Difteri i svælget

Difteri er en akut infektionssygdom, der opstår med symptomer på forgiftning, en inflammatorisk proces i svælget, halsen, sjældnere i larynx, luftrør, næse og andre organer med dannelse af plak, der fusionerer med det nekrotiske væv i de berørte slimhinder.

I giftige former påvirkes hjertet og det perifere nervesystem.

Den første til at beskrive de kliniske tegn på difteri var den syriske læge Aretaeus fra Canpadocia i det 1. århundrede e.Kr., og i flere århundreder blev difteri kaldt den "syriske sygdom" eller "syriske mavesår". I det 17. århundrede blev difteri kaldt "garatillo" (bøddel), da sygdommen ofte endte med døden ved kvælning. I Italien, fra 1618, var difteri kendt som "sygdommen i luftvejene" eller "kvælningssygdommen". Trakeotomi blev allerede brugt til at redde patienter. Larynxdifteri begyndte at blive kaldt "kryds" i det 18. århundrede. I 1826 gav den franske læge Bretonneau en fuldstændig beskrivelse af de kliniske manifestationer af difteri, som han kaldte "difteriitis", idet han bemærkede identiteten af den difteritiske og krupøse film og beviste, at kvælning ved difteri er forbundet med barnets strubehoved. Han udviklede også trakeotomi. Hans elev A. Trousseau kaldte, baseret på observationer foretaget under difteriepidemien i Paris i 1846, denne sygdom "difteri", hvilket understregede vigtigheden af de generelle fænomener ved denne akutte infektionssygdom. I 1883 opdagede E. Klebs difteripatogenet i snit af difterifilm, og i 1884 isolerede F. Loffler det i renkultur. I 1888 opnåede P. Roux og N. Jersen et specifikt toksin, og i 1890 opdagede II Orlovsky et antitoksin i blodet hos en syg person, og endelig, i 1892, Ya. Yu. Bardakh og E. Bering opnåede uafhængigt af hinanden et antitoksisk antidifteri-serum, som spillede en stor rolle i forebyggelsen af denne sygdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi af faryngeal difteri

Kilden til det smitsomme agens er en person, der er syg med difteri, eller en bærer af den toksiske Corynebacterium diphtheriae. Infektionen overføres via luftbårne dråber: når man hoster, nyser eller taler, kommer patogenet ind i miljøet sammen med dråber af spyt, opspyt og slim. Patogenet er meget resistent i det ydre miljø, så infektion kan forekomme gennem forskellige genstande, der er forurenet af patienten (linned, tallerkener, legetøj osv.). Patienten bliver smitsom i de sidste dage af inkubationsperioden og fortsætter med at være det gennem hele sygdomsperioden, indtil vedkommende er fri for patogenet.

I løbet af de sidste 3-4 årtier er forekomsten af difteri og hyppigheden af toksigen bakteriebærer i det tidligere Sovjetunionens og Ruslands territorium faldet kraftigt på grund af implementeringen af masseforebyggende vaccinationer, men isolerede udbrud af denne sygdom forekommer stadig.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Årsag til difteri i svælget

Det forårsagende agens for difteri er Corynebacterium diphtheriae, som producerer et toksin, der har en udtalt neurotropisk effekt, og som også påvirker slimhinden og det submukøse lag i forskellige hule organer. Der findes også ikke-toksogene difteri-baciller, som ikke er farlige for mennesker.

Patogenese og patologisk anatomi

Indgangspunktet for patogener er normalt de øvre luftveje, men de kan trænge ind gennem huden, kønsorganerne, øjnene osv. På stedet for introduktionen af difteri-corynebakterien opstår et fibrinøst inflammationscenter, hvorfra det toksin, der frigives af patogenet, kommer ind i kroppen. Processen involverer nærliggende lymfeknuder, som øges i størrelse. I den toksiske form opstår ødem i det subkutane væv. Efter at have lidt difteri udvikles specifik immunitet.

Symptomer på difteri i svælget

Inkubationsperioden er fra 2 til 10 dage, oftere 5 dage. Afhængigt af processens lokalisering observeres en bred vifte af kliniske former for sygdommen. Det er sædvanligt at skelne mellem difteri i svælget, næsen, larynx, luftrøret, bronkierne, øjnene, de ydre kønsorganer osv.

Difteri i svælget er den mest almindelige form af sygdommen. Den kan være lokaliseret, udbredt og giftig.

Lokaliseret difteri i svælget er karakteriseret ved milde symptomer på forgiftning. Ifølge forskellige forfattere var hyppigheden af denne type difteri i første halvdel af det 20. århundrede 70-80%. Sygdommen begynder med generel utilpashed, svaghed, dårlig appetit og en stigning i kropstemperaturen til 38°C. Afhængigt af sværhedsgraden af den lokale proces er lokaliseret difteri i svælget opdelt i membranøs, isoleret og katarral form.

I den membranøse form registreres en let forøgelse af tonsillernes (øvre cervikale) lymfeknuder, moderat smertefuld ved palpation. Slimhinden i svælget er let eller moderat hyperæmisk, hovedsageligt i området omkring mandlerne. Sidstnævnte er forstørrede, også let hyperæmiske, der er ringe eller ingen smerte ved synkning. Der opstår en belægning på mandlerne, som i de første timer af sygdommen ligner et tykt spindelvæv. Ved udgangen af den første eller anden dag får belægningen de egenskaber, der er karakteristiske for difteri: den bliver gråhvid eller snavset grå, sjældnere gul med en glat, skinnende overflade og klart definerede kanter, er hovedsageligt placeret på mandlernes konvekse overflader, stikker ud over slimhindens overflade, er tæt forbundet med det underliggende væv, fjernes med vanskelighed, i stedet opstår der små punktblødninger (symptom på blodig dug), som altid har en fibrinøs karakter.

I den isolerede form findes plak, der er tæt forbundet med det underliggende væv, på let hyperæmiske mandler.

Den katarrale form for lokaliseret difteri i svælget manifesterer sig ved moderat forstørrelse af mandlerne og mild hyperæmi i slimhinden, der dækker dem. I dette tilfælde er symptomerne på generel forgiftning ubetydelige eller fraværende, og kropstemperaturen er lav. Ofte forveksles denne form for difteri med vulgær katarral tonsillitis og genkendes kun på baggrund af en bakteriologisk undersøgelse af et smear taget fra mandlernes overflade eller med progressionen af kliniske manifestationer af difteri.

Efter indgivelse af antidifteri-serum til lokaliseret difteri i svælget sker der en hurtig forbedring af patientens generelle tilstand inden for 24 timer, kropstemperaturen vender tilbage til normal, plakken bliver løsere, og svælget forsvinder inden for 2-3 dage. Uden brug af serum kan lokaliseret difteri i svælget udvikle sig: plak øges, og denne kliniske form kan gå over til følgende - udbredt eller toksisk. Spontan heling kan forekomme ved de mildeste former for difteri i svælget (katarr og insulær). Ved den membranøse form udvikles der ofte komplikationer i ubehandlede tilfælde (milde kardiovaskulære lidelser, isoleret parese af toksisk karakter, såsom parese af den bløde gane, undertiden mild polyradikuloneuritis).

Generaliseret difteri i svælget tegnede sig for 3-5% af alle svælglæsioner i det sidste århundrede. Symptomer på generel forgiftning er mere udtalte end ved lokaliseret difteri i svælget: generel svaghed øges med tegn på apati, appetitløshed, spontan smerte og smerter ved synkning er moderate, slimhinden i svælget er mere hyperæmisk end ved lokaliseret difteri i svælget, dens ødem er mere udtalt. Karakteristiske filmagtige plaques spreder sig til andre dele af svælget, svælget og drøbelen.

I ubehandlede tilfælde eller ved sen serumadministration observeres oftere komplikationer, der er karakteristiske for difteri. I øjeblikket er udbredt difteri i svælget sjælden.

Toksisk difteri i svælget udvikler sig undertiden fra lokaliseret difteri i svælget, men oftere forekommer det fra begyndelsen og får udtalte tegn på generel forgiftning. Det rammer oftest børn i alderen 3 til 7 år. De mest alvorlige former forekommer i denne alder. Difteri-kryds ved giftig difteri i svælget forekommer hovedsageligt hos børn i alderen 1-3 år, men dets forekomst er ikke udelukket i en ældre alder og endda hos voksne.

Klinisk forløb af difteri i svælget

Toksisk difteri i svælget når normalt fuld udvikling på 2.-3. dag, og symptomerne kan fortsætte i yderligere 1-2 dage, på trods af indførelsen af store doser antidifteri-serum, hvorefter symptomerne begynder at aftage. Det begynder voldsomt med høj kropstemperatur (39-40 °C), gentagen opkastning kan observeres. Pulsen er hurtig, trådlignende, vejrtrækningen er hurtig, overfladisk, ansigtet er blegt. Generel svaghed, sløvhed, apati, sjældnere agitation og delirium observeres. Tonsillære lymfeknuder er betydeligt forstørrede, smertefulde; omkring dem opstår ødem i det subkutane væv, som nogle gange spreder sig over en betydelig afstand (ned til brystvorterne, ryggen - til øvre ryg, op - til kindområdet). Ødemet er blødt, dejagtigt, smertefrit, danner 2-3 eller flere tykke folder på halsen. Huden over ødemet er uændret.

Et af de tidligste og mest karakteristiske tegn på toksisk difteri i svælget er hævelse af blødt væv i svælget, hvilket aldrig forekommer i så udtalt grad ved vulgær faryngitis og tonsillitis. Nogle gange, med en sådan hævelse, lukker vævet i mandlerne og den bløde gane sig, hvilket næsten ikke efterlader nogen frigang; vejrtrækningen bliver støjende, minder om snorken under søvn, stemmen er nasal, har en ændret klangfarve, og det er meget svært at spise. Hyperæmi i svælgets slimhinde er ofte af kongestiv karakter med et skarpt udtalt blåligt skær, men kan også være lysere. Plakken i de første timer er tynd, spindelvævslignende, derefter tættere, snavset grå og spreder sig hurtigt ud over mandlen til den bløde og hårde gane, svælgets sidevægge. Ofte spreder processen sig til næsesvælget; i dette tilfælde er munden åben, vejrtrækningen bliver snorken, og der opstår rigelig serøs, glasagtig udflåd fra næsen, der irriterer huden i området omkring næseforhallen og overlæben.

Toksisk difteri i svælget, afhængigt af omfanget af subkutant ødem (som tjener som et klassifikationskriterium), som korrelerer i sin størrelsesorden med sygdommens sværhedsgrad, er opdelt i tre grader afhængigt af ødemets spredning: I - til den anden cervikale fold, II - til kravebenet og III - under kravebenet. De mest alvorlige tegn på generel forgiftning, der når en soporøs tilstand, observeres ved toksisk difteri i svælget grad III.

Afhængigt af sværhedsgraden af forgiftningssyndromet og graden af ekspression af patomorfologiske ændringer er toksisk difteri i svælget opdelt i subtoksiske, hypertoksiske og hæmoragiske former.

I den subtoksiske form optræder de ovenfor beskrevne symptomer i reduceret form. Hypertoksisk difteri begynder voldsomt med høj kropstemperatur, gentagen opkastning, delirium og kramper. Samtidig kan lokale manifestationer af difteri være moderate. I denne form overskygger fænomenet generel forgiftning morfologiske ændringer; der observeres adynami, sløret bevidsthed, udtalt svaghed i hjerteaktiviteten med hæmodynamiske forstyrrelser, stupor, der går i koma. Døden indtræffer inden for de første 2-3 dage.

Den hæmoragiske form er karakteriseret ved tilføjelsen af hæmoragiske fænomener til det kliniske billede af toksisk difteri (normalt stadium III). Plakkerne får en hæmoragisk farvetone, er gennemvædet med lyseret blod, blødninger under huden, nasale, svælg-, spiserørs-, mave-, tarm-, livmoder- og andre blødninger opstår. Som regel ender sygdommen med døden med denne form, selv på trods af rettidig og korrekt behandling.

Komplikationer af difteri i svælget forekommer hovedsageligt i dens toksiske form. Disse omfatter myokarditis (svag hjerteaktivitet, ændringer i EKG, PCG osv.), mono- og polyneuritis, manifesteret ved periodisk lammelse af den bløde gane (åben nasal tale, flydende mad i næsen), øjenmuskler (strabismus, diplopi), muskler i lemmer og krop, samt nefrotoksisk syndrom (protein i urinen, uræmi, nyreødem). Ofte udvikler alvorlige former for difteri lungebetændelse, normalt af streptokok-ætiologi.

Difteri hos voksne har ofte et atypisk forløb og ligner lakunær tonsillitis, hvilket ofte vildleder den behandlende læge og komplicerer diagnosen. Hos voksne kan en toksisk form for difteri også forekomme.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnose af difteri i svælget

Diagnosen stilles på baggrund af det kliniske billede (generelle og lokale fænomener), mens der i alle tilfælde af vulgær angina udføres en bakteriologisk undersøgelse for tilstedeværelsen af difteri corynebacterium i udstrygninger og film. Dens påvisning, selv med en typisk forekommende banal angina (muligvis bakteriebærer), tvinger os til at fortolke sidstnævnte som difteri i svælget med alle de deraf følgende antiepidemiske og terapeutiske foranstaltninger. Materiale fra svælget udtages med en steril vatpind ved grænsen mellem det berørte område og den sunde slimhinde, på tom mave eller 2 timer efter at have spist. Når difteri corynebacterium isoleres, bestemmes dens toksicitet.

Differentialdiagnostik af difteri i svælget er af exceptionel betydning, da ikke kun patientens helbred, men også andres helbred afhænger af dens grundighed. Under moderne forhold med planlagt immunisering af befolkningen forekommer difteri som regel ikke i klassiske former, men "maskerer" sig ofte som banale former for tonsillitis, samtidig med at den er en kilde til massiv spredning af difteri corynebacterium. Difteri adskiller sig fra falsk-membranøs tonsillitis, især difteri (difteri er en stor gruppe af mikroorganismer, der tilhører slægten Corynebaclerium, der i morfologiske og kulturelle egenskaber ligner det forårsagende agens for difteri; hos mennesker isoleres de oftest fra næseslimhinden, hvor de sammen med hvide stafylokokker er den dominerende mikrobiota) og pneumokok-ætiologi; fra Simanovsky-Plaut-Vincent angina, herpetisk angina i ulcerationsfasen, lakunær angina, faryngeale forandringer i skarlagensfeber i de første 2-3 dage af sygdommen før forekomsten af eksantematøse udslæt eller med forandringer i svælget i den toksiske form af skarlagensfeber, angina i blodsygdomme, syfilitiske forandringer i svælget, mykose i svælget osv.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling af difteri i svælget

Behandling af difteri i svælget udføres på et hospital for infektionssygdomme. Hovedmetoden er indgivelse af et antitoksisk serum mod difteri. V.P. Lebedev (1989) anbefaler at administrere serummet ved hjælp af en modificeret Bezredka-metode: først injiceres 0,1 ml subkutant, efter 30 minutter - 0,2 ml og efter 1-1 '/t - den resterende dosis intramuskulært (i den ydre øvre kvadrant af ballen eller i de forreste lårmuskler). Serummet doseres i antitoksiske enheder (AU). Mængden af det administrerede lægemiddel afhænger af sygdommens sværhedsgrad og den tid, der er gået fra sygdommens debut (total dosis over 2-4 dage): 10.000-30.000 AU for den lokaliserede form; 100.000-350.000 AU for den toksiske form. Ved toksiske former ordineres afgiftningsterapi (intravenøs plasma, hæmodese i kombination med 10% glukoseopløsning, rheopolyglucin) samt lægemidler, der forbedrer hjerteaktiviteten, cocarboxylase, B-vitaminer og kortikosteroider. Ved ødem i laryngopharynx og larynx, der truer med kvælning, tilrådes det at udføre forebyggende trakeal intubation eller trakeotomi uden at vente på asfyksi. I øjeblikket opstår behovet for disse interventioner ekstremt sjældent, men det er nødvendigt at skabe betingelser for deres nødimplementering.

Antibiotika ordineres til børn med kruppe kompliceret af lungebetændelse, mellemørebetændelse og andre komplikationer forårsaget af en anden mikrobiota.

Forebyggelse af difteri i svælget

Forebyggelse af difteri i udviklede lande er planlagt og udføres i overensstemmelse med den gældende forordning om obligatorisk kalendervaccination af alle børn. For at identificere udskillere (bærere) af difteri corynebacterium skal personer og børn (ansøgere), der kommer ind på børneinstitutioner (børnehjem, kostskoler, særlige børneinstitutioner for børn med sygdomme i centralnervesystemet, sanatorier for børn med tuberkuloseforgiftning), underkastes en bakteriologisk undersøgelse. For bærere af difteri corynebacterium og personer, der har været i kontakt med en patient med difteri, træffes der foranstaltninger i henhold til Sundhedsministeriets relevante instruktioner. Endelig desinfektion udføres i tilfælde af difteriudbrud.

Prognose for difteri i svælget

Udfaldet af difteri afhænger af sygdommens sværhedsgrad, patientens alder, tidspunktet for indførelsen af antitoksisk serum mod difteri og behandlingens korrekthed. Ved udgangen af det 20. århundrede er dødeligheden fra difteri, takket være masseaktiv immunisering mod difteri, faldet kraftigt, og de tilfælde af difteri, der forekommer takket være specifik, antibakteriel og generel terapeutisk moderne behandling, forekommer i milde og subtoksiske former.