Difteri

Difteri (difteri, kvælningssygdom) er en akut antroponotisk infektionssygdom med en aerosollignende transmissionsmekanisme for patogenet, karakteriseret ved overvejende skade på oropharynx og luftveje med udvikling af fibrinøs inflammation på stedet for patogenet og toksisk skade på det kardiovaskulære system, nervesystemet og nyrerne.

Difteri er en akut svælg- eller hudinfektion forårsaget af den toksinproducerende Corynebacterium diphtheriae, hvoraf nogle stammer er i stand til at producere eksotoksin. Symptomer på difteri er enten uspecifikke hudinfektioner eller pseudomembranøs faryngitis, ledsaget af sekundær skade på myokardiet og nervevævet. Skader på sidstnævnte er forårsaget af eksotoksinets virkning. Diagnosen difteri er baseret på det kliniske billede og bekræftet af en dyrkningsundersøgelse. Behandling af difteri sker med antitoksin og penicillin eller erythromycin. Vaccination i barndommen bør være rutinemæssig.

ICD-10-koder

• A36. Difteri.
  • A36.0. Difteri i svælget.
  • A36.1. Difteri i næsesvælget.
  • A36.2. Difteri i strubehovedet.
  • A36.3. Huddifteri.
  • A36.8. Anden difteri.
  • A36.9. Difteri, uspecificeret.

Hvad forårsager difteri?

Difteri er forårsaget af Corynebacterium diphtheriae, som inficerer næsesvælget (respiratorisk difteri) eller huden. Stammer af Corynebacterium diphtheriae inficeret med betafag (bærer et gen, der koder for toksinproduktion) producerer et potent toksin. Dette toksin forårsager først betændelse og nekrose af lokale væv og beskadiger derefter hjertet, nerverne og nyrerne.

Mennesker er det eneste kendte reservoir for Corynebacterium diphtheriae. Infektion spredes via aerosoler genereret ved nysen, ved direkte kontakt med orofaryngeale sekreter eller hudlæsioner, eller, mindre almindeligt, via kutane sekreter. De fleste patienter bliver asymptomatiske nasofaryngeale bærere. Dårlig sygepleje og offentlig hygiejne bidrager til spredning af kutan difteri. I USA er indfødte beboere i endemiske områder i særlig høj risiko.

Hvad er symptomerne på difteri?

Symptomer på difteri varierer afhængigt af infektionsstedet og om der produceres toksin. De fleste tilfælde af respiratorisk difteri er forårsaget af toksinproducerende stammer. De fleste tilfælde af kutan difteri er forårsaget af ikke-toksinproducerende stammer. Toksinet absorberes dårligt fra huden, så komplikationer på grund af toksinet er sjældne ved kutan difteri.

Difteri har en inkubationsperiode, der normalt varer 2-4 dage, og en prodromal periode, der varer 12-24 timer. Herefter udvikler patienten de første symptomer på difteri: moderat ondt i halsen, dysfagi, let feber og takykardi. Kvalme, opkastning, nysen, hovedpine og feber er mere almindelige hos børn. Hvis difteri er forårsaget af en toksinproducerende stamme, fremkommer en karakteristisk hinde i mandelområdet. I starten kan hinden være et hvidt ekssudat, men den bliver normalt snavset grå, fibrinøs og så fastgjort til mandlerne, at dens fjernelse ledsages af blødning fra dem. Lokaliseret ødem kan manifestere sig som en visuelt defineret forstørrelse af halsen (bull neck), hæshed, stridor og dyspnø. Hinden kan strække sig ind i larynx, luftrør og bronkier, hvilket forårsager delvis eller fuldstændig luftvejsobstruktion, hvilket resulterer i pludselig død.

Hudlæsioner forekommer normalt på ekstremiteterne. De varierer i udseende og kan ofte ikke skelnes fra kronisk hudpatologi (eksem, psoriasis, impetigo). I nogle tilfælde dannes fremspringende sår med en grålig belægning. Smerter, ømhed, erytem og ekssudat er typiske. I tilfælde med eksotoksinproduktion kan de beskadigede områder miste følsomhed. Samtidig nasofaryngeal infektion påvises i 20-40% af tilfældene.

Myokarditis udvikler sig oftest mellem den 10. og 14. sygdomsdag, men kan forekomme når som helst fra den 1. til den 6. sygdomsuge. Mindre EKG-ændringer findes hos 20-30% af patienterne, men atrioventrikulær blok, komplet hjerteblok og ventrikulære arytmier kan forekomme, som ofte er forbundet med høj dødelighed. Akut hjertesvigt kan også udvikle sig.

Skader på nervesystemet begynder normalt i løbet af den første uge af sygdommen med bulbær parese, hvilket fører til dysfagi og nasal regurgitation. Perifer neuropati opstår mellem den tredje og sjette uge af sygdommen. Neuropati er både motorisk og sensorisk af natur, men motoriske svækkelser dominerer. Fuldstændig genopretning af nerveaktiviteten sker mange uger senere.

Hvordan diagnosticeres difteri?

Udseendet af en membran bør tyde på diagnosen difteri. Gramfarvning af membranen kan afsløre grampositive baciller med metakromatisk farvning. Materiale til dyrkning bør tages fra undersiden af membranen, eller en del af selve membranen kan fjernes til undersøgelse. Laboratoriet bør underrettes for at søge efter Corynebacterium diphtheriae.

Kutan difteri bør mistænkes, når en patient udvikler hudlæsioner under et gennembrud af respiratorisk difteri. En smear eller biopsi bør sendes til dyrkning.

Hvordan behandles difteri?

Patienter med mistanke om difteri bør straks indlægges på intensiv afdeling til overvågning af respiratoriske og kardiale komplikationer. Isolation med respiratoriske og kontaktmæssige forholdsregler er påkrævet. Isolation fortsættes, indtil 2 dyrkninger taget 24 og 48 timer efter seponering af antibiotika er negative.

Difteri-antitoksin bør gives uden at vente på bekræftelse af dyrkning, da antitoksinet kun kan neutralisere det ikke-cellulære toksin. Brug af antitoksin ved kutan difteri uden tegn på luftvejssygdom er af tvivlsom værdi. Patologiske følgevirkninger på grund af exotoksin er sjældne ved kutan difteri, men nogle eksperter anbefaler brug af antitoksin i denne form. I USA skal antitoksin indhentes fra CDC. Forsigtig: Difteri-antitoksin stammer fra heste; en hud- eller konjunktivaltest bør udføres før injektion for at bestemme følsomheden over for antitoksinet. Dosis af antitoksin, som varierer fra 20.000 til 100.000 enheder givet intramuskulært eller intravenøst, bestemmes af sygdommens sværhedsgrad, symptomer og komplikationer. Hvis der opstår en allergisk reaktion på administration af antitoksin, bør 0,3 til 1 ml adrenalin administreres straks i en 1:1000 fortynding (0,01 ml/kg). Adrenalin kan administreres subkutant, intramuskulært eller langsomt intravenøst. Hos patienter, der er meget følsomme over for antitoxinet, er intravenøs administration af antitoxinet kontraindiceret.

Antibiotika gives for at opnå udryddelse og forhindre spredning af infektionen. De kan ikke erstatte antitoxinet. Voksne kan gives enten procain penicillin G 600.000 enheder intramuskulært hver 12. time eller erythromycin 250-500 mg oralt hver 6. time i 14 dage. Børn bør gives enten procain penicillin G 12.500-25.000 enheder/kg hver 12. time intramuskulært eller erythromycin 10-15 mg/kg (maksimalt 2 g dagligt) hver 6. time oralt eller intravenøst. Corynebacterium diphtheriae betragtes som udryddet, når 2 på hinanden følgende hals- og/eller nasofaryngeale dyrkninger er negative efter afslutningen af antibiotikakuren.

Rehabilitering efter akut difteri er langsom, så patienter bør rådes til ikke at genoptage energisk aktivitet for hurtigt. Selv normal fysisk aktivitet kan være skadelig for en patient, der kommer sig efter myokarditis.

Ved kutan difteri anbefales det at rengøre det berørte område grundigt med sæbe og vand og ordinere systemisk antibiotika i 10 dage.

Hvordan forebygges difteri?

Alle personer bør vaccineres til tiden. Til børn anvendes difterivaccinen DPT, til voksne DS-vaccinen. At have haft difteri garanterer ikke udvikling af immunitet, så personer, der har haft difteri, bør vaccineres efter bedring. Derudover bør alle kontakter, inklusive hospitalspersonale, modtage vaccinationsopdateringer. Beskyttende immunitet kan forventes i højst 5 år efter en boosterinjektion. I tilfælde, hvor vaccinationsstatus er ukendt, bør vaccination udføres.

Alle nære kontakter bør testes; hals- og/eller nasofaryngeale kulturer bør tages fra alle kontakter uanset vaccinationsstatus. Asymptomatiske kontakter med difteri bør modtage erythromycin 250-500 mg oralt hver 6. time for voksne (10-15 mg/kg for børn) i 7 dage eller en enkelt dosis penicillin G benzathin (600.000 enheder intramuskulært for dem, der vejer 30 kg eller mindre, og 1,2 millioner enheder intramuskulært for dem, der vejer mere end 30 kg). Hvis laboratorietestene er positive, suppleres behandlingen med en 10-dages kur med erythromycin. Patienter bør overvåges nøje under behandlingen. Bærere bør ikke modtage antitoksin. Det anses for sikkert at vende tilbage til arbejdet efter 3 dages antibiotikabehandling, men fortsat medicinering bør tages. Gentagne dyrkninger bør udføres 2 uger efter ophør med antibiotikabehandling. Bærere, der ikke kan overvåges, får penicillin G benzathin i stedet for erythromycin. Dette skyldes, at der ikke er tillid til patientens compliance.