Dehydrering hos børn

Dehydrering er et betydeligt tab af vand og normalt elektrolytter. Symptomer på dehydrering hos børn omfatter tørst, sløvhed, tørre slimhinder, nedsat urinproduktion og, efterhånden som dehydreringen skrider frem, takykardi, hypotension og shock. Diagnosen er baseret på sygehistorie og fysisk undersøgelse. Behandling af dehydrering hos børn sker med oral eller intravenøs væske- og elektrolytbehandling.

Dehydrering, normalt på grund af diarré, er fortsat en væsentlig årsag til sygelighed og dødelighed hos spædbørn og småbørn verden over. Spædbørn er særligt modtagelige for dehydrering og dens bivirkninger, fordi de har et højere væskebehov (på grund af en højere stofskiftehastighed), højere væsketab (på grund af et højere forhold mellem overfladeareal og volumen) og en manglende evne til at udtrykke tørst eller søge væske.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvad forårsager dehydrering hos børn?

Dehydrering opstår som følge af øget væsketab, nedsat væskeindtag eller en kombination af begge dele.

Den mest almindelige kilde til væsketab er gennem mave-tarmkanalen på grund af opkastning, diarré eller en kombination af de to (gastroenteritis). Andre kilder til væsketab omfatter nyrerne (diabetisk ketoacidose), huden (overdreven svedtendens, forbrændinger) og væsketab ind i hulrummet (ind i tarmlumen på grund af tarmobstruktion). I alle disse tilfælde indeholder den væske, som kroppen mister, elektrolytter i varierende koncentrationer, så væsketab altid ledsages af elektrolyttab.

Nedsat væskeindtag er almindeligt under alvorlig sygdom og er mest alvorligt ved opkastning og varmt vejr. Det kan også være et tegn på dårlig pleje af barnet.

Symptomer på dehydrering hos børn

Symptomer på dehydrering hos børn kan variere afhængigt af graden af væskeunderskud og afhænger af koncentrationen af natrium i blodserum: effekten på barnets hæmodynamik øges ved hyponatriæmi og mindskes ved hypernatriæmi. Generelt betragtes dehydrering uden hæmodynamiske forstyrrelser som mild (ca. 5% af kropsvægten hos spædbørn og 3% hos unge); takykardi observeres ved en moderat grad af dehydrering (ca. 10% af kropsvægten hos spædbørn og 6% hos unge); hypotension med mikrocirkulationsforstyrrelser indikerer alvorlig dehydrering (ca. 15% af kropsvægten hos spædbørn og 9% hos unge). En mere præcis metode til at vurdere graden af dehydrering er at bestemme ændringen i kropsvægt; det antages, at et tab på mere end 1% af kropsvægten pr. dag under alle omstændigheder er forbundet med væskeunderskud. Samtidig afhænger denne metode af at kende barnets nøjagtige vægt før sygdommen. Forældrenes estimater stemmer som regel ikke overens med virkeligheden; En fejl på 1 kg hos et barn på 10 kg fører til en fejl på 10% i beregningen af graden af dehydrering - dette er forskellen mellem mild og svær.

Laboratorietestning er normalt nødvendig hos patienter med moderat til svær sygdom, som ofte udvikler elektrolytforstyrrelser (hypernatriæmi, hypokaliæmi, metabolisk acidose). Andre laboratorieforandringer omfatter relativ polycytæmi på grund af hæmokoncentration, øget urinstofnitrogen i blodet og øget urinvægtfylde.

Behandling af dehydrering hos børn

Den bedste behandlingsmetode er at opdele rehydreringsvæsken i væske til akut korrektion, erstatning af underskud, igangværende patologiske tab og fysiologiske behov. Volumen (væskemængde), opløsningernes sammensætning og genopfyldningshastighed kan variere. Formler og vurderingstabeller giver kun indledende data, men behandlingen kræver løbende overvågning af barnet: vurdering af hæmodynamik, udseende, urinproduktion og urinens specifikke tyngdekraft, kropsvægt og undertiden blodets elektrolytniveauer. Børn med svær dehydrering gives parenteral rehydrering. Børn, der ikke kan eller nægter at drikke, samt børn med gentagen opkastning, ordineres intravenøs rehydrering, væskeadministration gennem en nasogastrisk sonde, og undertiden anvendes oral rehydrering - hyppig fraktioneret drikkeri.

Akut korrigering af dehydrering hos nyfødte

Patienter med tegn på hypoperfusion bør akut korrigere væskeunderskuddet med bolusadministration af saltvand (0,9% natriumkloridopløsning). Målet er at genoprette tilstrækkeligt cirkulerende volumen til at opretholde blodtryk og mikrocirkulation. Akutkorrektionsfasen bør reducere graden af dehydrering fra moderat eller svær til et underskud på ca. 8% af kropsvægten. Hvis dehydreringen er moderat, administreres 20 ml/kg (2% af kropsvægten) af opløsningen intravenøst over 20-30 minutter, hvilket reducerer væskeunderskuddet fra 10% til 8%. Ved svær dehydrering vil 2-3 bolusadministrationer af 20 ml/kg (2% af kropsvægten) af opløsningen sandsynligvis være nødvendige. Resultatet af akutkorrektionsfasen er genoprettelse af perifer cirkulation og blodtryk, normalisering af den øgede hjertefrekvens. Kompensation af væskeunderskud.

Det samlede væskeunderskud bestemmes klinisk som beskrevet ovenfor. Natriumunderskuddet er normalt 80 mEq/L væsketab, og kaliumunderskuddet er cirka 30 mEq/L væsketab. I den akutte korrektionsfase af svær eller moderat dehydrering bør væskeunderskuddet være faldet til 8% af kropsvægten; dette resterende underskud bør erstattes med en hastighed på 10 ml/kg (1% af kropsvægten)/time over 8 timer. Da 0,45% saltvand indeholder 77 mEq natrium pr. liter, er det normalt den foretrukne opløsning. Kaliumerstatning (normalt ved at tilsætte 20 til 40 mEq kalium pr. liter opløsning) bør ikke forsøges, før tilstrækkelig urinproduktion er etableret.

Dehydrering med betydelig hypernatriæmi (serumnatriumniveau større end 160 mEq/L) eller hyponatriæmi (serumnatriumniveau mindre end 120 mEq/L) kræver særlig opmærksomhed for at forebygge komplikationer.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fortsatte tab

Volumen af løbende tab bør måles direkte (ved nasogastrisk sonde, kateter, måling af afføringsvolumen) eller estimeres (f.eks. 10 ml/kg afføring ved diarré). Erstatning bør svare til milliliter tabet og bør gives over en tidsperiode, der er i overensstemmelse med hastigheden af løbende tab. Løbende elektrolyttab kan estimeres baseret på kilden eller årsagen. Nyreelektrolyttab varierer med indtag og sygdomsprocessen, men kan måles, hvis underskuddet ikke kan korrigeres ved erstatningsterapi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fysiologisk behov

Fysiologisk væske- og elektrolytbehov skal også tages i betragtning. Fysiologiske behov afhænger af basalstofskiftet og kropstemperaturen. Fysiologiske tab (vandtab gennem huden og gennem respiration i forholdet 2:1) tegner sig for cirka halvdelen af det fysiologiske behov.

En nøjagtig beregning er sjældent nødvendig, men normalt bør volumenet være tilstrækkeligt, så nyrerne ikke behøver at koncentrere eller fortynde urinen væsentligt. Den mest almindelige metode bruger patientens vægt til at bestemme energiforbruget i kcal/dag, hvilket tilnærmelsesvis svarer til fysiologisk væskebehov i ml/dag.

En enklere beregningsmetode (Holiday-Segar-formlen) bruger 3 vægtklasser. Det er også muligt at bruge beregningen for barnets kropsoverfladeareal bestemt ved nomogrammer, hvor det fysiologiske væskebehov vil være 1500-2000 ml/(m2 x dag). Mere komplekse beregninger anvendes sjældent. Det beregnede volumen kan administreres som en separat infusion samtidig med de allerede beskrevne, således at infusionshastigheden for væskeerstatning og løbende patologiske tab kan fastslås og ændres uafhængigt af vedligeholdelsesinfusionshastigheden.

Det beregnede volumen af fysiologisk behov kan ændre sig med feber (stigende med 12 % for hver grad over 37,8 °C), hypotermi, fysisk aktivitet (stiger ved hypertyreose og epileptisk status, falder ved koma).

Opløsningernes sammensætning adskiller sig fra dem, der anvendes til at kompensere for væskeunderskud og vedvarende patologiske tab. Patienten har brug for 3 mEq/100 kcal/dag natrium (meq/100 ml/dag) og 2 mEq/100 kcal/dag kalium (meq/100 ml/dag). Dette behov opfyldes af en 0,2-0,3% opløsning af natriumklorid med 20 mEq/l kalium i 5% glukoseopløsning (5% G/V). Andre elektrolytter (magnesium, calcium) ordineres ikke rutinemæssigt. Det er forkert at kompensere for væskeunderskud og vedvarende patologiske tab ved kun at øge volumen og infusionshastigheden af vedligeholdelsesopløsningen.