Dehydrering hos børn og tidlig forgiftning med eksikose

Toksikose med eksikose i den tidlige barndom (intestinal toksikose) er et syndromkompleks, der er karakteriseret ved dehydrering, skade på centralnervesystemet og hæmodynamiske forstyrrelser. Toksikose med eksikose (TE) er den mest almindelige type toksikose. Dehydrering hos et barn kan udvikle sig i alle aldre og med forskellige sygdomme, men det forekommer oftere og er mere alvorligt hos spædbørn, især små.

Ifølge nogle data forekommer mere end halvdelen af alle tilfælde af TE i løbet af det første leveår. I sygdommens første timer afhænger tilstandens sværhedsgrad af tilstedeværelsen af toksikose og dens sværhedsgrad og ikke af sygdommens nosologiske form.

[ 1 ]

Hvad forårsager dehydrering hos et barn?

Den hurtige udvikling af dehydrering hos et barn, "især i en tidlig alder", fremmes af de særlige forhold i vand-saltmetabolismen i en voksende organisme. En baby har en højere procentdel vand i kroppen end en voksen, men mængden af H2O er betydeligt mindre, så tabet er mere mærkbart. For eksempel skal hyppigheden af opkastning hos en voksen være mindst 10-20 gange så høj, for at tegn på sygdommen kan opstå, og hos en baby - kun 3-5 gange.

Barnets H2O-reserver repræsenteres hovedsageligt af ekstracellulær væske, som omfatter intravaskulær væske, den mest konstante værdi, der bestemmer det cirkulerende blodvolumen (CBV), og interstitiel væske, en mere labil indikator. Barnet sveder mere, hvilket skyldes en høj respirationsfrekvens og et større lungeoverfladeareal pr. kilogram kropsvægt (sammenlignet med en voksen). Derudover har barnet et større tab af H2O gennem mave-tarmkanalen, hvilket er forbundet med en højere hyppighed af afføring, og gennem nyrerne (nyrernes relativt lave koncentrationsevne fører til overdreven tab af vand og salte).

Dehydrering hos et barn udvikler sig med betydelige tab af vand og elektrolytter, som hovedsageligt forekommer ved opkastning og diarré. Det kan dog også forekomme med en stigning i "umærkelige" tab (tab af fugt gennem luftvejene med alvorlig åndenød, gennem huden med hypertermi osv.).

Oftest udvikler toksikose med eksikose sig på baggrund af infektionssygdomme, primært tarminfektioner forårsaget af bakterier, vira og protozoer. Dehydrering hos børn kan udvikle sig med lungebetændelse (på grund af respirationssvigt) og meningitis (på grund af ukontrollerbar opkastning). For udvikling af TE er ætiologien af den underliggende sygdom ikke af afgørende betydning.

Dehydrering hos et barn kan også være forårsaget af forgiftning, obstruktion af mave-tarmkanalen (herunder en medfødt anomali, såsom medfødt pylorusstenose) eller alvorlige metaboliske forstyrrelser (adrenogenital syndrom, diabetes mellitus).

Dehydrering hos et barn kan også være af iatrogen karakter: med overdreven ordination af diuretika, hypertoniske opløsninger og proteinpræparater (i form af infusioner) og brug af koncentrerede modermælkserstatninger.

Derudover er det nødvendigt at understrege, at den mest almindelige årsag til udviklingen af dehydreringssyndrom er tarminfektion.

Patogenese

Frigivelse af vand fra karrene fører til irritation af baroreceptorerne og mobilisering af H2O fra interstitiet og derefter fra cellerne. Væsketabet øger blodets viskositet og reducerer blodgennemstrømningshastigheden. Under disse forhold reagerer kroppen ved at øge tonus i det sympatiske nervesystem og frigive hormoner: adrenalin, noradrenalin og acetylcholin. Spasmer af prækapillære arterioler forekommer med samtidig arteriovenøs shunting i vævene. Denne proces er kompenserende og fører til centralisering af blodcirkulationen.

Centralisering af blodcirkulationen sigter til gengæld mod at opretholde tilstrækkelig blodforsyning til vitale organer, primært hjernen og hjertet. I dette tilfælde lider perifere organer og væv. Således bliver blodgennemstrømningen i nyrerne, binyrerne, musklerne, maveorganerne og huden betydeligt lavere end nødvendigt for deres normale funktion. Som følge heraf opstår og intensiveres hypoxi i periferien, acidose udvikler sig, vaskulær permeabilitet øges, afgiftningsprocesser forstyrres, og energimangel øges. På baggrund af stigende binyrehypoxi øges frigivelsen af katekolaminer, hvilket normalt fører til spasmer af prækapillære arterioler og centralisering af blodcirkulationen, og under acidose udvikles en paradoksal reaktion: arterioler udvides (spasmer erstattes af parese af prækapillærer med vedvarende spasmer af postkapillærer). Decentralisering af blodcirkulationen og patologisk aflejring ("sekvestration") af blod forekommer. En betydelig del af blodet adskilles fra hovedblodstrømmen, hvilket fører til en kraftig forstyrrelse af blodforsyningen til vitale organer. Under disse forhold udvikler spædbarnet myokardieiskæmi og hjertesvigt; Alle typer stofskifte forstyrres i leveren (glykolyse og glykogenese, transaminering osv.). Som følge af venøs overbelastning falder volumenet af pulmonal ventilation, processerne for diffusion af ilt og kuldioxid forstyrres; nyrefiltrationen falder. Alle disse processer kan føre til hypovolæmisk shock (shock på grund af tab af H2O).

TE-syndrom er karakteriseret ved dyshydri - ekstracellulær dehydrering kombineret med hævelse af hjerneceller.

Symptomer på dehydrering hos et barn

Kliniske symptomer på dehydrering hos et barn udvikler sig som følge af patologisk væsketab (opkastning, diarré, langvarig hypertermi, polyuri, øget sved osv.) og er karakteriseret ved forstyrrelser i nervesystemet og kliniske tegn.

Forandringer i nervesystemet træder i forgrunden: spædbarnet bliver rastløst, lunefuldt og udviser øget ophidselse (grad I). Derudover bemærkes tørst og nogle gange endda øget appetit (babyen forsøger at kompensere for væsketabet). Kliniske tegn på dehydrering hos et barn er moderate: et let fald i vævsturgor, let tørhed i hud og slimhinder, en let sunket stor fontanel. Der kan være let takykardi, blodtrykket er normalt inden for aldersnormen. Moderat blodfortykning observeres (hæmatokrit er på den øvre grænse af normen eller overstiger den lidt). Ved undersøgelse af blodets syre-basebalance (ABB) detekteres kompenseret metabolisk acidose (pH inden for fysiologiske grænser). Disse ændringer er karakteristiske for den indledende fase af dehydrering, svarende til grad I TE.

Hvis vand- og elektrolyttab med opkastning og/eller diarré fortsætter, og vægtunderskuddet overstiger 5% (grad II), erstattes barnets angst af sløvhed og hæmning, og de kliniske tegn på dehydrering hos barnet bliver mere udtalte. Han nægter at drikke (da dette øger opkastning), tør hud og slimhinder opstår, vævsturgor falder kraftigt (hvis man folder huden, retter den sig langsomt ud), ansigtstrækkene bliver skarpere (hagen er tydeligt defineret, øjnene er "indsunkne"), den store fontanel synker. Derudover øges pulsen, og respirationsfrekvensen stiger, blodtrykket reduceres i de fleste tilfælde, hjertelyde dæmpes, og oliguri udvikles. Hæmatokritniveauer overstiger normen betydeligt (med 10-20%), indholdet af erytrocytter og hæmoglobin i det perifere blod øges med mindst 10%, og subkompenseret metabolisk acidose udvikles (pH 7,34-7,25).

De mest alvorlige kliniske tegn på dehydrering hos et barn, såvel som et ugunstigt udfald af TE, observeres i stadium III, når vandmangelen overstiger 10%. Depression af centralnervesystemet fortsætter som følge af ødem og hævelse af hjerneceller: barnet er ligeglad med miljøet, adynamisk, og der kan udvikles anfald. Symptomer på dehydrering hos et barn er skarpt udtrykt: huden er tør, bleg med udtalt cyanose som følge af venøs overbelastning; nogle gange opdages sklerem (huden med sklerem er kold, voksagtig, pastaagtig), vævsturgoren er kraftigt reduceret, hudfolden retter sig næsten ikke ud; tungen er dækket af en hvid belægning og viskøs, klæbrig slim. Derudover er dæmpede hjertelyde karakteristiske, og bradykardi udvikler sig ofte. Fugtige (kongestive) rasler høres i lungerne, vejrtrækningsrytmen forstyrres (fra takypnø til Cheyne-Stokes og Kussmaul-rytmen). Tarmperistaltikken er reduceret, op til parese som følge af alvorlige elektrolytforstyrrelser. Atoni og parese af blæren, anuri udvikler sig. Kropstemperaturen er normalt reduceret, det systoliske blodtryk er betydeligt lavere end aldersnormen. Prognostisk ugunstige tegn: tør hornhinde (ingen tårer og øjenlåg lukker ikke), bløde øjenæbler. Hæmatokrit- og hæmoglobinværdier afviger betydeligt fra normen. Dekompenseret metabolisk acidose observeres (pH < 7,25).

I de fleste tilfælde kan dehydrering hos et barn bestemmes ved kliniske tegn. I dette tilfælde tages der hensyn til sygdommens udvikling (om den begynder akut eller gradvist), den dominerende mekanisme for væsketab (opkastning eller diarré), respirationsfrekvens og sværhedsgraden af temperaturreaktionen.

Karakteristika for kliniske tegn på dehydrering hos et barn

Kriterier	Isotonisk	Hypotonisk	Hypertensive
Sygdommens opståen	Det kan være krydret	Gradvis	Krydret
Den dominerende mekanisme for væsketab	Moderat opkastning og diarré eller svær diarré og øget svedtendens	Vedvarende opkastning, massiv diarré	Diarré, øget svedtendens, hypertermi, opkastning
Vægttab	Moderat (ca. 5%)	Mere end 10%	Mindre end 10%
Tørst	Moderat	Ikke udtrykt	Udtrykt
Temperatur	Subfebril	Normal eller subnormal	Høj
Læder	Tørre	Relativt fugtigt og koldt med et "marmoreret mønster", akrocyanose	Tør og varm, hyperæmisk
Slimhinder	Tørre	Kan være dækket af klæbrigt slim	Meget tør (tungen klæber til ganen)
Blodtryk	Normal eller reduceret	Lav	Normal eller forhøjet
Diurese	Oliguri	Oliguri, anuri	Forbliver normal i lang tid, derefter - oliguri
Fordøjelseskanalen	-	Tarmparese	-
Øjensymptomer	Ikke udtrykt	Øjenæblerne er indsunkede og bløde.	Øjenkuglerne er reduceret i størrelse, bløde, græder uden tårer
Tilstanden af den store fontanel	Moderat synkende	Det synker ind	Synker ikke
Kramper	Ikke typisk	Tonic (ingen meningeale symptomer)	Klonisk-tonisk (der er stivhed i occipitale muskler)
Total proteinkoncentration	Øget	Reduceret	Øget
Hæmatokrit	Øget	Markant øget	Lidt forøget
Natriumkoncentration	Norm	Reduceret	Øget
Kaliumkoncentration	Norm	Reduceret	Øget
Osmolaritet	Norm	Reduceret	Øget
Opførsel	Sløvhed	Sløvhed, hæmning, adynamisme	Betydelig bekymring

Isotonisk dehydrering hos børn observeres oftere og betragtes som den mildeste type ekssicose, hvor en tilsvarende mængde vand og salte går tabt, og moderate metaboliske forstyrrelser forekommer. Der er dog beskrevet tilfælde af alvorligt forløb af denne type patologi med bevidsthedsforstyrrelser og andre alvorlige lidelser.

Eksterne tegn på dehydrering hos et barn er udtalte i den hypertoniske variant og moderate i den hypotoniske variant, på trods af at vægttabet i den hypotoniske type TE er størst. Det skal også bemærkes, at der er en uoverensstemmelse mellem den udtalte tørhed af hud og slimhinder og tilstanden af den store fontanel hos patienter med hypertonisk dehydrering. I alvorlige tilfælde kan en stigning i den osmotiske koncentration af cerebrospinalvæske føre til udvikling af kramper og koma.

Ved akut væsketab (hvor ikke kun mængden af vandtab er vigtig, men også hastigheden af TE) under forhold med hurtigt stigende kredsløbssvigt udvikles hypovolæmisk shock. Denne type shock observeres oftere hos patienter med hypotonisk og isotonisk TE og meget sjældnere ved hypertonisk TE. De vigtigste symptomer på hypotonisk shock er: nedsat blodtryk, hypotermi, takykardi og cyanose. Hvis der ikke ydes rettidig hjælp, dør patienten.

Ud over vand- og natriumioner mister spædbørn vigtige kalium- og calciumioner, når de kaster op og har diarré.

Hypokaliæmi kan udvikle sig som følge af utilstrækkeligt kaliumindtag med mad, på grund af toksikose med ekssikose med ukontrollerbar opkastning, diarré, ved brug af diuretika, samt på grund af andre årsager (langvarig brug af glukokortikoider, overdosis af hjerteglykosider osv.). Symptomer på hypokaliæmi:

• CNS-depression;
• muskelhypotoni;
• hyporefleksi;
• parese og lammelse (kan udvikle sig i alvorlige tilfælde);
• åndedrætsbesvær;
• takykardi;
• intestinal parese;
• nedsat nyrekoncentrationsfunktion.

Hvis kaliumkoncentrationen falder kritisk, kan der forekomme hjertestop (i den systoliske fase).

Hyperkaliæmi observeres ved hurtigt udviklende hypertensiv dehydrering, oliguri og anuri, acidose, overdosis af kaliumpræparater osv. Tegn på hyperkaliæmi:

• øget excitabilitet, mulig udvikling af kramper;
• Brad og Cardia;
• øget tarmperistaltik.

Hyperkaliæmi kan også forårsage hjertestop (i den diastoliske fase).

Hypocalcæmi udvikler sig hos spædbørn med betydeligt væsketab, såvel som med rakitis, hypofunktion af biskjoldbruskkirtlerne, nyresvigt osv. Manifestationer af hypocalcæmi:

• krampeberedskab, kramper;
• bradykardi;
• intestinal parese;
• nyresvigt (nedsat nyrernes kvælstofudskillende funktion).

Hypercalcæmi ved toksikose med ekssikose er ekstremt sjælden.

Klassifikation

Der er ingen generelt accepteret klassificering af toksikose med eksikose. Der er dog 3 grader (efter sværhedsgraden af kliniske manifestationer) og 3 typer (efter forholdet mellem vand og salte i kroppen).

Sværhedsgraden af dehydrering hos et barn bestemmes af det vægtunderskud (som en procentdel af dets oprindelige værdi), der udvikler sig som følge af væsketab.

1. I (mild, kompenseret) udvikler sig med et vægttab på 3 til 5 %. Manifestationer af dehydrering hos et barn er milde og reversible. Der er ingen hæmodynamiske forstyrrelser, eller de er også milde.
2. II (moderat, subkompenseret) - vægtunderskud er fra 5 til 10%. Moderate manifestationer af ekssicose observeres. Hæmodynamiske lidelser kompenseres.
3. III (svær, dekompenseret) - vægttab overstiger 10%. Ved akut væsketab og som følge heraf et vægttab på mere end 15% er der dødelig udgang. På dette niveau udtrykkes kliniske tegn og hæmodynamisk dekompensation. Patienter har brug for akut lægehjælp på intensivafdelinger og genoplivningsafdelinger.

Det er vigtigt at huske, at ovenstående procentdele af kropsvægtunderskud i forskellige grader kun anvendes for små spædbørn (op til 5 år), og efter 5 år ændrer disse indikatorer sig mod et fald.

Vandtab ved forskellige grader af dehydrering hos spædbørn, % af kropsvægt

Alder	Grader af dehydrering
	Jeg	II	III
Op til 5 år	3-5	5-10	>10
Over 5 år gammel	<3	3-5	>6

Typer af dehydrering hos børn

Udsigt	Serum Naa+ koncentration
Isotonisk (iso-osmolær, blandet, ekstracellulær)	Inden for normale grænser
Hypotonisk (hypoosmolær, saltfattig, ekstracellulær)	Under normalen
Hypertonisk (hyperosmolær, vandfattig, intracellulær)	Over normalen

Serumelektrolytkoncentrationerne er normale

Elektrolytter	Koncentration, mmol/l
Natrium	130-156
Kalium	3,4-5,3
Totalt calcium	2,3-2,75
Calciumioniseret	1,05-1,3
Fosfor	1,0-2,0
Magnesium	0,7-1,2
Klor	96-109

Isotonisk dehydrering hos et barn udvikler sig med relativt lige store tab af vand og elektrolytter. Koncentrationen af natrium i blodplasmaet er i denne type inden for normalområdet.

Hypotonisk tilstand opstår, når primært elektrolytter går tabt. Ved denne type dehydrering falder plasmaosmolariteten (Na+ er under normal), og vand bevæger sig fra karsystemet ind i cellerne.

Hypertension er karakteriseret ved et relativt større vandtab, der overstiger tabet af elektrolytter. Generelle tab overstiger som regel ikke 10%, men på grund af en stigning i plasmaets osmotiske koncentration (Na over normal) mister cellerne vand, og der opstår intracellulært vandtab.

Det skal bemærkes, at nogle forfattere skelner mellem 3 perioder med hypovolæmisk shock: prodromal, peakperiode og periode med omvendt udvikling. Andre forfattere foreslår, udover graderne og typerne af dehydrering, også at skelne mellem 2 varianter - med eller uden hypovolæmisk shock.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnose af dehydrering hos et barn

Diagnosen toksikose med eksikose stilles på baggrund af kliniske tegn på dehydrering hos et barn: tørst, tør hud og slimhinder (mundslimhinde og bindehinde), indsunken stor fontanel og øjenæbler, nedsat turgor og elasticitet i subkutant væv, nedsat diurese, ændringer i centralnervesystemet (angst eller sløvhed, døsighed, kramper), nedsat blodtryk, hæmodynamiske forstyrrelser (bleghed og cyanose i huden, kolde ekstremiteter), akut vægttab over flere timer eller dage.

Graden og typen af dehydrering hos et barn, sværhedsgraden af elektrolytforstyrrelser, hjælper med at afklare laboratorietests (det skal bemærkes, at det ikke altid vides, hvor meget kropsvægten er faldet). Følgende laboratorieindikatorer bestemmes:

• hæmatokrit og hæmoglobinkoncentration (fuldstændig blodtælling);
• koncentration af totalt protein og elektrolytter - natrium, kalium, calcium (biokemisk blodprøve);
• Blodsyretest.

I stadium I er hæmatokritværdien oftest på den øvre grænse af normen og er 0,35-0,42, i stadium II - 0,45-0,50, og i stadium III kan den overstige 0,55 (hvis der udvikles dehydrering hos en baby med anæmi, vil hæmatokritværdien dog være betydeligt lavere).

Derudover stiger koncentrationen af hæmoglobin og protein, når TE stiger.

I de fleste tilfælde ledsages TE af metabolisk acidose, hvis sværhedsgrad vurderes ud fra blodets syre-basebalance (ABS) parametre: pH, som normalt er 7,35-7,45 (hos nyfødte et skift til den sure side op til 7,25); overskud/underskud af baser BE ±3 mmol/l (hos nyfødte og spædbørn op til +5 mmol/l); HCO3 - 20-25 mmol/l; samlet koncentration af bufferbaser 40-60 mmol/l.

Hvis det er umuligt at tage en blodprøve (af tekniske årsager) til biokemisk testning, kan elektrolytforstyrrelser (og deres sværhedsgrad) vurderes ud fra EKG-ændringer.

Ved hypokaliæmi vises følgende tegn på EKG'et:

• ST-segmentdepression under baseline;
• fladtrykt, negativ eller bifasisk T-bølge;
• stigning i P-bølgeamplitude;
• forlængelse af QT-intervallets varighed.

Hyperkaliæmi ledsages af følgende ændringer:

• høj spids T-bølge;
• forkortelse af QT-intervallet;
• forlængelse af PQ-intervallet.

Hypokalcæmi er karakteriseret ved:

• forlængelse af QT-intervallet;
• fald i T-bølgeamplitude;
• forkortelse af PQ-intervallet.

Hypercalcæmi er sjælden. Ved overskydende calcium observeres følgende:

• forkortelse af QT-intervallet;
• ændring i T-bølgeamplitude;
• stigning i PQ-intervallet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling af dehydrering hos børn

For vellykket behandling af dehydrering hos et barn er det vigtigt at starte etiotropisk behandling tidligt. Da en af hovedårsagerne til toksikose med eksikose er tarminfektioner, er antibiotika med aktivitet mod gramnegativ mikroflora indiceret til alvorlige bakterielle former af sygdommen. I de fleste tilfælde anvendes aminoglykosider (gentamicin, amikacin), beskyttede penicilliner (amoxicillin + clavulansyre) og tredjegenerations cefalosporiner (ceftriaxon, cefotaxim) i aldersrelaterede doser, administrationsvejen er parenteral. I moderate og milde tilfælde af sygdommen bør foretrækkes lægemidler som probiotika (bifidobacteria bifidum), nitrofuranlægemidler (furazolidon), specifikke bakteriofager (salmonella, coliproteus osv.).

Den næste vigtige komponent i behandlingen af toksikose med eksikose er eliminering af diarré og opkastning. Børn gennemgår maveskylning (brug Ringers opløsning med en hastighed på 100 ml pr. 1 måned af livet op til 1 år og 1,5-2 liter fra 1 år til 3 år), en fastekur ordineres. Madens sammensætning og mængde samt hyppigheden af dens indtag afhænger af barnets alder og sværhedsgrad. Den generelle regel for små spædbørn er "foryngelse" af kosten, når supplerende fødevarer udelukkes fra spædbarnets kost, modermælk, flydende fermenterede mejeriprodukter ("Agusha 1", "Agusha 2", børnekefir osv.) og tilpassede fermenterede mælkeblandinger ("NAN", "Nutrilon" osv.) anvendes. Forøgelsen af madmængden og udvidelsen af kosten udføres gradvist, efterhånden som barnets tilstand forbedres, og symptomerne forsvinder. Derudover bruges metoclopramid (cerucal*) og andre til at normalisere peristaltikken.

Grundlaget for behandling af dehydrering hos et barn er rehydrering, hvis hovedmål er at genoprette den normale mængde og sammensætning af kropsvæsker. For korrekt at udføre rehydrering er det nødvendigt at bestemme vandmængden, dens sammensætning og administrationsmetoden. I pædiatri anvendes hovedsageligt to metoder til væskeadministration - oralt og parenteralt.

Rehydreringsmetoden, hvor lægemidler (elektrolytopløsninger) administreres oralt, anvendes normalt til spædbørn med grad I ekssicose og i nogle tilfælde grad II. Der foretrækkes oral væskeadministration, da denne metode er praktisk talt sikker for patienten og kan udføres ambulant (effektiviteten vil i høj grad afhænge af, hvor tidligt rehydreringsbehandlingen startes). Der findes specielle rehydreringsopløsninger til oral administration (regidron, glucosolan osv.). Til behandling af akut diarré anbefales opløsninger (til oral administration) med reduceret osmolaritet, da et fald i opløsningernes osmolaritet fører til et fald i afføringsvolumen og hyppigheden af opkastning; derudover er der et mindre hyppigt behov for at skifte til infusionsbehandling (IT).

I pædiatrisk praksis anvendes "Gulerods-risbouillon ORS 200" produceret af Hipp også til oral rehydrering, baseret på en forbedret elektrolytopløsning med optimal osmolaritet.

Sammensætning af standard rehydreringsopløsninger med normal (regidron, glkzhosolan) og reduceret osmolaritet (gastrolit)

Komponenter af løsninger	Regidron	Glukosolan	Gastrolit
Natrium	3,5 (klorid) + 2,9 (citrat)	3,5 (klorid) + 2,5 (bikarbonat)	1,75 (klorid) + 2,5 (bikarbonat)
Kaliumklorid	2,5	1,5	1,5
Glukose	10	20	14,5

Barnet kan også få 5% glukoseopløsning, afkog af tørret frugt, te, mineralvand og kogt vand (barnet foretrækker ofte den ene eller den anden drik, hvilket afhænger af typen af dehydrering). Brugen af en standardopløsning til rehydrering (til oral indgivelse) skal kombineres med indførelsen af saltfri opløsninger; ved anvendelse af opløsninger med reduceret osmolaritet er der ikke et sådant behov. Væsken skal have stuetemperatur (for ikke at fremkalde opkastning), den skal gives fraktioneret (fra en ske eller pipette hvert 5.-10. minut).

Indikation for infusionsbehandling er en svær grad af TE med udtalte elektrolyt- og metaboliske forstyrrelser. Kolloidale og krystalloide opløsninger anvendes til implementering heraf. Virkningen af kolloidale bloderstatninger er baseret på en stigning i det kolloid-osmotiske tryk i den intravaskulære væske og som følge heraf tilbageholdelse af en del af vandet i karsystemet. Albumin med en koncentration på 5 og 10 % og rheopolyglucin* anvendes oftest. En enkelt dosis på 5 % albumin og rheopolyglucin overstiger normalt ikke 10 mg/kg (maksimal daglig dosis 20 mg/kg), for en 10 % albuminopløsning - 5 mg/kg og 10 mg/kg. I de fleste tilfælde er disse volumener dog utilstrækkelige, så det resterende væskevolumen genopfyldes med 5 eller 10 % glukose og saltvandsopløsninger (Ringer's opløsning*, Trisol* osv.). Rehydreringsbehandling udføres derfor ved hjælp af flere opløsninger og i forskellige kvantitative forhold. Valget af startopløsning og forholdet mellem antallet af opløsninger afhænger af typen af dehydrering og tilstandens sværhedsgrad.

I tilfælde af hypertonisk dehydrering hos et barn og tilfredsstillende hæmodynamik bør behandlingen startes med en 5% glukoseopløsning, som straks, praktisk talt uden at blive hængende i vaskulærlejet, trænger ind i interstitiet og derefter i cellerne (hvilket er nødvendigt for denne type ekssicose). Brugen af kolloider som udgangsopløsning til denne type TE er kontraindiceret på grund af risikoen for øget intracellulær dehydrering på baggrund af øget onkotisk tryk.

Valg af opløsninger til rehydreringsterapi: forholdet mellem volumen af glukoseopløsning og natriumholdig opløsning (kolloid eller krystalloid) til spædbørn i forskellige aldre

Type af dehydrering hos et barn og startopløsning	Nyfødte	1-6 måneder	Over 6 måneder
Isotonisk (10% glukoseopløsning)	3:1	2:1	1:1
Hypertonisk (5% glukoseopløsning)	4:1	4:1	3:1
Hypotonisk (5% albuminopløsning)	3:1	2:1	1:1

Ved isotonisk dehydrering anvendes også en glukoseopløsning som udgangsopløsning, men i en højere koncentration (10%). I dette tilfælde giver opløsningens hyperosmolaritet mulighed for at opretholde BCC'en i nogen tid, samt at genopbygge det intracellulære underskud, efter at opløsningen har forladt det vaskulære leje.

Ved hypotonisk type med hæmodynamiske forstyrrelser bør behandlingen startes med en kolloid- eller krystalloidopløsning. I de fleste tilfælde anvendes en 5% albuminopløsning, sjældnere - andre plasmasubstitutter. Brugen af rheopolyglucin (et hyperonkotisk lægemiddel) kan dog øge dehydrering på grund af overgangen af interstitiel væske til det vaskulære leje.

Forholdet mellem glukoseopløsninger og natriumholdige opløsninger afhænger af både typen af TE og alder. Hos nyfødte (på grund af fysiologisk hypernatriæmi) og hos små spædbørn (på grund af tendens til hypernatriæmi) administreres færre natriumholdige opløsninger. Overdreven administration af saltvandsopløsninger er farlig på grund af risikoen for at udvikle hyperosmolære tilstande.

Den nødvendige væskemængde til rehydreringsterapi kan beregnes på flere måder. Ved beregning på en af måderne tages følgende i betragtning: behovet for vand (afhængigt af alder), mængden af vandunderskud (forskellen i kropsvægt før sygdommen og på undersøgelsestidspunktet) og mængden af patologiske tab.

Fysiologisk behov for vand hos spædbørn i forskellige aldre

Alder	Vandbehov, ml/(kg h2o)
2-4 uger	130-160
3 måneder	140-160
6 måneder	130-155
9 måneder	125-145
12 måneder	120-135
2 år	115-125
4 år	100-110
6 år	90-100

Mængden af patologiske tab beregnes som følger: 10 ml/(kg x dag) for hver grad af stigning i kropstemperatur over 37 °C, 10-20 ml/(kg x dag) ved vedvarende opkastning og det samme ved diarré (afhængigt af symptomernes sværhedsgrad). En anden metode, den mest bekvemme til praktisk brug, er at beregne den daglige væskemængde i henhold til Denis-tabellen, som tager højde for graden af dehydrering hos barnet og dets alder. Jo yngre alderen er, desto mere væske pr. kilogram kropsvægt kræves der for samme grad af eks og ged.

Daglig væskemængde til rehydreringsbehandling afhængigt af alder og grad af dehydrering (ifølge Denis), ml/kg

Grad af dehydrering	Op til 1 år	1-5 år	5-10 år
Jeg	130-170	100-125	75-100
II	175-200	130-170	110
III	220	175	130

Forholdet mellem mængden af oralt administreret væske og den parenteralt administrerede mængde kan øges eller mindskes (hvis mængden af oralt administreret væske er utilstrækkelig, skal den parenteralt administrerede mængde øges; hvis tilstanden forbedres, og mængden af oralt administreret væske stiger, kan den parenteralt administrerede mængde reduceres).

Ved rehydreringsterapi, som skal udføres fra de første timer efter udvikling af toksikose med eksikose, afhænger behandlingens effektivitet i høj grad af hastigheden af væskeadministration til patienten. Hvis patienten ikke har tegn på hypovolæmisk shock, genopfyldes væskemængden i de første 6-8 timer for at lindre hypovolæmi, og i de følgende 16-18 timer udføres den endelige eliminering af toksikose med eksikose. Fra behandlingens 2. dag afhænger væskemængden primært af de aktuelle tab.

Hvis patienten diagnosticeres med hypovolæmisk shock, påbegyndes behandlingen med kolloidale opløsninger: 5% albumin eller rheopolyglucin. Inden for 1-2 timer administreres kolloidale opløsninger i en dosis på 15-20 ml/kg under kontrol af arterielt tryk. Derefter, efter at det er øget, udføres infusionsbehandling, styret af generelle principper.

Ud over at genopbygge vandtab er det med TE nødvendigt at korrigere elektrolytubalancer.

Natriummangel (mmol) bestemmes ved formlen:

D(Na+) = (Na+norm. - Na+b.) x MT x K,

Hvor: D(Na+) er underskuddet (mmol); Na+norm. er den normale natriumkoncentration (normalt betragtes 140 mmol/l som normalt); Na+b. er natriumindholdet i patientens plasma (mmol/l); BM er kropsvægten (kg); K er den ekstracellulære væskekoefficient (0,5 for nyfødte, 0,3 for spædbørn, 0,2 for voksne). (1 ml 10% natriumkloridopløsning indeholder 1,7 mmol natrium.)

Hyponatriæmi kræver ofte ikke yderligere administration og kan korrigeres ved brug af en glukose-insulin-kaliumblanding, især hos små spædbørn.

Det daglige fysiologiske behov for kalium er 1,5-2,0 mmol/kg (for en kropsvægt på op til 15 kg - 2,0 mmol/kg, for en kropsvægt på over 15 kg - 1,5 mmol/kg). Når hypokaliæmi udvikler sig, beregnes kaliummangel ved hjælp af formlen:

DK+= (K+norm. - K+b.) x MT x K,

Hvor DK+ er kaliummangelniveauet, mmol; K+norm. anses normalt for at være det normale kaliumniveau på 5 mmol/l; K+b. er kaliumindholdet i patientens plasma, mmol/l; MT er kropsvægt, kg; K er den ekstracellulære væskekoefficient. (1 ml 7,5% kaliumkloridopløsning indeholder 1 mmol kalium.)

For at eliminere kaliummangel i kroppen anvendes kaliumkloridopløsninger (4, 7, 5 og 10%). Kaliumkloridopløsninger fortyndes i glukoseopløsning til en koncentration på 0,5% (den maksimalt tilladte koncentration af kaliumklorid i glukose er 1%). Kaliumkloridopløsninger administreres kun drypvis med en hastighed på højst 0,4 ml/min. Ved administration af kalium er det nødvendigt at overvåge diuresen.

Korrektion af metabolisk acidose udføres normalt under behandling af den underliggende sygdom (IT med genopfyldning af cirkulerende blodvolumen, korrektion af elektrolytforstyrrelser). Brug af natriumbicarbonat er kun tilrådeligt, hvis acidosen er udtalt (dekompenseret), og syre-basebalancen når kritiske værdier (pH <7,25; BE <10 mmol/l; HCO3 <18 mmol/l). Ved brug i andre tilfælde er der risiko for udvikling af alkalose.

Effektiviteten af terapien vurderes ved reduktion og eliminering af kliniske manifestationer af dehydrering, forbedring af barnets generelle tilstand, vægtøgning på mindst 1-2% om dagen fra de oprindelige data, positiv dynamik i laboratorieparametre (hæmatokrit, hæmoglobinniveau, protein og elektrolytter, blodets syre-basebalance).

Hvad er prognosen for dehydrering hos et barn?

Prognosen afhænger af graden af TE, spædbarnets alder, tidspunktet for kontakt med lægen og den nosologiske form af sygdommen, som dehydrering udviklede sig mod.