Dyb venetrombose og lungeemboli hos kræftpatienter

PE er lukningen af lumen i hovedstammen eller grenene af lungearterien af en embolus (trombe), hvilket fører til et kraftigt fald i blodgennemstrømningen i lungerne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologi

Postoperativ tromboembolisme hos kræftpatienter udvikler sig 5 gange oftere end hos almindeligt kirurgiske patienter.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Årsager til dyb venetrombose

Kirurgiske indgreb hos kræftpatienter fremkalder dannelsen af en trombe uanset tumorens placering og operationens omfang. Det er nu blevet bevist, at det er tilrådeligt at forebygge dyb venetrombose hos patienter, der gennemgår kirurgisk behandling.

Sandsynligheden for venøs trombose afhænger af tumorernes nosologiske former. Hos patienter med lungekræft påvises trombose i 28% af tilfældene, ved mave-, tyktarms- og bugspytkirtelkræft er hyppigheden henholdsvis 17, 16 og 18%. Ved prostatakræft, livmoderkræft og æggestokkræft observeres venøs trombose i 7% af tilfældene. Postoperativ trombose i de dybe vener i underekstremiteterne og bækkenet påvises hos 60-70% af opererede patienter, og i 70% af tilfældene er trombosen asymptomatisk.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symptomer på dyb venetrombose og PE

Ved dyb venetrombose, efter operationen, opdages stigende hævelse af lemmet, tæthed under palpation af lægmusklerne og smerter langs de berørte vener, men et asymptomatisk forløb er også muligt.

Klinisk bør lungeemboli mistænkes i tilfælde af pludselig opståen af åndenød, brystsmerter, hypoxæmi, takykardi og nedsat blodtryk op til shock. lungeemboli karakteriseres som alvorlig ved arteriel hypotension eller moderat shock (med ultralydstegn på nedsat kontraktilitet af højre ventrikel) og ikke-alvorlig.

Klassifikation

Dyb venetrombose klassificeres som proximal (over poplitealfossa) og distal (under poplitealfossa).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostik

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratorieforskning

Bestemmelse af O-dimerniveauet i blodet. Studier har vist, at hos patienter med lungeemboli stiger D-dimerindholdet 10-15 gange sammenlignet med patienter uden trombotiske komplikationer. Den højeste koncentration af D-dimer (12-15 μg/ml) observeres hos patienter med massiv tromboemboli, hos patienter med trombose er D-dimerniveauet 3,8-6,5 μg/ml.

Instrumentel forskning

Røntgen af thorax, EKG og ekkokardiografi er af ringe nytte ved lungeemboli.

Ultralydsdopplerografi af karrene i underekstremiteterne udføres én gang hver 3.-4. dag efter operationen hos patienter med kronisk venøs insufficiens. Metoden har en gennemsnitlig sensitivitet, især ved distal dyb venetrombose (30-50%).

Ventilation-perfusions-lungescintigrafi er en ikke-invasiv, forholdsvis informativ (90%) metode til diagnosticering af lungeemboli.

Ultralyd af venerne i underekstremiteterne udføres i den præoperative periode i følgende tilfælde:

• hævelse af underbenet eller hele underekstremiteten,
• smerter i lægmusklen ved gang,
• tilstedeværelsen af åreknuder,
• smerter ved palpation af vaskulærbundtet i underekstremiteterne,
• Historie med lungeemboli og dyb venetrombose,
• fedme,
• kredsløbssvigt.

Behandling

Ikke-medicinsk behandling

Hvis der påvises dyb venetrombose, er indsættelse af et cavafilter før operationen indiceret.

Lægemiddelbehandling

Antitrombotisk og trombolytisk behandling er indiceret som lægemiddelbehandling.

Antitrombotisk behandling er grundlaget for patogenetisk farmakoterapi af dyb venetrombose, som reducerer dens konsekvenser, forhindrer yderligere progression og udvikling af komplikationer. Ordination af direkte og indirekte antikoagulantia er indiceret.

UFH eller LMWH ordineres som direkte virkende antikoagulantia.

• UFH ordineres til behandling af venøs trombose med en initial dosis på 5.000 U intravenøst eller subkutant, efterfølgende administrationer udføres intravenøst via drop op til 30.000 U pr. dag, og dosis af lægemidlet kontrolleres hovedsageligt ved at bestemme APTT. Ved ukompliceret venøs trombose fortsættes UFH-behandling i 5 dage. Brug af lægemidlet i 10-14 dage hos patienter med DVT og PE er blevet almindelig i klinisk praksis i USA. I europæiske lande er varigheden af natriumheparinbehandling kortere og er 4-5 dage. I Rusland anbefales det at administrere natriumheparin i mindst 7 dage i henhold til følgende skema: UFH intravenøst som en bolus på 3.000-5.000 U, derefter subkutant med 250 U/kg, 2 gange dagligt, i i alt 5-7 dage. Lægemidlets dosis vælges som følger: UFH intravenøst som en bolus på 80 U/kg, derefter intravenøst som infusion på 18 U/kg (t), men ikke mindre end 1250 U/t, i 5-7 dage. Lægemidlet skal doseres således, at APTT er 1,5-2,5 gange højere end dets normale værdi for laboratoriet på en given medicinsk institution. I løbet af dosisudvælgelsen bestemmes APTT hver 6. time, med stabile terapeutiske værdier af indikatoren - én gang dagligt. Det skal tages i betragtning, at behovet for heparin er højere i de første par dage efter trombosens indtræden.
• Brugen af LMWH kræver ikke laboratoriemonitorering, men ved behandling af svær PE bør ufraktioneret hepatisk... Nadroparin calcium subkutant i abdomen med 86 anti-Xa IE/kg 2 gange dagligt eller 171 anti-Xa IE/kg, maksimalt 17.100 anti-Xa IE én gang dagligt, 5-7 dage. Enoxaparin natrium subkutant i abdomen med 150 anti-Xa IE/kg (1,5 mg/kg, maksimalt 180 mg) 1 gang dagligt eller 100 anti-Xa IE/kg (1 mg/kg) 2 gange dagligt, 5-7 dage.
• Indirekte antikoagulantia anvendes i vid udstrækning til behandling af dyb venetrombose og lungeemboli. Som regel ordineres lægemidlerne efter stabilisering af processen med hepariner og samtidig med starten af heparinbehandling eller i de kommende dage, hvor dosis vælges baseret på INR-niveauet, hvis målværdier er 2,0-3,0. Der foretrækkes indirekte antikoagulantia af coumarin-serien (warfarin, acenocoumarol) på grund af deres bedre farmakokinetiske egenskaber og mere forudsigelige antikoagulerende effekt. Acenocoumarol ordineres oralt med 2-4 mg pr. dag (initialdosis), og vedligeholdelsesdosis vælges individuelt under kontrol af INR. Warfarin tages oralt med 2,5-5,0 mg/dag (initialdosis), og vedligeholdelsesdosis vælges tilsvarende. Hepariner seponeres tidligst 4 dage efter starten af indirekte antikoagulantia og kun hvis de terapeutiske INR-værdier opretholdes i to på hinanden følgende dage. Varigheden af brugen af indirekte antikoagulantia er mindst 3-6 måneder.

Trombolytisk behandling

Der er i øjeblikket ingen klare beviser for fordelene ved trombolytisk behandling i forhold til natriumheparin. Trombolytisk behandling af dyb venetrombose er praktisk talt umulig på grund af den ekstremt høje risiko for hæmoragiske komplikationer i den umiddelbare postoperative periode. En sådan risiko er kun berettiget i tilfælde af en trussel mod patientens liv på grund af massiv lungeemboli. Trombolytiske lægemidler er indiceret til patienter med svær lungeemboli og arteriel hypotension, shock, refraktær hypoxæmi eller højre ventrikel-svigt. Trombolytisk behandling accelererer processen med at genoprette åbenheden af den okkluderede lungearterie, hvilket reducerer sværhedsgraden af pulmonal hypertension og efterbelastningen på højre ventrikel sammenlignet med effekten af natriumheparin. Der er dog ingen overbevisende beviser for, at en hurtig forbedring af hæmodynamiske parametre forbedrer de kliniske resultater ved svær lungeemboli. Det er fortsat uklart, om den højere risiko for hæmoragiske komplikationer er berettiget. Perioden for effektiv brug af trombolytisk behandling er 14 sekunder efter symptomernes indtræden. Streptokinase og urokinase anvendes som monoterapi. Alteplase administreres i kombination med natriumheparin og kan administreres (eller genoptages) efter at trombolysen er afsluttet, og protrombintiden eller APTT er mindre end dobbelt så høj som normalværdien. Et af følgende midler administreres:

• alteplase intravenøst ved infusion med 100 mg i 2 timer,
• streptokinase intravenøst ved infusion med 250.000 U i 30 minutter, derefter med en hastighed på 100.000 U/t i 24 timer,
• urokinase intravenøst ved infusion med 4400 IE/kg time over 10 minutter, derefter med en hastighed på 4400 IE/kg time i 12-24 timer.

Kirurgisk behandling

På specialiserede karkirurgiske afdelinger udføres trombektomi i tilfælde af segmental trombose i vena femoralis, vena iliaca og vena cava inferior. Den radikale karakter af interventionen på hovedvenerne eliminerer risikoen for massiv lungeemboli og forbedrer den langsigtede prognose for venøs trombose.

Samtidig tillader sværhedsgraden af patientens tilstand, på grund af arten og omfanget af det primære kirurgiske indgreb og samtidige sygdomme, at man i et meget begrænset antal tilfælde kan ty til denne procedure. Derfor kan man ved forekomst af tromber i femoral-, iliac- eller inferiorvenen, udover antikoagulant behandling, ty til delvis okklusion af inferiorvenen. Den foretrukne metode hos den postoperative patientgruppe er implantation af et cavafilter. Hvis denne intervention er umulig hos patienter, der er planlagt til abdominalkirurgi, kan den startes med en mekanisk suturering af inferiorvenen.

Forebyggelse

For at bestemme indikationerne for brugen af forebyggende foranstaltninger opdeles kirurgiske patienter i risikogrupper. Ifølge materialerne fra den 6. konsensuskonference om antitrombotisk terapi fra American College of Thoracic Surgeons (2001) har kræftpatienter den højeste risiko for at udvikle tromboemboliske komplikationer. I mangel af profylakse efter operationen udvikles trombose hos 40-50% af kræftpatienterne, hvoraf 10-20% har proksimal trombose, som i 4-10% af tilfældene er kompliceret af lungeemboli, dødelig i 0,2-5% af tilfældene. Forebyggelse af trombotiske komplikationer er nødvendig i alle stadier af den kirurgiske behandling.

For at forebygge postoperativ dyb venetrombose (DVT) anvendes forskellige fysiske (mekaniske) og farmakologiske midler:

• Mekaniske midler accelererer den venøse blodgennemstrømning, hvilket forhindrer blodstagnation i venerne i underekstremiteterne og trombedannelse; disse omfatter "fodpedalen", elastisk og intermitterende kompression.
• Elastisk kompression af underekstremiteterne med specielle elastiske knæstrømper eller strømper.
• Intermitterende pneumatisk kompression af benene ved hjælp af en speciel kompressor og manchetter.
• "Fodpedalen" sørger for passiv sammentrækning af lægmusklerne under og efter operationen.
• Farmakologiske midler opretholder APTT mellem injektioner på et niveau, der overstiger APTT-værdien for laboratoriet på en given medicinsk institution med 1,5 gange. Antikoagulantia, antibiotika og lægemidler, der virker på blodpladeforbindelsen til hæmostase, er indiceret til forebyggelse af kirurgisk trombose.

Direkte antikoagulantia ordineres før operationen og fortsætter med at blive administreret i den umiddelbart postoperative periode (7-14 dage). I tilfælde af kompliceret forløb kan længere farmakoterapi (i mindst 1 måned) dog være nødvendig. Natriumheparin ordineres ikke i den præoperative og tidlige postoperative periode ved operationer for spiserørskræft, tumorer i hepatopankreatoduodenalzonen og rektal ekstirpation med præoperativ bestråling osv. Forebyggende behandling med hepariner før operationen anvendes ikke til patienter med forventet massivt blodtab under operationen eller en omfattende operationsoverflade og rigelig sekretion fra beskadiget væv. Brug af natriumheparin i lave doser reducerer risikoen for postoperativ dyb venetrombose med ca. 2/3 og lungeemboli - med 2 gange.

• Heparin-natrium subkutant 5000 U 2 timer før operationen, derefter 2-3 gange dagligt. I den postoperative periode justeres dosis afhængigt af APTT.
• Dalteparinnatrium subkutant med 2500 anti-Xa internationale enheder (IE) 12 timer før operationen og 12 timer efter den, eller 5000 anti-Xa IE 12 timer før, derefter 5000 anti-Xa IE én gang dagligt.
• Nadroparin calcium subkutant med 38 anti-Xa IE 12 timer før operationen, 12 timer efter den, og derefter 57 anti-Xa IE én gang dagligt.
• Enoxaparinnatrium subkutant 4000 anti-Xa IE 40 mg 12 timer før operationen, derefter én gang dagligt.
• Acetylsalicylsyre er ikke det foretrukne lægemiddel til forebyggelse af dyb venetrombose, men der findes pålidelige data om, at brugen af lægemidlet i 2 uger efter operationen reducerer forekomsten af DVT fra 34 til 25 %.
• Dextran er en glukosepolymer, der reducerer blodets viskositet og har en blodpladehæmmende effekt.
• Infusioner af rheopolyglucin 400 ml dagligt med pentoxifyllin i 5-7 dage efter operation eller andre midler, der påvirker trombocyttens hæmostasebinding (clopidogrel, dipyridamol osv.) hos patienter i de angivne nosologiske grupper, er effektive i kombination med mekaniske midler.

I tilfælde af forværring af overfladisk åreknudetrombose er en behandling med antibakteriel og antikoagulerende midler indiceret før operationen.

Vejrudsigt

I mangel af behandling når dødeligheden fra lungeemboli 25-30%, og ved ordination af antikoagulantia falder den til 8%, og risikoen for tilbagevendende tromboembolisme er højest i de første 4-6 uger. lungeemboli kan føre til død som følge af shock og alvorlig respirationssvigt. Fjerne konsekvenser er kronisk pulmonal hypertension og respirationssvigt.

[ 36 ], [ 37 ]