Deep venetrombose og lungeemboli hos kræftpatienter

PE - lukning af lumen af hovedstammen eller grenene af pulmonal arterieembolus (trombus), hvilket fører til et kraftigt fald i blodgennemstrømningen i lungerne.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Epidemiologi

Postoperativ tromboembolisme hos cancerpatienter udvikler sig 5 gange oftere end hos patienter med generel kirurgisk profil.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Årsager til dyb venetrombose

Kirurgiske indgreb hos kræftpatienter fremkalder forekomsten af thrombus uanset tumorens placering og omfanget af operationen. På nuværende tidspunkt har det vist sig hensigtsmæssigt at forhindre dyb venetrombose hos patienter, der gennemgår kirurgisk behandling.

Sandsynligheden for venøs trombose afhænger af de nosologiske former for tumorer. Hos patienter med lungekræft opdages trombose i 28% af tilfældene, med kræft i mave, tyktarmen og bugspytkirtlen, deres hyppighed er henholdsvis 17, 16 og 18%. I prostatacancer, livmoderhalskræft og æggestokkekræft er venøs thrombi noteret i 7% af tilfældene. Postoperativ dyb venetrombose i de nedre ekstremiteter og bækken detekteret i 60-70% af opererede patienter, og i 70% af tilfældene er asymptomatiske trombose.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Symptomer på dyb venetrombose og PE

Ved dyb venetrombose, efter kirurgi, er hævelsen af lemmen øget, tætheden af palpation af kalvemusklerne og ømhed i løbet af de berørte årer er der dog også et asymptomatisk kursus.

Klinisk PE bør mistænkes hos den pludselige tilsynekomst af dyspnø, brystsmerter, hypoxæmi, takykardi og fald i blodtryk indtil PATE shock er karakteriseret som tilstedeværelse af svær hypotension eller moderat shock (når ultralyd tegn reducerer kontraktilitet af den højre ventrikel) og ikke tung.

Klassifikation

Dyb venetrombose er klassificeret i den proximale (over popliteal fossa) og distal (under popliteal fossa).

[24], [25], [26], [27]

Diagnostik

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Laboratorieforskning

Bestemmelse af niveauet af O-dimer i blodet. De udførte undersøgelser viste, at hos patienter med PE øges indholdet af D-dimer med 10-15 gange i sammenligning med patienter uden trombotiske komplikationer. Den højeste koncentration af D-dimer (12-15 μg / ml) blev observeret hos patienter med massiv tromboembolisme. D-dimerniveauet hos patienter med trombose var 3,8-6,5 μg / ml.

Instrumentel forskning

Bryst røntgen, EKG og EchoCG i PE er lidt informative.

Ultralyddopplerografi af karrene i de nedre ekstremiteter udføres en gang i 3-4 dage efter operationen hos patienter med kronisk venøs insufficiens. Metoden har en gennemsnitlig følsomhed, især i trombose i den distale dybe ven (30-50%).

Ventilation-perfusion lungescintigrafi er en ikke-invasiv, informativ (90%) metode til diagnosticering af PE.

Ultralyd af vener i underekstremiteter udføres i den præoperative periode med:

• ødem i underbenet eller hele underbenet,
• smerte i kalvemuskelen når man går,
• tilstedeværelse af åreknuder,
• smertefuldhed ved palpation af den vaskulære bundle af underbenet,
• PE og dyb venetrombose i anamnesen,
• fedme
• kredsløbssufficiens.

Behandling

Ikke-medicinsk behandling

Hvis der opdages dyb venetrombose, er indførelsen af et cava filter forud for operationen indikeret.

Medicin

Som lægemiddelbehandling indikeres antitrombotisk og trombolytisk terapi.

Antitrombotisk terapi er grundlaget for patogenetisk farmakoterapi af dyb venetrombose, som reducerer konsekvenserne heraf, forhindrer yderligere progression og udvikling af komplikationer. Udnævnelsen af antikoagulanter med direkte og indirekte virkning er vist.

Som en direkte antikoagulant er NFH eller LMWH foreskrevet.

• UFH ordineret til behandling af venøs trombose i en indledende dosis på 5000 IU / i eller n / k efterfølgende indgivelse udføres i / drop til 30 000 enheder pr dag, dosis af lægemidlet styres primært APTT-bestemmelse. Ved ukompliceret venøs trombose fortsætter UFH-terapi i 5 dage. Anvendelsen af lægemidlet i 10-14 dage hos patienter med DVT og PE er blevet almindeligt i klinisk praksis i USA. I europæiske lande er varigheden af behandling med heparinnatrium kortere og er 4-5 dage. I Rusland anbefales det at injicere heparinnatrium i mindst 7 dage ifølge ordningen: UFH i en bolus på 3000-5000 enheder, derefter sc, 250 enheder / kg, 2 gange om dagen, 5-7 dage i alt. Doseringen af lægemidlet udvælges som følger UFH i / i bolus ved 80 enheder / kg, derefter / infusion af 18 enheder / kgh), men ikke mindre end 1250 enheder i timen, 5-7 dage. Dosering af lægemidlet er nødvendigt på en sådan måde, at APTT er 1,5-2,5 gange højere end dets normale værdi for laboratoriet i denne medicinske institution. Under valg af dosis bestemmes APTT hver 6. Time med stabile terapeutiske værdier af indikatoren - 1 gang pr. Dag. Det skal bemærkes, at behovet for heparin er højere i de første dage efter starten af trombose.
• Anvendelsen af LMWH kræver ikke laboratorieovervågning, men ved behandling af alvorlig PE bør præference gælde for UFH, da effekten af LMWH ikke er fuldt undersøgt. Forberedelser af LMW dalteparin-natrium, supraparinkalcium, enoxaparinnatrium. Dalteparinnatrium injiceres under den abdominale hud med 200 anti-Xa IE / kg, den maksimale 18.000 anti-Xa IE 1 gang om dagen, med en øget risiko for blødning, 100 anti-Xa IU / kg to gange om dagen, 5-7 dage. Nadroparin calcium maven under huden på 86 anti-Xa IU / kg to gange om dagen eller 171 anti-Xa IE / kg, højst 17 100 anti-Xa ME gange om dagen, 5-7 dage enoxaparinnatrium under den abdominale hud 150 anti-Xa IE / kg (1,5 mg / kg, maks. 180 mg) en gang dagligt eller 100 anti-Ha IE / kg (1 mg / kg) to gange daglig, 5-7 dage.
• Antikoagulanter af indirekte virkninger anvendes meget til behandling af dyb venetrombose og PE. Som regel foreskrives lægemidler efter stabilisering af processen ved hjælp af hepariner og samtidig med udbrud af heparinbehandling eller i de kommende dage vælges dosis efter niveauet af INR, hvor målværdierne er 2,0-3,0. Præference gives til indirekte antikoagulanter coumarin (warfarin, acenocoumarol) som følge af bedre farmakokinetiske egenskaber og mere forudsigelig antikoagulerende virkning. Aceococamarol administreres internt til 2-4 mg dagligt (indledende dosis), og vedligeholdelsesdosen vælges individuelt under kontrol af INR. Warfarin tages oralt 2,5-5,0 mg / dag (initialdosis), vedligeholdelsesdosis er valgt tilsvarende. Hepariner afbrydes tidligst 4 dage efter begyndelsen af antikoagulantia af indirekte virkninger, og kun hvis terapeutiske værdier af INR forbliver intakte i to på hinanden følgende dage. Varighed af anvendelse af antikoagulanter med indirekte virkning ikke mindre end 3-6 måneder.

Trombolytisk terapi

På nuværende tidspunkt er der ikke tydelige tegn på fordelene ved trombolytisk behandling, før der anvendes natrium heparin. Den trombolytiske behandling for dyb venetrombose er næsten umulig på grund af den ekstremt høje risiko for hæmoragiske komplikationer i den umiddelbare postoperative periode. En sådan risiko er kun berettiget i tilfælde af trussel mod livet hos en patient med massiv PE. Trombolytiske lægemidler er indiceret hos patienter med alvorlig PE og arteriel hypotension, chok, ildfast hypoxæmi eller retventrikulær svigt. Thrombolytisk terapi accelererer genoprettelse af åbenheden af okkluderede lungepulsåren, reducere sværhedsgraden af pulmonal hypertension og højre ventrikel afterload sammenlignet med virkningen af indgivelse af heparin natrium. Imidlertid er der ingen overbevisende tegn på, at hurtig forbedring af hæmodynamiske parametre forbedrer kliniske resultater i svær PE. Det er fortsat uklart, om en højere risiko for at udvikle hæmoragiske komplikationer er berettiget. Perioden med effektiv anvendelse af trombolytisk behandling er 14 sekunder efter påbegyndelsen af hendes symptomer. Streptokinase og urokinase anvendes som monoterapi. Indledning alteplase kombinere med natriumheparin, er det muligt at overdrage (eller fortsættes med indgivelse) efter trombolyse, når protrombintid APTT eller bliver mindre end to gange den normale værdi. Tildel en af følgende:

• alteplase intravenøs infusion 100 mg i 2 timer,
• streptokinase IV infusion af 250.000 enheder i 30 minutter, derefter ved en hastighed på 100.000 U / time i 24 timer,
• urokinase IV infusion ved 4400 IE / kghh) i 10 minutter, derefter i en hastighed på 4400 IE / kghh) i 12-24 timer.

Kirurgisk behandling

I specialiserede angiosurgical enheder udfører trombektomi i tilfælde af segmental trombose af lårbenet, iliac og inferior vena cava. Den radikale karakter af indgrebet på hovedårene eliminerer risikoen for massiv PE og forbedrer den langsigtede prognose for venøs trombose.

Samtidig gør sværhedsgraden af patientbetingelserne betinget af arten og omfanget af det primære kirurgiske indgreb og ledsagende sygdomme det muligt at benytte sig af denne procedure i et meget begrænset antal tilfælde. Det er derfor, forekomsten af blodpropper i collum, iliaca vener og vena gør tilsætning af antikoagulationsbehandling at ty til delvis okklusion af vena cava inferior. Den valgte metode i patientens postoperative kontingent er implantationen af et cava filter. Hvis denne indgriben ikke kan udføres hos patienter, der gennemgår abdominal kirurgi, kan det påbegyndes med plication af den ringere vena cava ved en mekanisk sutur.

Forebyggelse

For at bestemme indikationerne for brug af forebyggende foranstaltninger er kirurgiske patienter opdelt i risikogrupper. Ifølge materialerne fra den 6. Forligskonference om Antitrombotisk Behandling af American College of Thoracic Surgeons (2001) har kræftpatienter den højeste risiko for at udvikle tromboemboliske komplikationer. I fravær af profylakse af thrombose efter operationer udvikler i 40-50% af cancerpatienter, hvoraf 10-20% blev observeret proximal trombose, der i 4-10% af tilfældene kompliceret af lungeemboli, fatale i 0,2-5% af tilfældene. Forebyggelse af trombotiske komplikationer er nødvendig i alle stadier af kirurgisk behandling.

For at forhindre postoperativ dyb venetrombose (DVT) anvendes forskellige fysiske (mekaniske) og farmakologiske midler:

• Mekaniske midler fremskynder den venøse blodgennemstrømning, som forhindrer blodstagnation i underarme og trombose, herunder en "fodpedal", elastisk og intermitterende kompression.
• Elastisk kompression af underekstremiteterne ved specielle elastiske golfbaner eller strømper.
• Intermitterende pneumokompression af benene med en speciel kompressor og manchetter.
• "Fodpedal" giver en passiv reduktion af gastrocnemius muskler under og efter operationen.
• Farmakologiske midler understøtter APTT mellem injektioner på et niveau, der overstiger APTT-værdien for laboratoriet på dette hospital med 1,5 gange. Til forebyggelse af operativ trombose er antikoagulanter, antibiotika og lægemidler, der virker på blodpladehemostasen, vist.

Antikoagulanter direkte indgivet før kirurgi og fortsætte administration i umiddelbare postoperative periode (7-14 dage), men i komplicerede kan kræve en lang farmakoterapi (i mindst 1 måned). Natriumheparin er ikke administreres i præoperativ og tidlige postoperative perioder ved kirurgi for esophageal cancer, tumorer hepatopancreatoduodenal zone og eksstirpation af rektum med præoperativ bestråling og m. S. Profylaktisk heparinbehandling før kirurgi ikke anvendes i patienter med formodet massivt blodtab under kirurgiske indgreb eller omfattende Den kirurgiske overflade og rigelig sekretion fra skadede væv. Anvendelsen af natriumheparin ved lave doser reducere risikoen for postoperativ dyb venetrombose med ca. 2/3, og PE - 2 gange.

• Heparinnatrium s / c til 5000 enheder i 2 timer før operationen, derefter 2-3 gange om dagen, i den postoperative periode justeres dosen afhængigt af APTT.
• Dalteparin natrium s / c til 2500 anti-Xa internationale enheder (IE) 12 timer før operationen og 12 timer efter det eller 5000 anti-Ha IU i 12 timer før, derefter 5000 anti-Ha IU en gang om dagen.
• Nadroparin calcium sc i 38 anti-Ha IU i 12 timer før operationen, 12 timer efter det og derefter 57 anti-Ha IE en gang om dagen.
• Enoxaparin natrium n / c 4000 anti-Ha IU 40 mg i 12 timer før operationen, derefter 1 gang dagligt.
• Acetylsalicylsyre er ikke et lægemiddel til valg af profylakse af dyb venetrombose, men der er pålidelige data om, at brugen af lægemidler inden for 2 uger efter operationen reducerer forekomsten af DVT fra 34 til 25%.
• Dextran er en glucosepolymer, som reducerer blodviskositeten og har en antiplateleteffekt.
• Reopoliglyukina infusion af 400 ml dagligt med pentoxifyllin i 5-7 dage efter kirurgi eller andre midler for at påvirke blodplade- hæmostase (clopidogrel, dipyridamol, etc.), disse patienter nosologiske grupper er effektiv i kombination med mekaniske midler.

Med en forværring af trombose af overfladiske åreknuder før operationen indikeres et kursus af antibakteriel og antikoagulant terapi.

Outlook

Ubehandlet dødelighed fra PE når 25-30%, til indgivelse af antikoagulanter er reduceret til 8%, risikoen for re-forekomst af tromboembolisme er højest i de første 4-6 uger af PE kan føre til chok og død af alvorlig respirationssvigt. Langsigtede konsekvenser er kronisk lunghypertension og respirationssvigt.

[37], [38]