Stent-trombose

En stent kan, ligesom ethvert fremmedlegeme i kontakt med blod, forårsage trombose på implantationsstedet. Stentens overflade har evnen til at "tiltrække" blodplader, men efter kort tid er metaloverfladen dækket af udfældende proteiner, hvilket reducerer risikoen for stenttrombose noget. 2-4 uger efter HTIC-implantation og flere måneder efter DES-implantation er proteinfilmen dækket af neointima, hvilket dramatisk reducerer risikoen for stenttrombose.

Temporale karakteristika ved stenttrombose

Type af trombose	Udviklingstidspunkt
Krydret	0 24 timer
Subakut	24 timer - 30 dage
Sent	30 dage 1 år
Meget sent	Efter 1 år eller mere

[ 1 ], [ 2 ]

Årsager til stenttrombose

Risikofaktorer for akut stenttrombose er stenting ved akut myokardieinfarkt, interventioner på venøse bypass-transplantater, manglende indtagelse af ASA og clopidogrel dagen før proceduren, samt utilstrækkelig koagulation under PCI og vedvarende restdissektion. De vigtigste risikofaktorer for subakut stenttrombose er: vedvarende restdissektion, trombe, vævsfremspring gennem stentcellerne ind i karrets lumen, stenting af store og komplicerede læsioner, samt underplacering af stenten og seponering af trombocythæmmende midler.

Risikoen for stenttrombose er øget hos patienter med ACS og type 2-diabetes mellitus. Hos patienter med ACS er de vigtigste risikofaktorer for stenttrombose sværhedsgraden af koronararteriesygdom, lave hæmoglobinniveauer, den implanterede stents lille diameter og fraværet af thienopyridiner før proceduren.

Blandt alle stenttromboser er subakutte (41%) og akutte stenttromboser (32%) de mest almindelige, hvor sene og meget sene stenttromboser tegner sig for omkring 26% af alle tilfælde. I modsætning til sene tromboser er forekomsten af akutte og subakutte stenttromboser ensartet ved LES og DES. I mindst ét studie reducerede heparin-eluerende stents forekomsten af akutte stenttromboser sammenlignet med konventionelle LES.

I tidlige studier, hvor brugen af ASA, dipyridamol og warfarin blev anbefalet efter stenting, nåede forekomsten af stenttrombose 20%, med hyppig blødning. Det blev senere vist, at akut TS i de fleste tilfælde opstår på grund af underplacering af stenten, hvilket førte til rutinemæssig brug af højt tryk under stenting. Derudover blev effektiviteten af et 4-ugers forløb med dobbelt antitrombotisk behandling (ASA + ticlopidin) efter stenting bevist. Alle disse foranstaltninger gjorde det muligt at reducere forekomsten af akut og subakut stenttrombose til under 1%. Den gennemsnitlige tid for subakut TS-forekomst faldt fra 6 til 1-2 dage. Samtidig reducerede udelukkelsen af warfarin fra den obligatoriske TS-profylakse forekomsten af hæmoragiske komplikationer. Efterfølgende blev ticlopidin næsten universelt erstattet af clopidogrel, da det med samme effektivitet er karakteriseret ved en lavere forekomst af bivirkninger.

Trods faldet i incidensen er stenttrombose fortsat en af de farligste komplikationer ved stenting. Som regel manifesterer det sig som et alvorligt anginaanfald ledsaget af ST-segmentelevation. I STRESS-studiet var dødeligheden ved subakut stenttrombose 20%, og i de resterende 80% af tilfældene udviklede der sig Q-MI eller akut CABG. I de seneste registre er den samlede 30-dages dødelighed og MI-rate fortsat høj - henholdsvis 15 og 78%. I OPTIMIST-studiet var dødeligheden, selv under PCI for stenttrombose, 12% efter 30 dage og 17% efter 6 måneder. Den type stent, som trombosen udviklede sig med, påvirker ikke dødeligheden på kort og lang sigt. Ugunstige faktorer, der forværrer 6-måneders prognosen hos sådanne patienter, omfatter manglende genoprettelse af optimal blodgennemstrømning, implantation af en anden stent efter den første stenttrombose, trekarsygdom og tilstedeværelsen af 2 eller flere overlappende stents.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandling af stenttrombose

Stenttrombose er en livstruende nødsituation. Den foretrukne procedure er primær angioplastik, hvis formål er mekanisk rekanalisering af den tromboserede stent. Gendannelse af antegrad blodgennemstrømning opnås i gennemsnit i 90% af tilfældene, men det optimale resultat observeres kun i 64% af tilfældene. Det optimale resultat blev sjældent opnået i tilfælde af LAD-læsion, udvikling af CGS, multikarlæsion, samt i tilfælde af distal embolisering af trombotiske masser. Under proceduren anbefales brug af IIb/IIIa-receptorblokkere, især hos højrisikopatienter: hyperkoagulabilitet, trombocytose, implantation af lange stents, bifurkationslæsion, lille kardiameter, tilstedeværelse af restdissektion, no-reflow-fænomen. I de fleste tilfælde er ballonangioplastik tilstrækkelig, om muligt ved brug af trombeaspirationsanordninger. Gentagen stenting bør kun udføres i tilfælde af betydelig restdissektion. Ifølge OPTIMIST-registeret er stentimplantation påkrævet i gennemsnit 45% af tilfældene. Hvis PCI ikke kan udføres, anvendes TLT.

Den samlede forekomst af tilbagevendende HT i de næste 6 måneder er høj, cirka 16,2 % (med forekomster af påvist, sandsynlig og mulig HT på henholdsvis 6,7, 5,7 og 3,8 % ifølge ARC-klassifikationen). Den gennemsnitlige tid til tilbagevendende HT er 45 dage (interval, 2-175 dage). Stenttypen påvirker ikke forekomsten af tilbagevendende HT. I tilfælde af tilbagevendende stentimplantation under akut PCI øges risikoen for tilbagevendende HT med 4 gange. Behandling af tilbagevendende stenttrombose er identisk med primærbehandling. I tilfælde af utilstrækkelig trombocytaggregation under standard dobbelt trombocythæmmende behandling (<50 % af normalen) bør dosis af clopidogrel øges til 150 mg/dag.

Således kan følgende konklusioner drages vedrørende stenttrombose:

• Den samlede forekomst af stenttrombose er cirka 1,5 %.
• Afhængigt af tidspunktet for forekomsten efter PCI skelnes der mellem akut, subakut, sen og meget sen TS.
• De mest almindelige er akut og subakut TS. Efter implantation af LES forekommer sene TS meget sjældent, de er mere typiske for DES.
• TS manifesterer sig ved et alvorligt angina anfald, ledsaget af iskæmisk dynamik på EKG (normalt med ST-segment elevation).
• Den foretrukne metode til behandling af TS er primær angioplastik, hvis formål er mekanisk rekanalisering af den tromboserede stent. Hvis PCI ikke kan udføres, udføres TLT.
• Ved PCI for TS implanteres en anden stent kun i tilfælde af betydelig restdissektion. Brug af IIb/IIIa-receptorblokkere anbefales under proceduren.
• Recidivraten for TS er høj (ca. 16%) og afhænger ikke af stenttypen.
• De vigtigste foranstaltninger til forebyggelse af stenttrombose er at sikre fuld stentudplacering og overholdelse af timingen af dobbelt antitrombocytbehandling.