Botulisme

Botulisme (ichthyisme, allantiisme; engelsk botulism, allantiasis, sausage-poisoning; fransk botulisme. allantiasis; tysk Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung) er en neuromuskulær forgiftning forårsaget af et toksin produceret af Clostridium botulinum. Infektion er ikke nødvendig for udvikling af denne sygdom; det er nok blot at indtage toksinet. Symptomer på botulisme omfatter muskelsvaghed og lammelse. Diagnosen af sygdommen er baseret på klinisk og laboratoriemæssig identifikation af toksinet. Behandling af botulisme består af klinisk støtte og brug af antitoksin.

Hvad forårsager botulisme?

Botulisme er forårsaget af Clostridium botulinum, som frigiver syv typer neurotoksiner, hver med forskellige antigener, hvoraf fire (type A, B og E, og sjældent F) er i stand til at inficere mennesker. Type A- og B-toksiner er potente giftstoffer. De er proteiner, der ikke kan nedbrydes af gastrointestinale enzymer. Omkring 50% af fødevarebårne udbrud af botulisme i USA er forårsaget af type A-toksin, efterfulgt af toksiner B og E. Type A-toksin findes primært vest for Mississippi, type B-toksin i det østlige USA og toksin E i Alaska og Great Lakes-regionen (Superior, Huron, Michigan, Erie, Ontario; Canada og USA).

Botulisme kan forekomme i 3 former: fødevarebåren botulisme, sårbotulisme og spædbarnsbotulisme. Ved fødevarebåren botulisme absorberes toksinet gennem indtagelse af forurenet mad. Ved sårbotulisme og spædbarnsbotulisme frigives neurotoksinet in vivo i henholdsvis det inficerede væv og tyktarmen. Når toksinet er absorberet, hæmmer det frigivelsen af acetylcholin fra perifere nerveender.

Clostridium botulinum-sporer er meget modstandsdygtige over for høje temperaturer. De kan forblive levedygtige efter kogning i flere timer. De dræbes ved udsættelse for et fugtigt miljø ved 120 °C i 30 minutter. På den anden side ødelægges toksiner hurtigt af høje temperaturer, så tilberedning ved 80 °C i 30 minutter er en pålidelig beskyttelse mod botulisme. Toksinproduktion (især toksin type E) kan forekomme ved lave temperaturer, omkring 3 °C, dvs. i et køleskab, og monoklorid kræver ikke strenge anaerobe forhold.

Den mest almindelige kilde til botulisme er hjemmelavede dåsevarer, men omkring 10 % af udbruddene involverer kommercielt fremstillede dåsevarer. De mest almindelige kilder til toksinet er grøntsager, fisk, frugt og krydderier, men oksekød, mejeriprodukter, svinekød, fjerkræ og andre fødevarer kan også være kontamineret. I udbrud af fisk og skaldyr involverer 50 % af tilfældene type E-toksin, mens de resterende 50 % er type A- og B-toksiner. I de senere år er der opstået restaurantudbrud af botulisme, der er forårsaget af ukogede fødevarer såsom kartofler bagt i folie, smelteostsandwiches og hakket hvidløg stegt i olie.

Clostridium botulinum-sporer findes almindeligvis i det naturlige miljø, og mange tilfælde kan skyldes indånding af støv eller absorption fra øjnene eller hudlæsioner. Spædbarnsbotulisme forekommer oftest hos spædbørn under 6 måneder. Den yngste kendte patient var 2 uger gammel, og den ældste var 12 måneder gammel. Spædbarnsbotulisme skyldes indtagelse af sporer, som derefter koloniserer tyktarmen, hvor de begynder at producere toksinet in vivo. I modsætning til fødevarebåren botulisme skyldes spædbarnsbotulisme ikke indtagelse af prædannet toksin. I de fleste tilfælde af spædbarnsbotulisme kan smittekilden ikke bestemmes, selvom honning i nogle tilfælde er blevet identificeret som kilden til sporerne.

Hvad er symptomerne på botulisme?

Fødevarebåren botulisme opstår pludseligt, normalt 18 til 36 timer efter indtagelse af toksin, selvom inkubationsperioden kan variere fra 4 til 8 dage. Kvalme, opkastning, mavekramper og diarré går ofte forud for neurologiske symptomer. Neurologiske symptomer på botulisme er normalt bilaterale og symmetriske og begynder med kranienervepåvirkning efterfulgt af nedadgående muskelsvaghed og lammelse. Almindelige initiale symptomer på botulisme inkluderer mundtørhed, dobbeltsyn, ptose, nedsat akkommodation og nedsat eller tabt pupilrefleks. Symptomer på bulbær parese (f.eks. dysartri, dysfagi, dysfoni og fast ansigtsudtryk) udvikles. Dysfagi kan føre til aspirationspneumoni. Åndedrætsmuskler og muskler i ekstremiteter og torso svækkes gradvist ovenfra og ned. I dette tilfælde udvikles der ingen sensorisk svækkelse. Der er ingen feber, pulsen er normal eller let reduceret. Disse indikatorer ændrer sig kun i tilfælde af interkurrent infektion. Forstoppelse udvikles ofte efter forekomsten af neurologiske symptomer. Alvorlige komplikationer af botulisme inkluderer akut respirationssvigt på grund af lammelse af mellemgulvet og lungeinfektioner.

Sårbotulisme, ligesom fødevarebotulisme, viser sig med neurologiske symptomer, men der er ingen gastrointestinale symptomer eller tegn på indtagelse af forurenet mad. En historie med traumatisk skade eller dybt punkteringssår inden for 2 uger efter symptomernes debut kan tyde på botulisme. En grundig fysisk undersøgelse bør udføres for at opdage hudlæsioner eller bylder forbundet med ulovlig stofmisbrug.

Ved spædbarnsbotulisme er forstoppelse det første symptom i 90 % af tilfældene, efterfulgt af neuromuskulær lammelse, der starter med kranienerverne og fortsætter med respirations- og perifere muskler. Kranienervedefekter manifesterer sig typisk som ptose, parese af de ekstraokulære muskler, svag gråd, dårlig sugeevne, nedsat sugerefleks, ophobning af orale sekreter og et udtryksløst ansigtsudtryk. Sygdommens sværhedsgrad varierer fra mild sløvhed og dårlig ernæring til akut hypotension og respirationssvigt.

Hvordan diagnosticeres botulisme?

Botulisme kan forveksles med Guillain-Barré syndrom, polio, myasthenia gravis, flåtlammelse og forgiftning forårsaget af alkaloiderne curare og belladonna. I de fleste tilfælde viser elektromyografi en karakteristisk forsinket reaktion på hurtig gentagen stimulering.

Ved fødevarebåren botulisme er rækkefølgen af neuromuskulære abnormiteter og en historie med indtagelse af en mistænkt fødevare vigtige diagnostiske fund. Samtidig identifikation af to patienter, der spiste den samme fødevare, forenkler diagnosen. Diagnosen bekræftes ved påvisning af toksin i serum eller afføring eller ved dyrkning af botulismematerialet fra afføringen. Påvisning af toksin i den mistænkte fødevare fastslår kilden til forgiftning.

Ved sårbotulisme bekræfter påvisning af toksin i serum eller anaerob kultur af MO fra såret diagnosen.

Spædbarnsbotulisme kan forveksles med sepsis, medfødt muskeldystrofi, spinal muskelatrofi, hypothyroidisme og benign medfødt hypotoni. Fund af Clostridium botulinum-toksin eller organismen i afføringen gør diagnosen klar.

Hvordan behandles botulisme?

Alle personer, der vides eller mistænkes for at have spist forurenet mad, bør omhyggeligt undersøges for botulisme. Administration af aktivt kul kan være nyttig. Patienter med alvorlige symptomer har ofte nedsatte respirationsreflekser, så når der administreres kul, bør der anvendes en mavesond, og luftvejene bør beskyttes med en endotrakeal sonde med gummimanchet. Vaccination med toksoider kan overvejes for personer, der arbejder med Clostridium botulinum eller dets toksiner.

Åndedrætsbesvær og dets komplikationer udgør den største trussel mod livet. Patienter bør indlægges og konstant overvåges for visse indikatorer for levedygtighed. Progressiv lammelse forhindrer patienter i at vise tegn på åndedrætsbesvær, mens deres levedygtighed falder. Åndedrætsbesvær kræver behandling af patienten på en intensiv afdeling, hvor intubation og mekanisk ventilation er tilgængelig. Brugen af sådanne foranstaltninger gør det muligt at reducere dødeligheden til under 10%.

Nasogastrisk intubation er den foretrukne metode til kunstig ernæring, fordi den forenkler tilførslen af kalorier og væsker. Den stimulerer også tarmperistaltikken, hvilket eliminerer Clostridium botulinum fra tarmen. Den gør det også muligt at fodre spædbørn med modermælk. Den undgår også infektiøse og vaskulære komplikationer, der ellers kunne opstå ved intravenøs ernæring.

Trivalent antitoksin (A, B og E) kan fås fra sygdomsovervågnings- og forebyggelsescentre. Antitoksinet neutraliserer ikke toksin, der allerede har bundet sig til det neuromuskulære forbindelsespunkt, så eksisterende neurologisk skade kan muligvis ikke vendes hurtigt. Fuldstændig heling afhænger af hastigheden af regenerering af nerveenderne, hvilket kan tage uger eller endda måneder. Antitoksinet kan dog forsinke eller stoppe yderligere progression af sygdommen. Antitoksin bør gives så hurtigt som muligt efter klinisk diagnose og bør ikke udskydes i afventning af dyrkningsresultater. Hvis antitoksin gives mere end 72 timer efter symptomernes begyndelse, er det usandsynligt, at det er effektivt. Trivalent antitoksin til heste anvendes i USA. Det gives som en enkelt dosis på 10 ml. Hver dosis indeholder 7.500 IE antitoksin A, 5.500 IE antitoksin B og 8.500 IE antitoksin E. Alle patienter, der har brug for antitoksin, skal rapporteres til centrets sygdomsovervågnings- og forebyggelsesdirektører. Da antitoksinet er udvundet af hesteserum, er der risiko for anafylaktisk shock eller serumsyge hos modtageren. Brug af hesteantitoksin anbefales ikke til spædbørn. Brugen af botulinumimmunglobulin (udvundet af plasma fra personer immuniseret med Clostridium botulinumtoksoid) til spædbørn er under undersøgelse.

Da selv små mængder Clostridium botulinum-toksin kan forårsage alvorlig sygdom, kræver alle materialer, der mistænkes for at være kontamineret med toksinet, særlig håndtering. Detaljer om prøveindsamling og -håndtering kan fås fra statens sundhedsmyndigheder eller Centers for Disease Control and Prevention.

Hvordan forebygger man botulisme?

Botulisme kan forebygges ved korrekt konservering og tilstrækkelig tilberedning af dåsemad før indtagelse. Dårlig dåsemad og dåsemad, der viser tegn på oppustethed, bør kasseres. Spædbørn under 12 måneder bør ikke gives honning, da det kan indeholde Clostridium botulinum-sporer.