Diagnose af aortastenose

Indikationer for konsultationer med andre specialister

Hvis der er indikationer for kirurgisk behandling, anbefales en konsultation med en hjertekirurg.

Fysisk diagnose af aortastenose

En formodet diagnose af alvorlig aortastenose kan stilles baseret på:

• systolisk udstødningsmumlen;
• sænker og mindsker pulsen i halspulsårerne;
• diffus apikal impuls;
• reduktion i intensiteten af aortakomponenten i dannelsen af den anden hjertelyd med mulig paradoksal opsplitning.

Auskultation

Systolisk mislyd ved aortastenose er grov, optræder kort efter den første tone, stiger i intensitet og når et højdepunkt midt i udstødningsperioden, hvorefter den gradvist aftager og forsvinder, før aortaklappen lukker. Mislyden høres bedst ved hjertets bund og ledes godt til halsens kar. Ved CAS, i modsætning til reumatisk og bikuspidal aortastenose, ledsages en stigning i defektens sværhedsgrad af følgende ændringer i den systoliske mislyd:

• reducere dens intensitet;
• ændring af klangfarven fra ru til blød;
• forskydning af det auskultatoriske maksimum til hjertets apex (Galaverdins symptom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Elektrokardiografi ved aortastenose

De vigtigste elektrokardiografiske indikatorer for aortastenose er tegn på venstre ventrikel myokardiehypertrofi, og samtidig udelukker deres fravær ikke tilstedeværelsen af selv kritisk aortastenose, især hos ældre. Inversion af E-bølgen og depression af ST-segmentet i afledninger med en kortikal position af ventrikulærkomplekset observeres ofte. Depression af ST-segmentet på mere end 0,2 mV bestemmes ofte, hvilket er et indirekte tegn på samtidig venstre ventrikelhypertrofi. I sjældne tilfælde kan "infarktlignende" EKG-ændringer observeres, bestående i et fald i amplituden af R-bølgen i de højre brystafledninger.

Atrieflimren hos patienter med ikke-kritisk aortastenose er tegn på mitralklapinvolvering. Spredning af forkalkninger fra aortaklappen til hjertets ledningssystem resulterer i forskellige typer atrioventrikulær og intraventrikulær blokade, som normalt ses hos patienter med samtidig mitralklapforkalkning.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Røntgen af brystkassen

Normalt diagnosticeres forkalkning af aortaklappen og poststenotisk dilatation af aorta. I de senere stadier bemærkes dilatation af venstre ventrikelhulrum og tegn på overbelastning i lungerne. Ved samtidig skade på mitralklappen bestemmes dilatation af venstre atrium.

Ekkokardiografi

Anbefales til patienter med aortastenose til følgende formål (klasse I).

• Diagnose og vurdering af sværhedsgraden af aortastenose (evidensniveau B).
• Evaluering af sværhedsgraden af venstre ventrikelhypertrofi, kammerstørrelse og venstre ventrikelfunktion (evidensniveau B).
• Dynamisk undersøgelse af patienter med etableret aortastenose, når sværhedsgraden af kliniske tegn eller symptomer ændrer sig (evidensniveau B).
• Evaluering af defektens sværhedsgrad og venstre ventrikelfunktion hos patienter med etableret aortastenose under graviditet (evidensniveau B).
• Dynamisk monitorering af asymptomatiske patienter; årligt ved svær aortastenose; hvert 1.-2. år ved moderat og hvert 3.-5. år ved mild aortastenose (evidensniveau B).

Sværhedsgraden af aortastenose vurderes efter følgende kriterier.

Sværhedsgraden af aortastenose ifølge 2D ekkokardiografiundersøgelse

Indikator;		Grad
	Jeg	II	III
Aortaåbningsareal, cm2	>1,5	1,0-1,5	<1,0
Gennemsnitlig trykgradient på aortaklappen (normal <10), mmHg.	<25	25-40	>40
Maksimal blodgennemstrømningshastighed ved atrieklappen (normal 1,0-1,7). m/sek	<3,0	3,0-4,0	>4,0
Ventilåbningsindeks, cm2 / m2	-	-	<0,0,6

I nogle tilfælde er der betydelige vanskeligheder med differentialdiagnosen mellem reumatisk og forkalket aortastenose, hvis yderligere tegn er angivet i tabellen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Sammenlignende karakteristika for reumatisk og forkalket aortastenose

Skilte	Forkalket aortastenose	Reumatisk aortastenose
Alder	20-50 år	Over 60 år gammel
Etage	Overvejende mandlig	Overvejende kvindelig
Anamnese	ARF's historie	Ingen historie med ARF
Dynamikken i sygdomssymptomer	Gradvis udvikling af Roberts' triade (angina, synkope, dyspnø)	Symptomerne er vage, sygdommen begynder med tegn på hjertesvigt (76-85%)
Karakteristika for systolisk støj	En rå lyd, lokaliseret over aorta og udstrålende til halsens kar	En blød, ofte musikalsk mumlen ("mågeskrig") over aorta med overvejende ledning til hjertets spids, hvor den ofte når sit maksimum (Gailave-din-symptom)
II-tone	Svækket	Normal eller forstærket
IV-tone	Sjældent	Ofte
Ændringer i aortaklappernes blade	Marginale adhæsioner, forkalkning. Immobilisering af klapperne med efterfølgende forkalkning af aortaklappens fibrøse ring.	Ekspansion, forkalkning af den fibrøse ring med efterfølgende reduktion af åbningsområdet og spredning af forkalkning til cusperne. Komprimering og fortykkelse af cusperne (aortasklerose) med langvarig bevaret mobilitet.
Poststenotisk dilatation af aorta	Meget sjælden (<10%)	Ofte (45-50%)
Skader på andre ventiler	Ofte	Sjældent
Samtidige sygdomme (arteriel hypertension, koronar hjertesygdom)	Sjældent (<20%)	Ofte (>50%)

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Stresstest for aortastenose

Kan udføres på asymptomatiske patienter med aortastenose for at detektere symptomer eller unormale blodtryksændringer (fald eller stigning på mindre end 20 mmHg systolisk blodtryk) fremkaldt af fysisk træning (evidensniveau B). Træningstestning er ikke indiceret ved symptomer på aortastenose (evidensniveau B).

Koronarangiografi

Det er indiceret til patienter med aortastenose for at verificere samtidig koronararteriesygdom, samt før aortaklappen udskiftes (AVR) for at bestemme omfanget af kirurgisk indgreb.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]