Brug af omega-3 PUFA'er hos patienter med arteriel hypertension forbundet med metabolisk syndrom og samtidig type 2-diabetes mellitus

Siden 1970'erne har omega-3 flerumættede fedtsyrer (ω-3 PUFA) vakt kardiologers interesse efter offentliggørelsen af betydelige epidemiologiske undersøgelser, der afslørede en lavere forekomst af hjerte-kar-sygdomme (CVD) forårsaget af åreforkalkning og trombose i den population af mennesker, der spiser fisk og skaldyr (grønlandske eskimoer, oprindelige folk i Chukotka). Den ikke-fysiologiske ernæring hos moderne mennesker accelererer udviklingen af koronar hjertesygdom (CHD), hvilket forværrer så kraftige risikofaktorer for CHD som hyperlipoproteinæmi, arteriel hypertension (AH) og overvægt.

En række kliniske, eksperimentelle og epidemiologiske studier har vist, at indtag af omega-3 flerumættede fedtsyrer har en gavnlig effekt på forløbet af åreforkalkning og bremser dens progression. Dagligt indtag af 1-2 g omega-3 flerumættede fedtsyrer reducerede risikoen for tilbagevendende myokardieinfarkt (MI) signifikant.

Der er nu indsamlet tilstrækkelige data fra epidemiologiske og kliniske studier mellem og inden for populationer, der indikerer, at indtag af øgede mængder af omega-3 flerumættede fedtsyrer ledsages af en ændring i spektret af blodserumlipider, primært et fald i niveauet af triglycerider (TG) og lipoproteiner med meget lav densitet (VLDL), samt et fald i trombogenese på grund af undertrykkelse af blodpladeaggregering på grund af kongruensen af omega-3 flerumættede fedtsyrer med arachidsyre, hvilket fører til et fald i dødeligheden af hjerte-kar-sygdomme forårsaget af aterotrombose.

Trods de gunstige ændringer i lipid, prostaglandin og andre vævsfaktorer er der imidlertid rejst bekymring over brugen af omega-3 flerumættede fedtsyrer hos patienter med nedsat glukosetolerance eller type 2-diabetes mellitus (DM). Især er der rapporteret om signifikante stigninger i plasmaglukoseniveauer hos disse patienter, hvilket kræver øgede doser af insulin eller orale antidiabetika. Andre undersøgelser har indikeret, at berigelse af cellemembraner med omega-3 flerumættede fedtsyrer hos mennesker kan forbedre insulinvirkningen på perifert væv.

Formålet med dette studie var at undersøge muligheden for at bruge omega-3 flerumættede fedtsyrer som en del af standardbehandling hos patienter med stadium II hypertension forbundet med metabolisk syndrom (MS) og samtidig type 2-diabetes mellitus.

I alt 42 patienter med arteriel hypertension i stadium II, MS og samtidig type 2-diabetes mellitus blev undersøgt. Patienternes gennemsnitsalder var 58,0 ± 1,3 år, varigheden af hypertension var 8-10 år (9 ± 1,43), og type 2-diabetes mellitus var 7-12 år (9 ± 3,8). Graden af hypertension blev vurderet i henhold til de europæiske retningslinjer for behandling af hypertension (2007). Diagnosen type 2-diabetes mellitus var baseret på bestemmelse af fastende glukose og glykeret hæmoglobin (HbAlc) i blodet. Diagnosen MS blev stillet i henhold til kriterierne fra ekspertudvalget i det amerikanske nationale uddannelsesprogram (Adult Treatment Panel III - ATP III, 2001).

I henhold til behandlingsregimet blev patienterne opdelt i 2 grupper. Patienter i gruppe 1 (n = 21) fik sammen med standardbehandling ordineret et lægemiddel indeholdende omega-3 flerumættede fedtsyrer - omacor i en dosis på 1 g/dag. Patienter i gruppe 2 (n = 21) modtog standardbehandling for hypertension med samtidig diabetes mellitus. Under studiet tog patienterne nebivalol (nebilet), fosinopril (monopril), amaryl M (glimepirid og metformin). Behandlingsvarigheden var 4 måneder.

Eksklusionskriterier fra studiet var en historie med myokardieinfarkt; akut hjertesvigt; historie med akut cerebrovaskulær hændelse; nyresvigt; allergi eller intolerance over for lægemidler.

For en sammenlignende vurdering af lægemidlernes kliniske effektivitet blev patienterne undersøgt før behandling og 4 måneder efter påbegyndelse af lægemidlet (efter behandlingens afslutning).

Patienterne gennemgik en lægesamtale og en fysisk undersøgelse. Følgende parametre blev taget i betragtning: fødselsdato (alder), køn, vægt, højde, beregnet Quetelet-indeks - kropsmasseindeks (BMI), tilstedeværelse af risikofaktorer for udvikling af hjerte-kar-sygdomme, varighed af den underliggende sygdom, samtidig behandling, systolisk og diastolisk blodtryk (SBP og DBP), variabilitet af SBP og DBP (VarSBP og VarDBP), puls (HR) pr. minut.

Blodtrykket blev målt med et kviksølvsfygmomanometer, mens patienten sad siddende. Daglig blodtryksovervågning blev også udført med Cardiette bp one-apparatet.

Alle patienter gennemgik en komplet blodtælling og urinanalyse, blodlipidspektrumparametre blev bestemt: total kolesterol (TC, mg/dl), lavdensitetslipoproteinkolesterol (LDL-C, mg/dl), højdensitetslipoproteinkolesterol (HDL-C, mg/dl), VLDL-C (VLDL-C, mg/dl) og TG, mg/dl, det aterogene indeks (AI) blev beregnet, fastende glukoseniveauer (mg/dl) og HbAlc (%) blev målt.

Undersøgelsen af hjertets funktionelle og strukturelle parametre blev udført ved hjælp af ekkokardiografi.

Deskriptive statistiske metoder blev anvendt til dataanalyse - gennemsnit (M) og standardafvigelse. Til sammenligning af kvantitative variabler blev Students t-test for uafhængige stikprøver og Fishers test for daglig monitorering anvendt. Værdien p < 0,05 blev accepteret som en indikator for forskellenes pålidelighed.

Dynamikken i ændringen i den daglige blodtryksprofil blev sporet. Den daglige blodtryksrytme faldt mere intensivt i gruppe I. Som bekendt etableres labilitet og resistens - stabilisering af blodtrykket - ved at bestemme tidsindekset (TI), som ifølge forskellige data ikke overstiger 10-25% hos raske individer. Stabil arteriel hypertension diagnosticeres med en TI på mindst 50% i løbet af dagen og natten.

Dataanalyse viser, at indekserne for IVSBP, IVDBP (dag og nat) hos patienter i gruppe I (med tilføjelse af omacor til standardbehandlingen) og IVDADDN, IVDADN, IVSADN hos patienter i gruppe II falder statistisk signifikant (p < 0,001). Samtidig er der en tendens til stabilisering af normalt blodtryk hos patienter i gruppe I og et signifikant fald i IVDADDN i begge grupper.

Et fald i blodtrykket om natten ("dipper") blev observeret hos 8 (38,95%) patienter i gruppe I og hos 3 patienter (14,3%) i gruppe II. I gruppe I faldt blodtrykket en smule hos én patient (4,8%) - "pop dipper", og i gruppe II hos 2 (9,6%). Et udbredt fald ("over dipper") blev registreret hos 4 (19,2%) patienter, og et overskud af systolisk blodtryk om natten i forhold til dagsniveauet ("night peaker") blev observeret hos 9 (42,9%) patienter.

Hos patienter i gruppe I faldt variationen i blodtrykket i løbet af dagen signifikant (p < 0,01), mens faldet om natten var insignifikant (p > 0,05).

I gruppe II af patienter behandlet med komplekse standardlægemidler var de opnåede data statistisk insignifikante på trods af forbedringer i blodtryksvariabiliteten.

Ved sammenligning af indikatorerne for den daglige blodtryksrytme før og efter behandling blev der fundet et signifikant (p < 0,001) fald i SBPcp, DBPcp (dag og nat), VarSBPdn og VarDABPdn i gruppe I med en signifikant forskel mellem dataene fra gruppe I og II. Det observerede fald i VarSBPn og VarDABPn hos patienter i gruppe I og II var insignifikant (p > 0,05).

Ved behandlingens begyndelse blev der, sammen med en øget daglig blodtryksprofil, registreret hypertriglyceridæmi, en stigning i TC, LDL, VLDL, fastende glukose og HbAlc i blodet i begge grupper.

Under behandlingen blev der fundet et fald i TC-niveauet hos alle undersøgte patienter. TC-indikatorerne i gruppe I og II faldt henholdsvis fra 230,1 ± 6,2 til 202,4 ± 6,5 (p < 0,01) og fra 230,0 ± 6,2 til 222,1 ± 5,9 (p > 0,05).

Hypertriglyceridæmi er en af de mest karakteristiske kvantitative ændringer i lipoproteiner. Ifølge nogle forfattere er der en direkte korrelation mellem TG og VLDL, hvilket vi også fandt.

Under studiet blev der i begge grupper observeret abnormiteter i blodets lipidprofil i form af kvalitative og kvantitative ændringer i lipoproteiner. Behandlingen i begge grupper reducerede niveauet af TC, LDL, VLDL, TG og øgede niveauet af HDL, mens de opnåede data var pålidelige hos patienter, der tog omacor sammen med standardbehandling.

I observationsperioden udviklede én patient i gruppe II et myokardieinfarkt (MI), angina pectoris-smerterne blev progressive, og blodtrykket reagerede ikke på behandlingen. Der blev ikke observeret dødelighed i nogen af grupperne i observationsperioden.

De opnåede resultater indikerer en positiv effekt af behandlingen på blodtrykket i begge grupper. Hos patienter, der fik omacor sammen med standardbehandling, faldt blodtrykket dog til målniveauet.

Det er kendt, at nedsat vaskulær endotelfunktion findes hos personer med risikofaktorer for CVD forårsaget af åreforkalkning. Omega-3 flerumættede fedtsyrer har en direkte effekt på endotelets vasomotoriske funktion og kan forårsage et moderat fald i blodtrykket. Et fald i blodtrykket på 2-5 mm Hg observeres normalt, og effekten kan være stærkere ved højere initiale blodtryksniveauer og være dosisafhængig. Brugen af omega-3 flerumættede fedtsyrer reducerer den vasospastiske reaktion på virkningen af katekolaminer og muligvis angiotensin. Disse effekter supplerer den blodtrykssænkende effekt af antihypertensiv lægemiddelbehandling.

I vores undersøgelse blev der observeret et pålideligt fald i lipidprofil og kulhydratmetabolisme (glukoseniveau og HbAlc) ved brug af omega-3 flerumættede fedtsyrer - omacor. Standardbehandlingen i gruppe II havde ikke en pålidelig effekt på serumkoncentrationen af TC.

Omega-3 flerumættede fedtsyrer fremmer HDL's funktionelle aktivitet i den omvendte transport af kolesterol fra væv, inklusive arterievæggen, til leveren, hvor kolesterol kataboliseres til galdesyrer (BA). I VLDL beriger omega-3 PUFA'er TG'er, lipoproteiner, med det bedste substrat for enzymet lipoproteinlipase, hvilket forklarer det lave TG-niveau hos personer, der indtager omega-3 flerumættede fedtsyrer. Således udvikler individer fra en befolkning, der spiser mere fisk og skaldyr, tilsyneladende antiaterogene egenskaber i lipidtransportsystemet. Tilstedeværelsen af omega-3 flerumættede fedtsyrer i lipoproteinpartikler øger også receptorfjernelsen af VLDL fra blodbanen af både leveren og perifert væv og øger endelig udskillelsen af BA-produkter fra kolesterolkatabolisme med tarmindhold. En af mekanismerne bag omega-3 PUFA er effekten på syntesen af TG og VLDL beriget med dem i leveren, hvilket resulterer i, at indholdet af disse potentielt aterogene lipidforbindelser i blodplasmaet falder, når omega-3 PUFA, som hovedsageligt indtages med mad, inkorporeres i dem. Højere doser har en stærkere effekt, for eksempel reducerer 4 g/dag TG-niveauet med 25-40%. American Heart Association angiver i sine anbefalinger fra 2003, at et dagligt tilskud på 2-4 g eicosapentaensyre og docosalexinsyre kan reducere TG-niveauet med 10-40%. Arbejdet bemærkede, at TG-niveauerne falder hos patienter med type 2-diabetes mellitus under behandling med omega-3 flerumættede fedtsyrer. Sammen med et fald i TG-niveauer forårsager omega-3 PUFA'er en stigning i antiaterogen HDL-C på 1-3%.

Ifølge laboratoriedata indsamlet ved afslutningen af vores undersøgelse var ændringerne i glykæmiske kontrolparametre i begge grupper de samme. Det viste sig, at lægemidlet omacor ikke forårsager en stigning i blodsukkerniveauet hos patienter med type 2-diabetes mellitus med samtidig MS.

Rapporten fra European Society of Cardiology Task Force on Sudden Death oplister medicin, der har en direkte elektrofysiologisk effekt på hjertet. Af disse er det kun betablokkere, der kan sammenlignes med højrensede ω-3 PUFA'er med hensyn til at reducere forekomsten af pludselig død efter myokardieinfarkt. De meget signifikante resultater fra Lyon Heart Diet Study og Indian Study har overbevisende bekræftet den forebyggende effekt af omega-3 flerumættede fedtsyrer, og deres hjertebeskyttende egenskaber er også kendte.

Vores undersøgelse indikerer således, at lægemidlet omacor kan anvendes til behandling af multipel sklerose (MS), som er en klynge af faktorer, der fører til hjerte-kar-sygdomme og pludselig død, og som forværres af tilstedeværelsen af kombineret hyperlipidæmi, arteriel hypertension og samtidig type 2-diabetes mellitus. Et sådant behandlingsregime kan også reducere udviklingen af forskellige komplikationer af arteriel hypertension (myokardieinfarkt, hypertensionskrise, iskæmisk slagtilfælde, diabetisk koma osv.). Samtidig bestemmer behandlingens enkelhed (1 kapsel dagligt), lave hyppighed og risiko for bivirkninger den lave værdi af risiko/fordel-forholdet og giver os mulighed for at anse, at behandling med omega-3 flerumættede fedtsyrer fortjener bred anvendelse i kardiologisk praksis.

Sh. R. Guseynova. Brug af omega-3 flerumættede fedtsyrer hos patienter med arteriel hypertension forbundet med metabolisk syndrom og samtidig type 2-diabetes mellitus // International Medical Journal nr. 4 2012