Øjenbevægelsesforstyrrelse uden dobbeltsyn

Hvis øjenbevægelsesforstyrrelsen ikke ledsages af dobbeltsyn, tyder dette på en supranukleær karakter af læsionen, dvs. blikforstyrrelser. Under klinisk undersøgelse opdages lammelse kun ved samtidige øjenbevægelser, det samme bevægelsesunderskud opdages i begge øjne, og øjenæblerne forbliver parallelle med blikretningen. Hvis der er strabismus uden dobbeltsyn, er en af de to andre lidelser til stede: samtidig strabismus eller internukleær oftalmoplegi. Lad os betragte disse tre situationer i rækkefølge.

A. Samtidig lammelse.

Samtidig lammelse (nedsat øjenbevægelse uden divergens langs aksen) skyldes altid skade på de supranukleære centre.

• I. Parese (lammelse) af sideblik.
  • Skade på hjernestammens blikcenter (slagtilfælde, tumorer, multipel sklerose, forgiftning).
  • Skade på det frontale kortikale blikcenter i felt 8, patienten "ser på læsionen" (slagtilfælde, tumorer, atrofiske processer, traume).
• II. Parese (lammelse) af opadgående blik (såvel som nedadgående blik) adskiller sig fra perifer lammelse af de ydre øjenmuskler ved tilstedeværelsen af Bells fænomen, fænomenet "dukkeøjne".
  • Hjernestammetumor.
  • Ikke-kommunikerende hydrocephalus.
  • Progressiv supranukleær parese.
  • Whipples sygdom.
  • Wilson-Konovalovs sygdom.
  • Huntingtons chorea.
  • Progressiv multifokal leukoencefalopati i maligne neoplasmer.

B. Andre blikforstyrrelser:

• Okulær dysmetri (øjnene oscillerer på en fast genstand, hvilket observeres ved sygdomme i lillehjernen).
• Medfødt okulær apraksi (Cogan syndrom)
• Okulogyriske kriser
• Psykogene blikafvigelser

C. Samtidig strabismus

D. Internukleær oftalmoplegi (vaskulær læsion i hjernestammen, multipel sklerose, tumor, sjældent - andre årsager)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A. Samtidig lammelse.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

I. Lammelse af blikket til siden.

Forringede øjenbevægelser uden divergens i aksen er kendt som samtidige parese. De er altid forårsaget af skade på de supranukleære blikcentre i hjernestammen eller cortex. Nystagmus ved blikparese ledsages ofte af andre lidelser. Det er sjældent vanskeligt at differentiere fra progressiv okulær muskeldystrofi (en langsomt fremadskridende sygdom, ofte ledsaget af ptose, dysfunktion af svælgmusklerne) med fuldstændig lammelse af alle øjenbevægelser i parallelle akser. Samtidige parese kan være forårsaget af:

Læsioner i hjernestammens blikcenter ("nucleus para-abducens") i den kaudale del af pons. Læsioner i dette område resulterer i manglende evne til at se på den berørte side.

Årsager: vaskulær (ofte hos ældre patienter, pludselig opståen, altid ledsaget af andre lidelser), tumorer, multipel sklerose, forgiftning (f.eks. carbamazepin).

Skade på det frontale kortikale blikcenter i felt 8. Når det er irriteret, er der en afvigelse af øjnene og hovedet til den modsatte side, hvilket nogle gange udvikler sig til et epileptisk adversivt anfald. Skade på dette område fører til en afvigelse af blikket og hovedet til siden af læsionen, da aktiviteten i det modsatte felt 8 dominerer (samtidig afvigelse); "patienten ser på læsionen." Få dage efter læsionens opståen er patienten i stand til at se lige frem, men der er stadig uro i øjenæblerne, når man forsøger at se i den modsatte retning. Med tiden genoprettes selv denne funktion. Men den nystagmus, der observeres under blikparese, forbliver, med en hurtig komponent til den modsatte side. Sporende øjenbevægelser bevares.

Årsager til skade på det frontale blikcenter inkluderer slagtilfælde, tumorer (ofte ledsaget af symptomer på irritation, undertiden af psykiske lidelser af den frontale type); atrofiske processer (hos ældre patienter, ledsaget af demens og andre kortikale lidelser, især neuropsykologiske); traumer (indikation i anamnesen, undertiden eksterne skader, kraniebrud, subjektive symptomer på hjernerystelse, blod i cerebrospinalvæsken, sjældent andre neurologiske lidelser).

Bilateral horisontal blikparese (et sjældent neurologisk fænomen) er blevet beskrevet ved multipel sklerose, pontin infarkt, pontin blødning, metastaser, cerebellar absces og som en medfødt lidelse.

II. Parese (lammelse) af opadrettet blik (såvel som nedadrettet)

Parese af opadgående blik (Parinauds syndrom, når det ledsages af en konvergensforstyrrelse), såvel som nedadgående blik, indikerer en læsion i tegmentum i de rostrale dele af mellemhjernen. Det skal dog bemærkes, at mange patienter, især ældre patienter, i alvorlig tilstand eller stupor, oplever uro i øjenæblerne, når de ser opad. Ægte vertikal blikparese kan genkendes (og differentieres fra perifer lammelse af de ydre øjenmuskler) ved tilstedeværelsen af følgende tegn:

Bells fænomen. Undersøgeren løfter passivt det øvre øjenlåg, når patienten forsøger at lukke øjnene kraftigt; en refleksiv opadgående rotation af øjeæblet registreres. Fænomenet "dukkeøjne". Når patienten fikserer blikket på en genstand, der er placeret direkte foran øjnene, bøjer undersøgeren patientens hoved fremad. I dette tilfælde forbliver patientens blik fikseret på genstanden på grund af blikkets opadgående rotation (på trods af parese af det frivillige opadgående blik).

Årsager til progressiv vertikal oftalmoplegi kan omfatte:

Hjernestammetumor (en almindelig årsag, der også manifesterer sig ved andre okulomotoriske lidelser, konvergensparese, andre neurologiske lidelser, herunder symptomer på mellemhjerneskade, hovedpine, manifestationer af øget intrakranielt tryk og ved pinealom også for tidlig pubertet).

Ikke-kommunikerende hydrocephalus (symptomer på øget intrakranielt tryk er noteret; hos børn øges hovedstørrelsen).

Progressiv supranukleær paresesyndrom

Steele-Richardson-Olydevsky syndrom (observeret hos ældre patienter, ledsaget af akinetisk parkinsonsyndrom, demens og sjældent total ekstern oftalmoplegi).

Whipples sygdom (uveitis, demens, mave-tarmlidelser).

Wilson-Konovalovs sygdom.

Huntingtons chorea.

Progressiv multifokal leukoencefalopati ved maligne sygdomme.

B. Andre blikforstyrrelser

Andre blikforstyrrelser (som delvist manifesterer sig som læsevanskeligheder) bør også kort nævnes:

Okulær dysmetri, hvor øjnene oscillerer på en fast genstand. Denne lidelse findes ved sygdomme i lillehjernen.

Medfødt okulær apraksi eller Cogans syndrom. For at flytte blikket til et andet objekt, skal patienten dreje hovedet længere, ud over det fikserede objekt. Når øjnene igen fikseres på objektet fra positionen med overdreven hovedrotation, drejes hovedet tilbage i den korrekte retning. Denne proces fører til bizarre hovedbevægelser (som skal skelnes fra tics), samt vanskeligheder med at læse og skrive (skal skelnes fra medfødt aleksi).

Okulogyriske kriser er en ufrivillig deviation af øjnene til den ene side eller oftere opad. Tidligere blev de observeret ved postencefalitisk parkinsonisme, som et tidligt symptom på denne sygdom (indikationer i sygdommens historie med høj temperatur og andre ekstrapyramidale symptomer; hvilket hjælper med at differentiere fra hysteri). I øjeblikket er den mest almindelige årsag iatrogen (bivirkning af neuroleptika).

Psykogene blikafvigelser.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

C. Samtidig strabismus

Samtidig strabismus har følgende karakteristika: Det observeres fra barndommen.

Ofte ledsaget af nedsat synsstyrke (amblyopi). Ved undersøgelse af øjenbevægelser bemærkes strabismus, hvor det ene øje ikke deltager i bestemte bevægelsesretninger.

Når man undersøger øjenbevægelser separat, udføres bevægelserne i det andet øje fuldt ud, når det ene øje er lukket.

Det ikke-fokuserende øje (som undersøgeren dækker) afviger til den ene side (konsensus divergent eller konvergent strabismus). Dette fænomen kan skiftevis forekomme i begge øjne (konsensus alternerende strabismus; f.eks. divergent) og kan opdages ved øjendækningstesten. Strabismus er også en konsekvens af en medfødt eller tidligt erhvervet forstyrrelse i øjenmusklernes balance (ligevægt), ledsages normalt af et fald i synsstyrken på det ene øje og har ingen specifik neurologisk betydning.

[ 14 ], [ 15 ]

D. Internukleær oftalmoplegi

Internukleær oftalmoplegi forårsager forstyrrelse af øjenakserne uden diplopi. Læsion af de mediale longitudinelle fasciculi mellem hjernestammens blikcenter og de oculomotoriske kerner afbryder laterale blikimpulser fra hjernestammens centrum og den homolaterale abducenskerne til den oralt placerede tredje nervekerne, som styrer den indre rectusmuskel i det modsatte øje. Det abducerede øje bevæger sig let lateralt. Det adducerede øje krydser ikke midtlinjen. Konvergensen bevares dog på begge sider, da impulser til begge øjne fra det rostralt placerede konvergenscenter (Perlia-kernen) tillader det "paretiske" øje at bevæge sig sammen med det "ikke-paretiske" øje.

Komplet internukleær oftalmoplegi er sjælden, men mange patienter med partiel internukleær oftalmoplegi præsenterer kun med langsomme saccader i det adducerede øje.

Årsagen til internukleær oftalmoplegi er normalt en vaskulær læsion i hjernestammen; multipel sklerose eller en tumor. Meget sjældent er ikke-diplopi et resultat af andre årsager - for eksempel som en del af kæmpecellearteritis syndrom.

Diagnostiske undersøgelser for internukleær oftalmoplegi

• Generel og biokemisk blodanalyse,
• MR-scanning eller CT-scanning,
• Fremkaldte potentialer ved forskellige modaliteter
• Undersøgelse af cerebrospinalvæske, fundus, konsultation med en øjenlæge.

Global blikparese er manglende evne til frivilligt at bevæge blikket i nogen retning (total oftalmoplegi). Global blikparese er sjælden i sig selv; den ledsages normalt af symptomer på involvering af tilstødende strukturer.

Hovedårsager: okulomotorisk apraksi; Guillain-Barré syndrom; myasteni; skjoldbruskkirteloftalmopati (især i kombination med myasteni); kronisk progressiv ekstern oftalmoplegi; Wilson-Konovalovs sygdom; hypofyseapopleksi; botulisme; stivkrampe; progressiv supranukleær parese; antikonvulsiv forgiftning; Wernickes encefalopati; akutte bilaterale pontine eller mesodiencephalon-læsioner, abetalipoproteinæmi, HIV-encefalopati, Alzheimers sygdom, adrenoleukodystrofi, kortikobasal degeneration, Fahrs sygdom, Gauchers sygdom, Leighs sygdom, malignt neuroleptikasyndrom, neurosyfilis, paraneplastisk syndrom, Whipples sygdom

For at afklare diagnosen anvendes MR-scanning, myastheniske tests og EMG. Botulisme skal udelukkes.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]