Amblyopi hos børn

Amblyopi er en funktionel reduktion i synsskarphed forårsaget af ikke-brug af øjet under visuel udvikling. I det berørte øje kan blindheden udvikle sig, hvis amblyopi ikke diagnosticeres og behandles før 8 år. Diagnosen er baseret på at finde forskellen i synsskarphed mellem de to øjne. Behandling af amblyopi hos børn afhænger af årsagen.

Mens der ikke er nogen definitiv definition af amblyopi. Dette udtryk betyder en reduktion af synsstyrken, der opstår, når den normale udvikling af det visuelle system forstyrres i den såkaldte "følsomme" periode. Med den tidlige påvisning af denne patologi, mens den "følsomme" periode endnu ikke er afsluttet, har defekten et reversibelt tegn. Imidlertid reducerer diagnosen på et senere tidspunkt effektiviteten af behandlingen. Det er universelt accepteret, at amblyopi ledsager monokulære medfødte katarakter ikke egner sig til behandling indledt efter de første par måneder af livet.

Amblyopi betragtes normalt som et ensidigt syn på syn, men under visse omstændigheder kan lidelsen have en tovejs karakter. Der er mindst fem separate former for amblyopi, der afviger i etiologien af visuel deprivation og den bilaterale eller ensidige karakter af processen.

1. En-vejs:
   • form for deprivation
   • skelen;
   • anisometropi.
2. To-vejs:
   • ametropiske (herunder meridional);
   • form for deprivation.

Det antages, at hver af disse former har en individuel varighed af en "følsom" periode. Således afhænger mulighederne for behandling og dets udsigter direkte af sygdommens ætiologi. For eksempel for at producere den effekt i behandlingen af anisometropic amblyopi og amblyopi, skelen opstod på baggrund, er det nødvendigt, at flere års hårdt arbejde, mens amblyopi, opstod på baggrund af okklusion er helbredes inden for et par måneder.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Årsagerne til amblyopi hos børn

Amblyopi forekommer hos ca. 2-3% af børnene og udvikler næsten altid indtil to år.

Hjernen skal samtidig få et klart billede fra hvert øje. Amblyopi udvikler sig, hvis der er en vedvarende forvrængning af det visuelle billede fra et af øjnene, mens det andet billede har et klart billede. Det synlige område af hjernebarken undertrykker det visuelle billede fra det berørte øje.

Der er 3 grunde til amblyopi. Skelen kan forårsage amblyopi, som følge af overtrædelse af øjne placering i den visuelle cortex forskellige impulser, der sendes fra nethinden. Tilsvarende anisometropi (ulige brydning af de to øjne, oftest med bygningsfejl, nærsynethed, langsynethed) fører til et andet billede på nethinden, det visuelle billede af øjet med større nøjagtighed brydning mindre fokuseret. Overtrædelse af gennemsigtigheden af den visuelle akse sted mellem overfladen af øjet og nethinden (fx katarakt) forringes eller helt afbryder billeddannelse på nethinden berørte øje på.

Symptomer på amblyopi hos børn

Børn klager sjældent på en forværring af øjet på et øje. Meget små børn bemærker heller ikke, eller forstår ikke, at deres øjne ser ikke det samme. Nogle ældre børn kan rapportere en synshandicap på den ene side eller vise en lav dybde af sensorisk opfattelse. Hvis årsagen er strabismus, kan øjets afvigelse være synlige for andre. Katarakt, som forhindrer passage af en lysstråle gennem øjets miljø, kan gå ubemærket.

Diagnose af amblyopi hos børn

Screening for påvisning af amblyopi (og strabismus) er vist for alle børn før optagelse til skole, optimalt i en alder af 3 år. Foto scoring er en af metoderne til screening hos meget små børn og børn med udviklingsforsinkelse, som ikke kan gennemgå subjektive tests. Foto scoring omfatter brugen af et kamera til at optage billedet af pupillære reflekser under fiksering på det visuelle objekt og røde reflekser som svar på lyset; billederne sammenlignes derefter og evaluerer deres symmetri. Screening af ældre børn består i at bestemme skarphed med tegningstabeller (for eksempel tabeller med rotationsbogstav E, Allen bord eller HOTV bord) eller Snellen tabeller.

For at identificere en bestemt årsag er en yderligere undersøgelse nødvendig. Strabismus kan bekræftes med øjenåbne test eller øjenlukkende test. Anisometropi kan bekræftes ved at udføre en brekningstest for at vurdere brydningsstyrken for hvert øje. Obstruktion af øjets synsakse kan bekræftes med ophthalmoskopi eller undersøgelse med en slidslampe.

Det er ønskeligt at udføre diagnosen af amblyopi baseret på resultaterne af en undersøgelse af synsskarphed. I tilfælde hvor der ikke er visuel skarphed (hos små børn), etableres diagnosen ved tilstedeværelsen af årsagssammenhæng. For eksempel ledsages monokulære medfødte katarakter nødvendigvis af amblyopi. Derfor er screening for amblyopi rettet mod at finde potentielle amblyogene faktorer.

• I tidlig barndom: En lys rød refleks fra fundus i begge øjne udelukker tilstedeværelsen af deprivation-amblyopi, der ledsager sådanne fejl som katarakt og opacitet af hornhinden.
• I en alder af 1 til 2 år: evaluering af symmetrien af refleksernes lysstyrke fra fundus, en test med sekventiel lukning af højre og venstre øjne, en undersøgelse af refraktion for at eliminere strabismus og brydningsforstyrrelser.
• I en alder af 3 til 6 år: definitionen af synsstyrke, screening for påvisning af anisometropisk amblyopi, samt amblyopi mod baggrunden for strabismus.

[7], [8], [9], [10]

Behandling af amblyopi hos børn

Den største hindring for at opnå høj synsstyrke hos børn med medfødte monokulære og binokulære katarakter er deprivation-amblyopi. For at opnå en god funktionel effekt skal kirurgisk indgriben udføres i de første måneder af barnets liv, og optikcentret skal forblive rent i hele postoperativperioden. Periodiske undersøgelser er nødvendige for at afsløre brydningsforstyrrelser og vælge passende kontaktlinse.

Ikke desto mindre er det ikke muligt at opnå en høj synsstyrke hos et betydeligt antal patienter med monokulære medfødte katarakter behandlet med denne teknik. Meget bedre resultater i tilfælde af binokulær grå stær, men mange patienter opnår aldrig normal synsstyrke.

For en vellykket behandling af amblyopi kræves eliminering af synsorganets patologi. I de fleste tilfælde bliver det nødvendigt at okklusionere det bedste (fikserende) øje. Følgelig forfølges følgende mål ved behandlingen af enhver form for amblyopi:

1. deprivation form for amblyopi - frigivelsen af den optiske akse ved kirurgiske metoder;
2. amblyopi mod baggrunden for strabismus - restaurering af øjets korrekte position
3. anisometropisk amblyopi - korrektion af brydningsforstyrrelser.

Okklusionsmodusen etableres sædvanligvis efter kontrol af synsvinklen hos både fastgørelses- og amblyopiske øjne. Overdreven okklusion af fikseringsøjet kan provokere udviklingen af obscurativ amblyopi. Et alternativ til okklusion er straffen af fikseringsøjet: dette gælder cycloplegia i fikseringsøjet. For at øge effektiviteten af pleoptisk behandling på fikseringsøjet skabes hypermetropisk refraktion. I nogle tilfælde foretrækkes denne metode, især ved behandling af amblyopi, udviklet mod en baggrund af strabismus og nystagmus. Ledning af okklusion som et forsøg på at øge funktionen anbefales selv med kombinationen af amblyopi med anatomiske lidelser i det berørte øje.

Anvendelse af okklusion

Jo større tab af syn i amblyopi er, jo vanskeligere er det at behandle med okklusion. Inconsistensen af terapi gennem okklusion er hovedårsagen til den lave effektivitet af amblyopi behandling, der forekommer med en hyppighed på 30-40%. Selv om der ikke findes pålidelige teknikker til okklusiv behandling, skal følgende regler overholdes ved behandlingen af børn, hvis okklusion ikke har givet resultater.

1. Sørg for, at forældre fuldt ud forstår formålet og betydningen af at tildele okklusion. Uden deres oprigtige inddragelse er behandlingen dømt til fiasko.
2. Hvis barnet er gammelt nok, forklar ham behovet for foreskrevet behandling.
3. Tør huden af inden du anvender okkludoren. For at beskytte huden kan kolloide præparater anvendes.
4. Occludor anvendes bedst under barnets søvn.
5. Den udvendige overflade af okkludoren skal styrkes med et yderligere lag af klæbende gips.
6. Brug bløde bomuldshandsker med bånd på dine håndled, så barnet ikke rives af lukkeren.
7. Brug bløde klip til barnets albuer. De kan være lavet af pap eller andre ikke-traumatiske materialer.
8. Lov dit barn og opmuntre ham på andre måder, når der er et positivt okklusionsresultat.
9. Glem ikke at understrege behovet for okklusion hver gang et barn undersøges.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Monokulær form for deprivation

De fleste forskere anbefaler kirurgisk indgreb i de første 2-3 måneder af livet for at opnå en høj synsvinkel. I den postoperative periode bør optisk korrektion og okklusion ordineres uden forsinkelse. Delvis okklusioner (50-70% af hele vågetiden) er ordineret for at undgå risikoen for udvikling af obturationsamblyopi i fikseringsøjen og vigtigere induktionen af nystagmus på fikseringsøjet.

Den binokulære form for deprivation

Hvis kirurgiske indgreb og rehabiliteringsforanstaltninger udføres hos en patient med bilaterale medfødte katarakter i mangel af nystagmus, er risikoen for at udvikle deprivational bilateral amblyopi praktisk taget fraværende. Men med udseende af nystagmus reduceres synsstyrken kraftigt, selv imod intensiv behandling. I mange tilfælde af binokulær deprivation er der også en monokulær form, og for at udligne synsvinklen bliver det nødvendigt at føre okklusion af det førende fikseringsøje. Komplikationer af kataraktkirurgi hos børn er meget vigtige og er ofte uforlignelige med de komplikationer, der opstår hos voksne patienter. Disse komplikationer omfatter følgende.

• Amblyopi. Som allerede nævnt er amblyopi den største hindring for at opnå høj synsstyrke med monokulære og binokulære medfødte katarakter. Årsagen er forårsaget af katarakt, okklusion af den optiske akse. Derudover kan yderligere faktorer, der fremkalder udviklingen af amblyopi, være anisometropi og strabismus.
• Kapslens turbiditet. Undertrykkelse af den bageste kapsel hos små børn forekommer i næsten 100% af tilfældene og forekommer i de første par uger eller måneder efter operationen. Derfor blev teknikken for lenvitretomi indført for at undgå behovet for en efterfølgende kapsulektomi i postoperativ periode.

Ved anvendelse af aspirationsteknikker i den postoperative periode er der ofte behov for laserassisteret posterior kapselektomi.

• Ødem i hornhinden. Umiddelbart efter kataraktoperation hos børn, især når der anvendes en intrastromal infusionskanyl, kan hornhindeødem være mild. I de fleste tilfælde vedvarer ødem ikke længe og forsvinder spontant.
• Cystisk makulært ødem. Rapporter om forekomsten hos børn er sjældne.
• Endoftalmit. Endophthalmitis forekommer sjældent ved pediatrisk kataraktoperation. Kirurgisk indgreb mod baggrunden for obstruktion af nasolacrimalkanalen, luftvejsinfektion i øvre luftvej eller patologi i periorbitalhuden prædisponerer for udvikling af komplikationer. Det funktionelle resultat i disse patienter er normalt dårlig. Glaukom. Den største komplikation hos børn i barndommen med aphakia. Dens udbredelse i medfødte katarakter kan nå 20-30%. Risikoen for komplikationer stiger med kombineret mikroftalmi, PGPS og nuklear katarakt. Må ikke manifestere sig inden for få år efter operationen. Til tidlig påvisning af glaukom anbefales regelmæssige målinger af intraokulært tryk, undersøgelse af optisk nerve disk og undersøgelse af refraktionsfejl. Et hurtigt fald i hypermetropisk refraktion af det aphakiske øje antyder muligheden for udseendet af glaukom. Resultaterne af behandling af aphakic glaukom hos børn forbliver utilfredsstillende.
• Uregelmæssig elevernes form. Forstyrrelse af pupilformen er en hyppig konsekvens af kataraktkirurgi hos børn, men det har ikke stor betydning for det funktionelle resultat af operationen. I en række tilfælde kan der med forstyrrelser med CGPP skade på iris forekomme på tidspunktet for fjernelse af det stive membranvæv og den tilhørende trækkraft af ciliære processer.
• Nystagmus. Bilateral nystagmus observeres hos et betydeligt antal børn med bilaterale medfødte katarakter. Antyder forekomsten af binokulær deprivation amblyopi. Nystagmus findes også hos patienter med monokulære medfødte katarakter. Det kan være enten ensidigt eller bilateralt, men i begge tilfælde forværrer forekomsten af nystagmus prognosen.
• Aftagning af nethinden. Udbredelsen af retinal detachment hos børn med afaki faldt efter to årtier siden viste teknikken for lenvitretomi. Det er imidlertid nødvendigt at huske resultaterne af tidligere undersøgelser med andre typer kirurgisk teknik til fjernelse af linse, hvilket understreger, at aftagning af nethinden måske ikke manifesterer sig i tre eller endda fire årtier. Konklusionen om en lav risiko for retinal detachment under leniskektomi hos patienter med medfødt katarakt kan således kun foretages efter en lang observation.
• Strabismus (normalt konvergent) er ofte til stede hos børn med monokulære medfødte katarakter. Kan forekomme efter fjernelse af objektivet. Selv om strabismus er sjældent før operationen for en bilateral medfødt katarakt, kan den manifestere sig i den postoperative periode. Strabismus er en yderligere amblyogen faktor i problemet med visuel rehabilitering af disse patienter.

Funktionelle resultater

I løbet af de sidste to årtier er funktionelle resultater signifikant øget med medfødte og progressive katarakter. Det skyldes en kombination af faktorer - at fokusere deres opmærksomhed på tidlig påvisning af grå stær, forbedre kirurgiske teknikker, kvalitetsforbedring og større tilgængelighed af kontaktlinser, samt i nogle tilfælde, med implantation af intraokulære linser. Især medfødte grå stær og vigtigste faktor i at bestemme den visuelle effekt af operationen er tidlig påvisning af sygdommen, hvilket understreger behovet for en særlig undersøgelse eller direkte oftalmoskop retinoscope alle nyfødte for at undgå uklarhed i linsen. Trods det faktum, at på nuværende tidspunkt i bilaterale medfødte grå stær opnået en god visuel effekt, og blindhed og alvorlige synsforstyrrelser som et resultat af operationen er sjældne, bilateral medfødt grå stær er stadig et stort problem.

Resultaterne af behandling af patienter med monokulær medfødt katarakt er værre, men de giver også håb. Den vigtigste postoperative komplikation, der fører til en reduktion i den oprindeligt høje synsstyrke, er glaukom.

Amblyopi hos børn kan blive irreversibel, hvis det ikke er opdaget og ubehandlet, før barnet fylder 8, det tidspunkt, hvor visionssystemet modner. For de fleste børn med amblyopi, når det er opdaget og behandlet før en alder af 5, er der en lille forbedring i synet. Tidlig behandling øger sandsynligheden for fuldstændig opsving af synet. Tilbagefald er mulig i visse tilfælde indtil det tidspunkt, hvor visionssystemet modner.