Akut paranephritis

Akut paranefritis (fra græsk para - nær, fortid, udenfor og nefritis, fra nefros - nyre) er en akut purulent betændelse i det perirenale fedtvæv. Det er forårsaget af de samme mikroorganismer som en nyreabces, men oftest påvises Escherichia coli, der spreder sig stigende, sjældnere - Staphylococcus spp., der spreder sig hæmatogent.

[ 1 ], [ 2 ]

Risikofaktorer

Risikofaktorer for paranefritis omfatter urinstase, urinvejsobstruktion, urolithiasis, neurogen blæredysfunktion og diabetes mellitus. På grund af den udbredte brug af antibiotika forekommer paranefritis i øjeblikket meget sjældnere.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer Akut parainefritis

Symptomer på akut paranefritis i sygdommens indledende fase har ingen karakteristiske symptomer og begynder som enhver akut inflammatorisk proces med en stigning i kropstemperaturen til 39-40 ° C, kulderystelser, utilpashed.

Lokale symptomer på akut paranefrit er i starten fraværende. I denne periode forveksles akut paranefrit ofte med en infektionssygdom. Efter 3-4 dage, og nogle gange senere, optræder lokale symptomer i form af smerter i lænderegionen af varierende intensitet, ømhed ved palpation i costovertebralvinklen på den tilsvarende side, beskyttende sammentrækning af lændemusklerne og ømhed ved bankning i dette område.

Nogle gange er der hyperæmi og hævelse af huden i lænderegionen på den berørte side. Lidt senere opdages en krumning af rygsøjlen i retning af den berørte side på grund af den beskyttende sammentrækning af lændemusklerne, patientens karakteristiske stilling i sengen med benet bragt til maven og skarpe smerter, når det strækkes (det såkaldte psoas-symptom eller symptomet på en "fastsiddende hæl"). Det er ikke let at genkende akut paranefritis ved sygdommens begyndelse, da lokale symptomer er svagt udtrykte, eller det kliniske billede maskeres af sygdommens manifestation, hvis komplikation er paranefritis. Ofte ligner sygdomsforløbet en infektiøs eller purulent sygdom med en uklar lokalisering af fokus. Og det er ikke tilfældigt, at sådanne patienter ofte indlægges på infektions- og terapeutiske afdelinger, langt sjældnere - på kirurgiske og urologiske afdelinger.

Symptomer på akut paranefrit afhænger i høj grad af lokaliseringen af den purulente proces. Ved anterior paranefrit opstår der ofte smerter under abdominal palpation i området af den tilsvarende hypokondrium; i nogle observationer er der spændinger i musklerne i bugvæggen. Nogle gange er det i hypokondrium eller lidt nedre område muligt at palpere et tæt, smertefuldt, immobilt tumorlignende inflammatorisk infiltrat.

Ved akut øvre paranefritis ses ofte symptomer fra pleura og smerter i skulderen på den berørte side, samt begrænset mobilitet af diafragmakuplen. I dette tilfælde kan nyren forskydes nedad, så den bliver tilgængelig ved palpation.

Nedre akut paranefritis er karakteriseret ved en lav placering af det inflammatoriske infiltrat, palperet gennem bugvæggen, samt et udtalt psoas-symptom.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Forms

Ifølge forekomstmekanismen skelnes der mellem primær og sekundær paranefritis. Ved primær paranefritis er der ingen sygdom i selve nyrerne. Mikroorganismer trænger ind i det perirenale væv hæmatogent fra andre inflammationscentre (furunkel, osteomyelitis, follikulær tonsillitis). Oftest sker dette på grund af immundefekt, hypotermi eller overophedning af kroppen. Paranefritis kan også forekomme efter en lændehvirvelskade eller som følge af operation på nyrerne. I nogle tilfælde er paranefritis forårsaget af inflammatoriske processer i nærliggende organer - livmoderen, æggestokkene, endetarmen, blindtarmen.

Sekundær paranefritis er normalt en komplikation af en purulent-inflammatorisk proces i selve nyren (absces, nyrekarbunkel, pyonefrose). I dette tilfælde spreder den inflammatoriske proces i nyreparenkym sig til det perirenale fedtvæv.

Afhængigt af lokaliseringen af den purulent-inflammatoriske proces i det paranefritiske væv skelnes der mellem øvre, nedre, anterior, posterior og total paranefritis. Ved øvre paranefritis er den purulente proces placeret i området omkring det øvre segment af nyren, i den nedre - i området omkring det nedre segment, i den anteriore - langs nyrens forreste overflade, i den posteriore - langs dens bageste overflade. Ved total paranefritis er alle dele af det paranefritiske væv involveret i den inflammatoriske proces. Selvom det er ekstremt sjældent, er der tilfælde af bilateral paranefritis. Paranefritis kan være akut og kronisk afhængigt af det kliniske forløb.

Akut paranefritis går i første omgang gennem et stadie med ekssudativ inflammation, som kan undergå regression eller gå over i et purulent stadie. Hvis den purulente proces i det perirenale væv har tendens til at sprede sig, smelter de interfasciale septa normalt, og når pusset har nået store størrelser, kan det sprede sig ud over vævet og danne omfattende purulente lækager (det kan gå ned i urinlederen, langs iliacmusklen ind i det lille bækken). Retroperitoneal flegmone kan dannes. Flegmone kan trænge igennem i tarmen, bughulen eller pleurahulen, ind i blæren eller under huden i lysken og sprede sig gennem obturatorforamen til lårets indre overflade. Øvre akut paranefritis kompliceres af en subdiafragmatisk absces med et gennembrud af pus i pleura og undertiden ind i lungen. I undtagelsestilfælde bryder abscessen ud i lænderegionen. Differentialdiagnose bør udføres ved akut blindtarmsbetændelse, subfrenisk absces og lungebetændelse.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnosticering Akut parainefritis

En overbevisende bekræftelse af purulent akut paranefritis er fremkomsten af pus under punktering af det perirenale væv. Et negativt testresultat udelukker dog ikke purulent inflammation.

Et generelt røntgenbillede af lændehvirvelsøjlen viser ofte en krumning af lændehvirvelsøjlen mod den berørte side, tydelig udglatning eller fravær af kanten af lændemuskelkonturen på denne side. Nyrens konturer er, afhængigt af infiltratets størrelse og fordeling, normale i nogle tilfælde, mens de i andre er udglattede eller endda fraværende. En høj position og immobilitet af diafragmaet samt effusion i pleurasinus på den berørte side er også mulige.

Udskillelsesurogrammer kan afsløre deformation af nyrebækkenet og bægrene på grund af kompression af sidstnævnte af det inflammatoriske infiltrat. Den øvre del af urinlederen er ofte forskudt mod den raske side. På billeder taget under indånding og udånding er konturerne af nyrebækkenet og bægrene de samme på den syge side og slørede eller fordoblede på den raske side. Dette indikerer immobilitet eller alvorlig begrænsning af mobiliteten i den berørte nyre. CT-, ultralyd- og radioisotopundersøgelsesmetoder kan give værdifuld information ved purulent akut paranefritis. Hos nogle patienter anvendes diagnostisk punktering af det perirenale infiltrat.

Ved alvorlige septiske tilstande hos patienten er ægte albuminuri mulig, såvel som tilstedeværelsen af cylindre i urinen (som følge af toksisk nefritis).

[ 13 ], [ 14 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnostik af akut paranefrit udføres ved mange sygdomme, primært ved hydronefrose, akut pyelonefrit og nyretuberkulose. Tilstedeværelsen i anamnesen af en kronisk inflammatorisk proces i nyrerne, pyuri, bakteriuri, aktive leukocytter i urinen, deformation af det calyceale-bækkensystem, karakteristisk for pyelonefrit, samt påvisning af andre nyresygdomme med det tilsvarende kliniske billede indikerer paranefrit. Det skal tages i betragtning, at det er nødvendigt at differentiere akut paranefrit fra en nyreteoplasma.

[ 15 ], [ 16 ]

Behandling Akut parainefritis

Behandling af akut paranefritis består i at ordinere bredspektrede antibiotika, der kombineres med sulfonamider og uroantiseptika. Afgiftning og generel styrkende behandling er obligatorisk - infusioner af glukose, saltvand og kolloidale opløsninger, vitaminer, hjertemidler ordineres, og blodtransfusioner udføres i henhold til indikationer. Brugen af antibakteriel terapi og aktive terapeutiske foranstaltninger i det tidlige stadie af akut paranefritis hos en række patienter muliggør den modsatte udvikling af den inflammatoriske proces, hvilket fører til helbredelse uden kirurgisk indgreb.

Hvis der er dannet en absces, eller konservativ behandling har mislykkedes i 4-5 dage, og de kliniske symptomer tiltager, er kirurgisk behandling indiceret - revision af det retroperitoneale rum, åbning af abscessen og dræning af det perirenale rum. Det retroperitoneale rum blotlægges med et skråt lumbalt snit, og det purulente fokus åbnes. Hvis sidstnævnte er placeret nær det øvre segment eller langs nyrens forreste overflade, er det ikke altid let at finde det. Efter åbning af det primære purulente fokus ødelægges fasciale septa stumpt, hvoriblandt små abscesser kan være placeret. Efter åbning af det purulente fokus skal det drænes godt. Sårets bageste hjørne bør ikke sutureres.

Ved akut paranefritis af renal oprindelse (pyonefrose, apostematøs nefritis, renal karbunkel) anbefales det, hvis der er indikation for nefrektomi, og patientens tilstand er alvorlig, at udføre operationen i to faser: den første er åbning af bylden og dræning af det retroperitoneale rum, den anden er nefrektomi efter 2-3 uger under hensyntagen til patientens tilstand. Behandling af akut paranefritis med antibiotika, samt generel styrkende terapi, skal fortsættes i lang tid, indtil patientens tilstand stabiliserer sig.

Vejrudsigt

Akut paranefritis har normalt en gunstig prognose. I den sekundære form af sygdommen, da det er en komplikation af en af de urologiske sygdomme, afhænger prognosen af sidstnævntes art.