Agammaglobulinæmi hos børn

Agammaglobulinæmi hos børn er en typisk sygdom med isoleret mangel på antistofproduktion. Genetiske defekter fører til forstyrrelse af tidlige stadier af B-lymfocytmodningen og som følge heraf gentagne bakterieinfektioner fra de første leveår, alvorlig hypogammaglobulinæmi og et kraftigt fald i eller fravær af B-lymfocytter i det perifere kredsløb.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hvordan udvikler agammaglobulinæmi sig hos børn?

De fleste patienter med agammaglobulinæmi (ca. 85%) har en mutation i Btk-genet (Brutons tyrosinkinase) placeret på X-kromosomet. Sygdommen kaldes X-bundet (eller Brutons) agammaglobulinæmi (XLA). Halvdelen af patienterne med denne defekt har ingen familiehistorie; mutationer er spontane. 5% af patienterne med agammaglobulinæmi har en mutation i alfa-tungkædegenet. Et lille antal patienter har defekter i andre komponenter af præ-B-cellereceptoren (surrogat letkæde, mu tungkæde) samt BLNK-signalproteinet. Alle disse defekter nedarves autosomalt recessivt. Fraværet af et af ovenstående proteiner fører til en forstyrrelse i signaltransmissionen fra præ-B-cellereceptoren og som følge heraf til en blokering i modningen af B-lymfocytter.

Symptomer på agammaglobulinæmi hos børn

Kliniske symptomer på agammaglobulinæmi er stort set identiske afhængigt af den molekylære genetiske defekt.

Et vigtigt tegn på en B-lymfocytdefekt hos en patient er hypotrofi af mandler og lymfeknuder. Lymfeknuderne består hovedsageligt af follikler, som igen overvejende er repræsenteret af B-lymfocytter. I fravær af B-celler dannes der ikke follikler, og lymfeknuderne er meget små.

Hos de fleste patienter debuterer infektionerne i det første leveår efter nedbrydning af maternelle antistoffer. Dog diagnosticeres omkring 10 % af patienterne efter 4-årsalderen. Det er muligt, at der observeres højere restkoncentrationer af immunglobuliner i denne gruppe.

Langt de fleste patienter med agammaglobulinæmi udvikler tilbagevendende eller kroniske infektioner forårsaget af indkapslede bakterier, især S. pneumoniae og H. influenzae, såsom lungebetændelse, mellemørebetændelse, bihulebetændelse, konjunktivitis og enterokolitis. Mere alvorlige infektioner er noget mindre almindelige: meningitis, osteomyelitis, destruktiv pleuropneumoni, sepsis, septisk arthritis, pyodermi og purulente infektioner i det subkutane væv.

Ud over H. influenzae og S. pneumoniae er patienter med agammaglobulinæmi karakteriseret ved øget modtagelighed for infektioner forårsaget af mykoplasmer og ureaplasmer. Mykoplasmer og ureaplasmer forårsager udvikling af kronisk lungebetændelse, purulent arthritis, blærebetændelse og subkutane vævsinfektioner. Giardiasis påvises ofte ved gammaglobulinæmi. Patienter med humorale defekter er meget følsomme over for enterovirusinfektioner: ECHO og Coxsackie. Årsagen til infektionen kan være en vaccinestamme af polio. Enterovirus forårsager både alvorlig akut og kronisk encefalitis og encefalomyelitis. Manifestationer af enterovirusinfektioner kan være dermatomyositis-lignende syndrom, ataksi, hovedpine og adfærdsforstyrrelser.

Blandt ikke-infektiøse symptomer oplever patienter uspecifik ulcerøs colitis, sklerodermi-lignende syndrom og paradoksalt nok symptomer på sæsonbestemte og lægemiddelallergier.

Patienter med agammaglobulinæmi udvikler ofte neutropeni, som kan kompliceres af karakteristiske infektioner (S. aureus, P. aerogenosa).

Diagnose af agammaglobulinæmi

De diagnostiske kriterier er et fald i serum-IgG-koncentrationen til mindre end 2 g/l i fravær af IgA, IgM og cirkulerende B-lymfocytter. Nogle patienter med XLA har en "svækket" fænotype, hvor spor af IgG og IgM kan detekteres, og antallet af B-lymfocytter i det perifere blod er op til 0,5% af alle lymfocytter. Typisk har sådanne patienter en senere sygdomsdebut.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling af agammaglobulinæmi

Grundlaget for behandlingen af agammaglobulinæmi er substitutionsterapi med intravenøs immunglobulin. I begyndelsen af behandlingen og ved udvikling af alvorlige infektioner administreres immunglobulin i en dosis på 0,2-0,3 g/kg kropsvægt én gang hver 5.-7. dag i 4-6 uger. Denne behandling med immunglobulin gør det muligt at opnå en normal koncentration af IgG i serum. Regelmæssig vedligeholdelsesterapi udføres én gang hver 3.-4. uge med en dosis på 0,4 g/kg. IgG-niveauet før transfusion bør være mindst 4 g/l. I tilfælde af enterovirusinfektion er højdosisbehandling med intravenøs immunglobulin (2 g/kg) indiceret én gang hver 5.-7. dag i 4 uger.

I nærvær af kroniske infektionsfokus (normalt i lungerne) ordineres patienter konstant profylaktisk antibakteriel behandling (sulfamethoxazol-trimethoprim som monoterapi eller i kombination med fluorquinoloner eller amoxiclav).

I tilfælde af vedvarende neutropeni ledsaget af kliniske manifestationer anvendes vækstfaktorer. Stamcelletransplantation er ikke indiceret for agammaglobulinæmi.

Hvad er prognosen for agammaglobulinæmi hos børn?

Brugen af kombineret behandling af agammaglobulinæmi med regelmæssig administration af immunglobulin og antibiotika har forbedret sygdommens prognose betydeligt. Tidlig påbegyndelse af tilstrækkelig erstatningsbehandling med intravenøs immunglobulin hjælper med at undgå dannelsen af kroniske infektioner og reducerer antallet af episoder med akutte infektioner og forekomsten af andre komplikationer betydeligt. I den senere tid når de fleste patienter, der modtager tilstrækkelig behandling, voksenalderen.