Årsager og patogenese af pleuropneumoni

Lobær bakteriel lungebetændelse, eller fokal ikke-segmental lungebetændelse, eller akut kruppøs inflammation i lungelapperne, der påvirker en del af dens serøse membran (pleura), kan diagnosticeres som pleuropneumoni, selvom denne definition ikke er inkluderet i ICD-10-klassen af sygdomme i luftvejene.

Dette skyldes naturligvis, at pleuritis – tør eller med pleural effusion – oftest betragtes som en konsekvens, det vil sige en komplikation af streptokok- og stafylokok-lungebetændelse, hvilket forekommer, dog ikke altid, men mindst i tre eller fire tilfælde ud af ti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager

Lungebetændelse skyldes infektion, og den mest almindelige årsag til pleuropneumoni (lobær lungebetændelse) har altid været og anses stadig for at være pneumokok Streptococcus pneumoniae - en α-hæmolytisk streptokok, en anaerob (som er en del af den nasopharyngeale mikrobiota hos raske mennesker).

Kliniske studier har identificeret andre årsager til pleuropneumoni, herunder patogener såsom:

• gamma-proteobacterium Klebsiella pneumoniae (Friedlanders bacille);
• indkapslede og ikke-indkapslede stammer af Haemophilus influenzae (Pfeiffer-baciller) – en kommensal bakterie i de øvre luftveje;
• MRSA – methicillinresistent Staphylococcus aureus (gylden stafylokok), som forårsager pleuraleffusionslungebetændelse;
• Streptococcus pyogenes, en gruppe A β-hæmolytisk streptokok, der findes på slimhinden i svælget;
• Pseudomonas aeruginosa (blå pusbacil), som forårsager nosokomial (hospitalserhvervet) lungebetændelse;

Blandt de sjældnere infektioner nævner lungelæger de akvatiske ikke-sporedannende gramnegative baciller Legionella pneumophila, som ved indånding kan forårsage alvorlig lungebetændelse (med en dødelighed på op til 7-8%), samt Mycoplasma pneumoniae. Bakterien M. pneumoniae, der spredes via luftbårne dråber og kontakt, forårsager normalt milde luftvejsinfektioner, og den mest almindelige af disse sygdomme er tracheobronkitis. Men som praksis viser, spiller M. pneumoniae en vis rolle i udviklingen af samfundserhvervet lungebetændelse hos pædiatriske patienter (op til 56-59% af tilfældene blandt børn i alderen fire til seks år).

Pleuropneumoni kan være en konsekvens af omfattende parasitinvasioner, især ascariasis hos børn. Læs også - Årsager til akut lungebetændelse hos børn

Risikofaktorer

De prædisponerende faktorer for udvikling af pleuropneumoni er de samme som for enhver lungebetændelse og omfatter:

• asymptomatisk bærer af bakterier, især pneumokokker Streptococcus pneumoniae (registreret i forskellige dele af verden i niveauer fra 13 % til 87 %);
• infektiøse og inflammatoriske komplikationer efter influenza;
• kroniske sygdomme i de øvre og nedre luftveje, især akutte luftvejsinfektioner, tracheitis og bronkitis;
• rygning og alkoholafhængighed;
• midlertidigt fald i immunitet og vedvarende immundefekttilstande;
• langvarig sengeleje (eller tvungen nedlægning under visse forhold), hvilket fører til forringelse af pulmonal ventilation;
• Arvelige og autoimmune fibroser forbundet med systemisk sklerodermi, lupus erythematosus, cystisk fibrose.

Risikofaktorer for hospitalserhvervet lungebetændelse omfatter brug af inhalationsanæstesi (under kirurgiske indgreb), trakeal intubation og kunstig ventilation.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenese

Som bekendt er lungernes strukturelle elementer lapper bestående af segmenter, hvis væv er lobuler. Lungelapperne er omgivet på ydersiden af en tynd bindevævsmembran (serøs) - den viscerale pleura, som også strækker sig ind i mellemrummene mellem lapperne. Pleurahulen (dannet af pleuralagene - parietal og visceral) indeholder pleuravæske (normalt 10-20 ml), der letter bevægelsen mellem lungerne og brystvæggen.

De nedre luftveje er ikke sterile: de er altid udsat for patogene mikroorganismer. Patogenesen af den inflammation, de forårsager, er forbundet med invasionen og spredningen af de ovennævnte bakterier i lungeparenkymet på alveolært niveau og kroppens immuncellers reaktion på denne invasion.

Alveolære makrofager i lungevævet formodes at opsluge og ødelægge patogener, men bakterier er i stand til at overvinde dette forsvar og begynde at formere sig.

For eksempel er pneumokoktoksinet pneumolysin et enzym, der frigives af mikrober, og som binder sig til kolesterol i lungecellernes cytoplasmatiske membran og danner porer – store oligomere bue- og ringstrukturer, der beskadiger cellemembranen (så celleindholdet bliver tilgængeligt for bakterierne). Den inflammatoriske reaktion opstår på grund af toksinets binding til TLR4-receptorer, og de proapoptotiske effekter skyldes stimulering af aktiviteten af inflammatoriske mediatorer såsom TNF-α, IL-1β, IL-8, G-CSF og prostaglandiner.

Effekten af Legionella pneumophila-bakterier er fokuseret på apoptose af alveolære makrofager i acini og respiratoriske bronkioler i de menneskelige lunger.

I tilfælde af pleuropneumoni ledsages inflammation af forekomsten af fibrinholdigt ekssudat og efterfølgende infiltration af individuelle områder eller hele vævet i den berørte lungelap, hvilket fører til dens strukturelle ændringer - homogen komprimering.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Epidemiologi

Mens forekomsten af lungebetændelse i USA og Canada er mere end 5 millioner tilfælde om året, betragtes 80% af nye tilfælde som ambulante, og lobær bakteriel lungebetændelse eller pleuropneumoni diagnosticeres hos 12 patienter pr. tusinde, og oftest er disse mænd. Risikoen for død i alvorlige tilfælde er ifølge CDC-statistikker estimeret til 7,3%-11,6% (i latinamerikanske lande - 13,4%).

Ifølge European Respiratory Journal er op til 12,5 % af tilfældene af hospitalserhvervet lungebetændelse forårsaget af Staphylococcus aureus: raten hos voksne er normalt 5,15 til 7,06 tilfælde pr. tusinde personer om året, men hos personer under 4 år og over 60 år er den mere end 12 tilfælde pr. tusinde. Dødeligheden for Europa er 9 %.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]