Primær hyperparathyroidisme

Primær hyperparathyroidisme kan forekomme i enhver alder, men børn sjældent bliver syge. Arvelige former for sygdommen er som regel manifesteret i barndom, ungdomsår og ung alder.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi

Billede af forekomsten af sygdommen dramatisk ændret i begyndelsen af 70-erne af det sidste århundrede, da USA og derefter i Vesteuropa automatisk biokemiske blod analysator blev indarbejdet i en alment praktiserende læge, og at antallet af nødvendige komponenter regelmæssig laboratorieundersøgelse af alle ambulante og indlagte patienter Niveauet af totalt blodkalcium blev også inkluderet i sundhedssystemet i disse lande. Denne innovative laboratorium diagnostisk fremgangsmåde har ført til identifikation af et stort antal uventede ved første øjekast, "asymptomatiske" patienter med primær hyperparathyroidisme, som ikke ville være blevet diagnosticeret ved traditionel klinisk. Forekomst er steget 5 gange, og forståelsen af sygdommen, som regel ledsaget af alvorlige destruktive ændringer i knogler, nyresten, mental sundhed og gastrointestinale komplikationer, har ændret sig dramatisk i løbet af årene. Det blev tydeligt, at sygdommen har en lang periode med latent, lavt symptom kursus, og i patologiens struktur domineres udslettede subkliniske former.

Årligt begyndte tusinder (i USA - 100 000) af nye patienter med hyperparathyroidisme at forekomme i de udviklede lande i verden, hvoraf de fleste gennemgik kirurgisk behandling.

En sådan høj morbiditet blev forklaret ved effekten af "beslaglæggelse" af tidligere tidligere akkumulerede malosymptomatiske tilfælde af sygdommen i befolkningen. Til en 90-th år begyndte incidens tal at falde, men i lande, hvor blod calcium screening systemer er indført senere, at situationen med stigende forekomst epidemiologisk gentaget (fx Beijing, Kina). Moderne incidens, estimeret ved store epidemiologiske undersøgelser i Rochester (Minnesota, USA), viser et fald i sygelighed fra 75 til 21 tilfælde pr 100 000 indbyggere, forklarer de "bortvaskning" af tidligere akkumulerede tilfælde af sygdommen.

Imidlertid har en nylig undersøgelse af den nøjagtige forekomst af primær hyperparathyroidisme hos kvinder i alderen 55-75 år i Europa afsløret den fortsatte høje forekomst - 21 i 1000, hvilket svarer til den samlede befolkning i 3 tilfælde pr 1000 indbyggere.

Ikke mindre interessant er dataene fra obduktionsundersøgelser af parathyroidkirtlerne hos mennesker, der døde af forskellige årsager. Hyppigheden af morfologiske ændringer svarende til forskellige former for hyperparathyroidisme er 5-10% af alle obduktioner.

Omtaler flere faktorer, der kan påvirke en ændring i forekomsten af primær hyperparathyreoidisme. Blandt dem, en uventet høj grad af de mennesker, især ældre, med en mangel på D-vitamin (og selv i Sydeuropa), der udglatter hypercalcæmi (øget antal såkaldte normokaltsiemicheskih tilfælde af primær hyperparathyroidisme), men fører til mere alvorlige kliniske manifestationer af sygdommen.

Andre årsager omfatter de mulige virkninger af ioniserende stråling, som kan forårsage et spring i 30-40 år var forekomsten af latent periode (for eksempel i forbindelse med den teknologiske ulykker, herunder konsekvenserne af Tjernobylulykken, atomprøvesprængninger, terapeutisk bestråling i barndommen) .

Sociale faktorer omfatter et uudviklet system for laboratorieundersøgelse for hypercalcæmi i lande med ineffektive økonomier og et tilbageskridt i sundhedssystemet samt reduktion af sundhedsomkostninger i udviklede lande. I Vesteuropa observeres der således et gradvist skifte væk fra total biokemisk screening af calcium i blodet, og det undersøges med mistanker om metaboliske sygdomme. På den anden side øges opmærksomheden på screening af osteoporose hos ældre mennesker, hvilket uundgåeligt fører til identifikation af et stort antal nye patienter i denne fælles risikogruppe.

En interessant bevis for, at den sande forekomst varierer frekvensen lidt med tiden, er det nylige arbejde af koreanske forskere, som er identificeret som en parathyroidadenom tilfældig søg (parathyroidea incidentalomas) i 0,4% af 6469 patienter testet via soiografii og biopsi i forbindelse med tilstedeværelsen af knuder i skjoldbruskkirtlen.

Således Ukraine, hvor påvisning af primær hyperparathyroidisme er stadig ikke mere end 150-200 tilfælde pr 46 millioner mennesker om året, står behovet for at radikalt ændre holdning til problemet, gennemføre en storstilet screening af tilfælde af hypercalcæmi, øge kendskabet til læger i alle grene af medicin for primær hyperparathyroidisme .

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Årsager primær hyperparathyroidisme

Kilden til øget syntese og sekretion af parathyroidhormon i primær hyperparathyroidisme er en eller flere patologisk ændrede  parathyroidkirtler . I 80% af tilfældene er denne patologi en enkelt sporadisk udviklet godartet tumor adenom af parathyreoidea. Hyperplasi af parathyroidkirtlerne, der som regel dækker alle kirtler (dog ikke altid samtidigt) i 15-20% af tilfældene. I 3-10% af tilfældene (ifølge forskellige kliniske episoder) forårsage primær hyperparathyroidisme kan være flere adenomer (99% - dobbelt), som sammen med hyperplasi af biskjoldbruskkirtlerne, danner en gruppe af den såkaldte formular multiglyandulyarnoy sygdom. Mange forfattere er nu så tvivl om en så høj frekvens eller endog meget sandsynligheden for flere adenomer i biskjoldbruskkirtlerne begrundelse, at pålideligt skelne adenom fra hyperplasi er næsten umuligt.

Selv brugen af genetiske markører, princippet monoklonalitet adenomer, komplekse differentielle makroskopiske og histologiske kriterier tillader ikke at skelne mellem adenom og hyperplasi, hvis begge af præparatet ikke udgør en normal afbildning, intakt parathyroidea. I de fleste tilfælde er multi-glandulære læsioner af parathyroidkirtlerne arvelige familiepatologier, som passer ind i et af de kendte genetiske syndromer eller ikke har en klar syndrombase.

Sjældent (<1% eller 2-5% i den kliniske diagnose af sygdommen, som det overvejende forekommer i lande, hvor hypercalcæmi ikke screenes) er parathyroidcancer årsagen til hyperparathyroidisme.

Den patomorfologiske klassifikation af tumorer og tumorlignende formationer af parathyroidkirtlerne er baseret på den internationale histologiske klassifikation af endokrine tumorer anbefalet af Verdenssundhedsorganisationen og identificerer følgende patologiske varianter af disse kirtler:

1. adenom:
   • adenom fra hovedcellerne (central adenom);
   • oncocytomas;
   • adenom med vakuolerede celler;
   • lipoadenoma.
2. Atypisk adenom.
3. Carcinom (kræft) af parathyreoidea.
4. Tumorlignende læsioner:
   • primær centralcellehyperplasi;
   • primær hyperplasi af vakuolerede celler;
   • hyperplasi associeret med tertiær hyperparathyroidisme.
5. Cyster.
6. Paratireomatoz.
7. Sekundære tumorer.
8. Uklassificerede tumorer.

Typiske varianter af det patomorfologiske billede af læsioner af parathyroidkirtlerne med primær hyperparathyroidisme er vist i figur 6.1-6.6 med en kort beskrivelse af den histologiske struktur.

En sjælden årsag til primær hyperparathyroidisme er parathyroid kirtel cysten. Typisk er sådanne klinisk og patologers svarer asymptomatisk eller mild hyperparathyroidisme ved sonografi noteret anehogennoe formation tilstødende til skjoldbruskkirtlen. Ved udførelse af differentiel diagnostisk nålebiopsi bør advare fuldstændig transparent læge (krystalvand - klart vand) aspireret væske, hvilket ikke sker ved en punktur af skjoldbruskkirtlen knudepunkter, hvor cystisk væske har en gullig-brun, blodig eller kolloid beskaffenhed. Diagnosen kan hjælpe aspirat analyse af indholdet af parathyroidhormon, som i tilfælde af parathyroidea cyster er kraftigt forøget, selv i sammenligning med patientens blod.

Overdreven, uhensigtsmæssig sekretion af ekstracellulært calcium niveau af parathyreoideahormon af parathyroidea underliggende primær hyperparathyreoidisme, på grund af enten brud (fald) paratireotsitov følsomhed over for normale niveauer af calcium i blodet eller absolut stigning i masse og secernerende celler. Den anden mekanisme er mere typisk for hyperplasi af biskjoldbruskkirtlerne, den første - er meget mere alsidig og forklarer, hvordan overproduktion af parathyreoideahormon adenomer og hyperplasi ofte sker kirtler. Denne opdagelse blev gjort lidt over ti år siden, da Kifor og kolleger i 1996 viser, at en specifik G-protein-membran paratireotsita forbundet med calcium-sensing receptor, i 2 gange mindre end i cellerne af adenomer sammenlignet med normal parathyroidkirtlen. Dette fører igen til en meget højere koncentration af ekstracellulært Ca ++ kræves for at undertrykke PTH produktion. Årsagerne til denne anomali er hovedsageligt genetiske.

På trods af den oplagte succes med medicinsk genetik er etiologien for de fleste tilfælde af primær hyperparathyroidisme dog ukendt. Der er flere grupper af genetiske lidelser, som fører til primær hyperparathyroidisme eller er tæt forbundet med dens udvikling.

Den mest undersøgte det genetiske grundlag for denne syndromiske arvelige primær hyperparathyroidisme: Multipel endokrin neoplasi syndrom - MEN 1 (MEN 1) eller 2a MEN (MEN 2a), hyperparathyroidisme tumor-mandibular syndrom - hyperparathyroidisme-kæbe tumor syndrom (HPT-JT).

Genetisk bestemt familiær isoleret hyperparatyroidisme har (FIHPT), samt en særlig form for en isoleret familie hyperparathyroidisme - autosomal dominant lys hyperparathyroidisme eller familiær hypercalcæmi med hyperkalciuri (ADMH).

Familie gipokaltsiuricheskaya hypercalcæmi (FHH) og alvorlig neonatal hyperparathyroidisme (neonatal alvorlig hyperparathyroidisme - NSHPT) også tilhører kategorien af arvelige syndromer associeret med mutation af genet kodende kalciumfølende receptoren (CASR) i 3. Kromosom. Når den homozygote tilstand af patienten opstår neonatal alvorlig hyperparathyroidisme, hvilket fører til død af hypercalcæmi i de første uger af livet, hvis du ikke tager en ekstra total parathyroidektomi. Heterozygot familiær godartet tilstand manifesterer gipokaltsiuricheskoy giprekaltsiemii, som skal differentieres fra primær hyperparathyroidisme. Det udgør som regel ikke en fare for livet og har ringe effekt på patienternes trivsel. Drift med denne variant af arvelig sygdom er ikke vist.

MEN syndrom 1, kendt som Wermer syndrom, er en genetisk arvede medierede tumorlæsioner få endokrine organer (især parathyroidea, hypofyse, endokrine pancreas celle), hvis årsag har en mutation, der inaktiverer Geia MEN 1. Dette gen er lokaliseret på kromosom llql3, indeholder 10 eksonov og koder for et protein kaldet menin, hvilket er en suppressor af tumorer af neuro-ektodermal oprindelse. Samtidig viste sig stor rolle lignende mutationer i somatiske celler når et sporadiske (ikke-arvelige) tilfælde endokrine neoplasi (21% af adenomer i biskjoldbruskkirtlerne, 33% gastrin, 17% insulin, 36% carcinoider bronkier), hvilket kan indikere en temmelig høj alsidighed af denne genetisk mekanisme.

MEN 2a syndrom, også kaldet syndrom Sipple, tumorale fremgangsmåde involverer skjoldbruskkirtlen (medullært C-celle), adrenal medulla (pheochromocytoma) og parathyroidkirtlen (generelt 1-2 adenom hyperplasi eller kirtler). Syndromet skyldes germliniemutationer aktiverende Ret proto-onkogen i det 10. Kromosom.

HRPT2 kim mutation lokaliseret på kromosom arm Iq ansvarlig for NRT- JT-syndrom, hvorimod familie isoleret hyperparathyroidisme (FIHPT) er en genetisk heterogen sygdom.

For nogle parathyroideaadenomer forårsage deres udvikling bliver for stor syntese regulator af celledeling - D1 cyclin (cyclin D1). Patologien baseret klonal kromosomale inversion, hvori 6'-PTH-gen regulatorisk region (normalt det er placeret på det kromosomale position af læben 15) bevæges til at placere den kodende region af onkogen 1 parathyroidadenom (Pradl / cyclin D1), som ligger i llql3 position. Sådan omlejring og gen forårsager overekspression af cyclin D1, ansvarlig for overtrædelse af cellecyklus og udvikling parathyroideaadenomer samt nogle andre tumorer. Overskydende ekspression af PRAD1-onkogen findes i 18-39% parathyroid-adenomer.

For mere end en fjerdedel af alle adenomer parathyroidea karakteristisk årsag anses for at være et tab af nogle tumorsuppressorgener, forbundet med tab af heterozygoti på kromosom arme lp, 6Q, læbe, LLQ og 15q, men involverer en proces velkendt p53 tumor suppressor gen blev kun observeret for få parathyroidcarcinomer.

For cancer parathyroid egenskab, men ikke 100% ethyl genetisk funktion er deletion eller inaktivering af retinoblastoma-genet (RB-genet) er nu anerkendt som en vigtig differential indikator for og diagnostik. En høj risiko for at udvikle parathyroidcarcinom - 15% - ses også med syndromet "hyperparathyroidism i underkæben" (HPT-JT).

Den hypotese, at den grundlæggende årsag til parathyroideaadenomer er calciumreceptoraktivitet genmutation (CASR-gen), er fortsat kontroversiel, som det er bekræftet i mindre end 10% af tumorerne. Samtidig, mutation, hovedsageligt påvirker halen, den cytoplasmatiske del af receptoren proteinet er ansvarlig for ADMH, FHH og NSHPT-syndrom, hvor sidstnævnte strømmer de vanskeligste og bliver dødelig for nyfødte.

Polymorfismen eller mutationerne af genreceptoren af vitamin D (VDR-genet) er af væsentlig betydning i etiologien af primær hyperparathyroidisme. Anomalier af vitamin D-receptorkoncentrationer findes i adenomer sammenlignet med normal parathyroiditisvæv. Hos 60% af postmenopausale kvinder med primær hyperparathyroidisme svækkes genekspression i forhold til kontrol.

Ingen af de genetiske markører for hyperparathyroidisme er i stand til at hjælpe med at skelne adenom fra parathyroid hyperplasi, da lignende genetiske ændringer findes i både den første og anden version af sygdommen.

Derudover var der ikke en tilstrækkelig klar sammenhæng mellem adenomens masse og sværhedsgraden af hyperparathyroidisme.

En bestemt værdi i etiologien af primær hyperparathyroidisme er ioniserende stråling. Dette blev først noteret i undersøgelsen af strålingsinduceret thyroidcancer hos personer, der modtog terapeutisk stråling i barndommen. Den latente periode overstiger det i sammenligning med skjoldbruskkræft og er 20-45 år. Mindst 15-20% af patienter med primær hyperparathyroidisme har en anamnese af tidligere eksponering. Analyse af et stort antal af disse patienter (2555 personer) med en lang opfølgning (36 år) har lov til at etablere en dosisafhængig relation med stråling, med en betydelig stigning i den relative risiko for sygdom (i området fra 0,11 cGy) og manglende indflydelse på køn og alder på tidspunktet af sygdommen.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Symptomer primær hyperparathyroidisme

I de første årtier af bevidst undersøgelse af kliniske tilfælde af primær hyperparathyroidisme i næsten alle patienter havde fibro-cystisk osteitis, som betragtes som den vigtigste, og måske kun en konkret manifestation af sygdommen. Som allerede nævnt i det historiske skitse af primær hyperparathyroidisme, i begyndelsen af XX århundrede, forskere mente, at ødelæggelsen af knoglen er den primære og først derefter føre til sekundær kompensatorisk hyperplasi af biskjoldbruskkirtlerne. Først i 1934 noterede F. Albright, at 80% af patienterne med fibrocystisk osteitis har nyrebeskadigelse i form af urolithiasis eller nefrocalcinose. Med præsentationen af denne autoritative forsker blev urolithiasis i de næste 20-30 år det afgørende symptom på primær hyperparathyroidisme. Senere i 1946 blev forholdet mellem primær hyperparathyroidisme og mavesår i maven og tolvfingret sporet. Det blev også fundet hyppig kombination med gigt sygdom (på grund af forøget koncentration af urinsyre i blodet) og pseudogout (på grund af calciumphosphat krystalaflejring).

I 1957, opsummering de kendte kliniske symptomer på primær hyperparathyroidisme, WS Goer først foreslået rummelig huskeregel karakteristiske manifestationer af sygdommen i form af triade «sten, knogler og abdominal stønner» (knogler, sten, abdominale klager), senere suppleret med en anden komponent - psykiske lidelser, der oprindeligt fik rim lyd: «sten, knogler, abdominal stønner og psykiske jamrer».

Symptomer på primær hyperparathyroidisme i dag passer sjældent ind i en sådan ordning. De udslidte kliniske former dominerer, selvom urolithiasis fortsat forekommer hos ca. 30-50% af patienterne. Ofte (ca. 5-10% af tilfældene) som en sammenhængende sygdom er der gallesygdom. Så ifølge de amerikanske forfattere undersøgte 1981 i 197 patienter med primær hyperparathyroidisme hos 51% af tilfældene urolithiasis og hos 24% - radiografiske tegn på knogleskader. I slutningen af 90'erne i det sidste århundrede havde kun 20% nephrolithiasis, knogleinddragelse blev meget sjældent.

Selv i lande, hvor screening for hypercalcæmi og primær hyperparathyroidisme er lav (herunder Ukraine), patienter er mindre tilbøjelige til at vise et levende symptomer med alvorlige skelet knogler, urolithiasis, gastrointestinale symptomer, neuromuskulære og psykiatriske lidelser.

Den kraftige stigning i detektionsraten af sygdommen med begyndelsen af udbredt anvendelse i de udviklede lande, blod biokemi automatiske analysatorer førte til "udvaskning" af symptomatiske tilfælde af primær hyperparathyroidisme, som på sin side ændret strukturen i klinikken af nye patienter i retning af den enorme forekomst af asymptomatiske eller oligosymptomatic former (fra 10-20% før introduktionen af hypercalcemia screening til 80-95% af sådanne patienter i de sidste to årtier). I denne henseende er interessen for at beskrive det kliniske billede af sygdommen i den moderne litteratur væsentligt svækket. Storskala monografier på primær hyperparathyroidisme, og de udelukkende vedrører spørgsmålet om kliniske symptomer. De understreger behovet for ikke selektivt (med mistanke sygdom), og en kontinuerlig undersøgelse population ved periodisk bestemmelse af calciumniveauer i blodet.

Samtidig kan det antages, at i forbindelse med begrænset finansiering til medicinske projekter i udviklingslande, vil klinisk orienterede tilgange til diagnosen primær hyperparathyroidisme stadig være relevante i lang tid. Kendskab til mulige manifestationer af sygdommen vil derfor uden tvivl være til gavn for både diagnostisk og differentialdiagnose og ud fra et synspunkt at forudsige udviklingen af visse patologiske tilstande forbundet med primær hyperparathyroidisme.

Direkte relateret til den patologiske effekt af overdreven PTH har kun ændrer skelettet - systemet subperiosteal resorption og osteoporose af lange knogler, er ledsaget af fald i styrken af skelettet, øget tendens til knoglebrud, smerter i knoglerne. Virkningen af parathyroidhormon på nyretubuli kan føre til et fald i nyrefunktionen, selv i fravær af urolithiasis. Vi diskuterer også muligheden for en direkte virkning af parathyreoideahormon på hjertemusklen, forårsager hypertension, venstre ventrikel hypertrofi og fiasko. Begge sidstnævnte syndrom (renal og hjerte-) nu nøje undersøgt i forbindelse med reversibiliteten af disse ændringer efter behandlingen af hyperparathyroidisme, men randomiserede kontrollerede forsøg er ikke udført.

De resterende symptomer er overvejende medieret (via hypercalcemia) oprindelse. Disse omfatter processer af dannelsen af kalkaflejringer (calcinosis parenkyme organer, blodkar, hornhinde, blødt væv) og nyresten, biliær og pancreatiske gange, effekten af forhøjede ekstracellulære calciumkoncentrationer ved den neuromuskulære overledning, kontraktilitet af muskler, sekretionen af fordøjelseskirtlerne og mange andre fysiologiske processer (se. Afsnittene "Fysiologi calciummetabolisme", "etiology og patogenese af primær hyperparathyroidisme").

Symptomer og klager, der kan forekomme hos patienter med primær hyperparathyroidisme

Urin

• Polyuria, rygsmerter, renal kolik, hæmaturi

Sygdomme i bevægeapparatet

• Smerter i knoglerne, især i det lange ben, ledsmerter, hævelse dem, modtagelighed for frakturer, patologiske frakturer (stråle lårbenshalsen, kravebenet. Humerus, og andre.

Fordøjelsessystemet

• Anoreksi, kvalme (i svære tilfælde - opkastning), dyspepsi, forstoppelse, mavesmerter

Psychoneurological

• Depression, svaghed, træthed, apati, sløvhed, forvirring af forskellige grader af sværhedsgrad, psykose

Hjerte-kar-

• Arteriel hypertension, bradykardi, arytmi

Mange af patienterne kan nu ikke gøre specifikke klager, selv med den målrettede forespørgsel. Nogle af patienterne vurderet deres tilstand kun i bakspejlet, efter en vellykket kirurgisk behandling af primær hyperparathyroidisme, at bemærke, at købt en "ny, bedre livskvalitet", er sammensat af mange komponenter: en stor vital aktivitet, højere fysisk præstation, positiv holdning til livet, bedre hukommelse, forsvinden af ledstivhed og muskelsvaghed mv. Illustrativt er de værker baseret på principperne om evidensbaseret medicin, som bruger subtile redskaber for at vurdere psykologiske og følelsesmæssige tilstand af patienterne (den mest populære spørgeskema psykosociale trivsel - SF-36 skala og detaljeret vurdering af psykosomatiske symptomer - SCL-90R.

De har på overbevisende måde vist, at efter kirurgisk helbredelse af primær hyperparathyroidisme i et angivet tidsrum (fra 6 måneder til 2 år) forekomme betydelige positive ændringer i livskvalitet, mindske smerter, øge vitalitet, og andre forbedringer, som patienten sjældent kan beskrive sig selv. I de samme kontrolgrupper af patienter, som var under observation, forekom sådanne ændringer ikke.

Arbejdet, som undersøgte dynamikken i tilstanden hos patienter, der ikke fik behandling, bemærkede gradvis progressionen af klager eller deres udseende i løbet af 10 års opfølgning. En af undersøgelserne registrerede klare indikationer for kirurgisk behandling hos 26% af patienterne og dødsfald fra forskellige årsager i 24%. I en anden undersøgelse langsigtet prospektiv flow mild sygdomsprogression hyperparathyroidisme fundet i 24%, fremkomsten af nye concrements i urinvejene, hypercalcæmiske kriser, behovet for akut parathyroidektomi. Et stort antal værker viser en stabil fremgang med at reducere knoglemineraldensiteten med en stigning i sygdommens varighed, uanset den oprindelige tilstand, køn og alder.

Ophobningen af sådanne oplysninger har ført til en forståelse af behovet for at udvikle en konsensus om indikationerne for kirurgisk behandling af asymptomatiske kliniske former for primær hyperparathyroidisme. Disse konsensus i regi af det amerikanske National Institutes of Health (NIH), blev accepteret og korrigeret tre gange i 1991 (den seneste revision - i 2009). Essensen af disse anbefalinger er forsøg på at objektivere indikationerne for kirurgi i de slettede former af sygdommen, baseret på kriterier som sværhedsgraden af hypercalcæmi, sværhedsgraden af osteoporose, nedsat nyrefunktion, tilstedeværelsen af nyresten, patientens alder (mindre end eller større end 50 år), og deres engagement i nøje medicinsk observation. Dette vil blive diskuteret i afsnittet om den kirurgiske behandling af primær hyperparathyroidisme. Derudover en grundig undersøgelse af den psyko-neurologiske tilstand af patienterne viste tilstedeværelsen af sådanne "små" symptomer hos næsten alle patienter, hvilket gør konceptet er ikke helt berettiget asymptomatisk variant af sygdommen.

Renale manifestationer af sygdommen stadig et af de mest repetitive kliniske symptomer, selvom sværhedsgraden og frekvensen falder. Det forbliver uforklarlig hvorfor ikke danne nyresten hos nogle patienter med en lang historie af hyperparathyroidisme, samt den manglende korrelation mellem graden af giperiaratireoza, sværhedsgrad og tilstedeværelsen af hypercalcuri nyresten. Dannelsen af sten i nyrerne fremmer tubulær acidose, som opstår på grund af øget udskillelse af bicarbonat under indflydelse af PTH. Ud over anatomiske ændringer i nyren (stendannelse, nephrocalcinose, sekundær kontraheret nyre skyldes kronisk pyelonephritis midt lang eksisterende urolithiasis) for primær hyperparathyroidisme er også karakteristiske funktionelle ændringer, udvikling af progressionen af hyperparathyroidisme, hvilket resulterer i kronisk nyresvigt og primært relateret til en læsion af de proximale nyretubuli. Typiske manifestationer af renale funktionelle lidelser er proksimal tubulær acidose type 2, amino og glukosuri, polyuri.

Virkningen af parathyroidhormon på knogle, tidligere anset for den eneste manifestation af primær hyperparathyreoidisme, evnen til at vise de ødelæggende virkninger i patienter med meget alvorlig og langvarig primær hyperparathyroidisme, selvom mere sjældent som den klassiske form af fibrøst osteitis kistozpogo. Ifølge udenlandske forfattere hvis 30'erne XIX århundrede, dette syndrom frekvens oversteg 80%, derefter et 50-m data reduceret til 50%, til 70-m til 9% og en calcium screening æra - næsten nul. Meget sjældent kan vi se en detaljeret røntgenbillede af knoglelæsioner - subperiosteal resorption, cyste, hypertrofi af periost, patologiske frakturer, diffus demineralisering ( "gennemsigtige" knogler), ujævn resorption, og genopbygningen af knogle stof i knoglerne i kraniet, der vises radiologisk symptom på "salt og peber") .

Virkningen af parathyroidhormon er dobbelt, som blev etableret i 90'erne i sidste århundrede, og afhænger ikke kun af den absolutte mængde af udskilt hormon, men også af arten af sekretionen - en konstant eller pulserende. Osteorezorbtivny maksimal virkning blev observeret i kortikal knogle med en særskilt struktur (lange knogler), mens trabekulær knoglestruktur (ryghvirvler, hoftebenskammen) kan bevare deres vægt eller endda øge den. Denne virkning har en vis forskellen diagnostisk værdi når X-ray absorption ved densitometrienheder patienter med primær hyperparathyreoidisme registreres nedsat knogletæthed i radius mindre areal - i lårbenet og mangler ofte i hvirvlerne. I et typisk tilfælde, postmenopauzalyyugo gipoestrogeniya osteoporose hos kvinder ældre end 50 år er der sket en reduktion i tæthed især i ryghvirvler.

Samtidig, stadig ikke fuldt forklarlig faktum at øge knoglemineraltætheden i første omgang svampet knogle (vertebral og proksimale femur) og i mindre grad radial knogleheling efter kirurgi hos patienter med primær hyperparathyreoidisme. Denne kendsgerning bekræftes af uafhængige undersøgelser fra forskellige år, at estimere de relative dynamik knogledensitet hos patienter med moderat til svær hyperparathyroidisme undergår kirurgi eller modtager konservativ behandling (bisphosphonater kaltsiymimetiki) eller under opsyn af førstnævnte. Det antages, at genoprettelsen af normale (pulserende) type PTH-udskillelse er kraftigere stimulus recovery trabekulær knogledensitet end den absolutte fald i hormon koncentration. Nederlaget for det kompakte stof af de rørformede knogler forbliver næsten irreversibelt, selv efter eliminering af hyperparathyroidisme.

Under observationen og endog behandling med calciummimetika (zinkalcet) blev der ikke opnået en signifikant stigning i knogletætheden. Tsinakalcet, selvom det førte til et fald i niveauet af calcium i blodet, men praktisk talt ikke påvirker niveauet af parathyroidhormon.

Således er langvarig primær hyperparathyroidisme fyldt med katastrofale konsekvenser for skeletet, uanset hvilken type knoglestruktur. Ud over risikoen for patologiske frakturer af lange knogler observeres fladning af hvirveldyr, kyphoscoliosis og et kraftigt fald i menneskelig vækst.

Et sjældent men meget specifikt radiologisk symptom er dannelsen af "brune" eller "brune" tumorer (i den fremmede litteratur - brune tumorer), oftere i svampede ben - kæber, kraveben. Disse pseudotumorale formationer af den granulomatøse struktur simulerer den bone neoplastiske proces, hvilket forårsager tragiske diagnostiske og medicinske fejl. Så på grund af en falsk diagnose af knogle sarkom operere amputation gøre lemlæstelse kæber, mens tilsvarende ændringer på hyperparathyroidisme reversible og kræver kun at fjerne årsagen til primær hyperparathyroidisme.

Det er muligt at huske kombinationen af en sådan tumor og primær hyperparathyroidisme kæbe under samme navn arvelige syndrom (JT-Phpt syndrom), hvor der er stor sandsynlighed for cancer parathyroidea (20%), der kræver korrektion behandlingsstrategi.

Leddene er også et svagt led i kroppen af patienter med primær hyperparathyroidisme. Belastningen på dem stiger på grund af erosive ændringer i epifyserne, bruddet på knoglernes geometri. En anden patogenetisk faktor for artropati er aflejringen af calciumsalte i synoviale membraner, brusk og periartikulær, hvilket fører til kronisk traume og svær smertesyndrom.

Neuromuskulære ændringer i primær hyperparathyroidisme manifesteres i svaghed og træthed, der hovedsagelig påvirker de nedre lemmers proximale muskler. Dette reversible syndrom, der hurtigt forsvinder efter operationen, karakteriseres i livlige tilfælde ved en typisk klage - vanskeligheder med at komme uden for stolen uden hjælp.

Psykoneurologiske lidelser kan undertiden være meget vanskelige at vurdere på grund af patienters personlige eller aldersmæssige karakteristika. Generelt reagerer de på symptomer på depressive tilstande, personlighedsændringer, nedsat hukommelse. Nogle gange, især med signifikant hypercalcæmi, kan der være oplagte psykotiske tilstande eller forvirring, hæmning, letargi helt op til koma. At identificere personlige ændringer hjælper med at kommunikere med pårørende eller lukke folk til patienten. Nogle patienter, på grund af manglen på rettidig diagnose af hyperparathyroidisme, bliver afhængige af antidepressiva, smertestillende midler, neuroleptika af andre psykotrope stoffer.

Gastrointestinale symptomer kan omfatte klinik  peptisk mavesår  eller duodenum 12, hyperacid gastritis, cholelithiasis, kronisk og undertiden akut pancreatitis. Overtrædelser i fordøjelsessystemet kan være en sand manifestation af hyperparathyroidisme og hypercalcæmi og Hypergastrinæmi samtidige konsekvenser inden for syndrom MEN-1 eller Zollinger-Ellisons syndrom.

Det årsagssammenhæng mellem hyperparathyroidisme og pankreatitis, som observeres hos 10-25% af patienterne, er ikke helt klart. Sandsynlige årsager kaldes mavesyre-hyperaciditet og lejedannelse i kanalerne. Ikke alene hypercalcæmi, men også normokalcæmi ved akut pancreatitis bør advare klinikere, da frie fedtsyrer på grund af overdreven lipolyse binder calcium, hvilket fører til et fald i koncentrationen i blodet.

Arteriel hypertension er meget mere almindelig hos patienter med primær hyperparathyroidisme end hos den generelle befolkning, selv om de nøjagtige mekanismer til denne effekt forbliver dårligt forstået. Blandt de mulige årsager er den direkte virkning af parathyroidhormon på hjertemusklen, venstre ventrikelhypertrofi, forkalkning af hjerteventiler, myokardium og aorta (mere end halvdelen af patienterne). Parathyroidektomi påvirker ikke altid signifikant det videre forløb af hypertension, selv om venstre ventrikelhypertrofi viser sig at være reversibel hos de fleste patienter.

Bradycardi, ubehagelige fornemmelser i hjertet, afbrydelser i hans arbejde findes ofte i primær hyperparathyroidisme og korrelerer med sværhedsgraden af hypercalcæmi.

Primær hyperparathyroidisme men efterhånden udvikler patologiske forandringer i mange organer og væv, kan forårsage umiddelbare og livstruende tilstande, det vigtigste heraf - en hyperkalcemisk krise. Sværhedsgraden af kliniske manifestationer korrelerer generelt godt med sværhedsgraden af hypercalcæmi, men der er tilfælde med en forholdsvis let forekomst af sygdom i kaltsiemii mere end 4 mmol / l og tilfælde med svær klinisk alvorlig hypercalcæmi af calcium niveau på 3,2-3,5 mmol / l. Det afhænger af stigningstakten i calciumkoncentration i blod og tilstedeværelsen af interkurrente sygdomme.

Udtrykt hypercalcæmi (sædvanligvis mere end 3,5 mmol / l) fører til anoreksi, kvalme, opkastning, som yderligere forværrer stigningen i calciumkoncentrationen. Svaghed og sløvhed forbundet med den centrale og neuromuskulære virkning af unormalt høje niveauer af calcium fører til immobilisering af patienten, hvilket forbedrer de osteorheptive processer. Gradvis patologiske hjerneforstyrrelser forværres, forvirring opstår, og i fremtiden - koma (niveauet af calcium overstiger normalt 4,3-4,4 mmol / l). Hvis patienten ikke er i en sådan tilstand, udvikler den oliguriske nyresvigt, hjerterytmeforstyrrelser og død.

Generelt selv moderat alvorlig primær hyperparathyroidisme væsentlige øger risikoen for tidlig død, hovedsagelig fra kardiovaskulære komplikationer og cirkulation, effekter knoglefrakturer, mavesår og ifølge nogle hyppigere kræftformer. De seneste populationsbaserede studier af skotske forskere ved de enorme datamængder (mere end 3000 tilfælde af sygdommen) viste en fordobling i risikoen for malignitet og en tredobling af risikoen for død for patienter med primær hyperparathyreoidisme de tilsvarende kohorter af mennesker uden hyperparathyroidisme.

Det er karakteristisk for patienter opereret i doskriningovuyu æra (dvs. Det meste med en lang historie og en lys klinisk billede), øget risiko for tidlig død opbevares i 15 år eller mere efter operationen. Samtidig udligner patienter, der diagnosticeres i de tidlige stadier af sygdommen, med en kort historie gradvis risikoen for for tidlig død med befolkningskontrolgrupper. Danske forskere har bekræftet disse oplysninger, indstilling den høje risiko for sygdom og død fra hjerte-kar-sygdom, knoglesygdom og pepticheskoi mavesår, og disse risici blev reduceret efter kirurgisk behandling, selv om det ikke nåede niveauet for kontrolgrupperne. Det var muligt at beregne selv den matematiske afhængighed af den forventede dødsrisiko på køn, alder og vægt af tumoren i parathyreoidea.

Således, primær hyperparathyroidisme er en kronisk sygdom med klinisk mangesidet (nu fjernt fra klassiske beskrivelser sygdom), patologisk proces, der involverer mange organer og systemer, hvilket resulterer i en betydelig mangel på livskvaliteten, øget risiko for tidlig død og risiko for maligniteter. Tidlig diagnose og hurtig kirurgisk behandling kan reducere eller neutralisere de ovennævnte risici, i væsentlig grad forbedre livskvaliteten for patienterne.

Diagnosticering primær hyperparathyroidisme

Laboratoriediagnose af primær hyperparathyroidisme er grundlaget for rettidig anerkendelse af primær hyperparathyroidisme og den bredest mulige påvisning af sygdommen i befolkningen.

Nøglekriterierne for laboratoriediagnosticering af primær hyperparathyroidisme er to indikatorer: forhøjede niveauer af parathyroidhormon og forhøjede niveauer af calcium i blodplasmaet. Samtidig påvisning i patienten af disse to laboratorie tegn giver lidt tvivl i diagnosen primær hyperparathyroidisme. Således, med klassiske lyse varianter af sygdomsforløbet kan dets laboratoriediagnostik ikke undvige med sin enkelhed. Hvorfor bliver der så ofte fejl i diagnosen? Hvorfor fortsætter den uigenkendte sygdom med at udvikle sig i årtier og efterlader ødelæggende spor i kroppen? ..

Næste, så prøv at analysere de potentielle faldgruber i laboratoriet diagnose af primær hyperparathyroidisme, årsager af fejl, stien verificering af diagnosen, samt patologiske tilstande, der maskerer eller simulere biokemiske billede af sygdommen.

Lad os starte med hovedindikatorerne: calcium og blodparathyroidhormon.

Calcium i blodet lære at identificere klinikken lidt over hundrede år siden - i 1907. Calcium i blodet er i tre hovedformer: ioniseret del af elementet - 50%, fraktionen bundet til proteiner - 40-45%, en fraktion bestående af en kompleks phosphat og citratforbindelser - 5%. De vigtigste kliniske laboratorieparametre for at studere dette element i kroppen er koncentrationen af totalt calcium og koncentrationen af ioniseret (eller frit) calcium i blodet.

Omfanget af normale værdier af totalt calcium er 2,1-2,55 mmol / l; ioniseret calcium - 1,05-1,30 mmol / l.

Det skal bemærkes, at den øvre grænse for de normale værdier af totalt calcium er blevet gentaget gentagne gange i løbet af de sidste 30 år, hver gang med en nedadgående korrektion og faldet fra 2,75 til 2,65 og 2,55 mmol / l i de seneste retningslinjer. Samlet calcium er den mest anvendte indikator, som bruges som en af hovedkomponenterne i komplekse biokemiske blodprøver ved hjælp af moderne automatiske analysatorer. Det var indførelsen af en automatisk undersøgelse af total calcium, der hjalp med at opdage den ægte frekvens af primær hyperparathyroidisme hos befolkningen.

Med denne forskningsteknik er denne parameter tilstrækkelig pålidelig, da den kun afhænger af den menneskelige faktor, samtidig med at man overholder standardkravene til hegn og bestemmelse. Men i praksis, mest indenlandske medicin kan findes manuelt biokemisk blod total calcium, hvor det er muligt, snarere rå afvigelse i retning af faldende (lange ophold i blodet rør ved stuetemperatur, kalibreringsfejl, etc.). Og i retning af stigning (glasvarer, ikke plastikstøvsugere til blodprøveudtagning og centrifugering, urenheder af andre reagenser osv.).

Endvidere kræver selv en korrekt udført analyse af bestemmelsen af totalt blodcalcium justeringer i blodniveauer af proteiner, især albumin. Koncentrationen af albumin er mindre end normalt (40 g / l), jo højere bør være den sande koncentration af calcium sammenlignet med registreret, og omvendt, ved at forøge albumin koncentrationen korrigeres i nedadgående calciumniveauer i blodet. Metoden er temmelig omtrentlig og kræver en justering på 0,2 mmol / l for hver 10 g / l afvigelse fra den gennemsnitlige albuminværdi.

For eksempel, hvis laboratoriekoncentrationen af totalt calcium er 2,5 mmol / l, er albuminniveauet 20 g / l, så er den justerede calciumkoncentration 2,9 mmol / l, dvs. 2,5 + (40-20): 10 fremskridt

En anden metode til at korrigere indikatoren for total calcium ved hjælp af blodproteinniveau indebærer korrektion af den totale calciumværdi afhængig af koncentrationen af blodets totale protein.

Det er således realistisk ikke at savne den ægte hypercalcemia med et reduceret niveau af albumin eller et almindeligt protein i blodet. Det omvendte billede kan observeres med en stigning i koncentrationen af plasmaproteiner, hvilket for eksempel sker i myelom. En kraftig stigning i den proteinbundne fraktion af calcium vil føre til et forhøjet niveau af totalt calcium i blodet. Sådanne fejl kan undgås ved direkte bestemmelse af det ioniserede blodkalcium. Denne indikator er mindre variabel, men kræver bestemmelse specielt udstyr - en analysator ved anvendelse af ion-selektive elektroder.

Og bestemmelse af rigtigheden af den fortolkning af indikatoren ioniseret calcium niveau afhænger af de tekniske forhold og omhyggelig kalibrering af apparatet, såvel som på grund af påvirkning af koncentrationen af blod calcium niveau af pH. Syre-base tilstanden påvirker indholdet af ioniseret calcium i blodet ved at påvirke processen med binding af calcium til proteiner. Acidose reducerer bindingen af calcium til blodproteiner og fører til forøgede niveauer af ioniseret calcium, mens som alkalose øger calcium-bindende proteiner med processen og reducerer ioniseret calcium niveau. Denne justering er indbygget i det automatiske program af moderne analysatorer ioniseret calcium, men er ikke brugt de tidligere modeller, hvilket kan føre til en fejlagtig vurdering af indikatoren, og for at være en af årsagerne til forsinkelsen i at sætte den korrekte diagnose af primær hyperparathyroidisme.

De vigtigste eksterne faktorer, der påvirker niveauet af calciumblod, er indtaget af vitamin D og thiaziddiuretika (begge faktorer bidrager til dens stigning). Flere detaljer om reguleringen af calciummetabolisme og årsagerne til hypercalcæmi er nævnt i de relevante afsnit af monografien.

Den anden af hovedkomponenterne i laboratoriediagnostik af primær hyperparathyroidisme - niveauet af parathyroid blodhormon - kræver også en kompetent evaluering og overvejelse af objektive og subjektive faktorer, der kan fordreje sin sande betydning.

Vi vil ikke overveje funktionerne i de tidligere anvendte laboratorietest for fragmenter af parathyroidhormonet (C- og N-terminale dele af molekylet). De har en række begrænsninger og fejl, så nu praktisk taget ikke anvendes, erstattes eller immunoradiometrisk Immunoassay definition helhed (intakt) PTH-molekyle, der består af 84 aminosyrerester.

Det normale interval for parathyroidhormonkoncentration hos raske forsøgspersoner er 10-65 μg / L (pg / ml) eller 12-60 pmol / dl.

Besidder ubestridelige fordele i forhold til de terminale fragmenter af parathyreoideahormonet med hensyn til parameterens tilstrækkelighed til de undersøgte mål, er bestemmelsen af intakt parathyroidhormon forbundet med en række vanskeligheder. Først og fremmest er det en meget kort halveringstid for molekylet i kroppen (flere minutter), og analysens følsomhed til timingen af blod og serum forbliver ved stuetemperatur. Derfor varierer de analyser, der er foretaget samme dag i forskellige laboratorier. Det er trods alt nok at samle blod ikke i vakuum, men i et åbent reagensglas, lad røret være ved stuetemperatur i 10-15 minutter eller brug en ikke-kølet centrifuge - og resultatet af analysen kan ændres betydeligt i retning af at undertrykke koncentrationen. Som regel er det i praksis en falsk undervurdering af resultaterne af undersøgelsen, hvorfor du fra et par serielle studier på kort tid bør have tillid til det højeste resultat. Derfor er kritisk vigtigt ikke kun standardiseringen af selve hormonforskningen, men også blodprøveudtagning og forberedelse af serum til analyse. Dette bør ske med den kortest mulige længde af blodets ophold i den ikke-kølede form. Kort sagt, jo mere standardiserede og automatiserede processen med blodprøveudtagning og analyse, jo mere pålidelige resultaterne.

I det sidste årti er der reagenser 2. Og 3. Generation, og automatiserede apparater til de foreliggende blod PTH undersøgelser hovedsagelig anvendes til intraoperativ vurdering af radikal kirurgi. Den seneste udvikling af det hollandske selskab Phillips, offentliggøres på kongressen for European Society of Endocrine Kirurger (ESES-2010, Wien) lover på et minimum for at forenkle proceduren, at automatisere alle processer (i maskinen er ikke lagt plasma og fuldblod!) Og forkorte den tid til at studere 3-5 minutter.

Ved vurderingen af resultaterne af undersøgelsen af blodparathormon er det nødvendigt at tage højde for den daglige rytme af hormonsekretion (med højkoncentration kl. 2 og minimum kl. 2 pm), muligheden for interferens i nattetilstanden.

Nogle lægemidler kan ændre den naturlige koncentration af parathyroidhormon. Så fosfat, antikonvulsiver, steroider, isoniazid, lithium, rifampicin øger koncentrationen, og cimetidin og propranolol reducerer niveauet af parathyroidhormon i blodet.

Tilsyneladende er den væsentligste effekt på den korrekte vurdering af de vigtigste laboratorieparametre - kalcium- / parathyroidhormon - faldet i nyrefunktion og mangel på D-vitamin, hvis hyppighed i vid udstrækning undervurderes af læger.

Nedsat nyrefunktion har en mangefacetteret effekt både på den primære diagnose, og den kliniske vurdering af strømmen af primær hyperparathyroidisme. Således, faldt kreatininclearance på 30%, og i den seneste udgave af vejledninger asymptomatisk primær hyperparathyreoidisme reduktion af glomerulær filtrationshastighed under 60 ml / min anerkendt indikation til kirurgiske behandlingsmuligheder oligosymptomatic sygdom. Imidlertid langvarig nedsat nyrefunktion, som kunne være forårsaget af den direkte virkning af PTH eller fænomener sekundær pyelonephritis baggrund urolithiasis i sig selv ledsages af øget tab urincalcium (primært som reaktion på reduceret udskillelse af phosphat i tab af kapacitet for hans fjernelse af det berørte nyre ). Tidlige udseende underskud af den aktive 1,25 (OH) 2-vitamin D3 i nyresvigt (på grund af nedsat aktivitet af renal la-hydroxylase) bidrager ligeledes til et vist fald i serumcalciumkoncentration grund af reduceret dets absorption i tarmen. Disse faktorer er i høj grad i stand til at forklare de hyppige tilfælde af primær hyperparathyroidisme normokaltsiemicheskogo eller mangel på vedvarende hypercalcæmi, der stiller diagnosen.

Normokalcemisk primær hyperparathyroidisme, ifølge autoritative moderne forskere, er et reelt diagnostisk problem og en udfordring for moderne laboratoriediagnostik; er det nødvendigt at skelne de tilfælde af idiopatisk hypercalcuri forbundet med forøget calciumabsorption i tarmen, en reduceret rørformet calcium reabsorption eller primær hyperphosphaturia undgå unødvendige operationer. På den anden side, normokaltsiemicheskogo sen diagnose af primær hyperparathyreoidisme føre til en stigning i nyresvigt, urin dannelse af nye sten.

En test med thiaziddiuretika kan hjælpe med at skelne mellem disse to betingelser, som er tæt på laboratoriebetingelser. Udnævnelsen af sidstnævnte vil føre til korrektion af hypercalciuri, der er forbundet med "dumping" overskydende calcium og normalisere niveauet af parathyroidhormon. Med normokalcemisk primær hyperparathyroidisme vil thiaziddiuretika fremme hypercalcæmi og vil ikke nedsætte niveauet af parathyroidhormon.

I forbindelse med ovennævnte omstændigheder er det nødvendigt at nævne et andet meget vigtigt kriterium for laboratoriediagnostik - niveauet af daglig calciuri. Denne indikator er mere differentiel end diagnostisk værdi. Det er muligt at differentiere ens i grundlæggende kriterier (samtidig forøgelse af calcium og PTH-niveauet i blodet) Disease - familie godartet gipokaltsiuricheskuyu hypercalcæmi. Denne patologi er nu blevet mere klar og er ikke sandsynligt en, og hele gruppen af tilstande forbundet med dysregulering af calciummetabolisme, som er baseret på calciumreceptoraktivitet genmutationer (som har været kendt i mere end 30). Den afgørende forskel i den tilstand, hvor der vil være en stabil hypercalcæmi og svag stigning i niveauet af parathyroidhormon er at reducere urin calciumniveauer (typisk mindre end 2 mg / dag), mens der i primær hyperparathyroidisme urin calciumniveauer forbliver normalt eller forøget (mere end 8,6 mmol / l) , afhængigt af sværhedsgraden af processen og tilstanden af nyrefunktionen.

Den mest nøjagtige metode til evaluering urincalcium - det beregnede forholdet mellem calcium clearance til kreatininclearance, som calciumudskillelsen afhænger af den glomerulære filtrationshastighed. Beregningsformlen er som følger:

Klirens Sa / Klirens Sg = Sau X Crs / Cru x Cas

Hvor cau - urinkalcium, Cr, - serumkreatinin, Cru - urinkreatinin, Cas - serumkalcium.

Det er vigtigt, at alle indikatorer konverteres til de samme måleenheder (f.eks. Mmol / L). Differentiering (til fordel familie gipokaltsiyuricheskoy hypercalcæmi) er 1: 100 (eller 0,01), hvorimod med primær hyperparathyroidisme det generelt 3 100-4 100. Det vil hjælpe i diagnosticering og undersøgelse af blod slægtninge (søskende 1st line) fordi sygdommen er autosomal dominantnyi probabilistisk i naturen og påvirker halvdelen af børnene (med udviklingen af laboratorie manifestationer i den tidlige barndom). På grund af sygdomens lavt symptomforløb er behandling generelt ikke nødvendig, og operationen har ingen signifikant klinisk effekt.

Ikke mindre vanskeligt er virkningen af vitamin D-mangel på kliniske manifestationer og laboratoriediagnose af primær hyperparathyroidisme.

D-vitamin virker som helhed synergistisk med parathyreoideahormon, der udøver en hypercalcæmisk virkning. Men der er en direkte vitamin D negativ interaktion med paratireotsitami, deprimerende PTH syntese (når overskydende vitamin) og stimulere produktionen (hvis utilstrækkelig) gennem molekylære mekanismer i gentranskription og eventuelt ved direkte virkning på visse receptorer.

Mangel på D-vitamin, som tidligere kun er forbundet med pædiatriske problemer, har vist sig at være yderst udbredt i alle aldersgrupper, selv i veludviklede industrilande. Så blandt hospitaliserede patienter i USA blev der konstateret vitamin D-mangel med en hyppighed på 57%. Problemet er nu så presserende, at spørgsmålet om at revidere de normale grænser for koncentrationen af parathyroidhormon i blodet (med etablering af et optimalt minimum og en sikker øvre grænse) under hensyntagen til graden af vitamin D-mangel diskuteres. Konsensusvejledning om diagnose og behandling af asymptomatisk primær hyperparathyroidisme kræver at bestemme niveau 25 (OH) for vitamin D hos alle patienter med formodet primær hyperparathyroidisme.

I tilfælde af detektering af et vitamin D-vitamin lavere (mindre end 20 ng / ml) eller lavere normalniveau 25 (OH), bør der foretages en omhyggelig korrektion med en efterfølgende fornyet undersøgelse for at bestemme terapeutisk taktik. Samtidig fokuserer mange forfattere på at ændre det kliniske forløb af primær hyperparathyroidisme under forhold med vitamin D-mangel (hovedsagelig i retning af vægtning), på trods af mindre udprægede biokemiske skift. Desværre er bestemmelsen af D-vitaminkoncentrationen i Ukraine stadig utilgængelig på grund af de høje omkostninger ved forskning og dens gennemførelse kun i kommercielle laboratorier.

Blandt de primære yderligere kriterier for diagnose og differentiering af primær hyperparathyroidisme og nogle andre tilstande med lignende kliniske og laboratorieindikatorer er niveauet af fosfor i blodet. Den normale værdi af phosphatemia for voksne ligger i området fra 0,85-1,45 mmol / l. Primær hyperparathyroidisme er præget af et fald i dette indeks til den nederste grænse for normen eller under den med alvorlig hypercalcæmi, som forekommer hos ca. 30% af patienterne. Denne parameter er særligt vejledende ved påvisning af en samtidig stigning i renal udskillelse af fosfor, der er forbundet med hæmning af fosfatreabsorption af PTH. Hypofosfatæmi kan forekomme hos nogle patienter med kolestatisk leversygdom.

Husk at niveauerne af calcium og fosfor i blodet er ekstremt nært beslægtede i en invers proportion; Indekset for produktet af serumkoncentrationer af totalt calcium og fosfor (Ca x P) er en meget vigtig og stabil parameter for human homeostase, der styres af mange systemer. Overskrider dette produkt til værdier større end 4,5 (mmol / L) 2 eller 70 (mg / L) 2 fører til massiv dannelse i blodet af uopløselige calciumphosphatforbindelser, hvilket kan forårsage alle former for iskæmisk og nekrotisk læsion. Yderligere diagnostisk værdi (for at bekræfte diagnosen af primær hyperparathyroidisme) Blood fosfor niveau er et kriterium for differentiering af frigørelse af primær og sekundær hyperparathyroidisme forårsaget af kronisk nyresvigt.

I dette tilfælde fosforindholdet tendens til at stige afhængigt af alvorligheden af renal dysfunktion, som er forbundet med tabet af evnen til aktiv udskillelse af phosphat. Svær hyperphosphatæmi i slutstadiet af kronisk nyresvigt kan kun korrigeres ved hæmodialyse derfor at vurdere behovet for at måle før dialyse. Ud over funktionen af hyperphosphatæmi sekundær hyperparathyroidisme vil altid være normale eller reducerede niveauer af calcium i blodet, mens sygdommen ikke gå ind i den næste fase - en tertiær hyperparathyroidisme (adenom udvikling med langvarig hyperplasi af biskjoldbruskkirtlerne med autonomization af deres funktioner).

Et yderligere laboratoriediagnostisk kriterium er også moderat hyperchlormæmi. Det refererer til ikke-permanente symptomer. En mere præcis indikator er forholdet mellem koncentrationen af chlor til fosfor i blodet - i primær hyperparathyroidisme overstiger det 100 målt i mmol / l og i normen - mindre end 100.

Er anvendelige til diagnosticering og etablere indikatorer for sygdommens sværhedsgrad er forstærket knogleomstrukturering middel og osteorezorbtsii under langvarig overdreven frigivelse af PTH i blodet. Blandt osteorezorbtsii markører indbefatter forhøjede niveauer af alkalisk phosphatase (hendes knogle fraktion), blod osteocalcin og urinudskillelse af hydroxyprolin og cyklisk adenosinmonophosphat. Disse er imidlertid ikke-specifikke indikatorer kan forekomme i enhver form hyperparathyroidisme og andre tilstande associeret med omstrukturering knogle aktivstoffer (fx Pagets sygdom). Deres værdier er mere informative som indikatorer for sværhedsgraden af knoglesystemets læsion.

Således opsummerer principperne for laboratoriediagnose af primær hyperparathyroidisme, følgende nøgleteser kan formuleres.

Screening af hypercalcemia er den mest rationelle metode til at detektere primær hyperparathyroidisme hos en population.

De vigtigste diagnostiske indikatorer er den samtidige stigning i calcium- og blodparathyroidhormon. I dette tilfælde skal der tages hensyn til visse proportioner af denne stigning: calcium i primær hyperparathyroidisme overstiger sjældent niveauet 3 mmol / l; alvorlig hypercalcemia, normalt ledsaget af et meget højt niveau af parathyroidhormon (mindst 5-10 gange).

Impliceret hypercalcæmi og en lille stigning i niveauet af parathyroidhormon (eller dets øvre normale værdier) er mere typiske for familiær hypokalcuric hypercalcæmi. Bekræft det kan undersøges dagligt calcium (bør reduceres), fortrinsvis i forhold til clearance af kreatinin, samt en undersøgelse af blodrelaterede.

En moderat stigning (eller øverste normale værdier) blodcalciumniveauer og en svag stigning i niveauet af parathyroidhormon i favør primær hyperparathyroidisme (slettet sin form) i forbindelse med nesupressirovannym niveauer af parathyroideahormon, som normalt hurtigt reduceret på grund memontalnogo reaktive reducerende sekretion af biskjoldbruskkirtlerne i svar på en lille stigning i calciumniveauer i blodet.

Alle tilfælde giporkaltsiemii endogene (maligne tumorer, myelomatose, granulomatose, thyrotoxicosis, etc.) eller exogene (hypervitaminose D, thiaziddiuretika, mælk-alkali syndrom et al.) Oprindelse ledsaget af undertrykt eller endda nul niveau af blod PTH.

Sekundær hyperparathyroidisme frembyder et diagnostisk problem oftere med en primær vitamin D-mangel, når der er en moderat stigning i niveauet af parathyroidhormon og et normalt niveau af calcium i blodet. Sekundær hyperparathyroidisme af renal genese er lettere at diagnosticere på grund af forekomsten af hyperphosphatæmi og et lavere eller lavere normalt niveau af calcium i blodet samt tegn på nedsat nyrefunktion.

I ethvert af de kliniske varianter af sygdommen er det meget vigtigt at en informeret beslutning om den endelige diagnose, undersøgelsens parametre serielle, yderligere diagnostisk undersøgelse af de faktorer, som følge af grundlæggende forskelle i behandlingsstrategi i primær hyperparathyroidisme og andre forhold.

Blandt de nødvendige laboratorieundersøgelser i primær hyperparathyroidisme bør også omfatte genetisk testning for mulige mutationer, bestemme udviklingen af arvelige former af hyperparathyroidisme (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT-syndrom), og for denne patologi gen, der koder for en calciumreceptor. Men vi skal stadig angive den praktiske utilgængelighed af genetiske metoder til udbredt klinisk anvendelse i Ukraine.

Hvordan diagnosticeres primær hyperparathyroidisme?

Instrumentelle forskningsmetoder til primær hyperparathyroidisme er rettet mod:

1. bekræftelse af diagnose
2. etablering af sværhedsgraden af sygdomsforløbet og nederlaget for andre organer og systemer (knogler, nyrer);
3. topisk diagnostik og visualisering af patologisk ændrede og hyperfunktionelle parathyroidkirtler.

Den virkeligt diagnostiske rolle af instrumentelle metoder til undersøgelse af patienter med formodet primær hyperparathyroidisme er lav. Påvisning af visse indirekte symptomer vil stadig være af hjælpemæssig karakter og vil ikke blive kvalificeret i diagnosen uden de grundlæggende laboratoriekriterier for sygdommen. Samtidig bør vi ikke glemme, at en stor del af drivkraften for patienterne målrettet diagnose stadig er tilfældig påvisning af visse kliniske, radiografiske, sonografisk densitometri eller tegn på sygdom. Derfor, i de samlede data til at reflektere over diagnosen, selvfølgelig, bør tage hensyn til de data, af ultralydsundersøgelse af bughulen og retroperitoneal plads: ekko den positive calculi i nyrer og urinveje, galde calculi og galdeblære, nephrocalcinose. Især bør man være foruroliget over tilbagevendende sten i nyrerne og koralbehandlingen. Hyppigheden af primær hyperparathyroidisme blandt deres ejere når 17%.

Selv ultralyd af nyrerne og vedrører ikke obligatoriske test i primær hyperparathyroidisme, men tilstedeværelsen af nyresten selv med mindre biokemiske forandringer vil indikere symptomatisk sygdom, der kræver kirurgisk behandling.

X-ray metoder til forskning i primær hyperparathyroidisme indbefatter almindelig radiografi af brystet, maven (tillade utilsigtet afsløre konsoliderede ribbensfrakturer, forkalkning af hjerteklapper, hjertesækken og aorta, X-ray-positive nyresten, den såkaldte "brune" af tumoren eller granulomatøs proliferation i spongiøs knogle - toppen af ilium, ribben, ryghvirvler, sæt kifoskolioticheskie krumning af rygsøjlen, at detektere metastatiske foci af forkalkning af blødt væv, calcium fikation sener, synoviale poser, led), samt en målrettet røntgenbilleder af knogler.

Den største oplevelse af røntgen-semiotik af primær hyperparathyroidisme blev akkumuleret på tidspunktet for den store dominans af knogleformer af primær hyperparathyroidisme i den første skrotningstid i første halvdel af det 20. århundrede. Når sygdommen først og fremmest er anerkendt af laboratorievejen i de tidlige stadier af patologienes udvikling, er antallet af røntgenstråler af hyperparathyroidisme signifikant faldet. Desuden kan fejlene fra radiologer, der ikke mærker eller fejler de markante osteodystrofiske ændringer i skeletet, som er karakteristiske for primær hyperparathyroidisme, ikke antages.

For at reducere forekomsten af røntgenændringer i knogler i primær hyperparathyroidisme er der:

1. diffus udtynding af den kortikale knogle;
2. osteosklerose (hovedsageligt bækkenben, kraniet);
3. osteolyse af neglefalanger af børster og fødder;
4. subperiosteal resorption (i første omgang - de radiale overflader af den midterste phalanx af fingrene på hånden, den distale del af ulna);
5. dannelse af knoglecyster i lange rørformede knogler og over- og underkæber, ribben, kraveben;
6. patologiske brud og spor af deres forsinkede konsolidering.

Røntgen tegn på skeletlæsion i primær hyperparathyroidisme (ujævn fokal resorption og ændring af kraniet knoglesubstans - "salt og peber").

Et af de karakteristiske træk ved alvorlig sekundær hyperparathyroidisme - massiv diffus og fokal aflejring af uopløselige calcium-phosphatforbindelser i forskellige lokalisering af blødt væv, der kan ses tydeligt som i den konventionelle plan røntgenundersøgelse, og computertomografi. Med primær hyperparathyroidisme og bevaret nyrefunktion er metastatiske calciumforekomster sjældne på grund af en samtidig reduktion i niveauet af fosfor i blodet med hypercalcæmi.

De elektrokardiografiske ændringer, som er karakteristiske for primær hyperparathyroidisme og afspejler den overvejende hypercalcemiske tilstand af patienter, såvel som hypertrofi i myokardiet, har også en bestemt diagnostisk værdi. Sådanne ændringer i EKG-kurven omfatter forkortelse af QT-intervallet, forlængelse af PR-intervallet, ekspansion af QRS-komplekset, forkortelse af ST-intervallet, fladning eller inversion af T-bølgen, dens forlængelse.

Resultaterne af densitometriske undersøgelser af knogler har stor diagnostisk og prognostisk betydning. Tumor ophobning af calciumphosphat (ekstravaskulære metastatisk forkalkning) i hoften hos patienter med svær sekundær hyperparathyroidisme har fået særlig betydning i de sidste to årtier, hvor klassiske radiologiske tegn på knogle for de fleste af patienterne mistet deres relevans. Nøjagtige, ikke-invasive metoder til vurdering af kroniske overskydende osteorezorbtivnogo handlinger parathyreoideahormon i disse forhold er med til at forebygge alvorlige komplikationer af skelettet, at forudsige den ugunstige udvikling af sygdommen, for at forhindre udvidelse med at udføre kirurgisk behandling.

I verden har en metode til at studere knoglemineraltæthed ved hjælp af dobbelt røntgenabsorptiometri (Dual X-ray absorptiometri - DXA) spredt sig. Enheden er et computeriseret kompleks indeholdende to røntgenkilder af forskellige energiniveauer rettet mod dele af patientens skelet. Efter subtraktion af stråling absorberet af blødt væv beregnes absorptionen af knogleenergi med energi fra hver radiator og det endelige indeks for knoglemineraltæthed beregnes. Denne metode er ikke kun den mest præcise, standardiserede, men bærer heller ikke risikoen for bestråling på grund af de minimale dosisbelastninger (ca. 1 μSv). Normalt er undersøgelsen rettet mod at undersøge mineraldensiteten af de skeletområder, der er mest modtagelige for brud på grund af osteoporose (lår, hvirvler, stråler), men det kan også måle knogletætheden af hele organismen. Det er vigtigt ikke kun at registrere et fald i knoglemineraltætheden, men også for nøjagtigt at vurdere dette fald, samt knoglesystemets reaktion på behandling og dynamikken i ændringer i overvågning af patienter.

Andre metoder til bestemmelse af knoglemasse og densitet er kendte og anvendes i praksis. Disse indbefatter perifer DXA (pDXA), ledende densitometrienheder perifere knoglefragmenter (fingre, håndled, hæl); perifer kvantitativ computertomografi (pQCT), som kræver særligt udstyr og bruges primært til forskningsformål at studere den kortikale og porøse knogle; kvantitativ computertomografi på konventionelt udstyr, men med særlig volumetrisk software (selvom det bringer med sig mere eksponering, kan tjene som et alternativ til DXA); Ultrasonic kvantitativ densitometri, der tager sigte på at udforske de distale knoglefragmenter (calcaneus, albue, håndled) under anvendelse af en groft skøn knoglemineraldensitet ved at ændre hastigheden af ultrasoniske bølger (anvendt som en screening og evaluering fremgangsmåde muliggør beregning indeks ækvivalent T-test); Radiografisk absorptiometri (eller fotodensitometriya) under anvendelse af konventionelle røntgenstråler til knogle fingre, efterfulgt af analyse software billeder; en enkelt røntgen absorptiometri (én emitter røntgenstråler), benyttes til at undersøge tætheden af perifere knoglesegmenter (hæl knogle, håndled), nedsænket i et vandigt miljø.

Til diagnosticering og behandling af osteoporose anbefales kun dobbelt røntgenabsorptiometri af WHO-specialister til klinisk brug.

Det er vigtigt at forstå de grundlæggende indikatorer for knogletæthetometri. Dette er T-testen og Z-testen. T-testen demonstrerer mineraltætheden af en enkeltpersones knoglesubstans sammenlignet med gennemsnittet af en gruppe af sunde unge voksne frivillige, der anses for at have nået maksimal knoglemasse (normalt kvinder 30-40 år).

Afvigelsen fra middelværdien, målt ved antallet af standardafvigelser i det simple distributionsdiagram, bestemmer den numeriske karakteristik af T-testen.

I 1994 udviklede WHO-arbejdsgruppen en klassificering af osteoporose baseret på knoglemineraldensitetsindekset opnået ved dobbelt røntgenabsorptiometri. De fire foreslåede klassificeringskategorier afspejler den samlede risiko for brud i hele livet:

• norm: knoglemineraldensiteten i den proximale del af lårbenet ligger inden for 1 standardafvigelse under den gennemsnitlige referenceværdi for unge voksne kvinder - T-testen er større end -1;
• lav knoglemasse (osteopeni) - T-test i intervallet -1 ... - 2,5;
• osteoporose - lårets T-score er lavere end -2,5 sammenlignet med unge voksne kvinder;
• alvorlig osteoporose (eller klinisk manifesteret osteoporose) - T-test mindre end -2,5, og der er en eller flere frakturer forbundet med patologisk brummeløshed af knogler.

En anden nøgleindikator anvendt til undersøgelse af mineraldensiteten af knogler er Z-testen, som sammenligner tilstanden af knoglesubstansen hos et individ med den aldersrelaterede, køn, etniske gruppe relativ norm. Således gør Z-kriteriet det muligt at estimere, hvordan den enkelte mineraldensitet af knogler korrelerer med det forventede indeks for en given alder og kropsvægt.

Begge indikatorer (T- og Z-kriterier) anvendes i retningslinjerne for behandling af primær hyperparathyroidisme. Men hvis NIH konsensus i den første (1991) foreslået at vurdere indikationerne for kirurgi kun på grundlag af T-test (mindre end -2), derefter i følgende punkter til vigtigheden af at lære som og Z-test for præmenopausale kvinder og mænd yngre end 50 år .

På grund af det faktum, at osteorezorbtivnoe virkning af PTH er mest udtalt i den kompakte knogle materiale, nemlig i den distale radius, i det mindste - i lårbenet, som omfatter et lige antal kompakt og svampet substans, og endnu mindre - i hvirvlerne, derefter densitometri patienter med hyperparathyroidisme anbefales det at bruge alle disse tre punkter.

Kriterierne for fastlæggelse af de indikationer, for kirurgi i asymptomatisk primær hyperparathyroidisme, i sidstnævnte retning af National Institute of Health brugte T-score -2,5 eller mindre for post- og perimenopausale kvinder og mænd over 50 år i studiet af columna lumbalis, lårbenshalsen, hele lårben eller nederste tredjedel af radiusen. For præmenopausale kvinder og mænd under 50 år er det mere hensigtsmæssigt at anvende en Z-score på -2,5 eller mindre.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Metoder til visualisering af hyperfunktionelle parathyroidkirtler

De sidste to årtier var præget af revolutionerende ændringer i den kliniske anvendelse af moderne metoder til visualisering af parathyreoidea. Klassisk parathyroidologi er skeptisk over betydningen af visualiseringsmetoder til diagnosticering og forbedring af effektiviteten af primær hyperparathyroidisme behandling. Konsensus retningslinjer for behandling af asymptomatisk hyperparathyroidisme i 2002 blev endnu engang bekræftet af den velkendte postulat, at den bedste teknologi for detektion af biskjoldbruskkirtlerne er tilstedeværelsen af en erfaren kirurg, til at foretage den traditionelle drift med revisionen af de fire biskjoldbruskkirtlerne.

Et eksempel på effektiviteten af denne tilgang kan være oplevelsen af en af giganterne i moderne endokrine kirurgi Javan Heerden, hvilket resulterer i uovertruffen resultater (99,5%!) Kirurgisk helbredelse af patienter med primær hyperparathyreoidisme i en serie på 384 på hinanden følgende operationer i konventionel måde over en toårig periode, opnås uden brug af eller tekniske midler til præoperativ visualisering af parathyroid adenomer.

Men udviklingen af nye billeddiagnostiske teknikker, især scintigrafiske biskjoldbruskkirtlerne ved hjælp af radiotracer 99mTc-MIBI, bestemmer, en unik mulighed for at kontrollere driften placeringen af ektopisk parathyroidadenom, det i sig selv ikke kan undgå at tiltrække kirurger.

Som metoder til visualisering af parathyroidkirtler anvendes:

• ultrasonografi i realtid med Doppler-undersøgelse
• scintigrafi af parathyroidkirtler med forskellige radioaktive lægemidler og isotoper;
• spiral computertomografi;
• magnetisk resonansbilleddannelse;
• angiografi af parathyroidkirtlerne
• positron emission tomografi.

Det mest tilgængelige og attraktivt på grund af muligheden for volumen og strukturelle studier af patologisk parathyroidea er ultralyd, som er i stand til at identificere den hyperplastiske biskjoldbruskkirtlerne større end 5-7 mm på halsen af deres lokalisering. Ulemper ved metoden omfatter dens ubrugelighed når retrosternal (intratimicheskom eller mediastinal) placering af adenomer, samt direkte proportionale forhold for succes for lokalisering af størrelsen af prostata og lægens erfaring. Følsomheden af sonografi fremgangsmåde til visualisering parathyroidea hyperfunctioning gennemsnit 75-80% (fra 40% til 86% i henhold til forskellige data). Specificiteten af fremgangsmåden er meget lavere (35-50%), på grund af mange objektive og subjektive faktorer (tilstedeværelsen af et udvidet skjoldbruskkirtlen og dannelsen af knuder i det, fænomenet autoimmun thyroiditis, cervikal lymfadenitis, ardannelse forbundet med tidligere operationer, de enkelte funktioner i den anatomiske struktur af halsen, erfaring og en sonografs intuition).

Sidstnævnte spiller i øjeblikket en afgørende rolle i Ukraine. Når udbredt spredning af ultralyd-enheder i store og små byer, specialiserede og ikke-specialiserede institutioner til at opretholde udbredt "lidenskab" af læger, sonographers skjoldbruskkirtlen problemer med den næsten fuldstændige mangel på erfaring i diagnosticering af primær hyperparathyroidisme og øget biskjoldbruskkirtlerne. Efter alt, selv tilfældigt at opdage mistænkelige parathyroidadenom dannelse i halsen i landet er blevet diagnosticeret tusindvis af nye patienter hvert år på grund af den enorme masse af skjoldbruskkirtlen (ofte urimeligt og ubrugelig), som finder sted i ambulatorier, diagnostiske centre og hospitaler. Faktisk står over for en lang (undertiden - i 5-10 år) ultralyd overvågning af skjoldbruskkirtlen knuder, ofte med en nål biopsi af sidstnævnte, som i virkeligheden er parathyroideaadenomer (!).

Tilgængelighed løbende feedback mellem læger sonographers, endokrinologi og kirurger i en særorganisation under betingelser, når man kan følge processen med kontrol af diagnosen af primær hyperparathyreoidisme fra mistænkt (ifølge sonografi) til laboratorie- og intraoperativ bekræftelse, kan øge kompetence læger og effektiviteten af ultralyd diagnose af forstørrede parathyroidkirtler. Skal være muligt at fremme den praksis inden for og mellem institutionelle forbedringer af læger, læger direkte diagnostisk ultralyd undersøger myndigheder hals, genopfriskningskurser i specialiserede endokrine medicinske centre.

Ultralydsundersøgelse af biskjoldbruskkirtlerne holdes på plads, når patienten ligger på ryggen med hovedet kastet tilbage, og et par små pude under skuldrene (dette er især vigtigt, når en kort hals). Anvendelse af en lineær transducer (sensor svarende til skjoldbruskkirtel) med frekvens 5-7,5 MHz, hvilket giver mulighed for optimal dybde forskning i 3-5 cm. Scanning udføres systematisk, bilateralt og forholdsvis for begge parter. For det første udføres en lateral scan, derefter en longitudinel scanning. Studerede oprindeligt område af et typisk arrangement af biskjoldbruskkirtlerne - fra de lange musklerne i nakken bag skjoldbruskkirtlen til forsiden af luftrøret medialt til lateralt halspulsårer.

Derefter fortsætter studiet på et bredere område, der fanger submandibulære områder, nervevaskekassetter og anterior-superior mediastinum (til dette formål er sensoren nedsænket i jugular snittet). Til venstre er det nødvendigt at undersøge det parasofageale rum, for hvilket patientens hoved roterer i modsat retning. De lineære dimensioner af parathyroidkirtler, såvel som deres form, echogenicitet, homogenitet og placering studeres. I slutningen suppleres undersøgelsen med farve Doppler kortlægning for at vurdere vaskularisering, interposition med store fartøjer. Desuden er strukturen af skjoldbruskkirtlen undersøgt, tilstedeværelsen af fokalformationer i den, den mulig intrathyroid placering af parathyroidkirtlerne.

I typiske tilfælde er ultralydbilledet med en enkelt adenom af parathyroidkjertlen tilstrækkelig karakteristisk og har en række specifikke træk. Den dygtige forsker kan ikke kun registrere en parathyroidadenom (eller en betydelig hyperplasi) og at skelne det fra knudepunkterne skjoldbruskkirtlen og lymfeknuder i nakken, men også at bestemme sandsynligheden for, tilhørende øvre eller nedre parathyroidea. Og det sidste spørgsmål er ikke besluttet som unormalt ved højden af underlaget langs længdeaksen af skjoldbruskkirtlen, hvor meget andel rumlige forhold med den bageste overflade af skjoldbruskkirtlen, luftrøret og spiserøret.

Adenomer udgår fra toppen af biskjoldbruskkirtlerne, raspololozheny sædvanligvis på niveau med de øverste to tredjedele af skjoldbruskkirtlen lap, der støder op til dens bageste overflade, ofte tager op rummet mellem sidefladen af luftrøret og posteriore-mediale overflade af skjoldbruskkirtlen. Således parathyroidadenom tryk dannet på det etih.sosednih organer og bliver meget blødere og blidere på deres konsistens, erhverver polygonal uregelmæssig form (sædvanligvis trekantet, afrundet lejlighedsvis med indsnævringer, der strækker sig fra tilstødende skibe eller tilbagevendende larynx nerve, normalt placeret på den ventrale overflade et sådant adenom).

Typiske sonografisk billede parathyroidadenom er et lille (1-2 cm), dannelsen af klart afgrænset hypoekkoisk uregelmæssigt æggeformet med magt vnutrizhelezistym blodbanen placeret bag skjoldbruskkirtlen, adskilt fra det fascial lag. For adenomer (hyperplasi) parathyroidea kendetegnet ved en meget lav ekkogenicitet, som altid er lavere ekkogenicitet skjoldbruskkirtel, undertiden næsten ikke kan skelnes fra cystisk ekkogenicitet flydende formation. Ekko strukturen af parathyroid væv er meget øm, finkornet, ofte helt homogen.

Undtagelserne er den længe eksisterende adenom med sekundære ændringer (sklerose, blødning, forkalkning) eller ondartede tumorer, som har en tendens til at have en stor størrelse (mere end 3-4 cm) og er ledsaget af alvorlig giprekaltsiemii klinik. Der kan opstå vanskeligheder ved differentieringen af intrathyroid adenom af parathyroidkirtlen og skjoldbruskkirtlen.

Det skal også huskes, at den naturlige vandring af de øvre parathyroideaadenomer forekommer i retning af den øvre bageste mediastinum til venstre - langs sulcus traheoezofagealnoy højre - retrotrahealno anterior til rygsøjlen. De lavere adenomer migrerer ind i den forreste premiginal mediastinum, som er placeret i et mere overfladeplan med hensyn til den forreste brystvæg.

Patologisk forstørrede nedre parathyroidkirtler er sædvanligvis placeret i nærheden af skjoldbruskkirtlenes nederste poler, nogle gange langs den bageste, undertiden langs den forreste sideflade.

I 40-50% af tilfældene er de i thyreotymkanalen eller tymusens øverste poler. Generelt er jo mere overfladisk adenom, desto mere sandsynligt er det, at det kommer fra de lavere parathyroidkirtler.

Punktering biopsi parathyroideaadenomer er et uønsket element i patientens undersøgelse paratireomatoza mulig virkning (tumorceller seeding) omgivende fiber. Men hvis en sådan undersøgelse blev udført (med differentiering af skjoldbruskkirtlen knuder), er det nødvendigt at tage hensyn til den sandsynlige lighed cytologiske billede med kolloide eller atypiske (mistænkelig for kræft), skjoldbruskkirtel noder. Differentiering kriterium i sådanne tilfælde ville være en plet på thyroglobulin, eller parathyreoideahormon, men den reelle mulighed for en sådan forskning er meget begrænset og kræver mindst den indledende mistanke om hyperparathyroidisme.

Den anden i applikationsfrekvens og den første til diagnostisk billeddannelse - radioisotop scintigrafisk undersøgelse af parathyroidkirtler med brug af radioaktive lægemidler 99mTc-MIBI.

Tidligere i 80-90s XX århundrede anvendt forskning biskjoldbruskkirtlerne med en isotop af thallium (201T1), uafhængigt eller i billedet subtraktionsteknikken sammen med 99tTs scintigrafi med en følsomhed af størrelsesordenen 40-70%. Med opdagelsen i begyndelsen af 1990'erne absorption selektivitet parathyroidea væv radiofarmaceutiske 91raTs-M1V1 - isotop technetium koblet til methoxy isobutyl isonitril (kationisk lipofilt derivat isonitril), mistede andre isotope lægemidler deres betydning. Scintigrafi 99raTs-MGV1 er en vis funktionel karakter, selv om det ikke er absolut specifik for parathyroidea væv, som organisk bundet isotop har en tropisme til andre væv med høj mitokondrisk aktivitet (i halsområdet - dette er skjoldbruskkirtlen og biskjoldbruskkirtlerne, spytkirtlerne). Billeder opnået ved scanning kan være et statisk billede eller plan kombineres med computertomografi (såkaldt enkelt tomografi - SPECT eller enkelt fotonemission computertomografi, SPECT), hvilket giver et tredimensionalt izobralsenie.

For at få billeder af parathyroidkirtlerne anvendes enten en tofaseprotokol eller en protokol med to hatcher (subtraktion baseret på subtraktion af billeder). Tofaseprotokollen er baseret på en anden grad af udvaskning af isotop fra skjoldbruskkirtlen og parathyroidkirtlerne. Statiske billeder tages på 10-15, 60 og 120 minutter af undersøgelsen efter iv indførelse af 740 MBq 99gA-M1B1. Positivt resultat er forsinkelsen af isotop i området med mulig lokalisering af parathyroid adenom på forsinkede billeder. Det er vigtigt at tage billeder, og i den 60. Og 120. Minut (Ukraine fordelagtigt bruger kun 120 minutters interval), eftersom hastigheden for udvaskning af isotopen kan variere over et betydeligt område (fig. 10.14).

Subtraktion scintigrafi protokol er baseret på "subtraktion" af billedet opnås ved anvendelse 99mTc-MIBI (akkumuleret og skjoldbruskkirtlen og parathyroidea) skjoldbruskkirtel billede opnået ved anvendelse af en tredobbelt kun til hendes isotop - foretrækkes at anvende iod-123 (i Ukraine på grund af den de høje omkostninger ved sidstnævnte anvendes af technetium-99m-pertechnetatnatrium). Til dette formål er i første omgang 12 MBq iod-123 foreskrevet 2 timer før undersøgelsen. To timer senere, er den første scanning udført, derefter indført i 740 MBq 99mTc-MIBI og gentag scanning. Billedet evalueres efter "subtrahering" billeder normaliseret af patientens position. Positivt er fokus for akkumulering, opnået efter "subtraktion".

SPECT (eller OPEST) -undersøgelsen må udføres i begge varianter af scintigrafi protokoller 45 minutter efter injektion af 99mTc-MIBI. Scanning fanger ikke kun nakkeområdet, men også området mediastinum og thorax. En enorm fordel ved fremgangsmåden er muligheden for at vurdere den relative position af skjoldbruskkirtlen og parathyroidkirtlerne såvel som foci for ektopisk ophobning af isotopen med deres nøjagtige binding til de anatomiske strukturer.

Den "posterior" placering af isotopopsamlingscentret i forhold til tyroidets frontalplan på scintigrammet svarende til den øvre parathyroidkirtlen

Foci af lokal isotopophopning klassificeres som posterior og anterior (i forhold til den bageste overflade af skjoldbruskkirtlen), som er mere informativ. Frontalt plan gennem toppen af den nedre pol af skjoldbruskkirtlen lap adskiller den bageste (næsten altid svarer til de øvre biskjoldbruskkirtlerne) fokuserer capture isotop forfra (sædvanligvis svarer til de nedre biskjoldbruskkirtlerne.

Seriebilleder i EPECT-studiet er meget mere præcise end plan scintigrafi.

Brugen af scintigrafi af biskjoldbruskkirtlerne bliver især vigtigt under gentagne operationer på halsen, efter en eller flere mislykkede forsøg på at kirurgisk behandling af primær hyperparathyreoidisme i recidiverende sidste eller mistænkte parathyroidea carcinommetastaser.

Metodens effektivitet når 80-95%, men reduceres væsentligt ved lav hormonale aktivitet og størrelse, parathyroidhyperplasi eller flere sår kirtler. Således følsomhed til påvisning af enkelte parathyroideaadenomer når 95-100%, og prostatahyperplasi reduceres til 50-62%, og med flere adenomer - op til 37%. Det bør huskes om muligheden for falsk-negative resultater i dobbelt adenom, når større og mere aktiv tumor dominerer billedet, og simulerer en enkelt nederlag, selv om den sande opdagelsen af de dobbelte adenomer er ikke ualmindeligt.

I øjeblikket undersøgelser er andre radioaktive lægemidler, lover mere diagnostisk effekt sammenlignet med 99mTc-MIBI - er forbindelser af technetium-99m med tetrophosmine og furifosmi-rated, men i klinisk praksis, er de endnu ikke implementeret.

Andre visualiseringsmetoder til undersøgelse har signifikant mindre følsomhed, meget mindre specificitet og anvendes hovedsagelig i ineffektiviteten af de ovennævnte metoder.

Således spiralformede multidetektor computertomografi anvendelse af 3 mm skiver og I / kontrastforøgende (skal huskes om vanskeligheden ved efterfølgende radioisotop studier af skjoldbruskkirtel).

Magnetic resonance imaging har ingen væsentlige fordele i forhold til computertomografi og er mindre almindeligt anvendt. Dens ulemper omfatter, som i tilfældet med computertomografi, udseendet af artefakter forbundet med indtagelse, vejrtrækning og andre bevægelser af patienten såvel som lav specificitet af resultaterne. Typisk udviser parathyroid-adenomer en øget signalintensitet ved T2-vægtning og iso-intensitet ved et T1-vægtet signal. Det er muligt at forstærke signalet, når det kontrasterer med gadolinium.

Angiografi fartøjer fodring biskjoldbruskkirtlen, casuistically sjældent anvendt, og hvis mislykket primært lokalisering af tilbagevendende eller vedvarende tumor (undertiden i forbindelse med blodprøver til bestemmelse af de relative koncentrationer af PTH fra højre og venstre halsvener for placering af læsionen side).

Ekstraordinær popularitet og perspektiv viser i de seneste år, metoden til positronemissionstomografi (PET), som allerede ved den første sammenlignende studier 11T-fluor-deoxy-glucose (FDG) viste en højere følsomhed i forhold til scintigrafi samt anvendelse af n -O-methionin. Hindringen for udbredt introduktion af PET-metoden er fortsat den høje pris for undersøgelsen.

I de sidste par år har der været rapporter om muligheden for at kombinere (computer fusion-fusion) billeder opnået med flere billedteknikker - scintigrafi, computertomografi, PET, angiografi, sonografi. Et sådant "virtuel" billede ifølge en række forfattere har signifikant øget effektiviteten af behandling af tilbagefald af primær hyperparathyroidisme.

Ud over disse tidligere fordele bør nævnes korrekt præoperativ lokalisering af unormale parathyreoideahormon kirtler, at den positive og den samme (US + stsiitigrafiya) resultaterne af billeddiagnostiske undersøgelser er uundværlige for gennemførelsen af mini-invasiv kirurgi i primær hyperparathyroidisme, som er blevet så populært i det sidste årti (i specialiserede klinikker på Andelen af disse operationer er 45-80% af alle interventioner).

Behandling primær hyperparathyroidisme

Manglen på et effektivt alternativ til den kirurgiske behandling af primær hyperparathyroidisme samt sygdommens destruktive virkning på mange kropssystemer med dens lange flow gør kirurgi til den eneste rigtige taktiske løsning til behandling af patienter efter diagnose. Dette fremmes ligeledes af fremskridt med forbedring af kirurgisk behandling af primær hyperparathyroidisme, en høj kureringsgrad (op til 99%) og en lav risiko for komplikationer.

Kirurgens erfaring i operationer på parathyroidkirtlerne såvel som 80 år siden (med dannelsen af parathyroidoperation) forbliver den vigtigste faktor, der bestemmer succesen af kirurgisk indgreb fra faktoren. Dette illustreres tydeligt af de følgende udtalelser fra coryphaees af undersøgelsen af primær hyperparathyroidisme.

"Succesen med parathyroidea kirurgi bør være baseret på kirurgens evne til at genkende parathyroidea når han ser det, at kende de sandsynlige steder hemmelighedsfulde placering kirtler, samt dens delikate operativsystem teknik, der vil gøre det muligt at anvende denne viden."

"Detektion af parathyreoidea adenom af en erfaren parathyroid kirurg er mere effektiv end anvendelse af præoperative billedbehandlingstest; Parathyroidektomi bør kun udføres af de mest erfarne kirurgeksperter på dette område, de er ansvarlige for forberedelsen af en ny generation af eksperter inden for parathyroidoperation. "

"Parathyroid kirurgi kræver deltagelse af kun en erfaren specialist på dette område, ellers vil antallet af mislykkede operationer og komplikationsniveauet være uacceptabelt højt."

Formålet med kirurgisk indgreb er at fjerne en eller flere patologisk forstørrede parathyroidkirtler, der sikrer genoprettelsen af permanent normokalcæmi. Operationen skal ledsages af en minimal mulig skade på omgivende væv og normale parathyroidkirtler.

På trods af de åbenlyse fordele ved en hurtig og effektiv behandling af primær hyperparathyreoidisme ved kirurgi for nogle patienter, forbliver spørgsmålet suspenderede bestemme indikationerne for kirurgi. Grunden til dette er flere grunde: det voksende antal oligosymptomatic eller asymptomatiske tilfælde af sygdommen, meget langsom dens progression i 2/3 patienter med asymptomatisk variant af sygdommen, potentialet (omend lav) kirurgi og anæstesi risici, som kan øges med interkurrente patologiske tilstande. Betydningen af dette aspekt af problemet bekræftes af de tre internationale konsensus retningslinjer for behandling af patienter med asymptomatisk primær gmperparatireozom, tilberedt i regi af det amerikanske National Institutes of Health (NIH) og offentliggjort i 1991, 2002 og 2009. Selvfølgelig, for Ukraine, dette problem i dag er ikke så akut, fordi det opdages stadig hovedsageligt lyse nok tilfælde af sygdommen er ofte overset, når nogen alternativer til kirurgisk behandling ikke eksisterer. Men med udbredelsen af screening af primær hyperparathyroidisme, vi vil uundgåeligt finde os konfronteret med det faktum, at der findes et stort antal patienter med "bløde" former af sygdommen, er risikoen for den operation, som på grund af alder eller andre sundhedsmæssige problemer kan være højere end de potentielle fordele ved kirurgisk behandling.

Indikationer for drift

Kirurgi er indiceret til alle symptomatiske kliniske former for primær hyperparathyroidisme, dvs. Med laboratorieverificeret sygdom med en typisk kliniske manifestationer eller konsekvenser af lang eksisterende hypercalcæmi og forhøjede niveauer af PTH.

På kliniske manifestationer stoppede vi i den tilsvarende sektion. Man må kun huske på, at med en omhyggelig undersøgelse og undersøgelse af patienten, registrering af subtile forstyrrelser af den psykoneurologiske tilstand, vil kun nogle få tilfælde forblive for de sande asymptomatiske varianter af sygdommen.

Graviditet er ikke kontraindikation for kirurgisk behandling. Det er at foretrække at operere i den anden 'trimester, men i tilfælde af svær hypercalcæmi gestationsalder ikke spiller en rolle i forbindelse med transplacentale de negative konsekvenser af et højt niveau af calcium og risikoen for komplikationer for fosteret (80%), risiko for spontan abort, en generisk svaghed og andre komplikationer for moderen (67% ). Operationen i de sidste uger af graviditeten er indiceret til kritisk hypercalcæmi med samtidig hensyntagen til spørgsmålet om kejsersnit.

Jo højere kalciumindholdet i blodet er, desto hurtigere er operationen, da det er meget vanskeligt at forudsige udviklingen af en hypercalcemisk krise - en potentielt dødelig komplikation.

Patienter med alvorlig nedsat nyrefunktion skal opereres under forhold med muligheden for hæmodialyse på grund af risikoen for midlertidig forringelse af nyretilfiltrering.

Når du vælger en behandlingsstrategi for patienter med asymptomatisk kursus ægte primær hyperparathyroidisme bør baseres på anbefalingerne fra den internationale arbejdsgruppe for første gang samlet i regi af det amerikanske National Institutes of Health i 1990. Den tredje revision af disse anbefalinger, som fandt sted på mødet i 2008 blev beskrevet i pressen i 2009 byen vil være interessant at følge udviklingen i behandlingen af asymptomatisk hyperparathyroidisme løbet af de sidste 20 år ved at sammenligne tidligere og nuværende anbefalinger.

Forfatterne gentagne gange understreget i disse retningslinjer, at kun kirurgisk behandling er udtømmende og definitiv, så når du vælger observation behandling strategi er ikke kun vigtigt at holde sig strengt til de foreslåede kriterier, men også tage hensyn til behovet for regelmæssig overvågning af de vigtigste indikatorer (niveauer af calcium, parathyreoideahormon, glomerulær filtrationshastighed eller kreatininclearance , samt dynamikken i knoglemineraltæthed) mindst en gang om året.

Desuden bør den fokusere på det faktum, at for patienter yngre end 50 år, altid foretrukket drift, da et støt fald i knoglemineraltætheden med en øget risiko for knoglebrud, og levetiden risiko for at udvikle andre irreversible systemiske forandringer mere relevant for patienter i denne alder. Et andet alvorligt kriterium er graden af hypercalcæmi. Calcium niveau, som overstiger den øvre grænse normen mere end 0,25 mmol / l (dvs..,> 2,8 mmol / l) er ikke forenelige med princippet asimptomiogo primær hyperparathyroidisme og en for anderledes end kirurgisk, behandlingsstrategi.

Særlig indflydelse er karakteriseret ved nyrefunktionen. I overensstemmelse med K / DOQI anbefalinger, blev det besluttet at betragte den beregnede værdi klubochkovoi filtrering på mindre end 60 ml / min (dvs. Trin 3 kronisk nyresygdom), som et seriøst argument til drift på trods af, at årsagerne til denne indflydelse på nyrefunktionen , kan være forbundet ikke kun med hyperparathyroidisme.

De fleste ser begrundet holdning til behovet for kirurgi i tilfælde af progression af osteoporose ved de primære giperparatireozs. De er baseret på flere randomiserede kontrollerede forsøg for at antage, at et progressivt fald i knoglemineraldensitet observeret med mild asymptomatisk primær hyperparathyreoidisme, og på den anden side, at kun kirurgi kan stoppe udviklingen og føre til osteoporose regression i denne sygdom, såsom primær hyperparathyroidisme.