Mavesår

Mavesår er en peptisk gastrointestinale slimhinder defekt del, typisk i maven (mavesår) eller den indledende del af duodenum (tolvfingertarmen), som trænger ind i musklen lag. Næsten alle sår er forårsaget af Helicobacter infektion eller ved brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Symptomer på mavesår indbefatter normalt en brændende smerte i den epigastriske region, som ofte falder efter at have spist. Diagnosen "mavesår" er etableret ved endoskopi og undersøgelse af Helicobacter pylori (Helicobacter pylori). Behandling af mavesår har til formål at undertrykke surhedsgrad, ødelæggelse af H. Pylori (hvis infektion er verificeret) og udelukkelse af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler.

Sårets størrelse kan variere fra nogle få millimeter til flere centimeter. Ulcer adskiller sig fra erosion ved dybden af læsionen; Erosion er mere overfladisk og påvirker ikke det muskulære lag. Ulcer kan udvikle sig i enhver alder, herunder barndom og barndom, men er mest almindeligt hos middelalderen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Hvad forårsager et mavesår?

Helicobacter pylori og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler ødelægger det normale beskyttende lag i slimhinden og forstyrrer dets regenerering, hvilket gør slimhinden mere modtagelig for syre. Helicobacter pylori infektion er til stede hos 80-90% af patienterne med duodenale sår og hos 70-90% af patienterne med mavesår. Ved udryddelsen af Helicobacter pylori oplever kun 10-20% af patienterne et tilbagefald af mavesår, sammenlignet med 70% tilbagefald af sår hos patienter behandlet med syreundertrykkende lægemidler alene.

Rygning er en risikofaktor for udvikling af sår og deres komplikationer. Desuden forstyrrer rygning helingen af sår og øger risikoen for tilbagefald. Risikoen for tilbagevenden af ulcer korrelerer med antallet af cigaretter, der ryges om dagen. Selvom alkohol er et stærkt stimulerende middel til gastrisk sekretion, er der ikke noget definitivt forhold mellem moderate mængder alkohol og udvikling eller bremsning af helbredelse af sår. Meget få patienter oplever hypersekretion af gastrin (Zollinger-Ellison syndrom).

Familiehistorien kan spores hos 50-60% af børnene med duodenale sår.

Symptomer på mavesår

Symptomer på mavesår afhænger af sårets placering og patienternes alder; hos mange patienter, især de ældre, er symptomerne ikke udtrykt eller fraværende. Smerte er det mest almindelige symptom, normalt er det lokaliseret i den epigastriske region og falder, når man spiser mad eller antacida. Smerten beskrives som brændende og agoniserende og nogle gange med følelse af sult. Sårets forløb er normalt kronisk og tilbagevendende. Kun omkring halvdelen af patienterne har karakteristiske almindelige symptomer.

Symptomer på mavesår forekommer ofte ikke sammenfaldende med de opnåede resultater (fx spiser spiseforstyrrelsen nogle gange, men reducerer ikke smerter). Dette gælder især for pyloriske sår, der ofte er forbundet med symptomer på stenose (f.eks. Oppustethed, kvalme, opkastning) forårsaget af hævelse og ardannelse.

Duodenalsår, som regel, forårsager konstant smerte i maven. Smerter i maven er fraværende om morgenen efter at have vågnet op, men vises midt om morgenen, forsvinder efter at have spist, men genvinder igen efter 2-3 timer. Smerter, der vises om natten, er meget typiske for duodenale sår. Ved nyfødte kan perforering og blødning være den første manifestation af et duodenalt sår. Blødning kan også være den første manifestation af et sår i senere barndom og tidlig barndom, selv om nøglen til diagnosen kan være hyppig opkastning og mavesmerter.

Komplikationer af mavesår

[7], [8], [9], [10], [11], [12],

Blødning

Moderat og alvorlig blødning er den mest almindelige komplikation af mavesår. Symptomer på gastrointestinal blødning omfatter hematomese (opkastning med frisk blod eller typen af "kaffegrunde"); blodig eller tjærebark (melena); svaghed, ortostatisk sammenbrud, besvimelse, tørst og sved forårsaget af blodtab.

[13], [14], [15]

Penetration (afgrænset perforering)

Mavesår kan trænge ind gennem maven af maven. Hvis klæbemidlet forhindrer indførelsen af indholdet i bukhulen, er der ingen fri indtrængning, og der udvikles en begrænset perforering. Såret kan dog spire tolvfingertarmen og trænge ind i det tilstødende, lukkede rum (mindre hulrum) eller andet organ (fx bukspyttkjertel, lever). Smerten kan være intens, kontinuerlig stråle ind andre dele af andre end maven legeme (typisk spinde i tilfælde af ulcus duodeni indtrængen i bugspytkirtlen) og varierer med en ændring i kropsstilling. Normalt kræves CT-scanning af mavemuskulatur eller MR for at bekræfte diagnosen. Hvis den konservative terapi er ineffektiv, indikeres kirurgisk behandling.

Fri perforering

Peptisk sårdannelse, som perforerer ind i det frie abdominale hulrum, er sædvanligvis placeret på duodenumets forvæg eller i sjældnere tilfælde i maven. Patienten udvikler et symptomkompleks af en akut mave. Der er en pludselig stærk konstant smerte i den epigastriske region, der hurtigt spredes gennem maven, og bliver ofte mest udtalt i den højre nedre kvadrant og fra tid til anden udstråler i en eller begge skuldre. Patienten ligger normalt ubevægelig, da selv dyb vejrtrækning øger smerten. Palpation af maven er smertefuld, peritoneale symptomer er bestemt, mavemusklerne er anstrengt (vaskbræt), intestinal peristaltis er reduceret eller fraværende. Stød kan udvikle sig, manifesteret af en stigning i hjertefrekvensen, et fald i blodtryk og urinproduktion. Symptomer kan være mindre udtalte hos ældre eller smertefulde patienter, såvel som dem, der tager glucocorticoider eller immunosuppressive midler.

Diagnosen bekræftes radiologisk, når fri luft registreres under membranen eller i det frie abdominale hulrum. Radiografi af brystet og maven foretrækkes i legemets lodrette stilling. Den mest informative er lateral radiografi af brystet. I tilfælde af patientens alvorlige tilstand og umuligheden af at udføre røntgenbilleder i opretstående stilling, er en lateral undersøgelse af maven i den bageste position angivet. Fraværet af fri gas udelukker ikke en diagnose.

Nødkirurgisk indgreb er nødvendig. Jo længere forsinkelsen med operationen, jo mere ugunstig prognosen. Når kontraindiceret til kirurgisk behandling er alternativet kontinuerlig nasogastrisk aspiration og bredspektret antibiotika.

Stenose af udløbet mave

Stenose kan skyldes ardannelse. Spasm og betændelse i sårområdet kan forårsage forstyrrelser i evakueringen, men de giver efter til konservativ behandling. Symptomer omfatter gentagne overvældende opkastninger, der forekommer hovedsageligt i slutningen af dagen og ofte 6 timer efter det sidste måltid. Tap af appetit med konstant oppustethed eller følelse af overløb efter spisning antyder stenose i udløbsstøjen. Langvarig opkastning kan forårsage vægttab, dehydrering og alkalose.

Hvis patientens anamnese involverer stenose, fysisk undersøgelse, aspiration af maveindhold eller røntgenundersøgelse kan bevise gastrisk retention. Støj, der høres efter mere end 6 timer efter at have spist eller aspireret mere end 200 ml væske- eller madrester efter modtagelse dagen før, indebærer en forsinkelse i maveindholdet. Hvis aspiration af maveindholdet indikerer en forsinkelse, er det nødvendigt gastrisk tømning og udføre en endoskopi eller røntgen af maven for at bestemme det ramte område, årsagerne og graden af stenose.

Ødem eller krampe pyloric kanal ulcus gastrisk være nasogastrisk dekompression aspiration og undertrykkelse syreindhold (f.eks., / I H ₂ -blokkere). Dehydrering og elektrolyt ubalance på grund af langvarig opkastning eller langvarig nasogastrisk aspiration kræver hurtig diagnose og korrektion. Prokinetiske midler er ikke vist. Som regel løstes fænomenet evakueringsforbrydelse inden for 2-5 dage efter behandlingen. Omfattende obstruktion kan være et resultat af peptisk cikatrizering af mavesåret og løses ved endoskopisk ballondilatation af pylorisk kanalen. Kirurgisk behandling for at fjerne hindringen er angivet i individuelle tilfælde.

Tilbagefald af mavesår

Faktorer, der forårsager tilbagevenden af sår, omfatter ineffektiv behandling med Helicobacter pylori, brugen af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og rygning. Mere sjældent kan årsagen være gastrinom (Zollinger-Ellison syndrom). I løbet af året er tilbagefaldet af mavesår og duodenalsår mindre end 10% i tilfælde af fuldstændig destruktion af Helicobacter pylori, men mere end 60%, hvis infektionen fortsætter. Patienten med tilbagefald af sygdommen bør således undersøges for H. Pylori, og igen, når infektionen er bekræftet, undergår en behandlingsforløb igen.

Selvom langvarig behandling med H _2- blokkere, protonpumpehæmmere eller misoprostol reducerer risikoen for gentagelse, anbefales deres rutinemæssige anvendelse til dette formål ikke. Patienter, der har brug for ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler i nærvær af mavesår, er imidlertid kandidater til langtidsbehandling, såvel som patienter med store sår eller tidligere perforering eller blødning.

Magekræft

Patienter med sår i forbindelse med Helicobacter pylori har en 3-6 gange højere risiko for malignitet i fremtiden. Der er ingen øget risiko for malignitet af sår af anden ætiologi.

Diagnose af mavesår

Diagnosen "mavesår" kan antages med omhyggelig indsamling af anamnese og bekræftet af endoskopi. Empirisk terapi ordineres ofte uden en endelig diagnose. Endoskopi med biopsi eller cytologisk undersøgelse gør det imidlertid muligt at differentiere lesionerne i mave og spiserør mellem simpel sårdannelse og mavesår. Kræft i maven kan vise lignende tegn og bør udelukkes, især hos patienter over 45 år med klager over vægttab eller udtrykte, ikke-behandlingsmæssige symptomer på mavesår. Malignitet i duodenalsår er sjælden, så en biopsi af læsioner i dette område er normalt ikke nødvendig. Endoskopi kan også bruges til den endelige diagnose af H. Pylori-infektion, som skal undersøges, hvis der opdages et sår.

Når flere sår eller sår i tilfælde af atypisk lokalisering (f.eks., Postbulbarnye departement), samt den manglende effektivitet af behandlingen, vægttab eller svær diarré bør være opmærksomme på en malign sekretion af gastrin og Zollinger-Ellison-syndrom. Disse patienter bør vurderes serum gastrin niveauer.

[16], [17], [18], [19], [20],

Behandling af mavesår

Behandling af mave og duodenale sår giver i tilfælde af påvisning udryddelse af Helicobacter pylori og et fald i mavesyre. Med duodenale sår er det især vigtigt at undertrykke natret mavesekretion.

Syresænkende metoder omfatter mange lægemidler, hvoraf de fleste er ret effektive, men varierer i omkostningerne, varigheden af behandlingen og doseringsevnen. Derudover kan præparater, der har beskyttende egenskaber mod slimhinden (f.eks. Sucralfat), såvel som kirurgiske manipulationer, som reducerer syreproduktionen, anvendes.

Additiv behandling af mavesår

Rygning bør udelukkes, og alkoholforbruget ophører enten, eller kun i begrænsede mængder i fortyndet form. Der er intet rimeligt bevis for, at overholdelse af kosten fremmer hurtigere helbredelse af mavesår eller forhindrer dets gentagelse. I den henseende anbefaler mange læger udelukkelsen af kun fødevareprodukter, der forårsager nød.

[21], [22]

Kirurgisk behandling af mavesår

Med indførelsen af lægemiddelterapi faldt antallet af patienter, der kræver kirurgisk behandling af mavesår, kraftigt. Indikationer for kirurgisk behandling omfatter perforering, stenose, kraftig eller tilbagevendende blødning og bevarelse af symptomer, der ikke kan medicineres.

Kirurgisk behandling af mavesår er rettet mod at reducere mavesekretion, ofte kombineret med mavedræningsoperationer. Den anbefalede operation for ulcus duodeni - stærkt selektiv (proximal) eller parietalnokletochnaya vagotomi (operation indebærer denervering gastrisk krop bevarer innervation antrum, som eliminerer behovet for dræning drift). Denne procedure har en meget lav dødelighed og udelukker komplikationer forbundet med resektion og traditionel vagotomi. Andre kirurgiske teknikker, der reducerer syreproduktionen indbefatter antrumectomy, gemigastrektomiyu, partiel gastrektomi og subtotal gastrektomi (dvs. 30-90% resektion af den distale del af maven). De er normalt kombineret med stamvagotomi. Resektionsmetoder eller interventioner til stenose omfatter gastrisk drenering kirurgi ved gastroduodenostomi (Billroth I) eller gastroejunostomi (Billroth II).

Udviklingen og arten af overtrædelser efter kirurgisk behandling af mavesår afhænger af typen af operation. Efter resektion kirurgi hos 30% af patienterne udvikler alvorlige symptomer, herunder vægttab, fordøjelsesbesvær, anæmi, dumping syndrom, reaktiv hypoglykæmi, kvalme og opkastning, en krænkelse af passage og fornyet mavesår.

Vægttab er typisk for subtotal gastrectomi; patienten begrænser kosten på grund af en følelse af hurtig mætning (på grund af en lille stump i maven), muligheden for at udvikle dumping syndrom og andre postprandiale syndromer. På grund af en lille mave kan der opstå en følelse af udbrud eller ubehag, selv når der tages små mængder mad. Patienter er tvunget til at spise mindre, men oftere.

Forstyrrelse af fordøjelsen og steatorrhea forårsaget af bugspytkirtlen, især ved dannelse af en anastomose ifølge Billroth II, kan bidrage til vægttab.

Anæmi karakteristisk (normalt på grund af jernmangel, men lejlighedsvis på grund af mangel på vitamin B ₁₂ forårsaget af tab af intrinsic faktor eller bakteriel infektion) for Billroth II-operationer; kan også udvikle osteomalacia. Derudover anbefales intramuskulær injektion af vitamin B for alle patienter efter total gastrektomi, men kan også anvendes i patienter efter subtotal gastrektomi i tilfælde af mistanke om mangel på vitamin B ₁₂.

Dumping syndrom udvikles efter operationer på maven, især efter resektion. Svaghed, svimmelhed, svedtendens, kvalme, opkastning og hjertebanken opstår umiddelbart efter at have spist, især efter at have taget hyperosmolær mad. Dette fænomen betegnes som tidlig dumping, hvis årsag forbliver uklar, men sandsynligvis er dens udvikling forbundet med vegetativ respons, intravaskulær volumenreduktion og frigivelse af vasoaktive peptider fra tyndtarmen. Normalt er en diæt med et fald i volumen effektivt, men hyppigere indtagelse af mad og begrænsning af brugen af kulhydrater.

Reaktiv hypoglykæmi eller sene dumping syndrom (en anden form for syndromet) udvikler sig på grund af hurtig evakuering af kulhydrater fra stubben i maven. Hurtig stigning i blodglukoseniveauer stimulerer frigivelsen af store mængder insulin, hvilket fører til symptomatisk hypoglykæmi flere timer efter indtagelse. Anbefalet proteinrig, kulhydratfattig kost og tilstrækkelig kalorieindhold (hyppige måltider, men i små doser).

Forstyrrelser i passagen (herunder gastrostasis og dannelse af bezoar) kan forekomme igen med et fald i gastrisk motilitet i fase III, som ændres efter antrumektomi og vagotomi. Diarré er specielt karakteristisk for vagotomi, selv uden resektion (pyloroplastik).

Tilbagefald af sår forekommer hos 5-12% efter stærkt selektiv vagotomi og 2-5% efter resektionsoperationer. Gentagelse af ulcera diagnosticeret ved endoskopi og kræver terapi af protonpumpeinhibitorer eller H ₂ -blokkere. Ved tilbagefald af mavesår er nødvendigt at evaluere fuldstændigheden af vagotomi undersøgelse af gastrisk sekretion, antibakteriel terapi for Helicobacter pylori sporing og undersøgelse af niveauet af gastrin serum i mistænkt Zollinger-Ellisons syndrom.

Medikation ved høj surhedsgrad

Lægemidler, der reducerer surhedsgraden, anvendes i mavesår, gastroøsofageal reflukssygdom og forskellige former for gastritis. Nogle lægemidler anvendes i regimer til behandling af H. Pylori infektion. Formuleringer indbefatter protonpumpeinhibitorer, H ₂ -blokkere, antacida og prostaglandiner.

Protonpumpehæmmere

Narkotika er potente hæmmere af H2, K-ATPase. Dette enzym, der er placeret i den apiske sekretoriske membran af parietale celler, spiller en nøglerolle i sekretionen af H (protoner). Disse stoffer kan fuldstændigt blokere syreproduktionen og have en lang varighed af virkning. De bidrager til helbredelsen af sår og er også nøgleelementer i det medicinske kompleks af H. Pylori udryddelse. Protonpumpeinhibitorer er et gavnligt alternativ til H ₂ -blockere i de fleste kliniske situationer på grund af hastigheden af handling og effektivitet.

Protonpumpeinhibitorer, udelukkende til oral administration omfatter omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol og pantoprazol. Omeprazol i Den Russiske Føderation har en doseringsform til injektion. Ukomplicerede sår på tolvfingertarmen anvendt omeprazol 20 mg oralt en gang dagligt 1 eller 30 mg lansoprazol po 1 gang om dagen i 4 uger. Komplicerede sår på tolvfingertarmen (m. E. Flere mavesår, blødende mavesår, ulcera på mere end 1,5 cm eller ulcus med svær klinisk forløb) mere modtagelige for behandling med højere doser af lægemidler (omeprazol 40 mg én gang dagligt 1, 60 mg lansoprazol gang dagligt 1 eller 30 mg 2 gange om dagen). Mavesår kræver behandling inden for 6-8 uger. Gastrit og GERD kræver behandling i 8-12 uger; GERD kræver desuden langvarig vedligeholdelsesbehandling.

Langvarig behandling med protonpumpehæmmere forårsager en stigning i niveauet af gastrin, hvilket fører til hyperplasi af enterokromaffinlignende celler. Der er imidlertid ingen tegn på udvikling af dysplasi eller malignitet hos patienter, der får denne behandling. Hos nogle patienter kan malabsorption af vitamin B12 udvikle sig.

H2-blokkere

Disse midler (cimetidin, ranitidin, famotidin til oral og intravenøs administration, og nizatidin oral) har en kompetitiv hæmning af H ₂ histaminreceptorer og inhiberer således gastrin syresekretion proportionalt formindske mængden af mavesaft. Sekretionen af histaminstimuleret pepsin er reduceret.

H2-blokkere absorberes godt i fordøjelseskanalen, og deres virkning indtræder 30-60 minutter efter indtagelse, og aktivitetstoppen er 1-2 timer senere. Intravenøs administration af lægemidler fremmer en hurtigere indgreb. Dosernes virkningsvarighed er proportional med dosis og tidsintervaller mellem optagelse fra 6 til 20 timer. Doser bør være mindre hos ældre patienter.

Når tolvfingertarmen effektiv oral sengetid efter middag eller 800 mg cimetidin, ranitidin 300 mg, 40 mg famotidin eller nizatidin 300 mg 1 gang om dagen i 6-8 uger. Med mavesår kan samme dosis foreskrives, men forlænges til 8-12 uger, så natten er syresekretionen mindre vigtig, og morgendagernes brug af lægemidler kan være lige eller mere effektiv. Voksne doser kan indgives til børn, der vejer over 40 kg. Under denne vægt er oral dosering: ranitidin 2 mg / kg hver 12 timer og cimetidin 10 mg / kg hver 12. Time. Med GERD anvendes H2-blokkere primært til at lindre smerte. Effektiv behandling af gastritis opnås ved oral indtagelse af famotidin eller ranitidin 2 gange dagligt i 8-12 uger.

Cimetidin har en lille antiandrogen effekt, der forårsager reversibel gynækomasti og sjældent erektil dysfunktion med langvarig anvendelse. På mindre end 1% af patienterne, der blev behandlet intravenøst alle H2-blokkere hyppigere hos ældre patienter kan opleve ændringer i mental status, diarré, udslæt, medicin feber, myalgi, anæmi, sinus bradykardi og hypotension.

Cimetidin og, i mindre omfang, andre H ₂ blokkere interagerer med mikrosomale P450 enzymsystem, og kan forsinke metabolismen af andre lægemidler, kunne fjernes gennem systemet (f.eks., Phenytoin, warfarin, theophyllin, diazepam, lidocain).

Antacidy

Disse stoffer neutraliserer mavesyren og reducerer aktiviteten af pepsin (som falder, når pH i mavindholdet er over 4,0). Derudover absorberer nogle antacida pepsin. Antacida kan interferere med absorptionen af andre lægemidler (fx tetracyclin, digoxin, jern).

Antacids reducere symptomer, fremme helingen af sår og reducere risikoen for gentagelse. De er relativt billige, men bør bruges op til 5-7 gange om dagen. Den optimale tilstand af antacida til sårheling er 15-30 ml væske eller 2-4 tabletter ved 1 og 3 timer efter hvert måltid og ved sengetid. Den samlede daglige dosis af antacida bør give 200-400 mEq neutraliserende kapacitet. Antacida i behandlingen af mavesår er imidlertid erstattet med lægemidler, der undertrykker surhedsgrad, og anvendes derfor kun til kortvarig symptomatisk behandling.

Generelt er der to typer antacida: absorberet og ikke absorberet. Absorberbare antacida (f.eks. Na bicarbonat, Ca carbonat) giver hurtig og fuldstændig neutralisering, men kan forårsage alkalose og bør kun bruges i kort tid (1 eller 2 dage). Uabsorberede antacida (f.eks. Aluminium eller magnesiumhydroxid) forårsager færre systemiske bivirkninger og er mere foretrukne.

Aluminiumhydroxid er et relativt sikkert middel og bruges sædvanligvis som antacid. Ved kronisk brug udvikler fosfatmangel undertiden som følge af bindingen af aluminiumphosphat i fordøjelseskanalen. Risikoen for fosfatmangel stiger hos alkoholikere, med underernæring og hos patienter med nyresygdom (inklusive patienter i hæmodialyse). Aluminiumhydroxid forårsager forstoppelse.

Magnesiumhydroxid er en mere effektiv antacida end aluminium, men kan forårsage diarré. For at reducere diarré består mange antacida af en kombination af antacida baseret på magnesium og aluminium. Da små mængder magnesium absorberes, bør magnesiumpræparater anvendes med forsigtighed til patienter med nyresygdom.

[23], [24], [25], [26],

Prostaglandiner

Visse prostaglandiner (især misoprostol) hæmmer syresekretion og øger slimhindebeskyttelse. Syntetiske prostaglandinderivater anvendes primært til at reducere risikoen for skader på mucosale NSAID'er. Patienter med høj risiko for ikke-steroide lægemidler sår (m. E. Ældre patienter, patienter med mavesår historie af sår eller komplikationer, patienter med mavesår glucocorticoid) viser anvendelsen af misoprostol 200 mg oralt 4 gange dagligt med måltider, sammen med ikke-steroide anti-inflammatoriske lægemidler. De almindelige bivirkninger af misoprostol er intestinale spasmer og diarré, som observeres hos 30% af patienterne. Misoprostol - et kraftfuldt abortfremkaldende og dens anvendelse er absolut kontraindiceret hos kvinder i den fødedygtige alder ikke bruger prævention.

Swkralfat

Dette lægemiddel er et sukker-aluminiumkompleks, der dissocierer i mavesyremiljøet og danner en fysisk barriere i hele det betændte område, hvilket beskytter mod virkningerne af syre, pepsin og galdesalte. Dette lægemiddel inhiberer også interaktionen af pepsinsubstrat, stimulerer produktionen af prostaglandinslimhinde og binder galdesalte. Det har ingen effekt på produktion af syre eller udskillelse af gastrin. Sucralfat påvirker måske det trofiske af sårdannet slimhinde, muligvis på grund af bindingen af vækstfaktorer og deres koncentration i sårområdet. Systemisk absorption af sucralfat er ubetydelig. Forstoppelse ses hos 3-5% af patienterne. Sucralfat kan binde sig til andre lægemidler og forstyrre deres absorption.