Hypocalcæmi

Hypocalcæmi - koncentration alt calcium i plasma på mindre end 8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l) i normal plasma proteinkoncentration på enten ioniseret calcium koncentration mindre end 4,7 mg / dl (<1,17 mmol / l). Mulige årsager omfatter hypoparathyroidisme, vitamin D-mangel, nyresygdom.

De manifestationer omfatter paræstesi, tetany, såvel som i svære forhold - epileptiske anfald, encefalopati, hjertesvigt. Diagnosen er baseret på bestemmelse af calciumniveauet i plasmaet. Behandling af hypocalcæmi involverer administration af calcium, undertiden i kombination med D-vitamin.

[1], [2]

Årsager hypocalcæmi

Hypokalcæmi skyldes en række årsager. Nogle af dem er angivet nedenfor.

Gipoparatireoz

Hypoparathyroidisme er  karakteriseret ved hypocalcæmi og hyperphosphatemia, der ofte forårsager kronisk tetany. Hypoparathyroidisme udvikler sig med en deficiency af parathyroidhormon (PTH), ofte på grund af fjernelse eller beskadigelse af parathyroidkirtler under thyroidektomi. Transient hypoparathyroidisme observeres efter subtotal thyroidektomi. Permanent hypoparathyroidisme udvikles som følge af mindre end 3% af thyroidektomi udført af erfarne kirurger. Symptomer på hypocalcæmi udvikler sig normalt 24-48 timer efter operationen, men kan manifestere sig i måneder og år. Mangel på PTH observeres oftere efter radikal thyroidektomi for kræft eller som følge af kirurgiske indgreb på parathyroidkirtlerne selv (subtotal eller total parathyroidektomi). Risikofaktorerne for svær hypokalcæmi efter subtotal parathyroidektomi omfatter svær præoperativ hypercalcæmi, fjernelse af et stort adenom og en stigning i alkalisk phosphatase.

Idiopatisk hypoparathyroidisme er en sjælden sporadisk eller arvelig tilstand, hvor parathyroidkirtler er fraværende eller atrofierede. Det fremgår af barndommen. Parathyroidkirtler er undertiden fraværende i thymisk aplasi og i anomalier af arterier, der forgrener sig fra de bronkiale grene ( DiGeorge syndrom ). Andre arvelige former omfatter det X-koblede genetiske syndrom af hypoparathyroidisme, Addison's sygdom og hud-mucosal candidiasis.

[3]

Pseudohypoparathyreosis

Pseudohypoparathyroidisme kombinerer en gruppe lidelser, der ikke er karakteriseret ved hormonmangel, men af målorganets resistens mod PTH. Der er en kompleks genetisk transmission af disse lidelser.

Hos patienter med type pseudohypoparathyreosis la (Albright arvelig osteodystrofi) har en mutation i proteinet adenylatcyklase stimulerer Gsa1 kompleks. Som følge heraf er der en forstyrrelse i det normale renale fosfatrespons eller en stigning i urin-cAMP-niveauer i PTH. Hos patienter, som regel som følge af hyperphosphatæmi, udvikles hypocalcæmi. Sekundær hyperparathyroidisme og knoglevævskader kan udvikle sig. Tilhørende anomalier omfatter korte statur, runde ansigt, mental retardering med forkalkning af basalganglierne, en afkortning af metatarsal og Metacarpus knogler, let hypothyroidisme og andre, mindre betydelige endokrine sygdomme. Da nyrerne kun udtrykkes maternal allel af det muterede gen, i patienter, som har en unormal paternelle gen, på trods af tilstedeværelsen af somatiske tegn på sygdom, vil ikke udvikle hypocalcæmi, sekundær hyperparathyroidisme og hyperphosphatæmi; denne tilstand er undertiden beskrevet som pseudo pseudohypoparathyroidism.

Der er mindre information om pseudohyparotyreose af type lb. Sådanne patienter har hypocalcæmi, hyperphosphatæmi og sekundær hyperparathyroidisme, men der er ingen andre associerede anomalier.

Type II pseudohypoparathyroidisme er endnu mindre almindelig end type I. Hos sådanne patienter øger eksogent PTH niveauet af urin-cAMP, men påvirker ikke stigningen i calciumniveauet af plasma eller urinfosfat. Intracellulær resistens overfor cAMP antages.

D-vitamin mangel

Mangel på D-vitamin kan udvikle sig på grund af utilstrækkelig indtagelse fra mad eller nedsat absorption på grund af hepatobiliære lidelser eller intestinal malabsorption. Også kan udvikle på grund af ændringer i vitamin D-metabolisme, som opstår, når tager visse lægemidler (fx phenytoin, phenobarbital, rifampin), eller på grund af utilstrækkelig eksponering for solen. Sidstnævnte er en almindelig årsag til udviklingen af den overtagne D-vitaminmangel hos ældre mennesker, der er placeret i særlige institutioner, og hos mennesker, der bor i lande med et nordligt klima og iført lukket tøj (for eksempel muslimske kvinder i England). Når jeg skriver vitamin D-afhængig rakitis (psevdovitamin D-manglende rakitis), hvilket er en autosomal recessiv sygdom, mutationen forekommer i genet, der koder for enzymet hydroxylase 1. Normalt er dette enzym i nyrerne involveret i omdannelsen af den inaktive form af hydroxycholecalciferol til den aktive form 1,25 dihydroxycholecalciferol (calcitriol). I type II-vitamin D-afhængige rickets er målorganerne resistente over for enzymets aktive form. Der er mangel på vitamin D, hypocalcæmi og alvorlig hypophosphatæmi. Muskelsvaghed, smerte og typiske knogleredskaber udvikler sig.

Nyresygdomme

Rørformet nyresygdom herunder renal tubulær acidose proximal grund af virkningen nefrotoksiner (fx tungmetaller) og acidose distale nyretubuli kan forårsage alvorlig hypocalcæmi på grund af unormal renal calcium tab og reducere dannelsen af nyre calcitriol. Kadmium forårsager især hypokalcæmi ved at beskadige cellerne i de proksimale tubuli og forstyrre omdannelsen af D-vitamin.

Nyresvigt kan føre til hypokalcæmi ved at reducere dannelsen af calcitriol på grund af direkte skade på nyrecellerne og hæmning af 1 hydroxylase i hyperphosphatæmi.

Andre årsager til hypocalcæmi

Reduktion af magnesiumniveauet, som observeres ved intestinal malabsorption eller utilstrækkelig indtagelse fra mad, kan forårsage hypokalcæmi. Der er en relativ mangel på PTH og modstand af målorganer til virkningen af PTH, hvilket fører til en koncentration af magnesium i plasma på mindre end 1,0 mg / dl (<0,5 mmol / l); godtgørelse af mangel forbedrer PTH niveauer og renal calciumretention.

Akut pancreatitis forårsager hypocalcæmi, da de lipolytiske stoffer, der frigives af den betændte bugspytkirtel, danner chelatforbindelser med calcium.

Hypoproteinæmi kan reducere den proteinbundne fraktion af plasmakalcium. Hypokalcæmi som følge af nedsat binding til proteiner er asymptomatisk. Da niveauet af ioniseret calcium forbliver uændret, kaldes denne tilstand kunstig hypokalcæmi.

Øget dannelse af knoglevæv med en krænkelse af calciumfangst observeres efter kirurgisk korrektion af hyperparathyroidisme hos patienter med generaliseret fibrøs osteodystrofi. Denne tilstand blev kaldt syndrom af den sultne knogle.

Septisk shock kan forårsage hypokalcæmi ved at undertrykke frigivelsen af PTH og reducere omdannelsen af den inaktive form af vitaminet til calcitriol.

Hyperphosphatemia forårsager hypocalcæmi på grund af mekanismer, der endnu ikke er fuldt ud forstået. Patienter med nedsat nyrefunktion og efterfølgende fosfatretention er normalt i en udsat position.

De lægemidler, der forårsager hypocalcæmi, omfatter hovedsageligt dem, der anvendes til behandling af hypercalcæmi: antikonvulsive midler (phenytoin, phenobarbital) og rifampin; transfusion af mere end 10 enheder citreret blod; radiokontrastmidler indeholdende et bivalent chelateringsmiddel ethylendiamintetraacetat.

Selvom overdreven sekretion af calcitonin teoretisk skulle forårsage hypocalcæmi hos patienter med et stort antal af calcitonin i blodet som følge af medullær thyreoideacancer sjældent har calciumniveauer i plasma lav.

Symptomer hypocalcæmi

Hypokalcæmi forekommer ofte asymptomatisk. Tilstedeværelsen af hypoparathyroidisme antages ofte af kliniske manifestationer (for eksempel katarakter, forkalkning af basalganglia, kronisk candidiasis ved idiopatisk hypoparathyroidisme).

Symptomer på hypocalcæmi skyldes en krænkelse af membranpotentialet, hvilket fører til neuromuskulær irritabilitet. Kramper af muskler i ryg og ben er mere almindelige. Gradvis udvikling af hypocalcæmi kan forårsage mild diffus encephalopati, det må mistænkes hos patienter med uforklarlig demens, depression eller psykose. Nogle gange er der ødem i optisk nerve, med langvarig hypokalcæmi kan udvikle katarakter. Alvorlig hypokalcæmi med et plasmakalciumniveau på mindre end 7 mg / dL (<1,75 mmol / L) kan forårsage tetany, laryngospasme, generaliserede konvulsioner.

Aetania udvikler sig med alvorlig hypokalcæmi, men den kan udvikle sig som et resultat af et fald i den ioniserede calciumplasmafraktion uden signifikant hypocalcæmi, hvilket observeres ved svær alkalose. Theta er karakteriseret ved sensoriske symptomer, herunder paræstesi af læber, tunge, fingre, fødder; carpopedic spasm, som kan være lang og smertefuld; generaliseret muskelsmerter, krampe i ansigtsmuskulaturen. En tetany kan udtrykkes med spontane symptomer eller latent, hvilket kræver provokerende tests for at identificere. Latent flow af tetany observeres oftere ved plasmakalciumniveauer på 7-8 mg / dl (1,75-2,20 mmol / l).

Symptomerne på Khvostek og Tissaur udføres let på patientens seng for at opdage latent tetany. Chvostek symptom er ufrivillige ansigtsmusklerne som svar på et let slag med en hammer i passagen af facialisnerven foran den ydre øregang. Positiv hos <10% af raske mennesker og hos de fleste patienter med akut hypokalcæmi, men ofte negative for kronisk hypokalcæmi. Symptom Tissaurd er at identificere Carpio pedal spasmer reducere blodgennemstrømningen i armen ved hjælp af en fletning eller manchet sphygmomanometer, overlejret på underarmen i 3 minutter med luft pumpe blodtryk over 20 mm Hg. Art. Trousseau s symptom er også observeret i alkalose, hypomagnesiæmi, hypokaliæmi, hyperkaliæmi, og i omkring 6% af folk uden elektrolyt ubalance.

Hos patienter med alvorlig hypokalcæmi observeres nogle gange arytmier eller hjerteblokeringer. Når hypokalcæmi på EKG normalt observeres forlængelse af itervalov QT og ST. Der er også ændringer i repolarisering i form af en skærpet tand T.

Ved kronisk hypokalcæmi kan der forekomme mange andre lidelser, såsom tørhed og flammende hud, sprøde negle, hårdt hår. Ved hypocalcæmi observeres undertiden candidiasis, men oftere hos patienter med idiopatisk hypoparathyroidisme. Langsigtet hypokalcæmi fører til udvikling af grå stær.

[4],

Diagnosticering hypocalcæmi

Hypokalcæmi - diagnose er baseret på bestemmelse af det totale plasmakalciumniveau <8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l). I betragtning af det faktum, at et lavt niveau af plasmaproteiner kan reducere totalt men ikke ioniseret calcium, skal niveauet af ioniseret calcium bestemmes af niveauet af albumin (boks 1561). Hvis der er mistanke om et lavt niveau af ioniseret calcium, er dets direkte måling nødvendig, på trods af det normale niveau af det samlede plasmakalcium. Hos patienter med hypocalcæmi bør nyrefunktionen (f.eks. Blodurinstofkvælstof, kreatinin), serumfosfatniveauer, magnesium, alkalisk fosfatase evalueres.

Hvis årsagen til hypocalcæmi ikke er åbenbar (f.eks. Alkalose, nyresvigt, massiv blodtransfusion), er der behov for yderligere undersøgelser. Da hypocalcæmi er den primære stimulering af PTH-sekretion, bør niveauet af PTH i hypocalcæmi øges. På et lavt eller normalt niveau af PTH kan hypoparathyroidisme antages. Hypoparathyroidisme er karakteriseret ved lavt plasmakalcium, højt plasmafosfatniveau og normal alkalisk fosfatase. Hypokalcæmi med høje plasmafosfatniveauer indikerer nyresvigt.

Type I pseudohypoparathyroidisme kan skelnes ved tilstedeværelsen af hypocalcæmi, på trods af normale eller forhøjede niveauer af cirkulerende PTH. På trods af forekomsten af høje niveauer af cirkulerende PTH er cAMP og fosfater fraværende i urinen. Provokativ test med injektioner af parathyroidkirtleekstrakter eller rekombinant human PTH forårsager ikke en stigning i niveauet af cAMP i plasma eller urin. Hos patienter med pseudohypoparathyroidisme af typen observeres ofte skelettetabeller, herunder lav vækst, forkortelse af den første, fjerde og femte metakarpale knogle. Hos patienter med lb typen er der nyre manifestationer uden skelet anomalier.

I pseudohypoparathyroidisme af type II hæves eksogent PTH niveauet af cAMP i urinen, men forårsager ikke fosfati eller en forøgelse af calciumkoncentrationen i plasmaet. Inden diagnose af type II pseudohypo-parathyroidisme bør vitamin D-mangel elimineres.

Når osteomalacia eller rickets på radiografien er typiske ændringer i skeletet mærkbare. Plasmafosfatniveauet nedsættes ofte lidt, niveauet af alkalisk phosphatase øges, hvilket afspejler den øgede mobilisering af calcium fra benet. At bestemme niveauet af aktive og inaktive former for vitamin D i plasma kan hjælpe med at differentiere vitamin D-mangel fra D-afhængige tilstande. Family hypophosphatemic rickets er identificeret ved et associeret renalt tab af fosfat.

[5], [6], [7], [8]

Behandling hypocalcæmi

I tetany administreres 10 ml af en 10% calciumgluconatopløsning intravenøst. Svaret kan være komplet, men varer kun et par timer. Gentagne infusioner af 20-30 ml 10% calciumgluconatopløsning i 1 liter 5% dextroseopløsning eller tilsætning af permanent infusion kan kræves inden for de næste 12-24 timer. Calcium infusioner er farlige hos patienter, der får digoxin, og bør indgives langsomt med konstant EKG-overvågning. Hvis tetanæmi er forbundet med hypomagnesæmi, kan et forbigående respons på indgivelsen af calcium eller kalium udvikle sig, men fuldstændig opsving kan kun forekomme, hvis magnesiummangel kompenseres.

Med forbigående hypoparathyroidisme efter thyroidektomi og delvis parathyroidektomi kan oral indgift af calcium være tilstrækkelig. Imidlertid kan hypocalcæmi være særlig alvorlig og langvarig efter subtotal parathyroidektomi hos patienter med kronisk nyresvigt eller det sidste stadium af nyresygdom. Efter operationen kan langvarig parenteral indgivelse af calcium være påkrævet; i 5-10 dage kan det være nødvendigt at administrere 1 g dagligt calcium. En stigning i alkalisk alkalisk phosphatase under sådanne betingelser kan være tegn på hurtig calciumoptagelse af knoglevæv. Behovet for store mængder af parenteral calciumadministration opretholdes sædvanligvis, indtil niveauet af alkalisk phosphatase falder.

Ved kronisk hypokalcæmi er indtaget af calcium og til tider vitamin D indenfor normalt tilstrækkeligt. Calcium kan tages i form af calciumgluconat (90 g elementært calcium / 1 g) eller calciumcarbonat (400 mg calcium / 1 g) for at tilvejebringe en eller to gram elementært calcium pr dag. Selv om det er muligt at anvende enhver form for vitamin D, analoger har den bedste virkning af den aktive form af vitamin: 1gidroksilirovannye forbindelser såvel som syntetisk calcitriol [1,25 (OH) 2D] og psevdogidroksilirovannye analoger (digidrotahisterol). Disse stoffer har en mere aktiv virkning og elimineres hurtigt fra kroppen. Calcitriol er især nyttigt ved nyresvigt, da det ikke kræver metaboliske forandringer. Hos patienter med hypoparathyroidisme udvikles responsen normalt ved doser på 0,5-2 μg / dag oralt. Med pseudohypoparathyroidisme kan kun calciumindtag undertiden anvendes. Virkningen af calcitriol opnås ved 1-3 μg / dag.

Indtag af D-vitamin er ikke effektivt uden tilstrækkeligt indtag af calcium (1-2 gram elementært calcium pr. Dag) og fosfat. Toksiciteten af vitamin D med svær symptomatisk hypercalcæmi kan være en alvorlig komplikation med anvendelse af analoger af vitamin D. Ved behandling calciumniveau stabilisering kontrol af calciumkoncentration i plasma skal gennemføres dagligt i den første måned og derefter med 1-3 måneders mellemrum. Vedligeholdelsesdosis af calcitriol eller dihydrotachysterol falder normalt med tiden.

I rickets forårsaget af D-vitaminmangel anvendes en dosis på 400 IE om dagen af D-vitamin (i form af vitamin D2 eller D3) normalt; I nærværelse af osteomalaki inden for 6-12 uger ordineres en dosis på 5000 IE pr. Dag af D-vitamin, og sænkes derefter til 400 IE om dagen. Ved de indledende behandlingsstadier er yderligere 2 g calcium pr. Dag ønskelig. Hos patienter med rickets eller osteomalacier forårsaget af utilstrækkelig sollys kan udsættelse for sollys eller brug af ultraviolette lamper være tilstrækkeligt.

Med vitamin D-afhængige type I-rickets er 0,25-1,0 μg calcitriol pr. Dag effektiv. Hos patienter med vitamin D-afhængige type II-rickets er anvendelsen af D-vitamin til behandling ikke effektiv [et mere forståeligt udtryk foreslås - arvelig modstandsdygtighed over 1,25 (OH) 2D].

Hypokalcæmi behandles afhængigt af sværhedsgraden af knoglevævsskader. I alvorlige tilfælde er det nødvendigt at administrere op til 6 μg / kg legemsvægt eller 30-60 μg / dag calcitriol suppleret med op til 3 g elementært calcium pr. Dag. Ved behandling af vitamin D er det nødvendigt at kontrollere niveauet af calcium i plasmaet; Hypercalcemia, som undertiden udvikler sig, reagerer normalt hurtigt på en ændring i dosen af D-vitamin.