Kønsvorter: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Mere end 20 typer af humant papillomavirus (HPV) kan inficere kønsorganerne. De fleste HPV-infektioner er asymptomatiske, forekommer i subklinisk form eller forbliver uigenkendte. Synlige kønsvorter sædvanligvis skyldes HPV-typerne 6 eller 11. Andre typer af HPV, der kan påvises fra det anogenitale region (fx typer 16,18, 31, 33 og 35), er forbundet kraftigt med cervikal dysplasi. Diagnosen af kønsvorter kan bekræftes ved biopsi, en biopsi selvom sjældent nødvendigt (for eksempel når belaste ineffektivitet diagnose standardbehandling, det kliniske billede af forringelse under behandling, nedsat immunitet, pigmenterede / komprimerede / sår vorter). Der er ingen beviser fordelene ved at bruge typespecifikt DNA-HPV-test ved rutinemæssig diagnose eller behandling af patienter med synlige kønsvorter.

HPV typer b og 11 kan også forårsage vorter i vagina, livmoderhalsen, inde i urinrøret og inde i anus. Intraanalære vorter findes overvejende hos patienter, som udøver receptivt analt samleje og adskiller sig fra vorter i det perianale område, der kan forekomme hos mænd og kvinder, der ikke praktiserer analsex. Ud over læsioner af kønsområdet kan disse typer af HPV forårsage vorter conjunctiva, nasopharynx og mundhule. HPV-typer 6 og 11 er sjældent forbundet med invasiv pladecellekarcinom i vulvaen. Afhængig af størrelse og anatomisk placering kan genitale vorter være smertefuldt, let traumatiseret og / eller kløende.

HPV-typer 16,18, 31, 33, 35 er sjældent detekteres i de synlige kønsvorter og er forbundet med squamous intraepithelial neoplasi (pladecellecarcinom in situ, papullezny bovenoid, erythroplasia Keir, Bouea sygdom). Disse typer af HPV er forbundet med vaginal anal og cervikal intraepithelial dysplasi og pladecellecarcinom. Patienter med synlige genitale vorter kan samtidig inficeres med forskellige typer af HPV.

Behandling af kønsvorter

Det primære mål at behandle synlige genitalvorter er at fjerne vorterne, der forårsager symptomer. Som et resultat af behandlingen kan en "ikke-befolknings" periode forekomme. Genitalvorter forårsager ofte ikke symptomer. Ingen af de tilgængelige behandlinger har en effekt på den naturlige forløb af HPV infektion og ødelægger ikke denne infektion. Fjernelse af vorter kan og reducere, og ikke reducere deres smitsomhed. Hvis de bliver ubehandlet, kan visuelt bestemte kønsvorter løse sig selv, forblive uændrede eller øge i størrelse. Der er ingen grund til at tro, at behandlingen af visuelt definerede vorter kan påvirke udviklingen af livmoderhalskræft.

Ordninger for behandling af kønsvorter

Når man vælger en metode til behandling af kønsvorter, bør man fortsætte med patientens præferencer, tilgængelige midler og sundhedspersonalets erfaringer. Ingen af de nuværende lægemidler har en højere effektivitet end de andre, eller er det ideelle lægemiddel til alle patienter.

Behandlinger aktuelt tilgængelige for de visuelt identificerede kønsvorter - til topiske behandlinger, der anvendes af patienten: podofilox og imikvamod og terapi, foretaget af sundhedspersonale: kryoterapi, podophyllinic harpiks, trichloreddikesyre, bihloruksusnaya syre, interferon og kirurgisk teknik. De fleste patienter har fra en til ti genitale vorter, et samlet areal på 0,5 til 1,0 cm2, som kan anvendes til de fleste eksponeringsmetoder. Faktorer, der kan påvirke valget af metode til behandling omfatter vorte størrelse, deres antal, lokalisering, morfologi, tålmodig præference, omkostninger, brugervenlighed, bivirkninger og erfaring sundhedsarbejder. Det er vigtigt at have en behandlingsplan eller protokol, fordi Mange patienter kræver en behandling, snarere end en enkelt behandling. Dybest set, vorter anbragt på våde overflader og / eller i folderne i huden, mere reagerer på lokal behandling med lægemidler såsom kaktrihloratsetouksusnaya syre (TCA), podophyllin, podofilox og imikvamod end vorter placeret på tørre hudoverflader.

Hvis der ikke er nogen signifikant forbedring efter tre behandlingsforløb eller fuld vådopløsning efter seks behandlingsforløb, bør terapeutisk behandlingsmetode ændres, når der anvendes behandlingsmetoder. Risikoværdiforholdet i behandlingsforløbet skal vurderes grundigt for at undgå overdreven heling af patienten. Lægen bør altid veje og om nødvendigt ændre metoderne til lokal behandling, som patienten bruger, og de metoder, som lægen udfører.

Med ordentlig behandling er komplikationer sjældne. Patienterne skal advares om, at der efter hyppige metoder til fjernelse af vorter er hypo- og hyperpigmenterede ar ofte dannet. Sæd eller hypertrofiske ar er sjældne, men kan forekomme, hvis patienten ikke har tilstrækkelig tid mellem behandlingskurser. Behandling i sjældne tilfælde medfører forstyrrende evne hos patienten til kroniske smertsyndrom, såsom vulvodyni eller hypersthesi på behandlingsstedet.

Eksterne kønsvorter, anbefalet behandling

Behandling udført af patienten uafhængigt

Podofilox, 0,5% opløsning eller gel. Patienter kan anvende Podophilox-opløsningen med en bomuldspinne eller podophylox gel med en finger, 2 gange om dagen i 3 dage; derefter følger en pause i 4 dage. Denne cyklus kan gentages, hvis det er nødvendigt; op til 4 cykler. Det samlede areal af de behandlede vorter må ikke overstige 10 cm ², og det totale volumen af Podophilus må ikke overstige 0,5 ml pr. Dag. Hvis det er muligt, skal sundhedsarbejderen selv udføre den første behandling for at vise, hvordan man anvender lægemidlet korrekt og hvilke vorter, der skal behandles. Sikkerheden ved brug af podofyllose under graviditet er ikke påvist.

Eller Imiquamod 5% creme. Patienter bør anvende imiquamod-creme med en finger om natten, tre gange om ugen, op til 16 uger. Det anbefales, at efter 6-10 timer efter påfyldning skylles cremeområdet med mild sæbe og vand. Med denne behandlingsmetode forsvinder mange patienter vorter efter 8-10 uger eller tidligere. Sikkerheden ved brug af podophylox under graviditet er ikke fastslået.

Behandling af en læge

Kryoterapi med flydende nitrogen eller cryoprobe. Gentag applikationer hver 1-2 uge.

Podofillinovaya harpiks, 10-25% i tinkturen af benzoin. En lille mængde skal påføres hver vorte og vente, indtil den tørrer under påvirkning af luft. For at undgå problemer forbundet med systemisk absorption og toksicitet anbefaler nogle eksperter at begrænse mængden af lægemidlet (<0,5 ml pofillin) eller vratområdet (10 cm ² ) pr. Applikation. Nogle eksperter foreslår, at det er nødvendigt at vaske stoffet 1-4 timer efter ansøgningen for at undgå vævsirritation. Gentag proceduren ugentligt om nødvendigt. Sikkerheden ved brug af podophylox under graviditet er ikke fastslået.

Eller trichloreddikesyre (TCAA) eller dichloreddikesyre (DHAQ) på 80-90%. Den anvendes kun i små mængder til vorter og alderen indtil tør, indtil der vises en hvid "hoarfrost". Pulver med talkum eller natriumbicarbonat (bagepulver) bruges til at fjerne uomsat syre. Gentag proceduren ugentligt om nødvendigt.

Eller kirurgisk fjernelse - tangential excision med saks, tangential razor excision, curettage eller elektrokirurgi.

Eksterne kønsvorter, alternative behandlingsregimer

Interferon administration inden for læsioner

Eller laser kirurgi

Patienten kan udføre behandlingen uafhængigt, hvis vortenes placering gør det muligt for deres behandling. Podophylox i form af en 0,5% opløsning eller gel er relativt billig, nem at bruge, sikker og kan bruges alene af patienter derhjemme. Podofilox er et antimitotisk lægemiddel, der forårsager ødelæggelse af vorter. De fleste patienter rapporterede mild til moderat smerte eller lokal irritation efter behandling. Imiquimod er et lokalt virkende immunostimulerende middel, der fremmer produktionen af interferon og andre cytokiner. Før vartens forsvinden er der normalt lokale inflammatoriske reaktioner, oftest milde eller moderate.

Kryoterapi ødelægger vorter som følge af cytolyse, der forekommer under indflydelse af temperatur og kræver brug af specialudstyr. Den største ulempe er, at korrekt brug kræver en betydelig forberedelse, uden hvilken vorter ofte ikke fuldstændig helbreder, og som følge heraf kan metoden være lav, eller chancen for komplikationer øges. Sårhed ved påføring af flydende nitrogen forekommer på grund af nekrose, og ofte dannes bobler på eksponeringsstedet. Selvom lokalbedøvelse (ved anvendelse af lokale lægemidler eller injektioner) ikke anvendes rutinemæssigt, letter brugen af behandlingen med et stort antal vorter eller med et stort frysepunkt.

Podofylenharpiksen indeholder mange komponenter, herunder ligand-podophyllin, som er et antimitotisk middel. Harpiksen fremstilles oftest i 10-25% tinktur af benzoin. Dette lægemiddel varierer dog meget i koncentration og indholdet af aktive og inaktive komponenter. Det tidsinterval, hvor podofillinpræparater bevarer deres aktive egenskaber, er ukendt. Det er vigtigt at anvende et tyndt lag podofyllinharpiks på vorterne og lad det tørre i luften, indtil kontaktstedet med tøjet kommer i kontakt. Rigelige anvendelser eller utilstrækkelig lufttørring kan føre til lokal irritation på grund af spredning af lægemidlet til den upåvirkede hud.

TCAH og BHUK er kaustiske stoffer, der ødelægger vorter, takket være den kemiske koagulation af proteiner. De er meget udbredt, men ikke nok studeret. Opløsninger TCAK har en meget lav viskositet (sammenlignet med vand) og med for meget applikation kan hurtigt spredes, hvilket ødelægger et betydeligt område af normale tilstødende væv. Anvendelse af stoffer TCAH og BHUK bør være meget forsigtige, og du skal lade dem tørre, før patienten sidder eller standser op. I tilfælde af intense smertefulde fornemmelser kan syren neutraliseres med sæbe eller sodavand.

Kirurgisk fjernelse af vorter har fordele i forhold til andre eksponeringsmetoder ved den hurtige fjernelse af vorter, normalt i et besøg. Dette kræver imidlertid en betydelig klinisk praksis, noget udstyr og en længere behandlingstid. Efter opnåelse af effekten af lokalbedøvelse kan synligt detekterbare genitale vorter fysisk ødelægges ved elektrokirurgi, i hvilket tilfælde ingen yderligere hæmostase normalt kræves. Alternativt kan vorter fjernes ved tangential udskæring med skarp saks eller en skalpel eller fjernes ved curettage. Da de fleste vorter er exofytiske, kan brugen af denne metode være kompliceret ved dannelsen af et sår inden i epidermis. Hemostase kan opnås ved elektrokoagulering eller kemiske hæmostatiske midler, såsom en opløsning af aluminiumchlorid. Syning er ikke påkrævet og vises ikke i de fleste tilfælde, hvis kirurgisk fjernelse udføres korrekt. Kirurgisk metode er mest anvendelig til behandling af patienter med stort antal eller med et stort område af genitalvorter. CO laser og kirurgisk metode kan anvendes til behandling af patienter med flere eller intraurethral vorter, især hvis andre behandlingsmetoder har vist sig ineffektive.

Interferon, enten naturlig eller rekombinant, er blevet anvendt til at behandle kønsvorter systematisk (subkutant, eksternt eller intramuskulært) eller til det berørte område (injektioner i vorter). Systemisk anvendelse af interferon var ikke effektiv. Interferon, der blev introduceret i læsionsområdet, viste forholdsvis samme effekt og niveau af tilbagefald med andre metoder. Det menes, at interferon bør være effektivt, fordi det har en antiviral og / eller immunostimulerende virkning. Interferonbehandling anbefales imidlertid ikke til rutinemæssig brug på grund af ulejligheden ved udnævnelsen, behovet for hyppige besøg og dets evne til ofte at forårsage systemiske bivirkninger, med relativt lige effektivitet med andre metoder.

På grund af manglen på tilgængelige effektive terapier bruger nogle klinikker en kombinationsbehandling (to eller flere samtidige metoder til at påvirke samme vorte). De fleste eksperter mener, at kombinerede metoder ikke øger effektiviteten, men kan øge antallet af komplikationer.

Cervikal vorter

Hos kvinder med exofytiske cervicale vorter, skal en stærkt differentieret pladeplastisk intraepitelial læsion (PIP) udelukkes, før behandlingen påbegyndes. Behandlingen skal udføres under ekspertens tilsyn.

Vaginale vorter

Kryoterapi med flydende nitrogen. På grund af risikoen for perforering og fisteldannelse anbefales det ikke at anvende cryoprobe i vagina.

Eller TCAK eller BHUK, anvendes 80-90% kun på vorter. Påfør lægemidlet bør være i små mængder og kun på vorter, for at modstå, indtil det tørrer, indtil en hvid "hoarfrost" vises. Pulver med talkum eller natriumbicarbonat (bagepulver) bruges til at fjerne uomsat syre. Gentag proceduren ugentligt om nødvendigt.

Eller podofillin, anvendes 10-25% i benzoyin-tinktur på det berørte område, som skal være tørt, inden du fjerner vaginale spejlet. Under en procedure behandles <2 cm ². Om nødvendigt gentages proceduren i intervaller på 1 uge. På grund af muligheden for systemisk absorption advarer nogle eksperter mod at bruge podophyllin i vagina. Sikkerheden ved brug af podophyllin under graviditet er ikke påvist.

Vorter i åbningen af urinrøret

Kryoterapi med flydende nitrogen.

Eller

Podofillin, 10-25% i tinkturen af benzoin. Anvendelsesområdet bør tørres før kontakt med normal slimhinde. Om nødvendigt skal proceduren udføres hver uge. Sikkerheden ved brug af podophyllin under graviditet er ikke påvist.

Anal vorter

Kryoterapi med flydende nitrogen.

Eller THUK eller BHUK, 80-90% sættes på vorter. Lægemidlet anbringes kun i små mængder til vorter og i alderen indtil det er tørt, indtil der vises en hvid "hoarfrost". Pulver med talkum eller natriumbicarbonat (bagepulver) bruges til at fjerne uomsat syre. Gentag proceduren ugentligt om nødvendigt.

Eller kirurgisk fjernelse.

BEMÆRK. Behandling af vorter på rektal slimhinde skal udføres under tilsyn af en ekspert.

Mundens vorter

Kryoterapi med flydende nitrogen

Eller kirurgisk fjernelse.

Opfølgning

Hvis visuelt bestemte vorter reagerer godt på behandlingen, er opfølgning ikke nødvendig. Patienterne skal advares om behovet for at overvåge den mulige forekomst af tilbagefald, som ofte opstår inden for de første tre måneder. Da det ikke er kendt, hvor følsomt og specifikt selvdiagnosen af genitale vorter er, bør patienter tilbydes opfølgning på opfølgningen tre måneder efter behandlingen for at kontrollere muligheden for en tilbagevenden af sygdommen. Et tidligere genbesøg vil bidrage til at kontrollere vortenes forsvinden og forekomsten af mulige komplikationer af terapi samt give mulighed for træning og rådgivning af patienten. Kvinder bør rådes til regelmæssig cytologisk screening. Tilstedeværelsen af kønsvorter er ikke en indikation for kolposkopi.

Forvaltning af seksuelle partnere

Når det gives til patienter med kønsvorter undersøgelse eventuelt seksuelle partnere, da rollen som reinfektion, synes at være et minimum, og i mangel af livsstil behandlinger, behandling med henblik på at reducere risikoen for overførsel er meningsløs. Men da diagnosticeringsværdien af selvdiagnose og undersøgelse af partnere af hinanden ikke er nøjagtigt bestemt, kan partnere af patienter med kønsvorter undersøges for at vurdere, om de har kønsvorter og andre STD'er. Fordi behandling af kønsvorter sandsynligvis ikke ødelægger HPV, skal patienter og deres partnere advares om, at de kan inficere uinficerede seksuelle partnere. Brugen af kondomer kan reducere, men ikke udelukke sandsynligheden for, at HPV overføres til en uinficeret partner. Kvinder, der er partnere af patienter med kønsvorter, skal mindes om, at cytologisk screening for livmoderhalskræft anbefales til alle seksuelt aktive kvinder.

Særlige bemærkninger

Graviditet

Imiquimod, podophyllin og podophylox bør ikke anvendes under graviditet. T. Til. Under graviditeten genitale Papillomatous læsioner tendens til at formere sig og blive skør, mange eksperter rådgive under graviditeten for at fjerne dem. HPV typer 6 og 11 kan forårsage laryngeal papillomatose hos nyfødte og børn. Infektionsoverførselsvejen (transplacental, med fødselskanalen eller postnatale passage) er ikke helt klart. Den profylaktiske værdi af kejsersnit er ikke kendt; Således bør kejsersnit ikke kun udføres for at forhindre overførsel af HPV-infektion til en nyfødt. I sjældne tilfælde kan være indiceret et kejsersnit for kvinder med genitapnymi vorter, hvis de blokerer passagen af fosteret gennem fødselskanalen eller deres lokalisering i skeden naturlige fødsel kan forårsage massive blødninger.

Patienter med nedsat immunitet

Behandling af kønsvorter hos personer, der er immunkompromitterede på grund af hiv-infektion eller andre årsager, kan være mindre effektive såvel som hos patienter med normalt immunrespons. Der kan forekomme hyppigere tilbagefald efter behandling. Forekomsten af pladecellecarcinom eller lignende genitalvorter kan være højere i denne population, og sådanne patienter kræver ofte en biopsi for at bekræfte diagnosen.

Squamouscellekarcinom in situ

Ved etablering af diagnosen af pladecellecarcinom in situ, skal patienten henvises til en fagmand på området. Generelt er opskæringsmetoderne effektive, men efter brug er nøje overvågning nødvendig. Risikoen for, at disse læsioner vil føre til udvikling af pladecellecarcinom in situ, eksisterer, men det er sandsynligvis ikke højt. Kvindelige partnere af sådanne patienter har stor risiko for at udvikle cervixpatologier.

Subklinisk genital HPV-infektion (uden eksofytiske vorter)

Subklinisk HPV-infektion er meget mere udbredt end exofytiske vorter, både hos mænd og kvinder. Infektionen findes ofte i livmoderhalsen under indfangningen af celleprøve, colposcopy og biopsi, samt på penis, vulva og andre hudområder på genitalier fremkomsten af hvide pletter efter anvendelse af eddikesyre. Imidlertid rutinemæssig brug af eddikesyre og undersøgelse under anvendelse af en forstørrelseslinse med lys som screeningtest til påvisning "subklinisk" eller "uksusnobelyh" kønsvorter er i øjeblikket ikke anbefales. Udseendet af hvide pletter efter behandling med eddikesyre er ikke en specifik test for HPV-infektion. I populationer med lav risiko kan mange falske positive resultater således identificeres, hvis denne test anvendes som screeningtest. Specificiteten og følsomheden af denne procedure forbliver udefineret. I særlige situationer betragter erfarne læger denne test, som er nyttig til at identificere flade genitalvorter.

Den nøjagtige diagnose af HPV-infektion er baseret på definitionen af viral nucleinsyre (DNA) eller capsidproteiner. Diagnosen af HPV infektion ved hjælp af Pap smears korrelerer normalt ikke med definitionen af HPV DNA i cervicale celler. Celleforandringer i livmoderhalsen forbundet med HPV-infektion ligner cellulære ændringer med mild dysplasi og ofte spontant regression. Der er test til bestemmelse af DNA af nogle typer HPV i livmoderhalsceller opnået ved skrabning, men deres kliniske betydning for behandling af patienter er ukendt. Beslutningen om at behandle patienter bør ikke laves på basis af HPV DNA test test. Screening af subklinisk genital HPV infektion ved anvendelse af DNA eller RNA test eller eddikesyre anbefales ikke.

Behandling

I fravær af samtidig dysplasi behandling subklinisk HPV-infektion diagnosticeret celleprøve, colposcopic undersøgelse, biopsi, hudbehandling eller mukøse eddikesyre, samt detektion af HPV (DNA eller RNA) kan ikke anbefales, da diagnosen ofte fortsat usikker og behandling fjerner ikke infektionen. HPV er fundet i både mænd og kvinder i de omkringliggende væv efter laserbehandling af HPV-associeret dysplasi og efter forsøg på at fjerne subklinisk HPV-infektion under anvendelse af omfattende laser fordampning af det anogenitale region. Ved tilstedeværelse af samtidig dysplasi bør tilgangen til behandling være baseret på graden af dysplasi.

Forvaltning af seksuelle partnere

Undersøgelse af seksuelle partnere er valgfri. De fleste partnere har som regel allerede subklinisk HPV infektion. Der er ingen test til praktisk screening af subklinisk HPV infektion. Brugen af kondomer kan reducere sandsynligheden for infektion hos en uinficeret eller ny partner; Infektionsperioden er dog ukendt. Er patienter med subklinisk HPV-infektion som smitsom som patienter med exofytiske vorter, ukendt.

[1],