Primær periode for syfilis: hård chancre

Primær syfilis er karakteriseret ved udviklingen af en fast chancre (ulcus durum, primær syfililom) på stedet for indførelsen af bleg treponema og regional lymphangitis og lymfadenitis. Primær syfililom begynder med dannelsen af et rødt punkt, som derefter passerer ind i et begrænset infiltrat (papule). På grund af en forstyrrelse i ernæringen af epidermis forårsaget af den karakteristiske læsion af syfilisbeholdere finder nekrotisering sted i infiltrationscenteret, og erosion eller sår dannes. 

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogenese

Histologisk har en typisk hård chancre et antal patohistologiske tegn: fraværet af epidermis (og dele af dermis) i den centrale zone på grund af dannelsen af foci og nekrosezoner; i det dermis - tætte perivaskulære infiltrat, der består af lymfocytter og plasmaceller. Der er en ændring i dermis blod og lymfekar i form af proliferation og infiltration af alle membraner (panvasculitis) med udslettelse og trombose af nogle fartøjer; mange blegede trepops på alle områder (især i skibets vægge og deres omkreds).

Regional lymfadenitis (bubonic samtidig, scleradenitis regional) udvikler 5-7 dage efter udseendet af en solid chancre og er det andet obligatoriske kliniske symptom på primær syfilis. Klinisk er sklerodenitis karakteriseret ved en ejendommelig forøgelse og konsolidering af lymfeknuder nærmest chancroid. Når chanceren er lokaliseret på kønsorganerne, er de indinale lymfeknuder præget af karakteristiske ændringer. Hvis det primære syfililom er lokaliseret på læberne og mundslimhinden, så øges hagen og submandibulære lymfeknuder. Når chanceren er lokaliseret på overlæben, forstørres parotidkirtlerne.

Lymfeknuder er forstørret til størrelsen af bønner, lille blomme, undertiden - en due æg, tætte, ikke loddet til hinanden og med det omgivende væv, mobil, har æglignende form og er helt smertefri. Hud over dem ændres ikke. Når man slutter sig til en sekundær infektion, kan lymfeknuder være smertefuldt. Det er karakteristisk, at ikke en lymfeknude stiger, men en gruppe ("pleiad") af knuder, en af dem er den største. Scleradenitis kan være både bilateral og ensidig, og er næsten aldrig undertrykt og ikke åbnet. Ved 3-4 ugers eksistens chancre gradvist begynde at vokse og blive tætte har alle de lymfeknuder - der er en specifik polyadenylering - en vigtig ledsagende symptom på slutningen af primær og sekundær syfilis Chala.

Regional lymphangitis er en lymfatisk vaskulær læsion fra chancre til de nærliggende lymfeknuder. I dette tilfælde proberes lymfekarret i form af en tæt elastisk smerteløs ledning, som undertiden har fortykkelse i sin forløb.

[6], [7], [8], [9]

Symptomer primær syfilis

De vigtigste kliniske tegn på en typisk solid chancre: erosion (sår) med fravær af akutte inflammatoriske fænomener; enkelt eller enkelt; korrekte (runde eller ovale) konturer klare grænser; værdi med en lille mønt; forhøjelse af elementet over den omgivende sunde hud (slimhinde); glat, skinnende ("lakeret") bund forsigtigt skrånende kanter cyanotisk rød farve på bunden; manglende serøs udledning tæt elastisk ("brusk") infiltrere i basen (knuderende, lamellær, bladlignende); smertefri; modstand mod lokal desinfektionsmiddel og antiinflammatorisk behandling.

I slutningen af den primære periode er der undertiden generelle influenzalignende lidelser: hovedpine, osteoartikulær og muskelsmerter, generel svaghed, søvnløshed, feber.

Hård chancre bevares ofte indtil begyndelsen af den sekundære periode og snart helbreder, eksisterer sjældent indtil flere uger og efter udbrud af generaliseret udslæt, endnu mindre ofte - heler indtil starten af sekundære manifestationer. Det afhænger især af størrelsen.

En solid chancre kan være enkelt eller flere. I tilfælde af samtidig infektion gennem adskillige indgangsporte er de voksende solstråler i samme udviklingsstadium. Disse er de såkaldte chancres-tvillinger. Hvis infektionen optrådte på forskellige tidspunkter (for eksempel som følge af gentagen samleje med et interval på flere dage), vil chancres vises på forskellige tidspunkter og afvige fra hinanden i en grad af modenhed. Disse er de såkaldte successive chancres. Lokalisering af en solid chancre afhænger af infektionsvej. Ved seksuel infektion forekommer den hårde chancre som regel på kønsorganerne eller på de tilstødende områder (nederdele, mave, indre lår, skridt, anusområde). I tilfælde af ekstrakøn infektion er chanceren ekstragenital (for eksempel på læber, tunge, brystkirtler, fingre). Andet sted efter kønsorganerne for hyppigheden af lokalisering af primær syfililom tager slimhinden i munden (læber, tandkød, tunge, blød gane, amygdala). Andre lokaliseringer af hård chancre er sjældne.

Forms

Atypiske former for fast chancre indbefatter indurative ødemer, chancre amygdalitis og chancre-panaritium.

Med indurative ødemer er der en smertefri tæt hævelse på labia eller forhuden. Karakteristisk for fraværet af akutte inflammatoriske fænomener, som adskiller indurativt ødem fra processer som bartolinit eller inflammatorisk phimosis. Huden i udbrud erhverver en stillestående cyanotisk farve eller opretholder en normal farve.

Chancra-amygdalitis er præget af en skarp, normalt ensidig stigning i tonsillerne. Tonsillen er tæt, der er ingen akutte inflammatoriske fænomener. Shankr-amygdalit ligner meget på et induktivt ødem. Denne atypiske chancre er ofte forvekslet med banal angina.

Shankr-paparinium er den mest atypiske af alle chancres. Han simulerer simpelthen panaritiumet: den distale phalanx er edematisk, cyanotisk-rød, ledsaget af skarpe "skytesmerter", dækket af en purulent nekrotisk plaque. Så er der erosioner og sår.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Komplikationer og konsekvenser

I tilfælde af chancre komplikationer kan phimosis, paraphimosis, gangrenisering af primær syfililom udvikles hos kvinder - vulvitis og vulvovaginitis.

[16], [17], [18], [19],

Behandling primær syfilis

Fire årtier i klinisk brug viser, at parenteral penicillin G er effektiv til at løse lokale læsioner (helbredende læsioner og forebyggelse af seksuel transmission) samt at forhindre langsigtede konsekvenser. Imidlertid blev der ikke udført tilstrækkelige sammenlignende tests til bestemmelse af den optimale ordning for administration af penicillin (dosis, behandlingsvarighed, lægemiddel). Endnu mindre data er tilgængelige vedrørende brugen af andre lægemidler.

Anbefalet ordning for voksne

Patienter med primær eller sekundær syfilis bør behandles i henhold til følgende skema:

Benzathin penicillin G 2,4 millioner enheder IM i / m en gang

BEMÆRK: Anbefalinger til behandling af syfilis hos gravide og HIV-inficerede patienter er beskrevet i de relevante afsnit.

Anbefalet ordning for børn

Efter en periode med nyfødte børn med en diagnose af syfilis bør undersøges for at udelukke neurosyphilis CSF, bør du også omhyggeligt undersøge historien om både barnet og moderen, at afgøre, om syfilis medfødt eller erhvervet (se. Medfødt syfilis). Bør vurderes Børn med erhvervede primære eller sekundære syfilis (herunder beskyttelse tjenester konsultation barn) og behandles i henhold til den ordning for behandling af syfilis hos børn (se. Seksuelt misbrug af børn eller voldtægt).

Benzathin penicillin G, fra 50.000 enheder / kg IM til voksen dosis 2,4 millioner enheder IM pr. Enhed i enkeltdosis

Andre observationer vedrørende patientstyring

Alle patienter med syfilis bør testes for hiv. I områder med høj hiv-prævalens bør patienter med primær syfilis genprøves for hiv efter 3 måneder, hvis den første reaktion var negativ. I tilfælde af serokonversion skal intensiv antiviral behandling påbegyndes øjeblikkeligt.

Patienter med syfilis, som også har læsioner i nervesystemet eller synorganerne, bør undersøges grundigt (herunder undersøgelse af CSF og undersøgelse af øjne med en spaltelampe). Disse patienter bør behandles i henhold til undersøgelsens resultater.

Penetrationen af T. Pallidum i CSF, ledsaget af patologiske ændringer i CSF, forekommer hos voksne med primær eller sekundær syfilis. Imidlertid udvikler kun et lille antal patienter neurosyphilis efter behandling i henhold til de ordninger, der præsenteres i denne gennemgang. På trods af forekomsten af kliniske tegn og tegn på involvering af nervesystemet og synets organer anbefales derfor ikke spinal punktering til rutinemæssig undersøgelse af patienter med primær eller sekundær syfilis.

Opfølgning

Fraværet af effekten af behandlingen kan observeres ved anvendelse af en hvilken som helst ordning. Evaluering af respons på behandling er imidlertid ofte vanskelig, og der er ikke specifikke kriterier for effektiviteten. Serologiske test-ticks kan falde langsommere hos patienter med tidligere syfilisinfektion. Gentagen klinisk og serologisk undersøgelse udføres efter 3 måneder og igen efter 6 måneder; med usikre resultater kan en undersøgelse oftere udføres.

Hos patienter med vedvarende eller tilbagevendende symptomer og tegn, og hos patienter, som har beholdt en 4 gange stigning i titere sammenlignet med basislinje eller titer opnået i det tidligere studie disse egenskaber indikerer enten en behandlingssvigt eller reinfektion. Efter test af HIV-infektion bør disse patienter behandles igen. På trods af muligheden for reinfektion er det nødvendigt at udføre en spinal punktering.

Hvis der efter 6 måneder efter behandling hos patienter med primær eller sekundær syfilis ikke er et firefaldigt fald i titrene af ikke-treponemal-test, betragtes behandlingen som ineffektiv. Sådanne patienter bør kontrolleres for hiv-infektion. Den optimale taktik til styring af disse patienter er uklar. I sådanne tilfælde skal sådanne patienter undergå yderligere kliniske og serologiske kontroller. HIV-inficerede patienter bør monitoreres hyppigere (dvs. Efter 3 måneder i stedet for 6). Hvis der ikke er nogen garanti for, at opfølgningen skal udføres, anbefales det at gentage behandlingen udføres. Nogle eksperter anbefaler CSF-forskning i sådanne situationer.

Ved gentagen behandling anbefaler de fleste eksperter 3 ugentlige injektioner af benzathin penicillin G til 2,4 millioner enheder IM i / m, hvis CSF-testen ikke angiver tilstedeværelsen af neurosyphilis.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Særlige bemærkninger

• Allergi til penicillin

Hos mænd og ikke-gravide kvinder med penicillinallergi med primær eller sekundær syfilis, bør behandling udføres i henhold til en af følgende ordninger, mens det er meget vigtigt at overvåge helbredelsen.

Anbefalede ordninger

Doxycyclin 100 mg oralt 2 gange dagligt i 2 uger

Eller tetracyclin 500 mg oralt 4 gange dagligt i 2 uger.

Data om den kliniske anvendelse af doxycyclin i sammenligning med tetracyclin er mindre, men tolerancen af doxycyclin er bedre. Ved behandling af patienter, som ikke tolererer doxycyclin eller tetracyclin, kræves der en garanti for, at de vil blive fuldstændigt underkastet behandling og vil være til opfølgning.

De farmakologiske og antimikrobielle egenskaber ved ceftriaxon og begrænsede studier tyder på, at ceftriaxon er effektiv, men disse data er utilstrækkelige til at bedømme de langsigtede konsekvenser af dets anvendelse. Den optimale dosis og behandlingsvarighed for ceftriaxon er ikke etableret, men den foreslåede dosis på 1 g dagligt kan anvendes, hvis antibiotikumets treponemocidniveau i blodet opretholdes i 8-10 dage. En enkeltdosis ceftriaxon til behandling af syfilis er ineffektiv.

Hos mænd og ikke-gravide kvinder, der kan garanteres fuldstændig behandling og opfølgning, kan et alternativt regime være erythromycin perorally 4 gange dagligt i 2 uger med tolerabilitet. Erythromycin er imidlertid mindre effektiv end andre anbefalede lægemidler.

Med intolerance over ovennævnte stoffer og manglende evne til at udføre opfølgning, bør patienter desensibiliseres og ordineres penicillin. Hvis det er muligt, anbefales det at udføre hudallergiske tests for penicillin (se behandling af patienter med penicillinallergi).

Graviditet

Gravide patienter med allergi over for penicillin desensibilisering er nødvendigt at foretage, om nødvendigt, og derefter behandles med penicillin (se. Behandling af patienter, der er allergiske over for penicillin og syfilis under graviditeten).