Chololithiasis: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Cholithiasis indebærer tilstedeværelsen af en eller flere konkrementer (gallesten) i galdeblæren.

I USA har 20% af befolkningen over 65 år gallesten, og de fleste af lidelserne i det ekstrahepatiske galde er resultatet af kolelithiasis. Gallesten kan være asymptomatisk eller forårsage galdekolik, men uden dyspepsi. Andre vigtige komplikationer af cholelithiasis indbefatter cholecystitis; obturation af galdevejen (konkrementer i galdekanalen), undertiden med infektion (cholangitis); såvel som galdepancreatitis. Diagnose er normalt etableret ved hjælp af ultralyd. Hvis kolelithiasis forårsager komplikationer, bliver det nødvendigt at udføre cholecystektomi.

[1], [2], [3], [4], [5]

Hvad forårsager cholelithiasis?

Risikofaktorer for dannelsen af gallesten omfatter kvindelig køn, fedme, alder, etnicitet (for USA - amerikanske indianere), vestlig type ernæring og arvelighed.

Gallesten og galdeslam er dannet af forskellige typer stoffer.

Kolesterolsten tegner sig for mere end 85% af gallesten i vestlige lande. Tre betingelser er nødvendige for dannelsen af kolesteriske gallesten.

1. Galde er overmættet med kolesterol. Normalt uopløselig cholesterol bliver opløselig i vand, når det kombineres med galdesalte og lecithin. I dette tilfælde dannes blandede miceller. Gipernasyschennost galde med cholesterol kan skyldes forøget sekretion af cholesterol (fx diabetes), reducerer udskillelsen af galdesalte (for eksempel malabsorption af fedt) eller lecithin mangel (fx genetisk sygdom forårsager progressiv form, intrahepatisk cholestase arvelig).
2. Overskydende cholesterol udfældes fra opløsningen i form af faste mikrokrystaller. Nedbør accelereres af mucin, fibronectin, su globulin eller immunoglobulin. Apolipoproteinerne A-I og A-II kan sænke processen.
3. Mikrokrystaller danner komplekser. Denne sammendrags- lettes mucin, nedsat kontraktilitet af galdeblæren (som er et direkte resultat af overskydende kolesterol i galden) og aftagende intestinal transit og dermed forvandlet bakteriel cholsyre deoxycholsyre.

Gallsedimentet består af bilirubinat Ca, mikrokrystaller af kolesterol og mucin. Slags dannes under overbelastning i galdeblæren, som observeres under graviditet eller med fuldstændig parenteral ernæring (PPP). Dybest set er slammen asymptomatisk og forsvinder, hvis den første betingelse for dannelse af sten fjernes. På den anden side kan slammet føre til galdekolik, dannelse af gallesten eller pancreatitis.

Sortpigmenterede sten er små og faste, der består af calcium-bilirubinat og uorganiske salte af Ca (f.eks. Calciumcarbonat, calciumphosphat). Faktorer, der fremmer dannelsen af sten, omfatter alkoholisme, kronisk hæmolyse og senil alder.

Brune pigmenterede sten er bløde og fede, der består af bilirubinat og fedtsyrer (calciumpalmitat eller stearat). De er dannet som følge af infektion, parasitisk invasion (for eksempel hepatisk fluke i Asien) og betændelse.

Gallestener stiger med ca. 1-2 mm om året og når 5-20 år i en størrelse, der kan forårsage specifikke forstyrrelser. De fleste gallestener dannes i galdeblæren, men brune pigmenterede sten kan danne sig i kanalerne. Gallestener kan migrere ind i galdekanalen efter cholecystektomi eller, især i tilfælde af brune pigmentsten, danne over strenge som et resultat af stasis.

Symptomer på kolelithiasis

I 80% af tilfældene er gallestenene asymptomatiske; i de resterende 20% varierer symptomatologien af sygdommen fra galdekolik og tegn på cholecystitis til alvorlig og livstruende cholangitis. Patienter med diabetes er udsat for særligt alvorlige manifestationer af sygdommen. Sten kan migrere til den vesikulære kanal uden kliniske manifestationer. Ikke desto mindre forekommer smerte sædvanligvis ved blokering af den cystiske kanal (biliær kolik). Smerter opstår i den rigtige hypokondrium, men kan ofte lokaliseres eller manifesteres i andre dele af maven, især hos patienter med diabetes og ældre. Smerter kan stråle ind i ryggen eller armen. Det begynder pludselig, bliver mere intens i 15 minutter til 1 time, forbliver konstant i 1-6 timer, og derefter efter 30-90 minutter forsvinder den gradvis og erhverver karakteren af kedelig smerte. Smerten er normalt stærk. Ofte er der kvalme og opkastning, men hverken feber eller kulderystelser opstår. Når palpation bestemmes moderat ømhed i højre hypokondrium og epigastrium, men peritoneale symptomer er ikke forårsaget, og laboratorieindikatorer er inden for normen. Mellem smerter forekommer patienten godt.

Selv om smerter som galdekolik kan forekomme efter at have taget tunge måltider, er fede fødevarer ikke en særlig provokerende faktor. Symptomer på dyspepsi, såsom hævning, oppustethed, opkastning og kvalme, er ikke helt forbundet med galdeblære sygdomme. Disse symptomer kan observeres med kolelithiasis, mavesår og med funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen.

Sværhedsgraden og hyppigheden af galdekolik er svagt korreleret med patologiske forandringer i galdeblæren. Gald kolik kan udvikle sig i fravær af cholecystitis. Men hvis kolik varer mere end 6 timer, er der opkastning eller feber, er der stor sandsynlighed for at udvikle akut cholecystit eller pancreatitis.

Diagnose af kolelithiasis

Mistanke om tilstedeværelsen af galdesten forekommer hos patienter med galdekolik. Laboratorietester er normalt ikke informative. Ultralyd i bukhulen er den vigtigste metode til diagnosticering af cholecystolithiasis, og følsomheden og specificiteten af metoden er 95%. Du kan også registrere tilstedeværelsen af galdeslam. CT og MR, såvel som oral cholecystography (i øjeblikket sjældent anvendt, men tilstrækkeligt informativ) er alternative. Endoskopisk ultralyd er specielt informativ ved diagnosticering af galdesten mindre end 3 mm, hvis andre metoder giver blandede resultater. Det asymptomatiske forløb af gallesten er ofte detekteret ved et uheld under undersøgelser udført på andre indikationer (for eksempel er 10-15% forkalkede ikke-cholesterolstener visualiseret på simple røntgenbilleder).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Behandling af kolelithiasis

Asymptomatiske galdesten

Kliniske tegn på asymptomatiske gallesten forekommer i gennemsnit hos 2% af patienterne om året. De fleste patienter med asymptomatisk cholecystolithiasis mener ikke, at det er værd at tage alle ulemper, omkostninger og risici ved kirurgisk indgreb for at fjerne et organ, hvis sygdom aldrig kan manifestere sig klinisk på trods af alle mulige komplikationer. Men hos patienter med diabetes bør asymptomatiske gallesten fjernes.

Gallesten med kliniske symptomer

Selv i de fleste tilfælde opstå spontant galde kolik, galde patologi symptomerne vender tilbage i 20-40% af patienterne om året, og komplikationer som cholecystitis, holedo-holitiaz, cholangitis og pancreatitis i 1-2% af patienter hvert år. Så der er alle indikationer for fjernelse af galdeblæren (cholecystektomi).

Åben cholecystektomi, der involverer laparotomi, er en sikker og effektiv operation. Hvis det udføres på en planlagt måde inden komplikationer udvikler den samlede dødelighed ikke over 0,1-0,5%. Imidlertid var laparoskopisk cholecystektomi den valgte metode. Med denne kirurgiske metode er genopretningen hurtigere, med mindre postoperativt ubehag, kosmetiske resultater er bedre, og antallet af postoperative komplikationer eller dødelighed forringes ikke. I 5% af tilfælde, på grund af vanskelighederne med fuldstændig anatomisk billeddannelse af galdeblæren eller muligheden for komplikationer ved laparoskopisk cholecystektomi, går man til en åben operation. Ældre alder øger risikoen for enhver form for intervention.

Hos patienter med galdekolik forsvinder episoder af smerte efter cholecystektomi normalt. Af uforklarlige grunde forsvandt disse symptomer i en række patienter, der lider af dyspepsi og fedtintolerancen før operationen, efter operationen. Cholecystektomi fører ikke til ernæringsproblemer, og efter operationen er der ingen begrænsninger i kosten. Nogle patienter udvikler diarré, ofte på grund af malabsorption af galdesalte.

Patienter hvem operation er kontraindiceret eller risiko for drift er tilstrækkelig høj (fx samtidig sygdom eller senil alder) kan nogle gange bruge en metode til at opløse galdesten leveret oral administration af galdesyrer i flere måneder. Stenene bør bestå af cholesterol (radiolucent med en simpel abdominal radiografi), azhelchny boble må ikke blokeres, der bekræftes af holestsintigrafii eller om muligt, peroralnoyholetsistografii. Men nogle klinikere tror på, at stenene i blærehalsens hals ikke fører til dens ophobning, og derfor anbefaler ikke at udføre cholecintigrafi eller oral cholecystography. Anvender ursodiol (ursodeoxycholsyre) 8-10 mg / kg / dag oralt i 2-3 opdelte doser; at tage hoveddosen af lægemidlet om aftenen (for eksempel 2/3 eller 3/4) reducerer udskillelsen og mætningen af galde med kolesterol. På grund af det høje forhold mellem overfladeareal og volumen opløses små galdesten hurtigere (for eksempel opløses 80% sten mindre end 0,5 cm inden for 6 måneder). Ved større koncentrationer er effekten lavere, selv ved højere doser af ursodeoxycholsyre (10-12 mg / kg / dag). Ca. 15-20% af patienterne opløses sten mindre end 1 cm i 40% af tilfældene efter 2 års behandling. Men selv efter fuldstændig opløsning genopstår sten i 50% af patienterne i 5 år. Ursodeoxycholsyre kan forhindre dannelse af sten i overvægtige patienter, som hurtigt taber sig som følge af en rystende operation på maven eller efter en kur i en kalorieføde. Alternative metoder til at opløse stenene (injektion-methyl tributyl ether direkte i galdeblæren) eller fragmentering (ekstrakorporal litotripsi) nu praktisk taget ikke anvendes, fordi den valgte fremgangsmåde er laparoskopisk kolecystektomi.