Akut bakteriel meningitis

Akut bakteriel meningitis er en fulminant, ofte dødelig, purulent infektion i membranerne i hjernen.

De vigtigste symptomer på sygdommen er hovedpine, feber og stiv nakke. Uden akut behandling udvikler stun og koma. Diagnosen er baseret på resultaterne af CSF analysen. Antibiotikabehandling med cephalosporiner fra 3. Og 4. Generation, vancomycin og ampicillin ved sygdomsbegyndelsen er sædvanligvis empirisk; derudover tildelt glucocorticoider. Dødeligheden er fortsat høj.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Hvad forårsager akut bakteriel meningitis?

En flerhed af bakterier i stand forårsager meningitis, men de ledende patogener i de første to måneder af livet er den gruppe B streptokokker, og derefter - Neisseria meningitidis (meningokok) og Streptococcus pneumoniae (pneumococcus). Meningokokker findes i nasopharynx hos ca. 5% af mennesker; De spredte sig med luftbårne og ved kontakt. Af uklare årsager får kun en lille del af luftfartsselskaberne meningitis.

Meningokok-meningitis påvirkes oftest af børn i det første år af livet. Sygdommen har også tendens til at vokse til en epidemi i lukkede kollektiver (i hærens kaserner, vandrerhjem, pensionskoler).

Hos voksne, den mest almindelige årsag til meningitis er pneumokokker. I højrisiko indbefatter gruppe patienter med kronisk otitis media, sinusitis, mastoiditis, tilbagevendende meningitis, pneumokokpneumoni, seglcelleanæmi, personer uden milt [aplasi milt] og liquorrhea og alkoholmisbrug. Forekomsten af pneumokokmeningitis er nedsat på grund af indførelsen af vaccination.

Meningitis gramnegativ ætiologi (fortrinsvis Escherichia coli, Klebsiella spp., Og Enterobacter spp.), Mest sandsynligt i personer med immundefekt, efter kirurgi på CNS og kranietraumer, når bakteriæmi (fx efter manipulation urogenitalkanalen) eller efter infektion af nosokomiel infektion . Hos personer med nedsat immunforsvar, og i nogle landsbyer den agens af meningitis kan være medlemmer af slægten Pseudomonas. Haemophilus influenzae type, B som det agens af bakteriel meningitis er nu sjældent på grund af udbredt vaccination, men nogle gange står i immunsupprimerede personer efter traumatisk hjerneskade og i uvaccinerede personer.

Staphylococcus meningitis kan udvikle sig efter indtrængende hovedskader, neurokirurgiske indgreb (ofte som en kombination infektion) eller bakteriæmi (hos patienter med endokarditis). Listerioznyi meningitis kan forekomme i alle aldre, er mere almindelig hos personer med immunosuppression med kroniske nyre infektioner, lever dysfunktion eller behandling med glucocorticoider og cytotoksiske medikamenter efter organtransplantation.

Bakterier når membranerne i hjernen, sædvanligvis ved hæmatogen vej fra koloniseringssteder i nasopharynx eller andre infektionsfaser (fx lungebetændelse). Tropiske bakterier til CSF er ikke fuldt ud forstået, men bakteriers evne til at indkapsles, og tilstedeværelsen af fikserende cilia spiller en vis rolle i koloniseringsprocessen. Tilstedeværelsen af receptorer i den choroidale plexus af cilia og andre overfladestrukturer af bakterier letter penetrering af bakterier i de væskeholdige rum.

Bakterier kan trænge ind i CSF og ved kontakt, der strækker sig fra en nærliggende smittekilde (fx sinusitis, mastoiditis) eller i tilfælde af CSF kontakt med det ydre miljø (fx craniale gennemtrængende traumer, neurokirurgiske indgreb, meningomyelocele, tilstedeværelsen af en fistel).

Patofysiologi af akut bakteriel meningitis

Under påvirkning af bakterielle celleoverfladebestanddele, komplement og proinflammatoriske cytokiner (TNF, IL-1) i rummet likvorosoderzhaschie siv- neutrofiler. Neutrofiler membranotoksichnye danne metabolitter beskadige vaskulære endotel, hvilket resulterer i et udviklet thrombophlebitis og vasculitis, hvilket fører til fokal iskæmi eller infarkt og hjerneødem. Fordi vaskulitis krænkes integriteten af blod-hjerne-barrieren, hvilket bidrager til en yderligere forøgelse af cerebralt ødem. Purulent ekssudat i væsken blokering cirkulationen af cerebrospinalvæske reabsorptions- processer og derved udvikle en hydrocephalus. Voksende hjerneødem og hydrocephalus yderligere øget intrakranielt tryk, udvikle systemiske komplikationer, herunder hyponatriæmi grund syndrom med utilstrækkelig syntese af antidiuretisk hormon (SNADG), dissemineret intravaskulær koagulation-syndrom (DIC) og septisk shock i hvilket udvikler ofte bilateral hæmoragisk infarkt adrenal (syndrom Waterhouse-Friderichsen).

Symptomer på akut bakteriel meningitis

Forekomsten af feber, hovedpine, stivhed i nakke muskler og opkastning, karakteristisk for meningitis, føres ofte af symptomerne på luftvejssygdomme. En ekstremt alvorlig tilstand kan udvikles hos voksne inden for 24 timer og hos børn - endnu hurtigere. Symptomer forekommer Brudzinskogo Kernig og cirka 1/2 patienter, 30% af patienterne udvikler anfald, 10-20% har symptomer på kranienerver [fx, III (oculomotor nerve), VII (facial nerve) eller VIII par kranienerverne] og andre varianter af fokal neurologiske symptomer. Hos børn over 2 år og voksne udvikles nedsat bevidsthed i denne rækkefølge: excitation - døvhed - døsighed - sopor - koma. Opisthotonus kan udvikle sig.

Dehydrering observeres ofte, med et vaskulært sammenbrud, som kan erstattes af chok. For infektion, især meningokok, er kendetegnet ved formidling gennem hele kroppen med penetration i led, lunger, bihule og andre organer. Udseende af et petechialt (hæmoragisk) eller lilla udslæt indikerer generaliseret septikæmi og meningokokmenititis. Med en nøje undersøgelse af hovedet, ørerne, rygsøjlen og huden er det muligt at identificere infektions kilde eller indgangsporte. Fordybningerne i rygsøjlen, fistler, NEVI eller totter af hår kan indikere tilstedeværelsen meningomyelocoele.

Hos børn under 2 år kan meningeal tegn være fraværende. Hos børn i de første to måneder af livet er de kliniske symptomer på meningitis ikke-specifikke, især i de tidlige stadier af sygdommen. Ofte er der feber, hypotermi, dystrofi, døsighed, opkastning og irritabilitet. Senere kan epileptiske anfald, piercing screaming, bulging og spænding af den store fontanel være med. Et par dage senere kan småbørn udvikle en subdural effusion, der manifesteres af epileptiske anfald, konstant feber og hydrocephalus.

Hos ældre kan symptomer også være uspecifikke (f.eks. Hæmning med eller uden feber), meningeal tegn kan være fraværende eller mindre. I dette tilfælde kan begrænsningen af bevægelser i nakken (alle retninger) i dem skyldes arthritis, som ikke bør forveksles med manifestationer af meningisme.

Delvis behandlet meningitis. Når en patient har en gennemsnitlig otitis eller bihulebetændelse i det tidlige stadium af sygdommen, er antibiotika normalt ordineret før udseendet af typiske tegn på meningitis. Nogle stoffer kan delvis (men midlertidigt) undertrykke den smitsomme proces, hvilket vil fremkalde sygdommens langsomme fremgang, svækkelse af meningeal symptomer. Denne situation komplicerer signifikant diagnosen af meningitis.

Diagnose af akut bakteriel meningitis

Feber, sløvhed eller irritabilitet, skingre skrig, svulmende molera, meningeal tegn, eller hypotermi hos børn under 2 år er grundlaget for mistanke akut bakteriel meningitis. Tilsvarende bør ældre børn og voksne af bakterielle meningitis tror, at hvis de har en meningeal symptomer, nedsat bevidsthed uklar oprindelse, især hvis der er feber og risikofaktorer.

Fordi akut bakteriel meningitis, især meningokok, kan føre til døden inden for et par timer, kræver det nøddiagnose og behandling. Nødstikkelpunktur og behandling med antibiotika og glucocorticoider indikeres uden at vente på resultaterne af laboratorieundersøgelser.

CSF-tryk kan øges. I Gram-smeared smears bestemmes mikroorganismer i CSF hos 80% af patienterne. Antallet af neutrofiler i CSF overstiger normalt 2000 / μl. Glukosekoncentrationen reduceres til mindre end 40 mg / dl som følge af svækket glucosetransport i centralnervesystemet og dets absorption af neutrofiler og bakterier. Proteinniveauet er sædvanligvis mere end 100 mg / dL. Resultaterne af såning er positive i 90% af tilfældene; i delvist behandlet kan de være falsk-negative. At identificere meningokok antigener Haemophilus influenzae type B, pneumococcus, streptococcus gruppe B stamme og Kl E . coli anvendes latexagglutineringsreaktionen. Ved hjælp af lysaten af amoebocytter fra hamsteren afsløres tilstedeværelsen af gram-negative bakterier i blodet af endotoxin (LAL-test). LAL-test og latexagglutination reaktion bidrager til at identificere patogener i de behandlede tilfælde delvis meningitis og meningitis forårsaget af immundefekt, samt i tilfælde, hvor det forårsagende middel af væsken er valgt. PCR hjælper med at etablere et patogen i lignende situationer.

CT-billedet er enten normalt eller viser et fald i ventrikulær størrelse, udjævning af furerne og en forøgelse i tæthed over halvkuglens konvektive overflader. MR med gadolinium er den bedste metode til diagnosticering af subaraknoid inflammation. Opnådde billeder skal undersøges grundigt for at identificere tegn på hjerneabces, infektion i paranasal- og mastoidprocesserne, brud på kraniumbenene og medfødte misdannelser. Senere - om få dage eller uger - kan der opdages venøse infarkter eller kommunikerende hydrocephalus.

En række infektiøse og ikke-infektiøse sygdomme kan ligne bakteriel meningitis, hjælper det at differentiere deres kliniske billede af sygdommen i forbindelse med resultaterne af CT og CSF-analyse. På trods af feber er hovedpine og stivhed i nakke muskler, viral meningitis, meget lettere med andre ændringer i cerebrospinalvæsken. De hurtige og pludselig opstået, alvorlig hovedpine og stiv nakke muskler er typiske for subarachnoid blødning, men der er ingen feber, blødning påvist, CSF indeholder et stort antal af røde blodlegemer eller har ksantohromnuyu farve til RT. Hjerne byld ledsaget af feber, hovedpine og nedsat bevidsthed, men nakkemusklerne er ikke stiv egenskab, medmindre indholdet af byld bryder ind likvorosoderzhaschee rum med lyn udvikling af sekundær meningitis. Alvorlige generaliserede infektioner (fx sepsis, endocarditis) kan forekomme med nedsat bevidsthed, feber, nedsat vævsperfusion, men stiv nakke sker ikke, og CSF eller uden læsioner eller med en svag leukocytose. Fastkiling af cerebellare tonsiller kan forårsage sekundær forstyrrelse af bevidsthed (på grund af obstruktiv hydrocephalus) og stivhed i nakkemusklerne, men der er ingen feber, og den sande årsag er let diagnosticeret ved CT-scanning eller MR-scanning. Let feber og hovedpine, ændret mental status, og betændelse i meninges blev observeret i cerebral vasculitis (for eksempel lupus) og venøs trombose, men ændringen af CSF i disse sygdomme svarer til dem af viral encephalitis.

Akut sygdom, fulminant naturligvis kliniske tegn og resultater af undersøgelser af CSF i svampe- eller amoebic meningitis (Naegleria) meningoencephalitis næsten ikke skelnes fra mønstret af bakteriel meningitis. Når Gram pletter og standardafgrøder ikke opdages, opdages bakterier. Undersøgelse af cerebrospinalvæske under et mikroskop og såning på selektive næringsmedier gør det muligt at opdage svampe. Karakteristiske bevægelser af amoeba kan ses i undersøgelsen af en ikke-centrifugeret CSF ved fremgangsmåden med et tykt fald; Desuden såer de på selektive medier. For tuberkuløs meningitis er præget af subakut eller kronisk strømning med sjældne undtagelser; af karakteren af ændringer CSF i tuberkulose tager et mellemliggende sted mellem akut bakteriel og aseptisk meningitis; For at bekræfte diagnosen skal der anvendes særlige farvemetoder (til syrefaste bakterier eller immunofluorescerende).

Blodprøver omfatter podning (positiv blod kultur blev fremstillet i 50% af tilfældene), den samlede klinisk analyse af blod leukocyt formel, blodkemi (elektrolytter, serum glucose, urinstof og resterende nitrogen), og koagulering. Overvågning af Na-indhold i blodplasma udføres for at identificere SNAP, overvågning af parametrene for koagulogrammet tillader ikke at gå glip af starten af udviklingen af ICE. Urinkultur, udledning fra nasopharynx, sekretion af luftveje og udledning fra læsionerne på huden udføres.

Waterhouse-Friderichsen syndrom kan mistænkes når en patient med en høj feber ikke kommer ud af chok, til trods for tilstrækkelig behandling, eller når en patient pludselig dukke hæmoragisk udslæt og tegn på DIC. Bestem niveauet af cortisol og udfør CT, MR eller ultralyd i binyrerne.

[7], [8], [9], [10], [11],

Prognose og behandling af akut bakteriel meningitis

Antibakteriel og symptomatisk behandling til tidlig påvisning af sygdommen fik lov til at reducere dødeligheden i akut bakteriel meningitis til under 10%. Men med sen diagnose hos nyfødte, seniorer og personer med immundefekt forbliver dødeligheden høj. Prognosen er ugunstig med vedvarende leukopeni eller udviklingen af Waterhouse-Frideriksen syndromet. De overlevende kan opleve døvhed og symptomer på skade på andre kraniale nerver, hjerneinfarkt, gentagne krampeanfald og psykiske lidelser.

Når man mistænker for akut bakteriel meningitis, begynder behandling med antibiotika og glucocorticoider umiddelbart efter at have taget blodprøver og CSF til såning. I mindre alvorlige tilfælde og tvivl i diagnosen kan udnævnelsen af antibiotika udskydes, indtil resultaterne af CSF-analysen opnås. Påbegyndelsen af antibiotikabehandling inden lændepunkterne øger sandsynligheden for at opnå falske negative resultater af bakteriologisk undersøgelse, især i tilfælde af pneumokokinfektion, men påvirker ikke resultaterne af de resterende undersøgelser.

Dexamethason i en dosis på 0,15 mg / kg for børn og 10 mg til en intravenøs voksen hver 6 time bør startes 15 minutter før den første dosis antibiotika og fortsættes i 4 dage. Dexamethason kan forebygge høretab og andre neurologiske komplikationer ved at undertrykke frigivelsen af proinflammatoriske cytokiner frigivet ved bakteriel lys under antibiotikas virkning. Dexamethason bør ikke ordineres til patienter med immundefekt, for ikke at forstyrre immunbeskyttelse i aseptisk meningitis. Hvis kausionsmiddelet fra CSF ikke er isoleret, anbefales det at supplere behandlingen med antituberkuløse lægemidler. Hvis afgrøden ikke giver vækst eller kulturen blev identificeret efter 24-48 timer, bør administrationen af glucocorticoider seponeres; administration af glucocorticoider i løbet af 24 timer uden tilstrækkelig antibiotisk dækning kan forværre den infektiøse proces. Derudover forhindrer glucocorticoider penetrationen af vancomycin gennem blod-hjernebarrieren, hvorfor dosen af vancomycin bør øges.

Hvis der er tvivl om rigtigheden af CSF-analyseresultaterne, kan lumbal punkteringen gentages efter 8-24 timer (eller tidligere, hvis patientens tilstand forværres). Hvis det kliniske billede og de endelige resultater af CSF-analysen bekræfter diagnosen aseptisk meningitis, bør antibiotika seponeres. Hvis patientens tilstand forbliver svær mod baggrunden af antibiotikabehandling (muligvis, som er blevet årsagen til det falske negative resultat af inokulation), stopper administrationen af antibiotika ikke.

Valget af antibiotika afhænger af typen af patogen og patientens alder. Cephalosporiner fra tredje generation (for eksempel ceftriaxon, cefotaxim) er som regel universelle effektive mod de fleste patogener, der er isoleret fra patienter i alle aldersgrupper. I stedet for cephalosporiner fra 3. Generation kan børn ordineres cephalosporin af 4. Generation cefepim; Derudover er cefepim indiceret for meningitis af Pseudomonas aeruginosa. I øjeblikket forsøger de i forbindelse med spredningsresistensen af pneumokokker til cephalosporiner at erstatte vancomycin i kombination med rifampin (eller uden). Ampicillin bibeholdt sin effektivitet mod listeria. Selvom aminoglycosider dårligt trænger ind i blodhjernebarrieren, bruges de stadig til den empiriske behandling af gram-negativ meningitis hos nyfødte. Efter afklaring af sygdommens ætiologi korrigeres antibiotikabehandling ifølge resultaterne af en bakteriologisk undersøgelse.

Efter starten af antibiotisk behandling udføres konstant overvågning af FSR celletælling og sterilitet -. 24 hver 48 timer Antibiotika fortsat skal administreres i mindst en uge efter normalisering af kropstemperaturen og forbedre FSR parametre næsten til normal (fuld normalisering kan tage flere uger). Dosering af antibiotika falder ikke efter klinisk forbedring, da den inflammatoriske proces i membranerne falder, falder deres permeabilitet.

Doser af intravenøse antibiotika til bakteriel meningitis

	Dosering
Antibiotikum	Børn	Voksne
Ceftriaxon	50 mg / kg h / h 12 timer	2 g timer 12 timer
Cefotaxim	50 mg / kg	2 g timer 4-6 timer
Ceftazidim	50 mg / kg vægt / vægt 8 timer	2 g / h 8 timer
Cefepim	2 timer 12 timer	2g / s8-12h
Ampicillin	75 mg / kg	2-3 g / h 4 timer
Penicillin G	4 millioner enheder h / h 4 timer	4 millioner enheder h / h 4 timer
Nafcillin og oxacillin	50 mg / kg	2 g / h 4 timer
Vancomycin	15 mg / kg	500-750 mg h / h 6 timer
Gentamicin og tobramycin	2,5 mg / kg	2 mg / kg vægt / vægt 8 timer
Amikacin	10 mg / kg	7,5 mg / kg h / h 12 timer
Rifampin	6,7 mg / kg	600 mg h / h 24 timer
Chloramphenicol	25 mg / kg	1 g / time 6 timer

Nyrerfunktionen skal overvåges.

Symptomatisk terapi er rettet mod normalisering af kropstemperaturen, cupping af ødemet, korrektion af elektrolytforstyrrelser, anfald og chok. Hvis mistanken for Waterhouse-Friderixens syndrom foreskrives høje doser hydrocortison (fra 100 til 200 mg intravenøst hver 4. Time eller som en kontinuerlig infusion efter den første bolusinjektion); Manglen på data om koncentrationen af hormonet i blodet er ikke en grund til at forsinke behandlingen.

Når stærkt udtrykt cerebralt ødem kontrol mængden af fluidum, der indsprøjtes, og for at forhindre centrale og transtentorialnogo herniation udpege kontrolleret hyperventilation (Paço ₂, 25-30 mm Hg), mannitol (0,25-1,0 g / kg / h) og dexamethason (4 mg IV hver 4. Time); overvåge intrakranielt tryk. Med stigende ventrikulær størrelse er overvågning af intrakranielt tryk forbundet, og ventrikler drænes for at eliminere overskydende CSF, men prognosen er normalt ugunstig.

Hos små børn i nærvær af subdural effusioner er det nødvendigt at fjerne væske ved gentagne daglige subdural punkteringer gennem sømmen på kraniet. Nummer udlæst fra hver side spiritus ikke være større end 20 ml / dag for at undgå skævhed medulla. Hvis effusionen, på trods af punkteringer, fortsætter i 3-4 uger, vises kirurgi med mulig udskæring af subdural membranen.

I tilfælde af alvorlig meningokok meningitis er det tilrådeligt at administrere drotrekogin alfa (aktiveret protein C) for effektivt at undertrykke inflammatorisk respons. Med udviklingen af sepsis mod baggrunden af meningitis øges risikoen for intrakranielle blødninger dramatisk, uanset om patienten modtager Droscogen eller ej.

Forebyggelse af akut bakteriel meningitis

Alle børn anbefales at introducere en konjugeret 7-valent pneumokokvaccine, der dækker mere end 80% af mikroorganismer-patogener af meningitis. En standard højtydende anti-hæmofil vaccine administreres i en alder af to måneder. Den tetravalente meningokokvaccine administreres til børn med immundefekt eller funktionel aspleni i en alder af 2 år; Desuden vaccineres rejsende, der rejser til endemiske områder, og laboratoriemedicinsk personale direkte i kontakt med prøver af meningokokinfektion i daglig praksis. Det er tilrådeligt at dække immuniseringen af meningokokvaccinen hos studerende, der bor i vandrerhjem og værnepligtige i væbnede styrker.

For at begrænse overførsel dråbe meningitis patient blev placeret i en særlig kasse med respiratoriske isolering, mindst de første 24 timer. Brugt handsker, masker, medicinske kjoler. Blandt patientens familiemedlemmer, medicinsk personale og andre, der var i tæt kontakt med patienten, er det nødvendigt at udføre profylakse efter eksponering. I tilfælde af meningokok meningitis den består i immunisering meningokokvaccine (for at forhindre proliferation) og rifampicin oralt i 48 timer (voksne - 600 mg 2 gange / dag, til børn - 10 mg / kg 2x / dag nyfødte - 5 af mg / kg 2 gange / dag). Alternativt tillades enkelt intramuskulær administration af ceftriaxon (voksne - 250 mg for børn - 125 mg) eller en enkelt dosis på 500 mg ciprofloxacin inde (kun voksne). For at forhindre hæmofili tages rifampicin i en dosis på 20 mg / kg oralt en gang dagligt (men ikke over 600 mg / dag) i 4 dage. Hvad angår udførelsen af postcontact-forebyggende foranstaltninger til småbørn (op til 2 år) i børnehaver og planteskoler er der ikke enstemmighed. Efter kontakt med pneumokokinfektion udføres normalt ikke kemoprofylakse.