Aseptisk meningitis

Aseptisk meningitis er en betændelse i meninges med lymfocytisk pleocytose i cerebrospinalvæsken i fravær af et patogen ifølge resultaterne af en biokemisk bakteriologisk undersøgelse af CSF.

Den mest almindelige årsag til aseptisk meningitis er virus, andre årsager kan være infektiøse eller ikke-infektiøse. Sygdommen manifesterer sig med feber, hovedpine og meningeale symptomer. Aseptisk meningitis af viral ætiologi forsvinder normalt af sig selv. Behandlingen er symptomatisk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hvad forårsager aseptisk meningitis?

Aseptisk meningitis udvikler sig under påvirkning af infektiøse (f.eks. rickettsia, spirokæter, parasitter) og ikke-infektiøse årsager (f.eks. intrakranielle tumorer og cyster, kemoterapimedicin, systemiske sygdomme).

Enterovirus, primært ECHO- og Coxsackie-virus, er de dominerende årsagsstoffer. Fåresyge er et almindeligt årsagsstof i mange lande; det er blevet sjældent i USA på grund af vaccinationsprogrammer. Enterovirus og fåresyge erhverves via luftvejene eller mave-tarmkanalen og spredes hæmatogent. Mollaret-meningitis er en godartet serøs tilbagevendende meningitis, der er karakteriseret ved tilstedeværelsen af store atypiske monocytter (tidligere antaget at være endotelceller) i cerebrospinalvæsken; herpes simplex-virus type II eller andre vira menes at være årsagen. Virus, der forårsager encephalitis, forårsager normalt også mild serøs meningitis.

Nogle bakterier, især spirokæter (der forårsager syfilis, Lyme-borreliose og leptospirose) og rickettsia (der forårsager tyfus, Rocky Mountain-plettet feber og ehrlichiose), kan også virke som årsager til aseptisk meningitis. Patologiske ændringer i cerebrospinalvæsken kan være forbigående eller vedvarende. Ved en række bakterielle infektionssygdomme - mastoiditis, bihulebetændelse, hjerneabces og infektiv endokarditis - observeres reaktive ændringer i cerebrospinalvæsken, der er karakteristiske for aseptisk meningitis. Dette skyldes, at den generaliserede inflammatoriske proces inducerer udvikling af systemisk vaskulitis og reaktiv pleocytose i cerebrospinalvæsken, selv i fravær af bakterier.

Årsager til aseptisk meningitis

Infektion	Eksempler
Bakteriel	Brucellose, kattekradssyge, Whipples sygdom i hjernen, leptospirose, Lyme-sygdom (neuroborreliose), venereumlymphogranuloma, mycoplasma-infektion, rickettsial-infektion, syfilis, tuberkulose
Postinfektiøse overfølsomhedsreaktioner	Mulig for mange virusinfektioner (f.eks. mæslinger, røde hunde, kopper, kokopper, skoldkopper)
Viral	Skoldkopper; Coxsackie-virus, ECHO-virus; Polio; West Nile-feber; Østlig og vestlig hesteencephalitis; Herpes simplex-virus; HIV-infektion, cytomegalovirusinfektion; Infektiøs hepatitis; Infektiøs mononukleose; Lymfocytisk choriomeningitis; Fåresyge; St. Louis-encephalitis
Svampe- og parasitinfektioner	Amøbiasis, kokcidioidomykose, kryptokokkose, malaria, neurocysticerkose, toksoplasmose, trikinose

Ikke-smitsom

Lægemidler	Azathioprin, carbamazepin, ciprofloxacin, cytosinarabinosid (høj dosis), immunoglobulin, muromonab CD3, isoniazid, NSAID'er (ibuprofen, naproxen, sulindac, tolmetin), monoklonalt antistof 0KT3, penicillin, phenazopyridin, ranitidin, trimethoprim-sulfamethoxazol
Læsioner af meninges	Behcets sygdom med involvering af nervesystemet, lækage af intrakraniel epidermoid tumor eller kraniofaryngeom-effusion i cerebrospinalvæske (CSF), meningeal leukæmi, tumorer i dura mater, sarkoidose
Parameningeale processer	Hjernetumor, kronisk bihulebetændelse eller mellemørebetændelse, multipel sklerose, slagtilfælde
Reaktion på administration af endolumbar lægemiddel	Luft, antibiotika, kemoterapeutiske lægemidler, spinalbedøvelse, iophendilat, andre farvestoffer
Reaktion på introduktionen af vaccinen	For mange, især for kighoste, rabies og kopper
Andre	Bly meningitis, Mollaret meningitis

"Aseptisk" henviser i denne sammenhæng til tilfælde, hvor bakterier ikke påvises ved rutinemæssig bakterioskopi og dyrkning. Disse tilfælde omfatter visse bakterieinfektioner.

Svampe og protozoer kan forårsage purulent meningitis med udvikling af sepsis og ændringer i cerebrospinalvæsken, karakteristisk for bakteriel meningitis, med den forskel, at patogenerne ikke detekteres ved bakterioskopi af et farvet smear og derfor klassificeres i denne kategori.

Ikke-infektiøse årsager til meningeal inflammation omfatter tumorinfiltration, bristning af intrakraniel cysteindhold i cerebrospinalvæskecirkulationen, endolumbar lægemiddeladministration, blyforgiftning og irritation med kontrastmidler. Reaktiv inflammation kan udvikle sig som en overfølsomhedsreaktion på systemisk lægemiddeladministration. De mest almindelige overfølsomhedsreaktioner er forårsaget af NSAID'er (især ibuprofen), antimikrobielle midler (især sulfonamider) og immunmodulatorer (intravenøse immunglobuliner, monoklonale antistoffer, cyclosporin, vacciner).

Symptomer på aseptisk meningitis

Aseptisk meningitis efter præmorbid influenzalignende syndrom (uden løbende næse) manifesterer sig ved feber og hovedpine. Meningeale tegn er mindre udtalte og udvikler sig langsommere end ved akut bakteriel meningitis. Patientens generelle tilstand er tilfredsstillende, systemiske eller ikke-specifikke symptomer dominerer. Fokale neurologiske symptomer er fraværende. Hos patienter med ikke-infektiøs inflammation i meninges er kropstemperaturen normalt normal.

Diagnose af aseptisk meningitis

Aseptisk meningitis mistænkes ved feber, hovedpine og meningeale symptomer. Før en lumbalpunktur udføres, er det nødvendigt at udføre en CT- eller MR-scanning af kraniet, især hvis der er mistanke om en rumoptagende intrakraniel proces (ved fokale neurologiske symptomer eller ødem i den optiske disk). Ændringer i CSF ved aseptisk meningitis reduceres til en moderat eller signifikant stigning i intrakranielt tryk og lymfocytisk pleocytose i området fra 10 til mere end 1000 celler/μl. I begyndelsen af sygdommen kan et lille antal neutrofiler detekteres. Glukosekoncentrationen i CSF er inden for normale grænser, protein er inden for normale grænser eller moderat forhøjet. For at identificere virussen udføres PCR med en CSF-prøve, især bekræftes Mollarets meningitis ved at detektere DNA af herpes simplex virus type II i CSF-prøven. Reaktiv aseptisk meningitis på administration af lægemidler er en udelukkelsesdiagnose. Den diagnostiske algoritme dannes baseret på kliniske og anamnestiske data, hvilket involverer en målrettet søgning blandt en række mulige patogener (rickettsiose, Lyme-borreliose, syfilis osv.).

Differentialdiagnose af bakteriel meningitis, som kræver akut specifik behandling, og aseptisk meningitis, som ikke gør, er undertiden problematisk. Påvisning af selv mindre neutrofili i cerebrospinalvæsken, hvilket er acceptabelt i det tidlige stadie af viral meningitis, bør fortolkes til fordel for det tidlige stadie af bakteriel meningitis. CSF-parametre er også ens i tilfælde af delvist behandlet bakteriel meningitis og aseptisk meningitis. Repræsentanter for Listeria spp. identificeres på den ene side praktisk talt ikke ved bakterioskopi af et Gram-farvet smear, men på den anden side inducerer de en monocytisk reaktion i cerebrospinalvæsken, som bør fortolkes snarere til fordel for aseptisk end bakteriel meningitis. Det er velkendt, at tuberkelbacillen er meget vanskelig at påvise bakterioskopisk, og at ændringer i cerebrospinalvæskeparametre ved tuberkulose er næsten identiske med ændringer ved aseptisk meningitis. For at verificere diagnosen tuberkuløs meningitis er man dog afhængig af resultaterne af en klinisk undersøgelse, samt et forhøjet proteinniveau og en moderat reduceret glukosekoncentration i CSF. Nogle gange debuterer idiopatisk intrakraniel hypertension under dække af aseptisk meningitis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling af aseptisk meningitis

I de fleste tilfælde er diagnosen aseptisk meningitis indlysende, og den terapeutiske algoritme inkluderer obligatorisk rehydrering, smertelindring og febernedsættende lægemidler. Hvis undersøgelsen ikke fuldstændigt udelukker muligheden for listeriose, delvist behandlet eller tidlig bakteriel meningitis, ordineres patienten antibiotika, der er effektive mod traditionelle patogener af bakteriel meningitis, indtil de endelige resultater af cerebrospinalvæsketesten er opnået. I tilfælde af reaktiv aseptisk meningitis fører seponering af det forårsagende lægemiddel normalt til hurtig lindring af symptomerne. Acyclovir ordineres til behandling af Mollaret-meningitis.