Ortostatisk hypotension

Ortostatisk hypotension er et vigtigt klinisk syndrom, der forekommer i mange neurologiske og somatiske sygdomme. Med ortostatisk hypotension står neurologen primært over for problemer med fald og besvimelse.

Grundlaget for de kliniske manifestationer af dette syndrom er ortostatisk hæmodynamiske lidelser, såsom postural hypotension og synkope i stående stilling. Det vigtigste symptom på ortostatisk hypotension er et skarpt fald, og nogle gange falder til nul arterietryk hos patienter i overgangen fra en vandret position til en siddende eller oprejst. Der kan være en anden sværhedsgrad af kliniske manifestationer. I milde tilfælde, umiddelbart efter at have taget en lodret stilling (stigende), begynder patienten at mærke tegn på en tilstand, der er før stupor. Denne tilstand, kaldet lipotomi, manifesteres af en følelse af svaghed, svimmelhed, en forudgående bevidsthedstab. Patienten normalt klager over generel svaghed, mørkfarvning af øjnene, sveden, ringen for ørerne og i hovedet, ubehag i epigastrium, til tider følelse af "at falde", "jord Flyv ud fra under fødderne", "svimmelhed" og lignende. Bleg hud, nogle gange med en voksagtig skygge, er kortvarig postural ustabilitet noteret. Varigheden af lipotymi er 3-4 sekunder.

I mere alvorlige tilfælde bliver disse symptomer mere udtalte, muligvis fremkomsten af en grov psykosensorisk lidelse. Ortostatiske lidelser i hæmodynamik i milde tilfælde er begrænset til manifestationer af lipotymtilstanden. I mere udprægede tilfælde udvikler besvimelse efter lipotymiets stadium. Varigheden af den ubevidste tilstand afhænger af årsagen der forårsagede det. Med neurogene, reflekssynkoper er det ca. 10 sekunder. I alvorlige tilfælde (for eksempel med Shay-Drageer syndromet) kan det vare snesevis af sekunder. Grove ortostatiske kredsløbssygdomme kan føre til døden. Under den ubevidste tilstand peges diffus muskelhypotension, dilaterede elever og øjenkugler opad; som følge af tungevævning er mekanisk kvælning mulig; puls er trådlignende, blodtryksfald.

Med længere varighed af den ubevidste tilstand (mere end 10 s) kan der forekomme anfald (såkaldt konvulsiv synkope). Beslaglæggelser er overvejende tonic, intensitet kan nå opisthotonus, ledsaget af kompression af næverne. Elever dilaterede dramatisk, sener reflekser er deprimeret, kan der være en hypersalivation, med svær og dyb besvimelse - upuskanie urin, afføring sjældent, i meget sjældne tilfælde kan der være bidende tungen. Kloniske krampe er sjældne, normalt i form af isolerede individuelle trækninger, der aldrig tager en generaliseret karakter. Efter bevidstgørelsens tilbagevenden klager patienterne over generel svaghed, svedtendens, hovedpine eller tyngde i hovedet, nogle gange er der døsighed. Alvorligheden af disse fænomener afhænger af dybden og varigheden af posturale angreb.

At vurdere sværhedsgraden af ortostatisk kredsløbsforstyrrelser, ud over at tage hensyn til de kliniske manifestationer, er det bekvemt at anvende to variabler: systolisk blodtryk og hastighed for indtræden af synkope (eller dåne) efter at have taget en lodret stilling. I praksis er en enklere og mere pålidelig metode den anden (i forbindelse med individuelle forskelle i den kritiske værdi af blodtryk, hvor besvimelse kan udvikle sig). Så med Shay-Drageer-syndromet kan tidsintervallet fra øjeblikket af patientens overgang fra vandret position til lodret position til udvikling af synkope reduceres til flere minutter eller endda op til 1 minut eller mindre. Denne indikator er altid tilstrækkeligt forstået af patienten og karakteriserer ret præcist sværhedsgraden af ortostatiske kredsløbsforstyrrelser. I dynamikken afspejler den også sygdomsprogressionshastigheden. I svære tilfælde kan svimmelhed udvikle sig selv når man sidder. I mindre udprægede tilfælde af ortostatiske kredsløbssygdomme kan en 30 minutters stående test anvendes (for eksempel med neurogen synkope).

Idiopatisk ortostatisk hypotension er en sygdom i nervesystemet af ukendt ætiologi, hvis ledende manifestation er det ortostatiske fald i arterielt tryk. Forløbet af idiopatisk ortostatisk hypotension (eller Shay-Drageer syndrom) går støt, prognosen er ugunstig.

Ortostatiske kredsløbssygdomme i Shay-Drageer syndromet skaber forudsætningerne for iskæmisk skade på indre organer og hjernen. Dette forklarer de anoxiske spasmer under ortostatisk besvimelse. Det er også kendt, at akutte sygdomme i cerebral cirkulation af iskæmisk natur er en hyppig dødsårsag i Shay-Drageer-syndromet.

Ortostatisk hæmodynamiske forandringer tvinger patienterne til at tilpasse kropsholdning eller gangart til disse overgreb: i mangel af cerebellare og sensoriske ataksi patienter ofte bevæger sig bredt, rettet lidt til siden i rask tempo i knæene let bøjede ben, lavere torso frem og sænke hovedet (skøjteløberens kropsholdning). For at forlænge opholdstiden i lodret position, patienterne ofte belastende muskler i benene, krydsede dem osv at øge venøst tilbageløb til hjertet.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Årsagerne og patogenesen af ortostatisk hypotension

Normalt udvikler blodtrykbevægelser med en samtidig automatisk inddragelse af kompenserende reaktioner i hjerte-kar-systemet, der er rettet mod at opretholde tilstrækkelig blodcirkulation i hjernen, når de flyttes fra en vandret position til en lodret. I tilfælde af utilstrækkelige kompensationsreaktioner som reaktion på ortostase udvikler ortostatiske kredsløbsforstyrrelser.

Udviklingen af ortostatisk kredsløbsforstyrrelser kan skyldes patologier af centrale mekanismer, der regulerer ortostatiske reaktioner og aktuatorerne lidelser i det kardiovaskulære system (og andre misdannelser af hjertesygdomme).

Under alle omstændigheder er den umiddelbare årsag til bevidsthedstab iskæmisk anoxi. Det kan baseres på følgende mekanismer:

1. inkonsekvens af myokardforsyning med tilstrækkelig hjerteudgang;
2. krænkelse af hjertefrekvensen, som ikke giver tilstrækkelig cerebral perfusion (fibrillation, alvorlig bradykardi eller arytmi);
3. fald i blodtryk på grund af aktiv perifer vasodilation, hvilket resulterer i en utilstrækkelig blodgennemstrømning til hjernen.

Når ortostatiske kredsløbssygdomme forbundet med patologi af den autonome nerven observeres en af følgende patologiske mekanismer oftere:

1. fald i venøs tilbagevenden af blod til hjertet, hvilket fører til et fald i volumen af blodcirkulationen;
2. krænkelse af skibets kompenserende tonireaktion, sikring af stabiliteten af blodtrykket i aorta
3. krænkelse af regionale mekanismer for omfordeling af reduceret kredsløbsmængde.

Kendt patogen rolle kan også spille utilstrækkelig acceleration af hjertefrekvensen som respons på ortostatiku (fx ved en fast puls syndrom Shai - Dreydzhera eller bradykardi, når Adams syndrom - Stokes - Morgagni).

Arteriel hypertension øger risikoen for cerebral iskæmi med et hurtigt fald i blodtrykket (tærsklen for iskæmi nedsættes, hvor sidstnævnte kan udvikle sig selv med en kortvarig blodtryksfald.

Grundlaget idiopatisk ortostatisk hypotension, først beskrevet af S. Strongradbury, S. Egglestone i 1925, på autonom svigt er progressiv, forbundet i dette tilfælde med en læsion præganglieneuronerne laterale horn i rygmarven. Idiopatisk ortostatisk hypotension og Shay-Drageer syndrom betragtes af nogle forfattere som varianter af en enkelt patologi; Begge udtryk bruges ofte som synonymer.

Udviklingen af ortostatiske kredsløbsforstyrrelser er forbundet med et underskud på adrenerge virkninger på det kardiovaskulære system. Faldet i tonen af sympatisk indervering er også manifesteret af svedkirtlernes hypofunktion (indtil udviklingen af anhidrose). Det er kendt, at bevidstløshed hos disse patienter adskiller sig fra andre faints ved tilstedeværelsen af hypo- og anhidrose og fraværet af en vagal reaktion, der nedsætter hjerterytmen. Sympatisk denervation ledsages af udviklingen af overfølsomhed hos alfa-adrenoblokdere af blodkar til noradrenalin. I denne henseende er selv en langsom intravenøs injektion af norepinephrin af en sådan patient fyldt med udviklingen af svære hypertensive reaktioner.

Etiologien af idiopatisk ortostatisk hypotension og Shay-Drageer syndrom er ukendt. Morfologiske substrat er degenerative ændringer i hjernens strukturer, og som vedrører det segmentale vegetative stamme (adrenerg) og fremdriftssystem (substantia nigra, globus pallidus, den laterale horn i rygmarven, autonom ganglier et al.). Afhængig af omfanget af den patologiske proces i hjernen kan udvikle relaterede neurologiske syndromer (parkinsonisme, sjældent cerebellar syndrom, amyotrofi, myoclonus og andre symptomer valgfri). Øjeblikket Shai syndrom - Dreydzhera med Olivo-ponto-cerebellar degeneration og striatonigral tilbud omfatter præsenil gruppe progressiv multisystem degenerering (atrofi) af hjernen (multipel atrofi). Sidstnævnte er efterhånden stigende i popularitet i fremmed litteratur.

Diagnose af ortostatisk hypotension

Hvis ortostatisk kredsløbslidelser forekomme med anfald af bevidstløshed, neurolog før der er et problem med differentialdiagnose med en bred stejle syndromer og sygdomme forbundet med paroxysmal lidelser af bevidsthed. Det mest presserende er opgaven at skelne mellem paroxysmale forstyrrelser af bevidsthed (og paroxysmale tilstande generelt) af epileptisk og ikke-epileptisk karakter. Tilstedeværelsen af anfald i billedet paroxysm ikke letter differentialdiagnosen, fordi anfald kan forekomme i 15-20 sekunder efter effektiv reduktion af cerebral blodstrøm, uanset dets patogenetiske mekanisme. Afgørende i diagnosen af ortostatiske kredsløbssygdomme er etableringen af den ortostatiske faktor i deres genese. Intolerance forlænget stående (kø, venter er transport osv ...), Den skarpe komme op, den gradvise udvikling af angreb med tegn dåne, mærket hypotension bleghed med svækket puls - alle disse faktorer er typiske for synkope og let afsløres i anamnese.

Besvimelse er meget sjælden i kroppens vandrette stilling og kommer aldrig i en drøm (samtidig er det muligt at komme ud af sengen om natten). Ortostatisk hypotension kan let registreres på ponticbordet (passiv ændring af kropsposition). Efter at patienten var i vandret position i flere minutter, blev den omdannet til en lodret position. Inden for kort tid falder arterielt tryk, og hjertefrekvensen stiger utilstrækkeligt (eller øges slet ikke), og patienten kan svigte. Resultaterne af diagnostiske ortostatiske prøver anbefales altid at sammenlignes med andre kliniske data.

Postural hypotension anses for at være etableret med et systolisk blodtryksfald på mindst 30 mm Hg. Art. Når du flytter fra vandret til lodret stilling.

For at afklare arten af synkope er en hjerteundersøgelse nødvendig for at udelukke den kardiogene karakter af synkope. En konkret diagnostisk værdi tilvejebringes af Atttner-testen, såvel som sådanne teknikker som kompression af carotid sinus, Valsalva-test, 30 minutter stående med periodisk måling af blodtryk og puls.

For at udelukke paroxysmets epileptiske karakter er en grundig EEG-undersøgelse nødvendig. Således påvisning af uspecifikke ændringer i EEG interictal periode eller fald tærsklen for anfald er ikke tilstrækkeligt grundlag for epilepsi diagnose. Kun forekomsten af klassiske epileptiske fænomener på EEG på tidspunktet for angrebet (for eksempel topbølgekomplekset) gør det muligt at diagnosticere epilepsi. Detektering af sidstnævnte kan hjælpes med en foreløbig deprivation af en nats søvn eller et polygraph studie af søvn. Det skal også huskes, at epilepsi kan forekomme med ikke-konvulsive epileptiske paroxysmer. En test med hyperventilation kan udløse både simpel (neurogen) synkope og epileptisk anfald. Valsalva manøvren er mest informative patienter med synkope forekommer under vandladning, afføring, bettolepsii (hosteanfald synkope, undertiden strømmende kramper) og andre tilstande, der involverer en kortvarig stigning i intrathorakale tryk.

Ved at sænke pulsen mere end 10-12 pr. 1 minut med Dagnini-Ashner-testen indikeres en øget reaktivitet af vagusnerven (oftest hos patienter med neurogen synkope).

Massage i carotid sinus hjælper med at identificere hypersensitiviteten af carotid sinus (GKS syndrom). Hos sådanne patienter afsløres en historie med dårlig tolerance for stramme kraver og bånd. Komprimering af carotis sinusområdet ved hjælp af en læge hos sådanne personer kan fremkalde lipotomi eller besvimelse med et fald i blodtryk og andre vegetative manifestationer.

Idiopatisk ortostatisk hypotension, som nævnt ovenfor, kan eller ikke ledsages af en specifik neurologisk symptomatologi (Parkinsonism, Shay-Drageer Syndrome). Under alle omstændigheder er det en generaliseret læsion af det sympatiske nervesystem. Samtidig indtager ortostatiske kredsløbssygdomme et centralt sted i kliniske manifestationer. Symptomer er mere udtalt om morgenen, såvel som efter at have spist. Forværring sker i varmt vejr og efter fysisk anstrengelse såvel som i alle situationer, der forårsager uønsket omfordeling af blodvolumen.

Ortostatisk hypotension er det primære tegn på primær perifer autonom fejl. Anden gang, det kan forekomme i amyloidose, alkoholisme, diabetes mellitus, Guillain-Barre syndrom, kronisk nyresvigt, porphyria, carcinom i bronkierne, spedalskhed og andre sygdomme.

Mangel adrenerge virkninger og følgelig kliniske tegn på ortostatisk hypotension er mulige i billedet Addisons sygdom, i visse anvendelser, farmakologiske midler (ganglioplegic, antihypertensive lægemidler, Dofaminomimetiki typen Nacoma, madopara, Parlodel og m. P.).

Ortostatiske lidelser i blodcirkulationen forekommer også med organisk patologi i hjertet og blodkarrene. Således kan synkope være hyppig manifestation hindret aorta strøm, når aortastenose, ventrikulær arytmi, takykardi, fibrillation og t. D. Næsten hver patient med betydelig aorta stenose har systolisk mumlen og "katte spinder" (lysere aflyttet i stående stilling eller i en position "A la dins").

Sympathektomi kan føre til utilstrækkelig venøs tilbagevenden og som følge heraf til ortostatiske kredsløbssygdomme. Den samme mekanisme for udvikling af ortostatisk hypotension forekommer ved brug af ganglionblokkere, nogle beroligende midler, antidepressiva og anti-adrenerge midler. Predispose til besvimelse af nogle tilstande forbundet med et fald i blodvolumen (anæmi, akut blodtab, hypoproteinæmi og lavt plasmavolumen, dehydrering). Hos patienter med en formodet eller tilstedeværende mangel i blodvolumen er en vigtig diagnostisk værdi en usædvanlig takykardi, mens du sidder i sengen. Sandsynligheden for ortostatisk hypotension og synkope med tab af blod er afhængig af mængden af blod tabt, og dette tab af hastighed, fra frygt for patienten og tilstanden af det kardiovaskulære system. I professionelle donorer, der ikke er bange for venipunktur og blodtab, udvikles synkope kun, hvis 15-20% af volumenet genvindes inden for 6 til 13 minutter. Meget hyppigere er synkope det resultat af smerte eller frygt for at tabe blod. En mere sjælden årsag til synkope er en mekanisk hindring af venøs tilbagevenden hos gravide kvinder, når den strakte livmoder kan presse den nedre vena cava sammen med patienten. Pose korrektion tillader normalt at eliminere symptomet. Synkope er beskrevet med bradykardi på grund af forbedringen af vagalrefleksen. I dette tilfælde er der en hjertestop og et tab af bevidsthed i mangel af hjertesygdom. Det foreslås, at stimuli, der er i stand til at fremkalde et sådant vegetativt respons, kan komme fra forskellige organer, hvis afferente innervation er vagal, trigeminal, glossopharyngeal eller spinal. Synkope grund af den forbedrede vagal refleks kan udvikle et tryk i øjet, bougiebehandling (fx synke soda drikke) strakte rektum eller vagina strakt. Den fælles faktor her er sandsynligvis visceral smerte. Atropin er et effektivt middel til at forhindre virkningerne af forbedrede vagale reflekser.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Behandling af ortostatisk hypotension

Hvis neurogen synkope held kan behandles med psykotropisk Wegetotropona og afstivende organer (beroligende midler, antidepressiva, anticholinergika, ergot stoffer, stimulerende, antihistaminer, etc.). Så er behandling af idiopatisk ortostatisk hypotension altid ret vanskelig for lægeopgaven.

Ved behandling af ortostatisk hypotension er der to principper. Den ene er at begrænse det volumen, der kan optages af blod, når den tager lodret stilling, den anden er at øge blodmassen, der fylder dette volumen. Som regel anvendes kompleks behandling. Der er vist stoffer, som kan øge det sympatiske nerves endogene aktivitet og forårsage vasokonstriktion (alfa-adrenomimetika). Deres anvendelse er imidlertid forbundet med en risiko for arteriel hypertension og andre komplikationer. Sådanne præparater indgives med forsigtighed (fx ephedrin), mens nogle patienter få lindring fra kombinationer af disse lægemidler med MAO-hæmmere (for eksempel nialamid på sædvanlig dosering) eller dihydroergotamin. Betablokkeren pindolol (vinstokke) er vist, hvilket gunstigt påvirker hjertemuskulaturen. Brug og obzidan (for at forhindre perifer vasodilation). Den samme ejendom er besat af Nerukal og Indomethacin. En rig kost er vist. Introducer medicin, der hæmmer salt (syntetiske fluorholdige corticosteroider), koffein, yohimbin, tyraminderivater. Et positivt resultat af en implantation af en pacemaker, der giver en hjertefrekvens på 100 i 1 min, er beskrevet. De bruger også en tæt bandage af underekstremiteterne, bækkenbælten og underlivet, specielle oppustelige dragter. En god effekt er at svømme. Det er nødvendigt at anbefale en komplet 4-måltider om dagen. Nogle typer af ortostatisk hypotension (for eksempel forårsaget Dofaminomimetiki) i udlandet held forhindres af blocker perifere dopaminreceptorer - domperidon. Der er også rapporter om en gavnlig virkning af en kombination af mineralocorticoider (DOXA), sympatomimetika, L-dofa og monoaminoxidasehæmmere. Freestyle med ortostatisk hypotension anbefales at sove med et svagt forhøjet hoved (5-20 grader), hvilket hjælper med at reducere hypertension i udsat position samt nat diurese. Da den pålidelige stigning i neurologiske symptomer hos patienter med Shay-Drageer-syndrom under rygning er blevet gentaget under rygning, bør sådanne patienter anbefales kraftigt at stoppe med at ryge.