Laryngeal papillomatose

Laryngeal papillomatose (papilloma) er en godartet tumor, der udvikler sig fra et fladt eller overgangsepitel og stikker over overfladen i form af en papilla. Papillomatose er en patologisk proces præget af dannelsen af flere papillomer i en hvilken som helst del af huden eller slimhinden. Halspapillomer findes næsten lige så ofte som larynxepolypper. De er resultatet af en proliferativ proces, der udvikler sig i larynx-slimhindebetændelse i epithel- og bindevævselementerne.

Solitære papillomer er meget sjældne. I overvældende tilfælde er der flere formationer, der kan forekomme ikke kun i strubehovedet, men også samtidigt på den bløde gom, palatin mandler, læber, hud, tracheal slimhinde. Sandsynligvis på grund af den særlige disposition af epitelet af papillom gentager sig meget ofte på grund af, hvad denne sygdom har fået navnet på papillomatose.

Papillomer forekommer oftest i tidlig barndom og sjældent hos voksne. Tilfælde af medfødte papillomer er beskrevet.

I de fleste tilfælde har papillomer viral etiologi, hvilket blev bevist af en række forfattere, der formåede at reproducere denne tumor ved auto-inokulation af dets filtrat. Papillomatose menes også at være en slags diatese, som kun manifesterer sig hos nogle individer med en individuel disposition for det. Det er umuligt at udelukke ved forekomsten af denne sygdom og rollen for androgene hormoner, som sandsynligvis kun kan forklare dets forekomst hos drenge. En række forfattere i patogenesen af papillomatose ser den ujævne aldersrelaterede udvikling af forskellige væv, der udgør det morfologiske grundlag for papillom.

Strukturelt er papillomer strukturer bestående af to lag - papillær af bindevæv og epithelial. I flere papillomer i biprodukter er bindevæv vasculariseret, mens epithelementets elementer dominerer i de "ældre" papillomer hos drenge og voksne, og bindevævslaget er mindre vaskulært. Sådanne papillomer har, i modsætning til den første lyserøde eller røde farve, en hvidlig-grå farve.

ICD-10 kode

D14.1 Papillom af strubehovedet.

[1]

Epidemiologi af laryngeal papillomatose

I strukturen af godartede tumorer udgør papillomer 15,9-57,5% ifølge forskellige forfattere. Sygdommen kan begynde både i barndommen og i voksenalderen. Mere almindeligt er juvenil papillomatose (87%), hvis symptomer forekommer i de første fem år af livet.

[2], [3], [4], [5], [6],

Årsager til laryngeal papillomatose

Kausionsmiddelet er et DNA-holdigt humant papillomavirus af 6. Og 10. Type papovavirus. Til dato er omkring 100 typer af denne virus blevet identificeret.

[7], [8], [9]

Patogenese af laryngeal papillomatose

Sygdommen er kendetegnet ved et hurtigt kursus, en tendens til at komme tilbage er ofte ledsaget af laryngeal lumen stenose. Hos voksne udvikler papilloma i 20-30 år eller i alderdommen. Hyppig udvikling af relapses kræfter til at udføre gentagne kirurgiske indgreb, i forbindelse med hvilke i de fleste tilfælde udvikler caryatricial deformiteter i strubehovedet hos patienter, der nogle gange fører til en indsnævring af dets lumen og forringelse af vokalfunktionen. Børn kan udvikle bronkopneumoni, med spredning af papillomer i luftrøret, de diagnosticeres i 17-26% i bronkier og lunger - i 5% af tilfældene. Sidstnævnte betragtes som et ugunstigt prognostisk tegn på malignitet.

Sygdommen ledsages af et fald i generel og lokal immunitet, en krænkelse af dets humorale link og ændringer i hormonal og metabolisk status.

[10], [11], [12], [13]

Symptomer på papillomatose i strubehovedet

Det vigtigste kliniske tegn på laryngeal papillomatose er hæthed af stemme- og luftvejssygdomme. Sværhedsgraden af sygdommen skyldes hyppige tilbagefald, som kan føre til strudse i strubehovedet, muligheden for at papillomer spredes til luftrøret og bronchi efterfulgt af udviklingen af lungesufficiens og malignitet.

Symptomer på laryngeal papillomatose bestemmes af patientens alder, lokalisering og forekomst af tumorer. Unge børn har større sandsynlighed for at have diffuse former, mens ældre børn har papillomer med mere begrænset lokalisering (papillomatose circumscripta). Hos voksne er papillomer mere almindelige på vokalfoldene præget af hyperkeratose.

Det vigtigste symptom hos både børn og voksne er den voksende hæshed af stemmen og når en fuld aphonia. Hos børn, åndedrætsforstyrrelser øges også åndenød under fysisk anstrengelse og anden hypoxisk hypoxi på samme tid. Fænomenet dyspnø vokser, der er krampe i strubehovedet, stridor og kvælningssyndrom, hvor barnet måske må dø, hvis man ikke tager nødforanstaltninger.

I nogle tilfælde forekommer angreb af asfyksi pludseligt under en banal sammenfaldende inflammatorisk sygdom i strubehovedet, som udvikler sig med dets samtidige ødem. Jo mindre barnet er, jo mere farlige disse angreb er på grund af den betydelige udvikling af løs bindevæv i underlagringsrummet, den lille størrelse af luftveje og det faktum, at papillomatose hos små børn er diffus og udvikler sig meget hurtigt. Alle disse risikofaktorer for kvælning bør tages i betragtning ved observation af sådanne børn. Hos voksne observeres astmaangreb, og det eneste symptom, der angiver tilstedeværelsen af en læsion i glottis er hæshed.

Klassificering af laryngeal papillomatose

Der er flere histologiske og kliniske klassifikationer af papillomatose. På tidspunktet for sygdommens forekomst skelnes der:

• ungdommen, der opstod i barndommen;
• tilbagevendende åndedræt.

Ifølge fremkomsten af processen er der ifølge klassificeringen af DG Chireshkin (1971) skelnet mellem følgende former for papillomatose:

• begrænset (papillomer er lokaliseret på den ene side eller er placeret i den forreste kommission med lukning af glottis ikke mere end 1/3);
• Almindelig (papillomer er lokaliseret på en eller to sider og strækker sig ud over larynks indre ring, eller områderne af den forreste kommission er placeret med glottis lukket 2/3);
• obliterating.

Papillomatoseforløbet er opdelt i:

• sjældent tilbagevendende (ikke mere end en gang hvert andet år);
• ofte tilbagevendende (1-3 gange om året eller mere).

[14], [15], [16], [17], [18]

Screening

Alle patienter med hæshed og stridor skal gennemgå laryngoskopi og fibrofolaryngotracheoscopy.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Diagnose af papillomatose i strubehovedet

Laryngoskopisk billede kan være meget varieret.

I mere sjældne tilfælde er isolerede små formationer i størrelse fra hirse til ærter, placeret på en af vokalfoldene eller i den forreste kommission, rødlige i farve. I andre tilfælde har papillomer udseende af hankønder placeret på de øverste og nedre overflader af vokalfoldene; sådanne former er mere almindelige hos voksne. Hos småbørn, hvor laryngeal papillomatose forekommer oftest, observeres diffuse former af denne formation, hvor papillomer har udseendet af kegleformede formationer, der ikke blot dækker vejrgaskets vægge, men også de tilstødende overflader af strubehovedet, selv over grænserne for luftrøret og svælget. Disse former for papillomatose er velvaskulariserede og er præget af hurtig udvikling og gentagelse. Med betydelige størrelser kan dele af papillomer komme ud og hoste af med sputum, lidt tyndt med blod under hostestøt.

Udviklingen af sygdommen er kendetegnet ved progressionen af den proliferative proces med indtrængning i alle frie hulrum i strubehovedet og i ubehandlede tilfælde ender med angreb af akut kvælning, der kræver nødtrakeotomi.

Diagnose hos børn forårsager ikke vanskeligheder, diagnosen er lavet ved hjælp af direkte laryngoskopi ifølge de karakteristiske ydre tegn på tumoren. For differentialdiagnose producerer en obligatorisk biopsi. Hos børn er papillomatose i strubehovedet differentieret fra difteri, falsk croup, fremmedlegeme, medfødte maligne tumorer. I laryngeal papillomer hos personer i moden alder bør onkologisk overvågning overholdes, da sådanne papillomer, især de såkaldte hårde hvidgrå papillomer, har tendens til malignitet.

Når man samler historien, skal man være opmærksom på hyppigheden af sygdommens gentagelse.

[25], [26], [27]

Laboratorieundersøgelser

Generelle kliniske undersøgelser udføres i overensstemmelse med planen om at forberede patienten til kirurgisk indgriben, hvor immunstatus vurderes.

[28], [29]

Instrumentale undersøgelser

Alle patienter bør gennemgå endofibrolaryngotracheobronchoscopy for at identificere luftrør og / eller bronchial papillomatose, såvel som røntgen- og tomografisk undersøgelse af lungerne.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Differential diagnostik

Med mikrolaryngoskopi er billedet af papillomatose meget karakteristisk - dannelsen har udseendet af begrænsede, ofte flere papillære vækninger med en finkornet overflade og ligner en mulberrybær i udseende. Dens farve afhænger af tilstedeværelsen af blodårer, lagtykkelse og keratinisering af epitelet, så papilloma kan ændre farve på forskellige perioder med udvikling fra rød, lyserød til hvid. Differentiel diagnose udføres med tuberkulose og larynx kræft. Tegn på malignitet - ulceration af papillomer, ændringer i vaskulært mønster, en skarp begrænsning af vokalfoldens mobilitet i fravær af cicatricial proces, nedsænkning af vækst, keratose. Vanskeligheder med differentialdiagnose er papillomer hos ældre patienter og patienter med et stort antal kirurgiske indgreb i historien. Den endelige diagnose er etableret ved histologisk undersøgelse.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Indikationer for rådgivning af andre specialister

En immunologhøring er angivet.

[45], [46], [47], [48]

Behandling af laryngeal papillomatose

Behandlingsmål

• Eliminering af luftvejsstenose.
• Reduktion af antallet af sygdommens tilbagefald.
• Forhindre spredning af processen
• Gendan stemme funktion.

Indikationer for indlæggelse

Hospitalisering udføres med henblik på kirurgisk behandling.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Ikke-medicinsk behandling af laryngeal papillomatose

For nylig er fotodynamisk terapi blevet meget almindelig.

[55], [56], [57], [58]

Lægemiddelbehandling af laryngeal papillomatose

En vigtig rolle er spillet ved behandling af postoperativ laryngitis - antibiotikabehandling, lokal og generel antiinflammatorisk behandling. Lokal anvendelse af cytostatika, antivirale lægemidler og lægemidler, der påvirker niveauet af østrogenmetabolitter etc., er acceptabelt. På baggrund af en undersøgelse af immunstatus udføres immunkorrektion.

[59], [60]

Kirurgisk behandling af laryngeal papillomatose

Den vigtigste metode til behandling af laryngeal papillomatose er kirurgisk. Endolaryngeal fjernelse af papillomer er mulig under generel anæstesi eller lokalbedøvelse med direkte eller indirekte mikrolaryngoskopi ved hjælp af en laser eller ultralyd. Forsigtig og forsigtig fjernelse af papillomer er nødvendig. Antallet af kirurgiske indgreb bør minimeres på grund af risikoen for laryngeal ardannelse.

Ifølge N.Costinescu (1964) og flere andre forfattere, da sygdommens etiologi hovedsagelig ligger på niveauet af hypoteser, var mange forslag til ikke-operationel behandling af laryngeal papillomatose enten ineffektive eller skadelige. Ved udgangen af XX århundrede. Der er ikke udviklet en eneste absolut effektiv etiotropisk behandling, de eksisterende metoder, hvoraf de fleste kun er effektive i forfatterens hænder, med massebrug i bedste fald kun hæmmer udviklingen af papillomatose, men eliminerer det ikke. De fleste af disse metoder kan tilskrives hjælp, der anvendes efter anvendelse af destruktive metoder rettet mod den fysiske eliminering af tumoren. Den "blodige" udstødning af papillomer sigter imidlertid ikke mod at helbrede sygdommen, men kun for at skabe betingelser for mere eller mindre tilfredsstillende administration af larynksfunktionerne og især for at forhindre forhindring af respiratorisk kløft hos børn og asfyxi. Gentagne kirurgiske indgreb udføres i tilbagefald, som forekommer oftere og mere intensivt end et yngre barn. I midten af XX århundrede. Papillomer blev fjernet ved hjælp af specielt tilpassede tang for indirekte (hos voksne) og direkte (i børn) laryngoskopi. Med udviklingen af metoden for mikrokirurgisk videoteknologi blev kirurgiske indgreb mere blide og effektive, men denne metode forhindrer ikke tilbagefald. Med udviklingen af laserkirurgi er behandling af laryngeal papillomatose blevet meget mere effektiv og tilbagefald - mere sjælden og ikke så intens.

Som anbefalet af V. Steiner og J. Werner, før laseroperationsproceduren, kan strålen være lidt defokuseret for en blødere energipåvirkning på strubehovedets strukturer. Til dette benyttes en kulstoflaser med lavt energiforbrug. Kirurgi bør begrænses til lokalisering af tumoren, og øerne i den normale slimhinde placeret mellem de enkelte papillomer fjernet bør opretholdes som centre for fremtidig epithelialisering. Papillomer bør fjernes ret radikalt, men inden for rammerne af deres "fusion" med de underliggende væv for at reducere risikoen for gentagelse. Bilaterale papillomer placeret i den forreste kommission bør især omhyggeligt betjenes, da det er her, at adhæsioner, der fører til fusion af de forreste dele af vokalfoldene, er mulige. Forfatterne anbefaler, især når de arbejder på børn, at lade små patchpapir i dette område for at mindske risikoen for klæbning. Du kan extubere en patient efter anæstesi umiddelbart efter operationen, selv efter fjernelse af omfattende papillomer. For at forhindre postoperativt ødem anbefaler forfatterne en enkelt injektion af en bestemt dosis af et kortikosteroid, for eksempel 3 mg / kg prednisolon.

Af anbefalingerne om adjuvansbehandling i den postoperative periode fortjener bredspektret antibiotika, østrogener og arsenemedicin opmærksomhed. Det blev også bemærket, at administrationen af methionin 0,5 g 3 gange dagligt i 3-4 uger efter operationen forhindrer forekomsten af tilbagefald. Nogle forfattere opnåede tilfredsstillende resultater med subkutan administration af et ekstrakt af moderkagen, andre forfattere brugte metoden til vævsterapi ifølge Filatov-metoden, idet implantatet placeredes i underlagringsrummet med trakealadgang. Mange forfattere anbefaler ikke strålebehandling på grund af mulig strålingsskader på larynkens væv samt risikoen for ondartede papillomer.

[61], [62], [63], [64], [65]

Yderligere ledelse

Patienter med papillomatose er underlagt en obligatorisk lægeundersøgelse afhængigt af hyppigheden af sygdommens gentagelse, men ikke mindre end en gang hver tredje måned.

I den kirurgiske behandling af handicapperioden er 7-18 dage. Med udviklingen af caryatricial deformitet af strubehovedet og luftrøret mulig handicap

[66], [67], [68], [69]

Information til patienten

Ved detektion af papillomatose i strubehovedet er det nødvendigt at overholde betingelserne for opfølgningsobservation, undgå infektioner i det øvre luftveje, stemmebelastninger, arbejde i støvede, gasede rum.

[70], [71],

Forebyggelse af larynus papillomatose

Forebyggende foranstaltninger reduceres til patientens dynamiske observation, patientens overholdelse af en mild stemmefunktion, eliminering af erhvervsmæssige farer, behandling af den ledsagende patologi i mave-tarmkanalen (reflux esophagitis) og luftveje, inflammatoriske sygdomme i øre, næse og hals.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78],

Prognose for laryngeal papillomatose

Prognosen er normalt gunstig, selv ved gentagen kirurgisk behandling med forekomsten af postoperative tilbagefald, da patientens modenhed bliver tilbagefald og ikke så intens, og så stopper helt. Hos voksne kan papillomdegeneration i kræft eller sarkom forekomme, og prognosen afhænger derfor ikke af den primære sygdom, men på dens komplikation.

Prognosen for sygdommen afhænger af prævalens og tilbagefaldshastigheden af processen. Fuldt gendannelse af stemmefunktion mislykkes som regel. Prognosen er værre efter trakeostomi og strålebehandling. Laryngeal papillomatose betragtes som en prækancer sygdom, malignisering forekommer i 15-20% af tilfældene, men spontan remission er mulig.

[79], [80],