Livskvalitet i behandlingen af prostatacancer

Begrebet "livskvalitet" er tæt knyttet til sundhedsdefinitionen, der er vedtaget af Verdenssundhedsorganisationen. I den forbindelse vurderes ikke kun fysiske, men også mentale og sociale aspekter af menneskelivet. I en mere smal medicinsk ramme anvendes begrebet "sundhedsrelateret livskvalitet", som ikke omhandler kulturelle, sociale eller politiske faktorer og gør det muligt at fokusere på sygdommens virkning og dets behandling på patientens livskvalitet. Livskvaliteten afhænger af patientens personlige kvaliteter, indre opfattelse af sygdommen, psykologisk velvære, sværhedsgraden af sygdommens symptomer og / eller konsekvenserne af hans behandling. Alle disse komponenter udgør en personlig repræsentation af patienten om hans sygdom, nogle gange forskellig fra lægenes vision. Øvelse viser, at fraværet af instrumentelt registrerede afvigelser ikke svækker vigtigheden af subjektiv opfattelse af patienten og svarer ikke altid til sidstnævnte.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Sammenligningskarakteristika for indflydelsen af moderne metoder til behandling af lokaliseret prostatacancer på livskvaliteten

Kompleksiteten ved valget af metoden til behandling af lokaliseret prostatacancer er forklaret ved manglen på randomiserede komparative undersøgelser af de tre hovedmetoder: RPE, fjern strålebehandling og brachyterapi. Ud over at undersøge effektiviteten af hver metode er det vigtigt at vurdere deres indvirkning på patienternes livskvalitet, fordi det ofte tjener som en nøglefaktor i udvælgelsen af en specifik behandlingsstrategi.

Ved brug af spørgeskemaet viste 5P-36 fordelene ved radikal prostatektomi før fjern strålebehandling og brachyterapi. I løbet af den første måned var der et markant fald i QoL-indekset er præget af en tung postoperative periode, men efter 4 måneders varsel af hans anledning til det oprindelige niveau. Det skal bemærkes, at den indledende QOL hos patienter, der undergår RP, var 7-10 point højere end i de andre grupper. Dette skyldes, at alderen på patienter, der valgte kirurgisk behandling, er i gennemsnit 6 år mindre.

På trods af den lave forekomst af postoperative komplikationer, er det mindst foretrukne metode i form af indvirkning på livskvaliteten betragtes brachyterapi. Sammenlignet med kontrolgruppen (patienter uden behandling) efter brachyterapi observeret vandladning lidelser (irriterende symptomer og et fald i volumetriske hastighed af vandladning), seksuel dysfunktion, lidelser i mave-tarmkanalen. Ved anvendelse af fjern strålebehandling kommer tegn på strålingskader i tarmene frem i forgrunden: diarré, blødning, obstruktion. Ofte er der en rektal skade: ofte observeret fækal inkontinens på grund af stråleskader på nerver, der innerverer den anale sphincter. Den samme mekanisme er baseret på udvikling af erektil dysfunktion.

Patienter, der gennemgår radikal prostatektomi, viser inkontinens og seksuelle forstyrrelser, men generelt anses livskvaliteten for at være den højeste efter kirurgisk behandling. Dette kan forklares ved, at kirurgi er den eneste garanterede måde at fjerne en lokaliseret tumor, hvilket giver en ekstra psykologisk stimulans til at overvinde vanskelighederne forbundet med postoperative komplikationer.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuvant hormonbehandling og livskvalitet

I øjeblikket er spørgsmålet om behovet for neoadjuvant hormonbehandling inden RPE hos patienter med lokaliseret PCa åben. Talrige undersøgelser har vist, at brugen af neoadjuvant hormonbehandling ikke øger forventet levetid og ikke signifikant reducerer risikoen for tilbagefald efter operationen. Samtidig medfører dets langsigtede brug (mere end 6 måneder) et fald i livskvaliteten, forringelse af det generelle velfærd, udvikling af tidevand, nedsat libido og seksuel funktion.

På den anden side kan brugen af gonadoliberinagonister (tryptorelin) med en kort løbetid på op til 3 måneder reducere prostata-kirtlen kraftigt, da den betydelige størrelse komplicerer operationen. Desuden hjælper behandling med triltorelin med at reducere intraoperativt blodtab. Det er vigtigt at bemærke, at udnævnelsen af triptorelin et kort kursus ikke forårsager et signifikant fald i libido og seksuel funktion, patienter kan nemt overføre det. Desuden giver brugen af tryptorelin dig mulighed for at forsinke operationen (uden risiko for progression af sygdommen) og vælge den mest hensigtsmæssige tid til det. Beslutningen om udnævnelse af et langt kursus træffes individuelt. Det er angivet med høj risiko for lokal spredning af tumoren.

Hormonresistens

Antiandrogen terapi skaber gode betingelser for udvikling af resistente celler, som i sidste ende indtager det meste af tumoren. Det er klart, at i udviklingen af stabilitet er nøglerollen spillet af overtrædelsen af signaloverførsel via androgenreceptorer. Mulige mutationer af androgenreceptorerne, der påvirker ekspressionen af generne, der koder for dem, og følsomheden af receptorer til ligander er mulige. Sådanne mutationer findes imidlertid kun i delen af tumorceller, og det er næppe muligt at relatere alle tilfælde af resistens overfor hormonbehandling med dem. Proteinvækstfaktorer spiller en vigtig rolle i udviklingen af tumoren. Den epidermale vækstfaktor øger dramatisk forøgelsen af epitel og prostatisk stroma. Det produceres aktivt af tumoren og virker som en paracrin vækststimulerende middel. Med modstand mod hormonbehandling øges vigtigheden af autokrin stimulation, og dette protein understøtter ukontrolleret tumorvækst.

Tumorer resistente over for hormonbehandling (hormon-resistent, hormonafhængig eller androgen-uafhængig PCa) udgør en meget heterogen gruppe, og prognosen er forskellig,

Der er to niveauer af resistens mod hormonbehandling. Bør skelne resistens over for antiandrogen terapi alene, når det kan hjælpe den anden linje hormonterapi (østrogener, glucocorticoider, og fjernelse af antiandrogener), og resistens over for alle former for hormonterapi.

Kriterier for modstand mod hormonbehandling: 

• Postastratsionny niveau af testosteron; 
• tre på hinanden følgende forhøjelser af PSA-niveauet med intervaller på 2 uger, hvilket fører til en fordobling af minimumsværdien; 
• en stigning i PSA niveauer i anden linje af hormonbehandling og samtidig behandling af antiandrogen medicin i mindst 4 uger; 
• en stigning i tumorfoci; 
• reduktion af antitumor effekt.

Antitumor effekten skal vurderes i henhold til standard kriterier (RECIST). 80-90% af patienterne har ikke målbare tumorfoci, der er egnede til anvendelse af disse kriterier, og antallet af knoglemetastaser i dem er vanskeligt at kvantificere. Hos patienter med en overvægt af vnekostnyh metastase prognose er normalt værre end hos patienter med knoglemetastaser derfor en klar mening om evalueringen af effektiviteten af hormonbehandling findes ikke. Endelig er det svært at fastslå dødsårsagen hos patienter med PCa, så det er ønskeligt at overveje den samlede overlevelse, snarere end risikoen for at dø af en tumor.

Nogle gange vurderes effekten af behandlingen af PSA-niveauets dynamik, selvom der ikke findes nogen enkelt kriterier for remission (størrelsen og varigheden af PSA-reduktionen). Dynamik af PSA-indhold giver dig mulighed for hurtigt at vurdere effektiviteten af nye lægemidler. Data om tilstrækkeligheden af evalueringen af remission ved PSA-niveau er modstridende. Sommetider forårsager behandlingen kraftige udsving i PSA-niveauet, hvilket angiver den midlertidige virkning af lægemidler på produktionen af PSA. For at konkludere om lægemidlets effektivitet i forhold til PSA-indholdets dynamik er det således nødvendigt at vide, hvordan det påvirker produktionen af PSA, samt at tage hensyn til andre kliniske data. På trods af disse begrænsninger har det vist sig, at et fald i det oprindelige PSA-niveau med en faktor på to eller flere signifikant øger overlevelse. Molekylære forudsigelsesfaktorer (fx PSA mRNA niveau) er kendt, bestemt ved polymerasekædereaktion med revers transkription. For at reducere smerten forbundet med metastaser i knoglen, kan du vurdere den palliative effekt af behandlingen.

I stigende grad anvendes subjektive kriterier til at vurdere den terapeutiske effekt. I kliniske forsøg skal vedhæfte et tilstrækkeligt antal patienter til at anvende klare kriterier for effektivitet og overveje dem enkeltvis (for eksempel for at kombinere delvis eller fuldstændig remission), en vurdering af dynamikken i PSA kun tilladt sammen med andre parametre, og hos patienter, der har symptomer på sygdommen at bestemme livskvaliteten.

Kliniske anbefalinger til vurdering af effekt

Med en PSA reduktion på 50% eller mere i 8 uger er overlevelsen signifikant højere end hos de resterende patienter.

I tilstedeværelsen af ekstraostale metastaser bør effekten af behandlingen evalueres i overensstemmelse med kriterierne for REECTI.

Med de udtrykte symptomer kan effektiviteten af behandlingen vurderes ved deres forandring.

[14], [15], [16]

Fortsættelse af antiandrogenbehandling

Modstand mod hormonbehandling betyder vækst af tumoren mod baggrunden for kastration. I sådanne tilfælde er det nødvendigt, først og fremmest for at sikre, om de bestemte post-kastration testosteronniveauet (ikke mere end 20-50% ng). Normalt er effekten af vedvarende antiandrogenbehandling lille. Klare data for at øge overlevelsen af langvarig behandling er imidlertid ikke i fravær af randomiserede forsøg bør anbefales levetid antiapdrogeinuyu terapi på grund af dets potentielle fordel er større end hyppigheden og sværhedsgraden af bivirkninger.

[17], [18], [19], [20], [21]

Anden linje hormonbehandling

Hormonbehandling med fremskridt i processen mod baggrunden af anti-androgenbehandling omfatter afskaffelse eller tilsætning af antiandrogener, østrogener, inhibitorer af syntesen af steroidhormoner og eksperimentelle lægemidler.

Afskaffelse af antiandrogener

I 1993 blev fænomenet reducerende PSA efter flutamid-tilbagetrækning beskrevet. Denne opdagelse har stor teoretisk og praktisk betydning. Ca. 301 patienter med progression på baggrund af brugen af antiandrogene lægemidler forårsager deres tilbagetrækning remission (PSA reduktion på 50% eller mere), der varer ca. 4 måneder. Remissionen er også beskrevet, når bicalutamid og megestrol seponeres.

[22], [23], [24],

Behandling efter første-line hormonbehandling

Ud over de tilfælde, hvor niveauet af testosteron er højere end svangerskabet, er det umuligt at forudsige effektiviteten af hormonbehandling af anden linje. For bicalutamid er afhængigheden af effekten på dosen blevet påvist: I tumorer, der er følsomme for hormonbehandling, reduceres PSA i en større dosis dosis på 50 mg / dag. Imidlertid med udbredelsen af PSA-indholdet på baggrund af kastration er udnævnelsen af antiandrogener, flumigamid eller bicalutamid kun effektiv hos en lille del af patienterne.

Binyrerne producerer ca. 10% androgener. På trods af progressionen efter kastration forbliver nogle tumorer afhængige af androgenniveauer, og en yderligere reduktion af deres koncentration med adrenalektomi eller lægemidler, som undertrykker syntesen af steroidhormoner, forårsager undertiden remission. Så gør aminoglutetimad, ketoconazol og glukokortikoider: i en fjerdedel af patienterne forårsager de et to gange fald i niveauet af PSA, der varer ca. 4 måneder.

Tumorceller indeholder østrogenreceptorer. I dyreforsøg har kastration vist sig at forbedre deres ekspression. In vitro-eksperimenter har vist, at østrogener kan stimulere mutante androgenreceptorer isoleret fra tumorer, der er resistente over for anti-androgenbehandling. Antiøstrogener forårsager remission hos 10% af patienterne. Sagerne af remission er beskrevet på baggrund af høje doser af østrogener. Deres handling er forbundet med en krænkelse af mitose og en direkte cytotoksisk virkning, sandsynligvis på grund af induktionen af apoptose. Selv ved lave doser kan dysylsgilbestrol forårsage dyb venetrombose hos 31% af patienterne og myokardieinfarkt - hos 1% af patienterne.

Kliniske anbefalinger til symptomatisk behandling

For at forhindre komplikationer med metastaser i knoglen anbefales bisfosfonater (zoledronsyre).

Symptomatisk terapi (indførelse af isotoper, fjern stråling, analgetika) bør ordineres ved første forekomst af smerter i knoglerne.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Uregelmæssigheder af vandladning hos patienter efter radikal prostatektomi

Blandt urinforstyrrelser efter radikal prostatektomi er urininkontinens dominerende. Ifølge undersøgelsen har Karakevich et al. (2000) er denne komplikation en væsentlig faktor i nedgangen i livskvaliteten efter radikal prostatektomi. Det mødes i 15-60% af tilfældene. Et så stort udvalg af værdier er forklaret ved, at urininkontinens i mange tilfælde er et midlertidigt fænomen, der forekommer i sig selv efter nogle få uger eller måneder.

I modsætning til den nervebeskyttende variant fordobler anvendelsen af den traditionelle RP-teknik varigheden af genopretningsperioden for funktionen af sphincterapparatet.

[31], [32], [33]

Kontrol af blæren

En anden vigtig faktor, der påvirker hyppigheden af urininkontinens, er patientens alder. Forekomsten af langvarig inkontinens (over to år) hos patienter i alderen 60-69 år er 5-10%, hos patienter ældre end 70 år - 15%. Kun 61% af patienterne et år efter behandlingen kan bevare urinen på præoperativt niveau, men efter 6 måneder bruger 90% af patienterne ikke pads. På trods af bevarelsen af funktionsforstyrrelser fra sphincterapparatet 6 måneder efter operationen giver dette således ikke alvorlige bekymringer for patienterne.

Hvis urininkontinens fortsætter i længere tid, er kollageninjektioner eller kunstig sphincterimplantation mulig, men kun 3% af patienterne bruger sådanne foranstaltninger. Det er vigtigt at bemærke, at den længste inkontinens observeres hos patienter, der har bemærket en sådan symptomatologi før operationen.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Seksuelle lidelser efter radikal prostatektomi

Impotens (erektil dysfunktion) - en almindelig komplikation ved radikal prostatektomi, væsentligt at påvirke livskvaliteten for patienterne. Dette bekræfter det faktum, at mange mænd, når de vælger en metode til behandling af prostatacancer er fokuseret ikke på den store forventede levetid, og bevarelsen af styrken pas. Langt de fleste patienter står over for dette problem i de første måneder efter operationen. Den efterfølgende genoprettelse af normal seksuel funktion er variabel og afhænger af tilstedeværelsen af seksuel dysfunktion før indgrebet, hormonelle status, brug nerve-besparende radikal prostatektomi procedurer. Men selv med den neurovaskulære bundter genvinding af erektil funktion kan tage måneder eller endda år. Føler berettiget erektion forbedring gennem anvendelse af stoffer: tabletteret phosphodiesterase-5-hæmmere, urethrale suppositorier, intrakavernøs injektion af prostaglandin-lægemidler, og anvendelsen af vakuum enheder, højeffektiv fremgangsmåde til korrektion af erektil dysfunktion anses endoprotese penis. Desværre har de fleste af mændene i alderen 65 år og ældre er ikke komplet selv-genvinding af erektil funktion i forhold til præoperativ niveau, men et betydeligt antal patienter til at tilpasse sig eller over middel bruges til at opnå en tilfredsstillende seksuel aktivitet. Yngre patienter (40-60 år) efter en nervebevarende radikal prostatektomi betydeligt mere i stand til at gennemføre fuld samleje uden anvendelse af nogen yderligere behandling. Talcott et al. (1997) viste, at på trods af en lavere forekomst af erektil dysfunktion efter nervebesparende prostatektomi i sammenligning med en konventionel fremgangsmåde, utilfredshed niveau af seksuel aktivitet hos sådanne patienter er den samme.

Øvelse viser, at seksuelle lidelser giver patienterne signifikant mindre besvær end miktureringsforstyrrelser. Dette kan forklares af den ældre alder hos patienter, hvoraf mange ikke levede seksuelt liv før operationen, og fraværet af erektion i den postoperative periode påvirker ikke deres livskvalitet negativt. Ifølge undersøgelsen var 75% af patienterne tilfredse med eller tilpasset postoperative ændringer i seksuelle funktioner, kun 12% af patienterne konstaterede en fuld erektion. Denne kendsgerning skal tages i betragtning ved valget af en behandlingsmetode.

Livskvalitet til behandling af patienter med lokaliseret prostatacancer

I moderne litteratur er der meget opmærksom på livskvalitetsproblemet hos patienter med prostatacancer (PCa) efter afslutning af behandlingen.

Alle moderne metoder til behandling af prostatacancer medfører alvorlige og langvarige komplikationer, mens det er umuligt at udpege den mest effektive metode blandt andre. For de fleste kræftformer tjener 5-års overlevelsesrate ofte som en kurindikator, mens dødeligheden fra lokaliseret PCa i de første 5 år tværtimod er et sjældent fænomen.

En betydelig forventet levetid dikterer derfor behovet for at tage hensyn til patientens mening, når man vælger terapeutisk taktik, og konsekvenserne af behandlingen bør ikke være tungere end selve sygdommen. I forbindelse hermed er flere og flere opmærksomhed i de senere år blevet betalt ikke kun for effektiviteten af behandlingsmetoden, men også for dens indflydelse på patientens livskvalitet.

Kemoterapi til prostatacancer og livskvalitet

Nogle kemoterapi regime har vist effekt i prostatakræft, som er resistent over for hormonbehandling. I to nylige forsøg med behandling med docetaxel median overlevelse blev øget med omkring 2 måneder i sammenligning med den ordning mitoxantron + Prednisolon, Test TAX-327 omfattede 1006 patienter, der fik mitoxantron (12 mg / m ² hver 3. Uge - den første gruppe) eller docetaxel (75 mg / m ² hver 3. Uge - den anden gruppe, 30 mg / m ³ ugentligt i 5 sammenhængende uger med en pause i 1 uge - den tredje gruppe) var medianoverlevelsen henholdsvis 16,5; 18,9 og 17,4 måneder hyppigheden af remission (PSA reduceres med 2 gange og mere) - 32, 45 og 48%; andelen af patienter med markant reduktion af smerte 22, 35 og 31%. Bivirkninger i alle tre grupper var ens, men livskvaliteten mod docetaxel var signifikant højere.

I test SWOG 99 - modtog 16 674 patienter mitoxantron (12 mg / m ² hver 3. Uge) eller docetaxel (60 mg / m ² hver 3. Uge) med estramustin. Medianoverlevelsen var henholdsvis 15,6 og 17,5 måneder; Median tid til progression var 3,2 og 6,3 måneder; Refusionsfrekvensen (PSA-reduktion) er 27% og 50%. Reduktion af smerte i begge grupper var den samme, men bivirkninger på baggrund af docetaxel optrådte signifikant oftere.

Den optimale tid til at starte kemoterapi er ukendt, da dets effektivitet ved kun en stigning i niveauet af PSA på baggrund af hormonbehandling ikke er blevet undersøgt. Beslutningen om at skifte til kemoterapi tages individuelt, nogle gange anbefales det at starte det efter to på hinanden følgende forhøjelser af PSA-niveauet og nå sit niveau mere end 5 ng / ml.

I forsøg med kombineret brug af gaxaner med antisense-oligonukleotider, calcitriol, excisulind og thalidomid når remissionsraten 60%. En lille randomiseret undersøgelse, at kombinationen af docetaxel (30 mg / m ² ugentligt, tre på hinanden følgende uger med et interval på 1 uge), og thalidomid (200 mg / dag oralt) responsrate var højere (53%) end med docetaxel (37% ); Median tid til progression var henholdsvis 5,9 og 3,7 måneder; års overlevelse på 68% og 43%. Tilsætningen af thalidomidbehandling øgede dog risikoen for komplikationer (herunder tromboembolisk) fra 0 til 28%.

Der lægges stor vægt på kombinationen af mitoxantron med glucocorticoider for knoglesmerter forbundet med metastase. I Test "SALGV 9182" 244 patienter blev behandlet med hydrocortison eller hydrocortison mitoxantron (12 mg / m ² hver 3. Uge). Hyppigheden af remission, tiden til progression og livskvaliteten med tilsætning af mitoxantron var signifikant højere. I en anden undersøgelse, som omfattede 161 patienter, øgede tilsætningen af mitoxantron til prednisolon signifikant den analgetiske virkning (29 og 12%) og varigheden af den symptomatiske virkning (43 og 18 uger). Hyppigheden af remissioner og medianoverlevelsen faldt sammen med dem uden brug af mitoxantron. Selv om ingen af disse tests viste en stigning i overlevelse, blev der i forbindelse med reduktion af smerte signifikant forbedret livskvaliteten mod mitoxantropisk baggrund.

I indledende tests viste gode resultater konjugeret doxorubicin, paclitaxel + carboplatin + estramustin, vinblastin, doxorubicin, i kombination med isotoper, docetaxel, mitoxantron +. Randomiserede forsøg blev ikke gennemført.

[40], [41], [42], [43]

Outlook

På trods af adskillige forsøg på at anvende vævs- og serummarkører anses graden af differentiering af tumorceller og sygdomsstadiet til at være de vigtigste faktorer ved forudsigelse af tumorsygdom. Hos patienter med en stærkt differentieret tumor bemærkes en høj tumor-specifik overlevelse. Hos patienter med en svag tumor eller med lokaliseret prostatacancer med spiring af prostatakapslen (T ₃ ) er prognosen ekstremt ugunstig.

[44], [45], [46], [47], [48]