Radikal prostatektomi

Radikal prostatektomi (RP) er fjernelse af prostatakirtlen og sædblærerne via en retropubisk eller perineal tilgang. Laparoskopisk og robotassisteret laparoskopisk prostatektomi bliver stadig mere almindelig. Brugen af minimalt invasive prostatektomiteknikker muliggør tidligere patientaktivering og et kortere hospitalsophold.

Radikal prostatektomi blev første gang udført i 1866, og i begyndelsen af det 20. århundrede blev en perineal tilgang anvendt. Senere blev en retropubisk tilgang foreslået. I 1982 blev anatomien af den venøse plexus og de vaskulære nervebundter i prostata beskrevet, hvilket gjorde det muligt at reducere blodtab, risikoen for impotens og urininkontinens betydeligt.

Prostatektomi er den eneste behandlingsmetode, der i et randomiseret forsøg har vist sig at reducere risikoen for død fra tumoren sammenlignet med dynamisk observation. Dens største fordel er muligheden for fuldstændig helbredelse af den underliggende sygdom. Når operationen udføres af en erfaren læge, er den forbundet med en minimal risiko for komplikationer og giver en høj chance for helbredelse. Det skal dog tages i betragtning, at radikal prostatektomi er en kompleks operation med en meget lang "læringskurve".

Retropubisk adgang anvendes oftere, da det muliggør fjernelse af bækkenlymfeknuder. I betragtning af de anatomiske træk ved kirtelens fasciale dæksel (udtynding i de forreste sektioner) er der med perineal adgang en høj sandsynlighed for at bevare tumorceller i resektionszonen. Komplikationer forekommer sandsynligvis sjældnere ved perineal prostatektomi og laparoskopisk lymfadenektomi end ved kirurgi med retropubisk adgang. I de senere år har nogle europæiske centre mestret laparoskopisk prostatektomi. På trods af at der endnu ikke er indhentet data om langsigtede resultater, vinder denne metode popularitet.

Fordele og ulemper ved retropubisk radikal prostatektomi

Fordele	Ulemper
Fremragende resultater for langsigtet overlevelse	Risiko for postoperativ dødelighed og komplikationer
Nøjagtighed af stadieinddeling og prognose	Risiko for ufuldstændig organfjernelse (positiv kirurgisk margin)
Mulighed for samtidig lymfadenektomi	Risiko for permanent urininkontinens eller erektil dysfunktion
Håndtering af komplikationer	Synligt hudar, mulighed for udvikling af postoperativ brok
Tidlig opdagelse af recidiv ved PSA-niveau og muligheden for andre behandlingsmetoder (strålebehandling, HIFU, hormonbehandling)	Hospitalsindlæggelse, midlertidig invaliditet

I tilfælde af en lokaliseret tumor og en forventet levetid på omkring 10 år eller mere, bør målet med kirurgi (uanset adgang) være en helbredelse. I tilfælde af afslag på behandling er risikoen for død som følge af den underliggende sygdom inden for 10 år 85%. Patientens alder kan ikke være en absolut kontraindikation for kirurgi, men med stigende alder øges antallet af samtidige sygdomme, derfor reduceres risikoen for død direkte fra lokaliseret prostatakræft betydeligt efter 70 år.

Et vigtigt aspekt er at bevare potensen efter operationen. Urologens opgave er at vurdere graden af risiko og behovet for at bevare de vaskulære nervebundter, der er ansvarlige for erektil funktion. Nervebevarende kirurgi er indiceret til et begrænset antal patienter, der opfylder følgende krav før operationen: initialt bevaret potens og libido, lav onkologisk risiko (PSA-niveau mindre end 10 ng/ml, Gleason-indeks mere end 6). Ellers er der en høj risiko for lokalt tilbagefald. Ved en høj onkologisk risiko er sådanne patienter indiceret til postoperativ ekstern strålebehandling, derfor er det uhensigtsmæssigt at bevare de vaskulære nervebundter. For at genoptage seksuel aktivitet efter operationen er det muligt at anvende fosfoliesterase type 5-hæmmere (sildenafil, tadalafil), intrakavernøse injektioner (alprostadil) og vakuumerektorer. I tilfælde af fuldstændigt funktionstab er penisprotese mulig. Hvis patienten insisterer på at bevare de vaskulære nervebundter, er det nødvendigt at informere ham om tidsrammen for genoprettelse af potens (6-36 måneder), risikoen for at udvikle Peyronies sygdom med ufuldstændig stivhed af penis og muligheden for fuldstændigt tab af erektil funktion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Præoperativ forberedelse til radikal prostatektomi

På tærsklen til operationen er væskeindtaget begrænset, og der udføres et rensende lavement om morgenen før operationen. En time før operationen er en enkelt indgift af antibiotika (fluorquinoloner eller cephalosporiner af III-IV generation) indiceret. Operationen kan udføres under epidural anæstesi eller endotrakeal anæstesi. En obligatorisk betingelse er kompressionsbandage af underekstremiteterne for at forhindre tromboemboliske komplikationer.

De vigtigste stadier af retropubisk RPE:

• Bækkenlymfadenektomi.
• Dissektion af bækkenfascien.
• Transektion af de puboprostatiske ligamenter (muligt efter suturering af det dorsale venøse kompleks - DVC).
• Syning, ligering og skæringspunkt af DVC.
• Uretral transektion.
• Isolering af prostata, sædblærer og sædleder.
• Adskillelse af prostata fra blæren.
• Rekonstruktion af blærehalsen.
• Oprettelse af en anastomose mellem blæren og urinrøret.
• Dræning af det perivesikale rum.

Operationen varer 2-3 timer. Patienterne mobiliseres dagen efter operationen. Dræn fjernes, når sårflådet falder (mindre end 10 ml). Urinrørskateteret fjernes på 8.-12. dag. Kegeløvelser anbefales for at genoprette fuldstændig urinkontinens. I den tidlige postoperative periode anvendes absorberende puder i tilfælde af urindryp. PSA-niveauer overvåges hver 3. måned efter operationen.

Morfologisk undersøgelse af et makropræparat

En fuldstændig undersøgelse af et organ fjernet ved RPE kræver et stort antal blokke, hvilket fører til betydelige økonomiske omkostninger. Manglende overholdelse af undersøgelsesprotokollen komplicerer dog afklaringen af sygdommens stadie og beslutningen om taktikken for videre behandling betydeligt. Beskrivelsen af makropræparatet bør indeholde følgende oplysninger: beskrivelse af det fjernede organ eller væv, vægt (g), størrelse (cm) og antal prøver, beskrivelse af tumorknuden (lokalisering, størrelse, type, kant). Den histologiske rapport skal angive: histologisk type, Gleason-differentieringsgrad, omfanget af tumorspredning, lymfatisk og venøs invasion, skade på sædblærerne og lymfeknuderne.

Ekstraprostatisk spredning er tumorvækst ind i tilstødende ikke-glandulære væv. Kriterier for prostatakræftspredning ud over kirtelkapslen er baseret på detektion af komponenter, der danner tumorfokus uden for organet: tumorceller i fedtvæv, forreste muskelgruppe, karcinom i perineurale rum i vaskulære nervebundter. Læsionens omfang (som har en vigtig prognostisk værdi) kan være fokalt (flere tumorfokus uden for prostata) og diffus (alle andre tilfælde). Fjernelse af sædblærerne udføres, på trods af data fra den præoperative undersøgelse, fuldt ud, hvilket er forbundet med mekanismen for tumorspredning. Det kan forekomme ved direkte vækst opad, ind i sædblærekomplekset, ved spredning fra kirtelbunden eller det omgivende fedtvæv, eller isoleret som en enkelt metastase uden forbindelse til det primære fokus.

_T1a-2c tumorer (lokaliseret prostatakræft)

Ved T1a tumorer med Gleason-score 2-4 er risikoen for progression uden behandling 5 % med observation i 5 år, men efter 10-13 år når den 50 %. Hos patienter med en forventet levetid på 15 år eller mere er denne risiko således ret høj. Samtidig progredierer de fleste T1a- _og T1b tumorer inden for 5 år og kræver radikal behandling. Derfor anbefales en prostatabiopsi efter 3 måneder til diagnosticering af T1a- _og T1b _{-tumorer. Ved T1b} tumorer og en forventet levetid på mere end 10 år er prostatektomi indiceret. Efter omfattende transuretral resektion er radikal prostatektomi teknisk set vanskeligere at udføre.

Den hyppigst diagnosticerede tumor er T1c _. I hvert tilfælde er det vanskeligt at forudsige tumorens kliniske betydning. Ifølge de fleste undersøgelser kræver T1c-tumorer _normalt behandling, da omkring en tredjedel af dem er lokalt fremskredne. Andelen af klinisk ubetydelige tumorer er 11-16%. Med en stigning i antallet af biopsier kan denne indikator stige, selvom 12 biopsier normalt ikke øger den.

Prostatadysplasi betragtes ikke som en indikation for behandling, men efter 5 år opdages kræft hos 30% af patienter med svær dysplasi, og efter 10 år - hos 80%. Mild dysplasi er også farlig: risikoen for kræft ved efterfølgende biopsier er sammenlignelig med risikoen ved svær dysplasi. I fravær af kræft anbefales radikal prostatektomi dog ikke, da dysplasi kan være reversibel.

Det er vigtigt at bestemme, hvilke T1c-tumorer _{der kan} undgås prostatektomi. Biopsidata og niveauer af frit PSA kan hjælpe med at forudsige tumorens betydning; Partin-nomogrammer kan være meget nyttige. Nogle læger foretrækker at stole på biopsiresultater: Hvis der kun findes kræft i én eller få biopsier og optager en lille del af biopsien, er tumoren sandsynligvis ikke klinisk signifikant (især ved en lav Gleason-score). I nogle sådanne tilfælde er dynamisk observation berettiget. Prostatektomi bør dog normalt anbefales til T1c-tumorer _, da de fleste af disse tumorer er klinisk signifikante.

Radikal prostatektomi er en af standardmetoderne til behandling af T2-tumorer med en forventet levetid på mere end 10 år. Hvis tumoren under morfologisk undersøgelse er begrænset til prostata, er prognosen gunstig selv med en lav grad af differentiering (selvom sådanne tumorer normalt strækker sig ud over kirtlen). Med en høj grad af differentiering er dynamisk observation også mulig, men det skal huskes, at biopsi ofte undervurderer Gleason-indekset.

_T2- tumorer har tendens til at progrediere. Uden behandling er mediantiden til progression 6-10 år. Selv med T2a-tumorer er _risikoen for progression inden for 5 år 35-55%, så med en forventet levetid på omkring 10 år eller mere er prostatektomi indiceret. Ved T2b-tumorer overstiger _risikoen for progression 70%. Behovet for kirurgi understøttes af en sammenligning af prostatektomi med dynamisk observation (de fleste patienter i dette studie havde T2-tumorer ₎. Hos relativt unge patienter er prostatektomi den optimale behandling, men hos ældre patienter med alvorlige komorbiditeter er strålebehandling bedre anvendt.

Kirurgens erfaring og kirurgiske teknik kan forbedre resultaterne af kirurgisk behandling af prostatakræft.

_T3- tumorer (lokalt avanceret prostatakræft)

Andelen af lokalt avancerede tumorer er i øjeblikket gradvist faldende (tidligere var de mindst 50%), men den optimale taktik, når de opdages, er stadig kontroversiel. Prostatektomi muliggør ofte ikke fuldstændig fjernelse af tumoren, hvilket dramatisk øger risikoen for lokalt recidiv. Derudover forekommer kirurgiske komplikationer ved prostatektomi oftere end ved lokaliserede tumorer. De fleste patienter udvikler metastaser til lymfeknuderne og fjernmetastaser. Derfor anbefales kirurgi for T3-tumorer _normalt ikke.

Kombinationsbehandling med hormonbehandling og strålebehandling anvendes i stigende grad, selvom det ikke har vist sig at være bedre end prostatektomi alene. Et randomiseret forsøg viste, at kombineret behandling er bedre end strålebehandling alene, men der var ingen kirurgisk kontrolgruppe. Evaluering af resultaterne af prostatektomi kompliceres også af den hyppige brug af samtidig adjuverende strålebehandling og øjeblikkelig eller forsinket hormonbehandling.

Omkring 15% af tumorer, der klinisk blev vurderet som T3, _{var lokaliserede (pT2} ) ved operation, og kun 8% var udbredte (pT4 ₎. I førstnævnte tilfælde er prognosen gunstig, men de fleste patienter med pT3b-tumorer _oplevede tidlige tilbagefald.

Den 5-årige recidivfri overlevelse (PSA-niveau nul) for T3-tumorer _er omkring 20%. Prognosen afhænger af Gleason-indekset. Histologisk undersøgelse af den fjernede prostata afslører oftest moderat og dårligt differentierede celler. Ud over graden af celledifferentiering omfatter andre uafhængige ugunstige prognostiske faktorer invasion af sædblærer, lymfeknudemetastase, påvisning af tumorceller ved resektionsmarginen og et højt PSA-niveau (mere end 25 ng/ml).

_{Ved T3a-} tumorer og PSA-niveauer under 10 ng/ml overstiger den 5-årige recidivfri overlevelse normalt 60%. Kirurgi kan derfor ikke kun hjælpe patienter, hvis kliniske stadium blev overvurderet, men også patienter med ægte T3a _. Kirurgi er ineffektivt hos patienter med lymfeknudemetastaser og sædblæreinvasion. Partin-nomogrammer bruges til at detektere disse data. Derudover hjælper MR-scanning med at vurdere tilstanden af lymfeknuder og sædblærer.

Operationer for T3-tumorer _kræver højt kvalificerede kirurger, hvilket reducerer risikoen for komplikationer og forbedrer funktionelle resultater.

Metastaser til lymfeknuderne

Lymfeknude-dissektion kan udelades i tilfælde af lav onkologisk risiko, men implementeringen af den muliggør en mere præcis stadieinddeling af sygdommen og påvisning af mikrometastaser. Metastaser i lymfeknuderne er forløbere for fjerne metastaser. Efter operationen oplever sådanne patienter normalt et tilbagefald. Vigtigheden af frossensnit af lymfeknuder under operationen er ikke klart defineret, men de fleste urologer stræber efter at udføre udvidet lymfeknude-dissektion, afvise prostatektomi i tilfælde af betydelig lymfeknudeforstørrelse (normalt disseminerede tumorer, der kun er genstand for hormonbehandling) og stoppe operationen, hvis en akut histologisk undersøgelse afslører metastaser. Det er blevet bemærket, at rutinemæssig undersøgelse af fjernede lymfeknuder kan hjælpe med at påvise mikrometastaser. Ved metastaser i enkelte lymfeknuder eller mikrometastaser er risikoen for tilbagefald lavere. Ved metastaser til fjerne lymfeknuder er adjuverende hormonbehandling mulig, men da det er forbundet med bivirkninger, kan observationen nogle gange være begrænset, hvilket udsætter hormonbehandlingen, indtil PSA-niveauet stiger.

Nogle kirurger udfører altid udvidet bækkenlymfadenektomi (herunder, udover obturatorlymfeknuderne, de eksterne og interne iliaca- og sakrale lymfeknuder), men denne tilgang kræver randomiserede forsøg. I de senere år er lymfadenektomi i stigende grad blevet tillagt ikke kun diagnostisk, men også terapeutisk værdi.

Fjernresultater

I den videre monitorering af kræftpatienter er det patologiske stadie (pT), der angiver renheden af den kirurgiske margin, postoperativt PSA-niveau (biokemisk recidiv), lokalt recidiv, metastase, kræftspecifik overlevelse og samlet overlevelse af stor betydning. Sygdommens recidivfrie forløb afhænger af kliniske og patomorfologiske data. Uafhængige prognostiske faktorer omfatter klinisk stadie, Gleason-gradering og PSA-niveau. Yderligere faktorer omfatter kapselpenetration (ekstrakapsulær forlængelse), perineural og/eller lymfovaskulær invasion, involvering af lymfeknuder og sædblærer.

Komplikationer ved radikal prostatektomi

Den samlede komplikationsrate efter retropubisk radikal prostatektomi (med tilstrækkelig kirurgerfaring) er mindre end 10 %. Tidlige komplikationer kan omfatte blødning, skade på endetarmen, urinlederne, obturatornerverne, anastomosefejl, vesikorektal fistel, tromboemboliske komplikationer, kardiovaskulær patologi, ascenderende urinvejsinfektion, lymfocele og postoperativt sårsvigt. Sene komplikationer kan omfatte erektil dysfunktion, urininkontinens, urethrale eller anastomosiske strikturer og lyskebrok.

Komplikationer ved radikal prostatektomi

Komplikationer	Risiko, %
Dødelighed	0-2,1
Kraftig blødning	1-11
Rektal skade	0-5,4
Dyb venetrombose i bækkenet	0-8,3
Lungeemboli	0,8-7,7
Lymfocele	1-3
Vesikorektal fistel	0,3-15,4
Stressinkontinens	4-50
Total urininkontinens	0-15,4
Erektil dysfunktion	29-100
Anastomotisk striktur	0,5-14,6
Urethral striktur	0-0,7
Lyskebrok	0-2,5

Nøje overholdelse af indikationer for kirurgisk indgreb reducerer risikoen for postoperativ dødelighed til 0,5 %.

Normalt overstiger blodtabet ikke 1 liter. En sjælden, men alvorlig komplikation er beskadigelse af urinlederen. I tilfælde af en mindre defekt er det muligt at suturere såret og dræne med et kateter (stent). I tilfælde af mere omfattende skade eller intersektion af urinlederen er ureterocystoneostomi indiceret. En mindre defekt i endetarmen kan også sutureres med en dobbeltrækket sutur efter devulsion af anus. Anus preater naturalis anvendes i tilfælde af en betydelig defekt eller tidligere strålebehandling.

Urininkontinensfunktionen genoprettes hurtigere end erektilfunktionen. Omkring halvdelen af patienterne holder på urinen umiddelbart efter operationen, mens resten kommer sig inden for et år. Varigheden og sværhedsgraden af urininkontinens afhænger direkte af patientens alder. 95 % af patienter under 50 år er i stand til at holde på urinen næsten øjeblikkeligt, og 85 % af patienter over 75 år lider af inkontinens i varierende grad. Ved total urininkontinens er installation af en kunstig lukkemuskel indiceret. Erektil dysfunktion (impotens) er tidligere forekommet hos næsten alle patienter. I de tidlige stadier er det muligt at udføre en operation for at bevare de kavernøse nerver, men det øger risikoen for lokalt tilbagefald og anbefales ikke til lavt differentierede tumorer, invasion af prostataspidsen og palpable tumorer. Unilateral konservering af den kavernøse nerve giver også gode resultater. Injektioner af alprostadil i de kavernøse legemer i den tidlige postoperative periode hjælper med at reducere risikoen for impotens.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kliniske retningslinjer for udførelse af radikal prostatektomi

Indikationer:

• stadium T _1b 2Nx-0, M0 med forventet levetid på over 10 år;
• _T1a- tumorer med en meget lang (mere end 15 år) forventet levetid;
• _T3a- tumorer med en Gleason-score på mere end 8 og et PSA-niveau på mere end 20 ng/ml.

Ved stadium T _1-2 anbefales et 3-måneders forløb med neoadjuverende behandling ikke.

Bevarelse af de kavernøse nerver er kun mulig ved lav onkologisk risiko (T1c _, Gleason-indeks mindre end 7, PSA-niveau mindre end 10 ng/ml).

I stadium T _2a er det muligt at udføre prostatektomi med ensidig bevarelse af nervus cavernosus.

Tilrådeligheden af radikal prostatektomi hos patienter med høj risiko for fjernmetastaser | metastase til lymfeknuderne, samt i kombination med langvarig hormonbehandling og adjuverende strålebehandling, er ikke tilstrækkeligt undersøgt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]