Radikal prostatektomi

Radikal prostatektomi (RPE) - fjernelse af prostatakirtlen og sædvæskene bag pubic eller perineal adgang. Laparoskopisk og robot-assisteret laparoskopisk prostatektomi bliver mere almindelig. Anvendelsen af minimalt invasive prostatektomi-teknikker tillader tidligere at aktivere patienten og forkorte perioden for indlæggelse.

Radikal prostatektomi blev først udført i 1866 og i begyndelsen af det 20. århundrede. Da det blev udført, blev der brugt skridtadgang. Senere blev der tilbagekaldt en retrospektiv adgang. I 1982 blev anatomien af venøs plexus og de neurovaskulære bundt i prostata beskrivet, hvilket signifikant reducerede blodtab, risikoen for impotens og inkontinens.

Prostatektomi er den eneste behandling, der har vist i et randomiseret forsøg for at reducere risikoen for død fra en tumor sammenlignet med en dynamisk observation. Dens største fordel er muligheden for en fuldstændig helbredelse af den underliggende sygdom. Når der udføres af en erfaren læge, indebærer operationen en minimal risiko for komplikationer og giver en høj chance for genopretning. Det skal imidlertid tages i betragtning, at radikal prostatektomi er en kompleks operation med en meget lang "indlæringskurve".

Posteroblock adgang bruges i skålen, da det tillader fjernelse af bækken lymfeknuder. I betragtning af den anatomiske funktioner fascial dække kirtel (udtynding i den forreste) med stor skridtet adgang mulighed for at gemme tumorceller i opereret område, sandsynligvis på bækkenbunden prostatektomi, og en laparoskopisk lymphadenectomy komplikationer forekomme sjældnere end under drift med retropubic adgang. I de senere år har nogle europæiske centre mestret laparoskopisk prostatektomi. På trods af at data om langsigtede resultater endnu ikke er opnået, er denne metode ved at blive populær.

Fordele og ulemper ved retropubisk radikal prostatektomi

Fordele	Nedostagki
Fremragende langvarig overlevelse	Risiko for postoperativ dødelighed og komplikationer
Nøjagtighed af fase og prognose bestemmelse	Risiko for ufuldstændig fjernelse af organ (positiv kirurgisk kant)
Muligheden for samtidig lymfadenektomi	Risiko for vedvarende urininkontinens eller erektil dysfunktion
Coping med komplikationer	Synlig kutanær, mulighed for postoperativ brok udvikling
Tidlig påvisning af tilbagefald i niveauet af PSA og muligheden for at udføre andre behandlinger (bestråling, HIFU, hormonbehandling)	Hospitalisering, midlertidig handicap

Med en lokaliseret tumor og en forventet forventet levetid på ca. 10 år eller mere, bør operationens mål (uanset adgang) være en kur. I tilfælde af afslag på behandling er risikoen for at dø af den underliggende sygdom inden for 10 år 85%. Patientens alder kan ikke være en absolut kontraindikation for operationen, men med stigende alder øges antallet af samtidige sygdomme, så efter 70 år er risikoen for død direkte fra lokaliseret PCa markant reduceret.

Et vigtigt problem er bevarelsen af styrke efter operationen. Opgaven for urolog - risikovurdering og behovet for at bevare de neurovaskulære bundter er ansvarlige for erektil funktion. Nerve-besparende kirurgi angives et begrænset antal patienter opfylde følgende krav før operation: først en gemt potens og libido, lav risiko Oncology (PSA-niveau på mindre end 10 ng / ml, Gleason indeks - en 6). Ellers er risikoen for lokal tilbagevenden høj. Når en højrisiko-patienter sådanne shows efter operation teleterapikilde, imidlertid bibeholdes neurovaskulære bundter upraktisk. At genoptage driften efter den seksuelle aktivitet kan anvende fosfoliesterazy inhibitorer af type 5 (sildenafil, tadalafil), anvendelsen af intrakavernøse injektioner (alprostadil), vakuumerektorov. På et komplet tab af funktion kan penis protese Hvis patienten insisterer på at bevare neurovaskulære bundter, er du nødt til at holde det underrettet om tidspunktet for genopretning af styrke (6-36 måneder), risikoen for at udvikle Peyronies sygdom med ufuldstændig stivhed af penis, og muligheden for fuldstændigt tab af erektil funktion.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Preoperativ forberedelse til radikal prostatektomi

På tærsklen til operationen er indtaget af væske begrænset, om morgenen udføres en rensende enema før operationen. En time før operationen indikeres en enkelt indgift af antibiotika (fluorquinoloner eller cephalosporiner af III-IV-generationen). Operationen kan udføres under epiduralanæstesi eller endotrachealbedøvelse. En obligatorisk tilstand er kompression af de nedre ekstremiteter til forebyggelse af tromboemboliske komplikationer.

Hovedstadierne af den efterfølgende RP:

• Tazozayaya lymfadenektomi.
• Dissektion af den intraluminale fascia.
• Krydsning af laparoskopiske ledbånd (det er muligt efter, at dorsal venøsystemet er syning - DVK).
• Stitching, ligation og crossing af DVK.
• Krydsning af urinrøret.
• Isolering af prostata, æblesvesikler og vasdeferenser.
• Udløsning af prostatakirtlen fra blæren.
• Rekonstruktion af blærens hals.
• Påføring af anastomose mellem blæren og urinrøret.
• Afløb af omkalkningsrummet.

Varigheden af operationen er 2-3 timer. Patienterne aktiveres dagen efter operationen. Afløb fjernes, da det sårbare aftagelige fald (mindre end 10 ml). Uretralkatetret fjernes den 8.-12. Dag. For at genoprette fuld retention af urin, anbefales gymnastik Kegel. I den tidlige postoperative periode anvendes der absorberende puder ved gravning i urin. Kontrol af PSA-niveau udføres hver 3. Måned efter operationen.

Morfologisk undersøgelse af makropræparat

En fuldstændig undersøgelse af organet fjernet fra RPE kræver et stort antal blokke, hvilket medfører betydelige økonomiske omkostninger. Imidlertid gør manglende overholdelse af studieprotokollen det vanskeligt at afklare sygdomsstadiet og bestemme taktikken for yderligere behandling. Beskrivelse macropreparations skal indeholde følgende oplysninger: Remote beskrivelse organ eller væv vægt (g) Mål (cm), og antallet af prøver, tumor node beskrivelse (placering, størrelse, type region). Histologisk konklusion er påkrævet at angive: histologiske type, grad af differentiering Gleason, omfanget af tumor lymfe og venøs invasion, sædblæren læsion og lymfeknuder.

Ekstraprostatisk spredning er spiring af en tumor i tilstødende ikke-jernvæv. Distributions- Kriterier for PCa prostatakapslen baseret på påvisning af de komponenter, der danner herden vneorganny tumor: tumorceller i fedtvævet, den forreste gruppe af muskler, carcinom i perineurale rum neurovaskulære bundter. Omfanget af læsionen (har en vigtig prognostisk værdi) kan være brændvidde (flere foci af tumoren uden for prostata) og diffus (alle andre tilfælde). Fjernelsen af sædblærer, på trods af præoperativ undersøgelse, udføres i fuld volumen, hvilket er forbundet med mekanismen for tumorspredning. Det kan forekomme ved direkte spiring opad i et kompleks af sædvæske, ved at sprede sig fra bunden af kirtlen eller det omkringliggende fedtvæv, isoleret i form af en enkelt metastase uden forbindelse til det primære fokus.

Tumorer T _1a-2c (lokaliseret prostatacancer)

Med en tumor på T _1a med et Gleason-indeks på 2-4 er risikoen for progression uden behandling 5%, når den observeres i 5 år, men efter 10-13 år når den 50%. Hos patienter med forventet forventet levetid på 15 år eller mere er denne risiko ret stor. Samtidig udvikles de fleste tumorer T _1a og T _1b i 5 år og kræver radikal behandling. Derfor anbefalede vi for tumordiagnosticering T _1a og T _1b prostata biopsi efter 3 måneder. For T _1b tumorer og en forventet forventet levetid på mere end 10 år er prostatektomi indikeret. Efter omfattende transurethral resektion er det teknisk vanskeligere at udføre radikal prostatektomi.

Den mest almindelige tumor er T _1c. I hvert tilfælde er det vanskeligt at forudsige den kliniske betydning af en tumor. Ifølge de fleste undersøgelser kræver T _1c tumorer normalt behandling, da ca. En tredjedel af dem har en lokal karakter. Andelen af klinisk ubetydelige tumorer er 11-16%. Med en stigning i antallet af biopsier, kan denne indikator stige, selv om det tager 12 biopsier, øges det normalt ikke.

Dysplasi i prostata betragtes ikke som en indikation for behandling, men efter 5 år opdages kræft hos 30% af patienter med svær dysplasi og efter 10 år - i 80%. En let grad af dysplasi er også farlig: risikoen for kræft i efterfølgende biopsier er sammenlignelig med den for alvorlig dysplasi. Ikke desto mindre anbefales ikke radikal protetomi i mangel af kræft, da dysplasi kan være reversibel.

Det er vigtigt at bestemme, for hvilke T _1c tumorer prostatektomi kan undgås. Predikt nomografer kan bidrage til at forudsige tumorens betydning ved hjælp af biopsi data og niveauet af fri PSA. Nogle læger foretrækker at fokusere på resultaterne af en biopsi, hvis kræft er fundet i kun én eller enkelte biopsier og indtager en lille del af biopsi er tumoren sandsynligvis ikke klinisk signifikant (især i lav Gleason indeks). I nogle sådanne tilfælde er dynamisk observation berettiget. Men normalt for T _1c tumorer bør prostatektomi anbefales, da de fleste af disse tumorer er klinisk signifikante.

Radikal prostatektomi er en af de standardmetoder til behandling af T2-tumorer med en forventet levetid på mere end 10 år. Hvis tumorens morfologiske undersøgelse er begrænset til prostata, er prognosen gunstig, selv ved en lav grad af differentiering (selvom sådanne tumorer normalt går ud over kirtelen). Med en høj grad af differentiering er dynamisk observation mulig, men det skal huskes, at en biopsi ofte undervurderer Gleason-indekset.

Tumorer T ₂ er generelt progressiv. Uden behandling er median tid til progression 6-10 år. Selv for tumorer i T _2a risikoen for progression inden for 5 år 35-55%, så når den forventede levetid på omkring 10 år eller mere er en prostatektomi. I T _2b tumorer er risikoen for progression større end 70%. Behovet for kirurgi bekræfter sammenligningen af prostatektomi med dynamisk observation (de fleste patienter i dette studie havde tumorer T ₂ ). I relativt unge patienter er prostatektomi den optimale behandlingsmetode, men hos ældre patienter med alvorlige samtidige sygdomme er det bedre at bruge strålebehandling.

Kirurgens erfaring og overholdelse af operationsteknikker kan forbedre resultaterne af kirurgisk behandling af prostatakræft.

Tumorer T ₃ (mestnorasprostranoeny prostatacancer)

Andelen af lokalt avancerede tumorer falder gradvist (før de var mindst 50%), men den optimale taktik til deres afsløring forårsager stadig diskussion. Prostatektomi tillader ofte ikke helt at fjerne tumoren, hvilket dramatisk øger risikoen for lokal tilbagevenden. Derudover forekommer kirurgiske komplikationer i prostatektomi hyppigere end hos lokaliserede tumorer. De fleste patienter udvikler metastaser til lymfeknuder og fjerne metastaser. Således operation for tumorer af T ₃ er normalt ikke anbefales.

I stigende grad anvendes en kombination af hormonbehandling og stråling, selv om det ikke er bevist, at en sådan taktik er bedre end at udføre en prostatektomi. En randomiseret undersøgelse viste fordelene ved kombineret behandling inden isoleret brug af strålebehandling, men der var ingen kirurgisk kontrolgruppe i denne undersøgelse. Evaluering af resultaterne af prostatektomi er også hæmmet af den hyppige administration af samtidig adjuverende strålebehandling og øjeblikkelig eller forsinket hormonbehandling.

Ca. 15% af tumorer klinisk betragtes som T ₃, er lokaliseret i trin (pT ₂ ), og kun 8% - udbredt (pT ₄ ). I det første tilfælde er prognosen gunstig, men i de fleste patienter med tumorer af pT _3b blev der observeret tidlige tilbagefald.

Sygdomsfri overlevelse ved 5 år (nul PSA) i tumorer af T ₃ er omkring 20%. Prognosen afhænger af Gleason indekset. Histologisk undersøgelse af den fjernede prostata, moderat og lavdifferentierede celler findes hyppigere. Ud over graden af celledifferentiering til en anden uafhængig ugunstige prognostiske faktorer omfatter sædblære invasion, metastase til lymfeknuder, påvisning af tumorceller i området af resektion og høj PSA niveauer (over 25 ng / ml).

For tumorer T _3a og et PSA-indhold på mindre end 10 ng / ml overstiger 5 års sygdomsfri overlevelse normalt over 60%. Således kan operationen ikke kun hjælpe de patienter, i hvilke det kliniske stadium var overdrevet, men også med en sand T _3a. Ineffektiv kirurgi til patienter med lymfeknude metastaser og sædvesicle invasion. Partiske nomogrammer bruges til at registrere disse data. Desuden hjælper MRI med at evaluere tilstanden af lymfeknuder og sædblære.

Kirurgi for T _3- tumorer kræver en høj kvalifikation af kirurgen, hvilket hjælper med at reducere risikoen for komplikationer og forbedre de funktionelle resultater.

Metastase til lymfeknuderne

Lymfeknudefjernelse kan ikke udføre på en lav risiko for Onkologi, men dens gennemførelse kan mere præcist sætte scenen af sygdommen og til at opdage mikrometastazirovanie. Metastaser i lymfeknuderne er harbingere af fjerne metastaser. Efter operationen har sådanne patienter normalt et tilbagefald. Betydning undersøgelser frosne snit af lymfeknuder (frosset sektionsstænger) under drift ikke er klart defineret, men de fleste urologer klarer udvidet lymfeknudedissektion, nægte prostatektomi når de udtrykkes forstørrede lymfeknuder (sædvanligvis dissemineret tumor at være et hormon) og stop drift, hvis Uopsættelig histologisk undersøgelse afslørede metastaser. Det bemærkes, at en planlagt undersøgelse af de fjernede lymfeknuder kan hjælpe med at detektere mikrometastaser. Ved enkeltmetastaser til lymfeknuder eller mikrometastaser er risikoen for gentagelse lavere. I tilfælde af metastase til fjerne lymfeknuder mulig adjuvans hormonterapi, men da det er forbundet med bivirkninger undertiden kan begrænse observation hormon udsat til stigningen i PSA-niveauer.

Nogle kirurger udfører altid omfattende bækken lymfadenektomi (herunder, men ikke begrænset til, okklusal, ydre og indre iliac og sacral lymfeknuder), men denne tilgang kræver randomiserede undersøgelser. I de senere år er lymfadenektomi i stigende grad ikke kun diagnostisk, men også terapeutisk værdi.

Langsigtede resultater

Den yderligere observation af kræftpatienter er vigtige patologiske stadium (pT) indikerer renhed kirurgisk margen, postoperativ PSA (biokemisk tilbagefald), lokalt recidiv, metastase, cancer-specifik overlevelse, gennemsnitlig overlevelse. Tilbagefald af sygdommen afhænger af kliniske og patomorfologiske data. De uafhængige prognostiske faktorer omfatter klinisk fase, Gleason-gradering og PSA-niveau. Yderligere faktorer spiring kapsel (ekstrakapsulyarpaya trækkraft bad) perinevralshya og / eller LVI, lymfeknuder og sædblærer.

Komplikationer af radikal prostatektomi

Samlet komplikationer efter radikal retropubic prostatektomi (med tilstrækkelig erfaring med kirurgen) er mindre end 10%. Blandt de tidlige komplikationer er mulige blødning, beskadigelse af rektum, urinlederne, obturator nerve, anastomotisk lækage, archocystosyrinx, tromboemboliske komplikationer, patologi af det kardiovaskulære system, de stigende urinvejsinfektion, lymfocele, svigt af postoperative sår. Blandt de sene komplikationer note erektil dysfunktion, urininkontinens, urinrørsforsnævring eller anastomose, lyskebrok.

Komplikationer af radikal progatektomi

Komplikationer	Risiko%
Dødelighed	0-2,1
Alvorlig blødning	1-11
Skader på endetarmen	0-5,4
Deep vein thrombosis	0-8,3
Tromboembolisme i lungearterien	0,8-7,7
Lymfocele	1-3
Bubble-rectal fistel	0,3-15,4
Stressinkontinens	4-50
Total inkontinens af urin	0-15,4
Erektil dysfunktion	29-100
Stressanastomose	0,5-14,6
Urethral stricture	0-0,7
Inghinal brok	0-2,5

Nøje observation af indikationer for kirurgisk indgreb reducerer risikoen for postoperativ dødelighed til 0,5%.

Normalt overstiger volumenet af blodtab ikke 1 liter. Infektionen af urineren betragtes som sjælden, men en alvorlig komplikation. Hvis defekten er ubetydelig, er det muligt at suture såret og dræne kateteret (stent). Med mere omfattende læsioner eller krydsning af urineren er ureterocystoneostomi indikeret. En lille defekt i endetarmen kan også sys med en dobbelt søm efter anus vulgaris. Anus preater naturalis påføres med udtalt defekt eller med tidligere strålebehandling.

Funktionen af urinretention genoprettes hurtigere end erektil. Omkring halvdelen af patienterne umiddelbart efter operationen bevarer urinen, finder resten af genoprettelsen sted inden for et år. Varigheden og sværhedsgraden af urininkontinens afhænger af patientens alder. 95% af patienterne under 50 år er næsten umiddelbart i stand til at bevare urin, og 85% af patienterne over 75 år lider af inkontinens i varierende grad. Med total inkontinens er etableringen af en kunstig sphincter vist. Erektil dysfunktion (impotens) forekom tidligere hos næsten alle patienter. I den tidlige fase af en mulig operation på bevarelse af de bundløs nerver, men det øger risikoen for lokalt recidiv og anbefales ikke til lav kvalitet tumorer, invasion af prostata spids og tydelige tumorer. Gode resultater skyldes også ensidig bevarelse af den hulbundne nerve. For at reducere risikoen for impotens hjælper injektioner af alprostadil ind i de cavernøse kroppe i den tidlige postoperative periode.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Kliniske anbefalinger til implementering af radikal prostatektomi

Indikationer: 

• stadium T _1b 2Nx-0, M0 med en forventet levetid på mere end 10 år; 
• tumorer T _1a ved meget høj (mere end 15 år) forventet forventet levetid; 
• tumor T _3a med Gleason indeks mere end 8 og PSA niveau mere end 20 ng / ml.

I fase T _{1-2 anbefales} det ikke at udnævne et 3-måneders forløb af neoadjuvant terapi.

Bevarelse af kavernøse nerver er kun mulig ved lav onkologisk risiko (T _1c, Gleason indeks mindre end 7, PSA niveau mindre end 10 ng / ml).

I fase T _{2a er} det muligt at udføre en prostatektomi med ensidig bevarelse af den cavernøse nerve.

Forbedring af radikal prostatektomi med stor risiko for fjernmetastase med metastase i lymfeknuderne såvel som i kombination med langtidshormonbehandling og adjuvans stråleterapi er blevet undersøgt utilstrækkeligt.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]