Brachyterapi (strålebehandling) til prostatakræft

Brachyterapi (interstitiel strålebehandling) er en højteknologisk metode, der opstod i krydsfeltet mellem strålebehandling og minimalt invasiv urologi. Brachyterapiteknikken blev beskrevet i 1983 og muliggjorde udviklingen af præoperativ tredimensionel planlægning af placering af strålekilder og postoperativ dosimetri. Brachyterapi er baseret på indføring af mikrokapsler indeholdende isotopen ¹²⁵¹ i prostatavævet.

Mikrokapsler er en lukket kilde til lavaktiv stråling med specificerede strålingskarakteristika. Moderne lukkede systemer til interstitiel strålebehandling af prostatakræft er titanmikrokapsler, der måler 4,5 x 0,8 mm med en vægtykkelse på 0,05 mm. Inde i kapslen er isotopen ¹²⁵¹ absorberet på en sølv- eller grafitmatrix, og deres ender er hermetisk forseglet med en laserstråle. Mikrokapsler anvendes i form af såkaldte frie korn, eller mere lovende, de er fastgjort på en polymerabsorberbar tråd.

[ 1 ], [ 2 ]

Brachyterapi (strålebehandling) for prostatakræft: indikationer

• Histologisk bekræftet adenocarcinom i prostata.
• Klinisk stadium T1-2c. Fravær af kliniske tegn på tumorspredning og lav risiko for skade på sædblærerne eller regionale lymfeknuder ifølge MR, CT.
• Den forventede levetid efter implantation er mere end 10 år (patienter op til 75 år).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Brachyterapi (strålebehandling) for prostatakræft: kontraindikationer

• Knoglemetastaser ifølge ^99Tc -knoglescintigrafi.
• Prostatavolumen er mere end 60 cm3 ⁽ ifølge TRUS-data).
• Mere end en tredjedel af prostataens volumen er dækket af skambenet.
• PSA-koncentrationen er mere end 30 ng/ml.
• IVO (Qmax<12 ml/s med et urinvolumen på 100 ml) og tilstedeværelsen af resturin, samt om der er eller kan være indikationer for kirurgisk behandling.
• Akut prostatitis og andre infektiøse og inflammatoriske sygdomme i det urogenitale system.
• Hæmoragisk diatese.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Undersøgelse af patienter

• Interview med patienten for at få anamnese:
  • sygehistorie, diagnostiske foranstaltninger
  • tidligere behandling af prostataadenom og/eller kræft;
  • terapeutisk historie og status;
  • lægemiddelintolerance;
• Digital rektal undersøgelse;
• Laboratorieforskningsmetoder
  • klinisk blodprøve:
  • PSA;
  • biokemisk blodprøve;
  • koagulogram:
  • Generel urinanalyse:
  • bakteriologisk analyse af urin for at bestemme graden af bakteriuri og et antibiogram.
• EKG
• Røntgen af brystkassen.
• MR-scanning af bækkenorganerne.
• Osteoscintigrafi.
• Ultralyd af nyrer, prostata, abdominale organer og retroperitonealrummet.

Et vigtigt punkt, der i høj grad bestemmer resultaterne af brachyterapi, er den korrekte udvælgelse af patienter. Udvælgelsesteknologien er baseret på vurdering af kliniske og laboratorieparametre, digital rektal undersøgelse og nøjagtig bestemmelse af prostatavolumen. Udførelse af transrektal og multifokal prostatabiopsi er en metode, der giver dig mulighed for korrekt at stille en diagnose, bestemme graden af tumordifferentiering og dens prævalens i organet. Det er yderst nødvendigt at udføre MR-scanning af bækkenorganerne for at bestemme stadiet af den maligne proces, og også, hvilket er yderst vigtigt ved operation, for at identificere den relative position af prostata og skambenet. Undersøgelsen er mest informativ, når man bruger en rektalspiral. Planlægning af brachyterapi

Dosis til behandling af de fleste solide tumorer overstiger følsomhedstærsklen for det omgivende væv. Ved behandling af prostatakræft med ekstern strålebehandling overstiger den strålingsdosis, der sikrer tumordød, betydeligt toleranceniveauet for raske væv. Dosisoptrapning til 75 Gy og højere muliggør i de fleste tilfælde lokal kontrol. Studier foretaget af Zelefsky et al. (1998) viste en direkte afhængighed af kliniske resultater af den leverede dosis. Radikal strålebehandling indebærer normalt en dosis på mindst 70-75 Gy, og dens stigning til 80 Gy og højere fører uundgåeligt til udvikling af komplikationer. Prostatas placering i midten af det lille bækken og den tætte nærhed til vigtige organer (blære, endetarm, urinrør) forårsager visse vanskeligheder ved at gennemføre et forløb med ekstern strålebehandling. Brugen af den interstitielle teknik løser problemet med yderligere dosisoptrapning. Hovedformålet med brachyterapi er præcis levering af en høj dosis strålingsenergi til målorganet. Hovedbetingelsen er at give den maksimale dosis i målorganet, hvorved det omgivende følsomme raske væv forbliver uberørt. Prostatabrachyterapi bruger en teknik, der giver doser på mere end 100 Gy til målorganet.

For eksempel svarer 145 Gy leveret med ^{125 I til en dosis på 100 Gy leveret i 2-Gy fraktioner ved brug af en60} Co-enhed. Den nuværende anbefaling fra American Association of Physicists in Medicine (AAPM TG-43) for ¹²⁵ I monoterapi er 144 Gy til 96% af prostatavolumen, og for boosterbestråling op til 100 Gy efter ekstern strålebehandling med en dosis på 40-45 Gy. I denne situation anbefales det normalt at udføre ekstern strålebehandling med en dosis på 45 Gy i 25 fraktioner (1,8 Gy/fraktion) efterfulgt af ¹²⁵ I brachyterapi med en dosis på 110 Gy. En række forfattere insisterer på, at det er tilrådeligt at kombinere ekstern strålebehandling og brachyterapi for patienter med en gennemsnitlig og høj risiko for ekstrakapsulær spredning. Denne patientgruppe er karakteriseret ved tilstedeværelsen af stadium >T2b, PSA > 10 ng/ml og morfologisk stadium ifølge Gleason >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Neoadjuverende hormonbehandling

Hvis prostatavolumen er mere end 60 cm3, dækker skambenets ^grene en del af organet og gør det umuligt at implantere radioaktive kapsler i den anterolaterale del af kirtlen. En sådan situation kan identificeres under præoperativ planlægning, hvilket gør det muligt at bestemme den relative position af skambenet og prostata. Et kirtelvolumen på mindre end 45 cm3 ^tjener til en vis grad som en garanti mod sådanne problemer. Brugen af gonadotropinfrigivende hormonanaloger som monoterapi eller i kombination med antiandrogener er berettiget hos patienter med et stort kirtelvolumen og giver os håb om et mærkbart fald i prostatavolumen, hvilket igen gør det muligt at implantere radioaktive kapsler. Neoadjuverende brug af antiandrogener giver os også håb om forbedrede langsigtede behandlingsresultater på grund af et fald i tumorknudevolumen. Dette er vigtigt, da den samme dosis er mere effektiv med et mindre tumorvolumen. Samtidig giver dette os mulighed for at reducere antallet af implantater en smule og reducere omkostningerne ved interventionen.

Brachyterapiteknik

Brachyterapiteknikken består af to trin. For at udføre den mest præcise og effektive fordeling af strålingsdosis i prostata ved hjælp af et computerplanlægningssystem er det nødvendigt at indhente nøjagtige oplysninger om kirtelens form og volumen. Dette opnås ved hjælp af TRUS, hvor en række tværgående ultralydssnit af prostata tages med et koordinatgitter ovenpå. TRUS udføres med patienten i litotomiposition. Under undersøgelsen tages en række billeder af tværgående snit af prostata med et trin på 5 mm. Det installerede urethralkateter muliggør præcis lokalisering af urinrøret og undgår indtrængen af korn i dens lumen. Undersøgelsen af prostatavolumen udføres af en urolog, en medicinsk fysiker og en sygeplejerske på den urologiske røntgenoperationsstue under forhold, der er så tæt som muligt på forholdene under implantation. De opnåede billeder tjener som grundlag for at skabe en tredimensionel model i det planlægningssystem, der er installeret på computeren. Dette er nødvendigt for at bestemme placeringen af strålingskilderne. En foreløbig beregning af doserne er nødvendig for at bestemme det omtrentlige antal implantater.

Implantationen udføres under epidural anæstesi. Efter anæstesien placeres patienten i liggende stilling, ligesom ved en prostatavolumenundersøgelse. Metoden involverer implantation af radioaktive kapsler (nåle, korn) under TRUS-kontrol. Nålene placeres således, at 75% af implantaterne er placeret i den perifere zone og 25% i den centrale zone. Først installeres de centrale nåle, derefter beregnes det, hvor mange flere nåle, og hvordan de skal installeres, så hele prostatavolumenet bestråles. Implantationen begynder med kornene placeret i prostatas forreste sektioner og fortsætter i retning af endetarmen. Ved operationens afslutning udføres røntgenbilleder af bækkenorganerne for postoperativ kontrol af kornenes placering.

Ved udskrivelse får patienterne følgende instruktioner: en kort kur med alfa1-adrenoblokkere og antibiotika er påkrævet; det tilrådes at afstå fra seksuel aktivitet i 2 uger; CT-scanning er obligatorisk efter 4-5 uger for at vurdere resultaterne af brachyterapi og videre behandlingsplanlægning. Postoperativ dosimetri muliggør sammenligning af kildernes faktiske placering med den præoperative plan. CT er mest egnet til at identificere implantater. Billeder eksporteres til planlægningssystemet, og de prostatavolumener, der modtog 90, 100 og 150% af dosis (D90, D100, D150), beregnes - disse er indikatorer for kvaliteten af den udførte implantation. Dataene gør det muligt at analysere tilstedeværelsen af systematiske fejl og giver mulighed for at korrigere dem i fremtiden.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Brachyterapi (strålebehandling) for prostatakræft: behandlingsresultater

Udsving i PSA-koncentrationer observeres i flere år efter brachyterapi. De kriterier, der anvendes til at evaluere effektiviteten af kirurgiske behandlinger og strålebehandlinger, varierer. Den europæiske database for 2005 omfattede 1175 patienter, der gennemgik brachyterapi på flere centre. De opnåede resultater varierer: fravær af biokemisk recidiv under 5-års opfølgning blev registreret hos 70-100% af patienter med prostatakræft med en initial PSA-koncentration på mindre end 10 ng/ml, hos 45-89% - med et PSA-niveau på mere end 10 ng/ml. Resultaterne af behandling af patienter med et morfologisk stadie ifølge Gleason 7 og højere er karakteriseret ved en dårligere prognose, perioden indtil forekomsten af biokemisk recidiv er omkring 4 år. Resultaterne af 10-15-års opfølgning af prostatakræftpatienter, der gennemgik brachyterapi, er blevet offentliggjort. Den specifik overlevelse var 98% efter 10 år. Ifølge Ragde et al. var den tilbagefaldsfri overlevelse efter interstitiel behandling hos 229 patienter med prostatakræft (T1a-3a, gennemsnitlig PSA-koncentration 10,9 ng/ml, G2-10) over en observationsperiode på 18 til 144 måneder 70%. Desuden var det i monoterapigruppen 66%, og i tilfælde af brachyterapi i kombination med EBRT 79%, mens den specifikke overlevelse var 98%. Kriterierne for at slippe af med prostatakræft var: PSA <0,5 ng/ml; metastaser (ifølge resultaterne af stråleforskningsmetoder) og biopsidata. Brachyterapimetoden er sammenlignelig i effektivitet med radikal kirurgi.

Resultater af brachyterapi

Forfatter af undersøgelsen	Antal patienter	Biokemisk tilbagefald	Observationsperiode, år
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Grado	490	21%	5
Lager, sten	258	25% (PSA<20|	4
Zeletskyj	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Brachyterapi (strålebehandling) for prostatakræft: komplikationer

De mest almindelige komplikationer ved brachyterapi er strålebehandling (strålebehandling af prostatitis, urethritis, proktitis). Prostatitis og urethritis manifesterer sig klinisk som dysuri af varierende sværhedsgrad og varighed inden for et år efter brachyterapi i gennemsnit 80% af tilfældene. Urininkontinens observeres oftest hos patienter, der har gennemgået en turbulent remission af prostata, med en hyppighed på op til 4,7%. Andre komplikationer omfatter urethrale strikturer i 0-8% af tilfældene, akut urinretention i op til 22% og blødning i op til 2%. Proktitis efter brachyterapi er mild og forekommer hos 2-10% af patienterne, og erektil dysfunktion observeres hos 16-48% af patienterne.

[ 20 ], [ 21 ]