Gulsot

Gulsot er den gule farve af hud og slimhinder, der er forbundet med akkumulering af bilirubin i dem på grund af hyperbilirubinæmi. Forekomsten af gulsot er altid forbundet med en overtrædelse af bilirubin metabolisme.

Da metabolismen bilirubin spiller en altafgørende rolle lever, gulsot henviser traditionelt til typiske store hepatiske syndromer, men i nogle tilfælde kan forekomme uden leversygdom (fx massiv hæmolyse). Gulsot syndrom er forårsaget af en stigning af bilirubin i blodet (hyperbilirubinæmi) i løbet af 34,2 mmol / l (2 mg / dl), når dens forekommer akkumulering i huden, slimhinder og sclera. Gul farvning af huden - den primære ydre manifestation af hyperbilirubinæmi - kan forårsage andre faktorer - caroten (svarende modtage fødevarer, fx gulerødder, tomater), quinacrin, salte af pikrinsyre, men i disse tilfælde ingen farvning sclera.

Med kliniske stillinger er det vigtigt at huske på, at forskellige dele af farvningen afhænger af graden af hyperbilirubinæmi: først og fremmest er der den gulfarvning af sclera, slimhinder overflade af det nedre tungen og ganen, så gul ansigt, palmer, såler, hele huden. Sommetider kan det konstateres en afvigelse mellem niveauet af bilirubin og en grad af gulsot: fx gulsot mindre mærkbar i den samtidige tilstedeværelse gipoonkoticheskih hævelse, anæmi, fedme; Tværtimod er tynde og muskuløse ansigter mere gysede. Det er interessant, at med en stagnerende lever, hvis hyperbilirubinæmi opstår, bliver den øverste halvdel af gulvet gul.

Ved længerevarende hyperbilirubinæmi bliver icteric-farvning grønlig (oxidation af bilirubin i huden og dannelse af biliverdin) og endda bronzesort (melanogeltuccino).

Hyperbilirubinæmi er en konsekvens af lidelser i en eller flere enheder af bilirubinmetabolisme. Der er følgende fraktioner bilirubin: fri (indirekte) eller ubundet (ukonjugeret) og den tilhørende (linje), eller konjugeret, som er opdelt i en dårligt undersøgt bilirubin I (monoglyukuronida) og bilirubin II (-diglucuronide bilirubin). Typisk bilirubin metabolisme karakteristika anvendte indikatorer for ukonjugeret bilirubin og konjugeret bilirubin II (diglucuronid).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Årsager til gulsot

Gulsot kan være et resultat af øget dannelse af bilirubin eller sygdomme i hepatobiliært system (hepatobiliær gulsot). Hepatobiliær gulsot kan være et resultat af hepatobiliær dysfunktion eller kolestase. Isoler kolestase intrahepatisk og ekstrahepatisk.

Øget dannelse af bilirubin og hepatocellulære sygdomme medfører forstyrrelse eller nedsættelse af konjugationen af bilirubin i leveren og forårsage hyperbilirubinæmi på grund af ubundet bilirubin. Overtrædelse af galde udskillelse fører til hyperbilirubinæmi på grund af bundet bilirubin. Selv om disse mekanismer synes forskellige, i klinisk praksis, gulsot, især forårsaget af den hepatobiliære sygdom er næsten altid resultatet af hyperbilirubinæmi grund ubundet og konjugeret bilirubin (hyperbilirubinæmi blandet).

Med nogle lidelser dominerer en vis del af bilirubin. Ikke-relateret hyperbilirubinæmi som følge af forøget dannelse af bilirubin kan være en konsekvens af hæmolytiske lidelser; et fald i bilirubinkonjugation observeres med Gilbert's syndrom (lille bilirubinæmi) og Kriegler-Nayyar syndrom (alvorlig bilirubinæmi).

Hyperbilirubinæmi som følge af bundet bilirubin på grund af nedsat udskillelse kan observeres med Dabin-Johnsons syndrom. Konjugeret hyperbilirubinæmi som følge af intrahepatisk cholestase kan være en konsekvens af hepatitis, toksiske virkninger af lægemidler og alkoholisk leversygdom. Mindre almindelige årsager indbefatter levercirrhose, nemlig primær galde cirrhose, kolestase under graviditet og metastatisk cancer. Konjugeret hyperbilirubinæmi som følge af ekstrahepatisk cholestase kan være en konsekvens af koledocholithiasis eller kræft i bugspytkirtlen. Mere sjældne årsager kan være strengninger af den fælles galdekanal (normalt skyldes det tidligere kirurgisk indgreb), ductal carcinoma, pancreatitis, pancreas pseudocyst og scleroserende cholangitis.

Leversygdomme og galdeobstruktion forårsager normalt forskellige lidelser, ledsaget af en stigning i bundet og ubundet bilirubin.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Oversigt over bilirubinmetabolisme

Ødelæggelsen af hæmmer fører til dannelsen af bilirubin (et uopløseligt produkt af stofskifte) og andre galdepigmenter. Før man skiller sig ud i sammensætningen af galde, skal bilirubin omdannes til en vandopløselig form. Denne transformation forekommer i fem faser: dannelse, blodtransplantering af blod, optagelse i leveren, konjugering og udskillelse via galde.

Uddannelse. Ca. 250-350 mg ukonjugeret (ubundet) bilirubin dannes dagligt; 70-80% dannes, når erythrocytter ødelægges og 20-30% - i knoglemarv og lever fra andre hæmproteiner. Hæmoglobin er opdelt i jern og biliverdin, som omdannes til bilirubin.

Transport. Ikke-konjugeret (indirekte) bilirubin opløses ikke i vand og transporteres i albuminbundet form. Han kan ikke passere gennem den glomerulære membran i nyren og komme ind i urinen. Under visse forhold (for eksempel acidose) svækkes bindingen med albumin, og nogle stoffer (for eksempel salicylater, nogle antibiotika) konkurrerer om bindingssteder.

Griper leveren. Leveren greb hurtigt bilirubinet.

Konjugation. I leveren er ubundet bilirubin konjugeret og danner hovedsageligt diglucuronid-bilirubin eller konjugeret (direkte) bilirubin. Denne reaktion katalyseret af det glukosyltransferase af mikrosomal enzym fører til dannelse af vandopløseligt bilirubin.

Udskilning af galde. Små tubuli, der ligger mellem hepatocytterne, går gradvis sammen med kanalerne, interlobulære galdeveje og store leverkanaler. Udenfor portalvenen fusionerer leverkanalen sig selv med galdeblærens kanal med dannelsen af en fælles galdekanal, som strømmer ind i tolvfingret gennem brystvorten.

Associeret bilirubin udskilles i galdevejen sammen med andre komponenter i galden. I tarmene metaboliserer bakterierne bilirubin i urobilinogen, hvoraf de fleste er omdannet til sterbilin, hvilket giver afføringen en brun farve. Ved fuldstændig galdeobstruktion mister afføringen sin normale farve og bliver lysegrå (lerlignende afføring). Umiddelbart bliver urobilinogen reabsorberet, fanget af hepatocytter og genindtræder galle (enterohepatisk cirkulation). En lille mængde bilirubin udskilles i urinen.

Fordi den bundet bilirubin kommer ind i urinen, og det ubundne ikke, forårsages bilirubinuri kun af en bundet bilirubinfraktion (fx hepatocellulær eller kolestatisk gulsot).

Diagnose af gulsot

I nærvær af gulsot bør undersøgelsen begynde med diagnosen hepatobiliære sygdomme. Hepatobiliær gulsot kan være en konsekvens af kolestase eller hepatocellulær dysfunktion. Kolestase kan være intrahepatisk eller ekstrahepatisk. Bestemmelse at etablere en diagnose af årsagerne til gulsot (fx hæmolyse eller Gilberts Syndrom hvis ingen andre hepatobiliær sygdom, virus, toksiner, hepatisk manifestation af systemiske sygdomme, leversygdom eller primært hepatocellulært dysfunktion, galdesten på ekstrahepatisk cholestase). Selvom lab tests er af stor betydning i diagnose, de fleste af fejlene er en konsekvens af at undervurdere de kliniske data og fejlagtig vurdering af resultaterne.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Historie

Kvalme eller opkastning, forud for gulsot, indikerer ofte akut hepatitis eller obstruktion af den fælles galdekanal ved konkrement; smerter i maven eller kulderystelser vises senere. Den gradvise udvikling af anoreksi og utilpashed er som regel karakteristisk for alkoholiske leverskader, kronisk hepatitis og cancer.

Da hyperbilirubinæmi-urinen mørkner inden udseendet af synligt gulsot, indikerer dette hyperbilirubinæmi mere pålideligt end udseendet af gulsot.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Fysisk undersøgelse

Mindre gulsot er bedst visualiseret, når man undersøger en sclera i naturligt lys; Det ses normalt, hvis serum bilirubin når 2-2,5 mg / dL (34-43 mmol / l). Mindre gulsot i fravær af mørk urin antyder ukonjugeret hyperbilirubinæmi (oftest forårsaget af hæmolyse eller Gilbert's syndrom); mere udpræget gulsot eller gulsot, ledsaget af en mørkning af urinen, antyder hepatobiliær sygdom. Symptomer på portalhypertension eller portosystemisk encephalopati, hud eller endokrine ændringer tyder på kronisk leversygdom.

Hos patienter med hepatomegali og ascites hævede halsvener indikerer muligheden for hjertesygdom eller konstriktiv pericarditis. Cachexia og usædvanlig tæt eller knoglebærende lever er mere tilbøjelige til at indikere leverkræft end cirrose. Diffus lymfadenopati involverer akut infektiøs mononukleose med icterus, lymfom eller leukæmi i kronisk gulsot. Hepatosplenomegali i fravær af andre symptomer på kronisk leversygdom kan skyldes infiltrative læsioner (fx lymfom, amyloidose eller i endemiske områder eller schistosomiasis malaria), selvom gulsot normalt ikke udtrykkes eller fraværende ved sådanne sygdomme.

Laboratorieforskning

Aminotransferase og alkaliske phosphatase niveauer bør bestemmes. Delvis hyperbilirubinæmi [fx bilirubin <3 mg / dl (<51 pmol / l)] med normal aminotransferase og alkalisk phosphatase er ofte karakteristiske for ukonjugeret bilirubin (fx hæmolyse eller Gilberts Syndrom, ikke hepatobiliære sygdom). Moderat eller svær hyperbilirubinæmi, bilirubinuri, høje niveauer af alkalisk phosphatase eller transaminaser tyder hepatobiliær sygdom. Hyperbilirubinæmi på grund af ubundet bilirubin bekræftes sædvanligvis ved undersøgelsen af bilirubinfraktioner.

Andre blodprøver skal udføres i henhold til indikationerne. For eksempel skal den udføres serologiske undersøgelser med mistænkt akut eller kronisk hepatitis, MF MHO eller mistænkt leversvigt, bestemmelse af albumin og globulin niveauer i mistanke kronisk leversygdom og bestemmelse af niveauet af mitokondrielle antistoffer mistænkes primær biliær cirrose. I isolerede tilfælde øge alkalisk fosfatase gammaglutamiltranspeptidazy (GGT) bør undersøges; disse enzymer stiger med hepatobiliær sygdom, men et højt niveau af alkalisk phosphatase kan også være en konsekvens af knoglens patologi.

Når hepatobiliære patologier audio fraktioner bilirubin beslutsomhed, og heller ikke mængden af stigningen af bilirubin ikke hjælper i differentialdiagnose af hepatocellulært og kolestatisk gulsot patologi. Forhøjede transaminaser mere end 500 enheder antager hepatocellulær patologi (hepatitis eller akut lever- hypoxi), en uforholdsmæssig stigning i niveauet af alkalisk phosphatase (fx alkalisk phosphatase er større end 3 aminotransferase ULN og mindre end 200 enheder) antyder cholestase. Infiltration af leveren kan også resultere i en uforholdsmæssig forøgelse af niveauet af alkalisk phosphatase i forhold til aminotransferase, bilirubin men generelt ikke stiger eller stiger kun lidt.

Eftersom isolerede hepatobiliære patologier sjældent forårsager en forøgelse af bilirubin niveau større end 30 mg / dl (> 513 pmol / L), højere niveauer bilirubin afspejle sædvanligvis kombination hepatobiliær sygdom og alvorlig hæmolyse eller renal dysfunktion. Et lavt niveau af albumin og et højt niveau af globulin foreslår kronisk snarere end akut leverpatologi. Stigende PV eller MHO, som reduceres efter modtagelse K-vitamin (5-10 mg intramuskulært inden for 2-3 dage), mere indikere cholestase end hepatocellulær patologi, men det er ikke afgørende.

Instrumentundersøgelse gør det muligt at diagnosticere infiltrative ændringer i leveren og årsagerne til kolestatisk gulsot bedre. Ultralyd af abdominale hulrum, CT eller MRI udføres normalt straks. Disse undersøgelser kan detektere ændringer i galde-træet og fokale leverlæsioner, men de er mindre informative ved diagnosticering af diffuse hepatocellulære forandringer (fx hepatitis, cirrose). Ved ekstrahepatisk kolestase giver endoskopisk eller magnetisk resonanscholangiopancreatografi (ERCPG, MRCPG) en mere præcis vurdering af galdevejen; ERCP giver også behandling for obstruktion (f.eks. Fjernelse af calculus, stenting af stricture).

Leverbiopsi anvendes sjældent til at diagnosticere gulsot direkte, men kan være nyttigt for intrahepatisk cholestase og visse typer hepatitis. Laparoskopi (peritoneoscopy) giver dig mulighed for at undersøge lever og galdeblære uden traumatisk laparotomi. Uforklaret kolestatisk gulsot begrunder laparoskopi og undertiden diagnostisk laparotomi.