Gangforstyrrelser

Gangforstyrrelser er en af de hyppigste og mest alvorlige manifestationer af neurologiske sygdomme, som ofte forårsager handicap og tab af uafhængighed i hverdagen. Trods dens kliniske betydning og udbredte prævalens har gangforstyrrelser ikke været genstand for særlige undersøgelser før for nylig. Forskning i de senere år har betydeligt kompliceret forståelsen af fænomenologien, strukturen og mekanismerne bag gangforstyrrelser. Der er blevet rettet særlig stor opmærksomhed mod de såkaldte gangforstyrrelser på højere niveau, der opstår som følge af skader på frontallapperne og tilhørende subkortikale strukturer og er forårsaget af skader på gangregulerings- og balancevedligeholdelsessystemet.

Epidemiologi af gangforstyrrelser

Gangforstyrrelser er almindelige i befolkningen, især blandt ældre. Deres prævalens stiger eksponentielt med alderen. Gangforstyrrelser findes hos 15 % af personer over 60 år og hos 35 % af personer over 70 år. Klinisk signifikante gangforstyrrelser er til stede hos cirka halvdelen af personer anbragt på plejehjem. Kun 20 % af personer over 85 år har normal gang. Blandt indlagte neurologiske patienter findes gangforstyrrelser i 60 % af tilfældene. Selv relativt milde gangforstyrrelser er forbundet med en ugunstig overlevelsesprognose, hvilket forklares af den øgede forekomst af fald, demens, hjerte-kar- og cerebrovaskulære sygdomme i denne patientpopulation, og den negative indvirkning på overlevelse øges naturligt med lidelsens sværhedsgrad.

Fysiologi og patofysiologi ved gang

Gang er en kompleks automatiseret rytmisk handling, der opnås gennem synergier - synkroniserede, tids- og rumkoordinerede sammentrækninger af forskellige muskelgrupper, hvilket giver målrettede, koordinerede, venlige bevægelser. Nogle synergier udfører den menneskelige bevægelse i rummet (bevægelsessynergier), andre - opretholder balancen (posturale synergier). Den oprejste kropsholdning, der er karakteristisk for mennesker, gør det særligt vanskeligt at opretholde balancen under gang. Hvert skridt er i bund og grund et kontrolleret fald og er umuligt uden en kortvarig afvigelse fra ligevægtstilstanden.

Gang er en motorisk færdighed, der erhverves i forbindelse med individuel udvikling. De grundlæggende mekanismer for gang er de samme for alle mennesker, men deres implementering hos en specifik person med bestemte biomekaniske parametre kræver en fin, forbedret træningsjustering af forskellige led i motorsystemet. Følgelig har hver person sin egen, til en vis grad unikke måde at gå på. De træk, der karakteriserer originaliteten og gangmåden for en given person eller gruppe af mennesker, samt de træk ved gang, der dannes under særlige ydre forhold eller visse sygdomme, betegnes med udtrykket "gangart".

Gang består af trin. Hvert trin er en elementær bevægelsescyklus, der består af 2 hovedfaser: 1 - forflytningsfasen, hvor foden overføres i luften til den næste position; 2 - støttefasen, hvor foden berører overfladen. Normalt varer støttefasen 60%, forflytningsfasen - 40% af tiden for hver cyklus. Støttefaserne for begge ben overlapper hinanden i tid, og i cirka 20% af varigheden af hver bevægelsescyklus hviler en person på begge ben (dobbelt støttefase).

Genereringen af lokomotoriske og posturale synergier og deres tilpasning til miljøforhold sikres af et komplekst, hierarkisk organiseret system, hvor tre hovedniveauer betinget kan skelnes: spinal, hjernestamme-lillehjerne, øvre (kortikal-subkortikal). De delsystemer, der er inkluderet i dets sammensætning, løser fire hovedproblemer: at opretholde balancen i en oprejst stilling, at starte gang, at generere rytmiske skridtbevægelser, at ændre gangparametre afhængigt af personens mål og ydre forhold. Mekanismerne til at gå og opretholde balancen (postural kontrol) interagerer tæt med hinanden, men falder ikke sammen. Derfor kan de lide i varierende grad ved forskellige sygdomme, der involverer bestemte strukturer i centralnervesystemet, hvilket ofte forudbestemmer detaljerne ved gangforstyrrelser og kræver en særlig tilgang til rehabilitering.

• Den alternerende sammentrækning af benenes fleksorer og ekstensorer, som ligger til grund for gang, genereres tilsyneladende af en særlig polysynaptisk mekanisme indlejret i lumbal- og sakralsegmenterne af rygmarven hos dyr. Mekanismen omfatter særlige cirkler af gensidigt forbundne interkalerede neuroner, hvoraf nogle stimulerer fleksorer, andre - ekstensorer (rygmarvsgeneratorer for gang). Selvom den morfologiske tilstedeværelse af sådanne strukturer i den menneskelige rygmarv endnu ikke er bevist, er der indirekte beviser for deres eksistens. Dette fremgår f.eks. af observationer af patienter med paraplegi på grund af høj rygmarvsskade: når de placeres på et løbebånd (med passende støtte), observeres skridtbevægelser.
• Spinalgeneratormekanismer styres af nedadgående kortikospinale og hjernestamme-spinale baner, som letter gangstart og finjusterer dens parametre, især i komplekse situationer, såsom drejninger, overvindelse af forhindringer, gang på ujævne overflader osv. Gangstart og dens hastighed afhænger i høj grad af aktiviteten i den mesencefale lokomotoriske zone, som er placeret i den dorsolaterale del af mellemhjernens tegmentum og hos mennesker tilsyneladende svarer til nucleus pedunculopontine. Denne kerne indeholder kolinerge og glutamaterge neuroner, hvortil afferentation kommer (via GABAerge projektioner) fra nucleus subthalamus, globus pallidus, den retikulære del af substantia nigra, striatum, samt cerebellum og andre hjernestammekerner. Til gengæld sender neuroner i nucleus pedunculopontine impulser til striatum, den kompakte del af substantia nigra, thalamus, hjernestamme og spinalstrukturer. Det er gennem nucleus pedunculopontine, at basalgangliernes indflydelse på gang og opretholdelse af balance tilsyneladende medieres. Bilateral skade på dette område (for eksempel på grund af et slagtilfælde) kan forårsage langsommelighed, vanskeligheder med at påbegynde gang, frysning og postural ustabilitet.
• Lillehjernen korrigerer bevægelsernes hastighed og amplitude, koordinerer bevægelserne af torso og lemmer samt forskellige segmenter af en lem. Regulering af gang sker hovedsageligt via lillehjernens mediane strukturer. Ved at modtage information via spinocerebellar- og corticopontocerebellar-kanalerne er lillehjernen i stand til at sammenligne de faktiske bevægelser med de planlagte, og hvis resultatet afviger fra det planlagte, generere korrigerende signaler. Afferentation fra lillehjernens mediane strukturer, der følger gennem cellekernerne og videre gennem retikulo-, vestibulo- og rubrospinalkanalerne, styrer posturale synergier, torsobevægelser og modulerer parametrene for den lokomotoriske cyklus. Gennem thalamus er lillehjernen forbundet med den præmotoriske cortex og deltager i det højeste niveau af gangregulering.
• Det højeste niveau af gangregulering varetages hovedsageligt af hjernebarken og relaterede subkortikale strukturer. Dens hovedfunktion er at tilpasse posturale og bevægelsesmæssige synergier til specifikke miljøforhold, kroppens position i rummet og individuelle intentioner. Den kan opdeles i 2 hovedundersystemer.
  • Det første delsystem dannes af forbindelserne i den primære motoriske kortikale-subkortikale cirkel. Det starter fra forskellige sektioner af cortex og inkluderer successivt neuroner fra striatum, pallidum og thalamus, og vender tilbage til den yderligere motoriske cortex. Sidstnævnte, der interagerer med andre forbindelser i cirklen, sikrer forberedelse og implementering af komplekse automatiserede, styrkede bevægelses- og posturale synergier, samt valg og skift af gangprogrammer, når forholdene ændrer sig.
  • Hovedkomponenten i det andet delsystem af det højere niveau af gangregulering er den præmotoriske cortex, hvorigennem mindre automatiserede bevægelser realiseres, initieres og realiseres under påvirkning af eksterne stimuli. Ved hjælp af talrige kortikal-kortikale forbindelser interagerer den præmotoriske cortex med de associative zoner i parietal cortex, som danner et diagram over kroppen og det omgivende rum på basis af den modtagne visuelle, proprioceptive, taktile, vestibulære og auditive information. Den præmotoriske cortex sikrer tilpasningen af lokomotoriske synergier til specifikke overfladeforhold og andre træk ved det ydre miljø. Dette delsystem er især vigtigt for nye usædvanlige bevægelser eller ved udførelse af lærte bevægelser, men i en usædvanlig kontekst. Normal gang og opretholdelse af balance er umulig uden feedback, som leveres af sensorisk information fra 3 hovedmodaliteter - somatosensorisk, vestibulær og visuel. Information om kroppens position i rummet og den omgivende verden modtages på alle niveauer af gangregulering, hvor den bearbejdes og påvirker valget og implementeringen af lokomotoriske og posturale synergier. Systemet med interne repræsentationer af det omgivende rum dannes i de posteriore dele af parietalcortex, hvor den modtagne sensoriske information generaliseres i form af rumlige kort. Disse kort "transmitteres" til den præmotoriske cortex, striatum, superior colliculi, hvor de tjener som grundlag for bevægelsesregulering.

Når sansebaner beskadiges, kan den rumlige og tidsmæssige koordinering af bevægelser forstyrres på grund af utilstrækkelig repræsentation af kroppens position i rummet og det ydre miljø, og valget af synergi bliver fejlagtigt. Tab af sensoriske stimuli fra kun én modalitet fører normalt ikke til balance- eller gangforstyrrelser, men tabet af 2 modaliteter forstyrrer balancen betydeligt, og forstyrrelse af 3 modaliteter forårsager uundgåeligt alvorlige balance- og gangforstyrrelser, normalt ledsaget af hyppige fald. Hos ældre svækkes evnen til at kompensere, og gangforstyrrelser kan være forårsaget af tab af sensoriske stimuli fra kun én modalitet eller en kombination af milde forstyrrelser fra flere modaliteter.

I tilpasningen af lokomotoriske og posturale synergier til de aktuelle forhold er regulatoriske kognitive funktioner (såsom opmærksomhed, planlægning og aktivitetskontrol) af stor betydning, da de afhænger af den præfrontale cortex' funktion. Hippocampus og parahippocampus gyrus spiller en vigtig rolle i den rumlige navigation. Skaden på hvert niveau af gangregulering er ikke kun karakteriseret ved defekten i visse mekanismer, men også af specificiteten af kompenserende strategier. Følgelig afspejler gangforstyrrelser ikke kun dysfunktionen i en bestemt struktur, men også inkluderingen af forskellige kompenserende mekanismer. Som regel gælder det, at jo højere skadeniveauet er, desto mere begrænsede er mulighederne for at kompensere for defekten.

Klassificering af gangforstyrrelser

Vanskelighederne med at klassificere gangforstyrrelser forklares af mangfoldigheden af deres årsager, udviklingsmekanismer og kliniske manifestationer. Derudover er gangforstyrrelser i mange sygdomme af kombineret karakter og opstår som følge af interaktionen mellem flere årsager. I de senere år er der gjort forsøg på at klassificere gang- og balanceforstyrrelser efter ætiologi, fænomenologi, lokalisering af skaden og patofysiologisk mekanisme. Det mest succesfulde forsøg blev gjort af JG Nutt, CD Marsden og PD Thompson (1993) på at klassificere gangforstyrrelser baseret på H. Jacksons ideer om niveauerne af nervesystemskade. De korrelerede gangforstyrrelser med 3 niveauer af nervesystemskade. Lavere niveauer omfatter gangforstyrrelser forårsaget af skader på bevægeapparatet og perifere nerver samt nedsat sensorisk afferentation. Mellemniveauer omfatter gangforstyrrelser forårsaget af skader på pyramidebanerne, lillehjernen og ekstrapyramidale strukturer. Højere niveauer omfatter komplekse, integrerende motoriske kontrolforstyrrelser, der ikke kan forklares med skader på de nedre og mellemste niveauer. Disse gangforstyrrelser kan også betegnes som primære, da de er direkte forårsaget af en forstyrrelse i udvælgelsen og initieringen af lokomotoriske og posturale synergier, snarere end deres implementering, og ikke afhænger af nogen anden neurologisk patologi. Vi foreslår en ændring af klassificeringen af JG Nutt et al. (1993), ifølge hvilken der skelnes mellem 6 hovedkategorier af gangforstyrrelser.

• Gangforstyrrelser på grund af læsioner i bevægeapparatet (f.eks. slidgigt, artrose, reflekssyndromer ved rygsøjlens osteochondrose, skoliose, reumatisk polymyalgi osv.), som ofte er af antalgisk karakter.
• Gangforstyrrelser på grund af dysfunktion af indre organer og systemer (alvorlig respirations- og hjertesvigt, udslettende læsion af arterierne i underekstremiteterne, ortostatisk arteriel hypotension osv.).
• Gangforstyrrelser på grund af dysfunktion i de afferente systemer (sensorisk, vestibulær, visuel ataksi, multisensorisk insufficiens).
• Gangforstyrrelser forårsaget af andre bevægelsesforstyrrelser (muskelsvaghed, slap lammelse, pyramideformet lammelse, cerebellært syndrom, parkinsonisme, hyperkinese).
• Gangforstyrrelser, der ikke er forbundet med andre neurologiske lidelser (integrative eller primære gangforstyrrelser - se det relevante afsnit nedenfor).
• Psykogene gangforstyrrelser (psykogen dysbasi i hysteri, depression og andre psykiske lidelser).

Sammen med denne klassificering, der afspejler gangforstyrrelsernes natur, er der behov for en rent fænomenologisk klassificering, som ville være baseret på gangens nøglekarakteristika og lette differentialdiagnostik. Forskellige muligheder for fænomenologisk klassificering af gangart er blevet foreslået. J. Jancovic (2008) identificerede således 15 typer af patologisk gangart: hemiparetisk, paraparetisk, "sensorisk" (ved sensorisk ataksi), vraltende, steppage, forsigtig, apraksisk, propulsiv (eller retropulsiv), ataksisk (ved cerebellar ataksi), astatisk, dystonisk, koreisk, antalgisk, vestibulopatisk, psykogen (hysterisk). En sådan klassificering synes, på trods af dens udtømmende karakter, at være alt for kompliceret. Følgende typer af patologisk gangart og deres karakteristika skelnes mellem.

• Antalgisk gangart er karakteriseret ved en forkortelse af støttefasen på det berørte lem (for eksempel i tilfælde af skade og begrænset mobilitet i leddene).
• Paralytisk (hypotonisk) gangart er forårsaget af svaghed og nedsat muskeltonus (for eksempel vraltende gangart ved myopati, steppage-gangart ved polyneuropati).
• Spastisk (stiv) gangart er karakteriseret ved et fald i bevægelsernes amplitude og langsommelighed, behovet for yderligere indsats ved udførelse af trinvise bevægelser og er forbundet med stivhed i underekstremiteterne på grund af øget muskeltonus (med spasticitet, rigiditet, dystoni).
• Hypokinetisk gangart er karakteriseret ved et fald i ganghastighed og en forkortelse af skridtlængden; det er mest typisk for Parkinsonisme, men dets individuelle træk er mulige ved depression, apati eller psykogene lidelser.
• Ataksisk gangart er karakteriseret ved ustabilitet, kompenseret af en forøgelse af støtteområdet under gang, og er mulig med lidelser med dyb følsomhed, vestibulopati, cerebellar patologi, nedsat syn, forstyrrelse af posturale synergier samt psykogene lidelser.
• Dyskinetisk gangart er karakteriseret ved voldsomme, overdrevne bevægelser af ben, torso og hoved under gang. Det observeres ved chorea, tics, dystoni, atetose, ballisme og myoklonus, og kan omfatte frivillige kompenserende bevægelser (parakinesi) med det formål at opretholde balancen under gang. I nogle tilfælde forekommer det også ved psykogene lidelser.
• Dysbasi er karakteriseret ved en forstyrrelse i initiering og vedligeholdelse af gangart (f.eks. i form af frysende eller haltende gangart), som ofte ledsages af en defekt i posturale synergier. Denne variant observeres ved Parkinsonisme eller frontal dysbasi (f.eks. ved normotensiv hydrocephalus, cerebrovaskulær insufficiens eller neurodegenerative sygdomme).
• Blandet gangart omfatter træk ved 2 eller flere af de anførte gangartvarianter.

Symptomer på gangforstyrrelser

Gangforstyrrelser ved bevægelsesforstyrrelser

Gangforstyrrelser kan ledsage bevægelsesforstyrrelser, der opstår ved sygdomme i muskler, perifere nerver, rygsøjler, pyramideformede baner, lillehjernen og basalganglierne. Direkte årsager til gangforstyrrelser kan være muskelsvaghed (f.eks. ved myopatier), slap lammelse (ved polyneuropatier, radikulopatier, rygmarvslæsioner), rigiditet på grund af patologisk aktivitet i perifere motorneuroner (ved neuromyotoni, rigid person syndrom osv.), pyramideformet syndrom (spastisk lammelse), cerebellar ataksi, hypokinesi og rigiditet (ved Parkinsonisme) og ekstrapyramidal hyperkinese.

Diagnose af gangforstyrrelser

Diagnostik udføres i 2 faser. I den syndromiske diagnostikstadie identificeres og analyseres karakteristika ved gangforstyrrelser og ledsagende kliniske tegn, hvilket gør det muligt at drage en konklusion om det førende neurologiske syndrom. Efterfølgende udføres nosologisk diagnostik ved at analysere data fra yderligere forskningsmetoder under sygdommen. Motoriske og sensoriske forstyrrelser, der er karakteristiske for en bestemt sygdom i nervesystemet, og forsøg på at kompensere for dem danner ofte en specifik gangart, som er en slags visitkort for sygdommen, hvilket gør det muligt at stille en diagnose på afstand. Evnen til at diagnosticere en sygdom ud fra patientens gangart er en af de vigtigste færdigheder hos en neurolog.

Behandling af gangforstyrrelser

Ved behandling af gangforstyrrelser er foranstaltninger, der sigter mod at behandle den underliggende sygdom, af afgørende betydning. Det er vigtigt at identificere og korrigere alle yderligere faktorer, der kan påvirke gangen, herunder ortopædiske lidelser, kroniske smertesyndromer og affektive lidelser. Det er nødvendigt at begrænse indtagelsen af medicin, der kan forværre gangen (f.eks. beroligende midler).

Terapeutisk gymnastik, der har til formål at træne færdighederne i at begynde at gå, dreje, opretholde balancen osv., er af stor betydning. Anerkendelsen af den primære defekt gør det muligt at udvikle en metode til at kompensere for den ved at forbinde de intakte systemer. For eksempel kan et sæt specielle øvelser inden for kinesisk gymnastik "tai chi" anbefales, der udvikler postural stabilitet. I tilfælde af multisensorisk insufficiens er korrektion af visuelle og auditive funktioner, træning af det vestibulære apparat samt forbedring af belysningen, inklusive om natten, effektive.