Walking problemer

Overtrædelse af vandreture er en af de hyppigste og alvorlige manifestationer af neurologiske sygdomme, hvilket ofte forårsager handicap og tab af indenlandsk uafhængighed. På trods af den kliniske betydning og den udbredt udbredelse har gådsygdomme indtil for nylig ikke været genstand for en særlig undersøgelse. Undersøgelser i de senere år har betydeligt kompliceret forståelsen af fænomenologien, strukturen og mekanismerne for gåforstyrrelser. Der blev lagt særlig vægt på de såkaldte krænkelser af højere niveauvandring, der opstår, når frontalloberne og tilhørende subkortiske strukturer påvirkes og skyldes nederlaget for reguleringen af at gå og opretholde balancen.

Epidemiologi af vandlidelser

Disorders of walking er bredt repræsenteret i befolkningen, især blandt de ældre. Med alderen øges deres forekomst eksponentielt. Disorders of walking afslører hos 15% af personer over 60 år og 35% - over 70 år. Klinisk signifikante krænkelser af vandring er til stede i omkring halvdelen af de mennesker, der er placeret i plejehjem. Kun 20% af de mennesker, der er over 85 år, forbliver normale. Blandt hospitaliserede neurologiske patienter registreres vandlidelser i 60% af tilfældene. Selv de relativt let walking forstyrrelser associeret med dårlig prognose for overlevelse, på grund af en øget hastighed for fald, demens, hjerte-kar og Caere-brovaskulyarnyh sygdom i denne patientpopulation, med en negativ indvirkning på overlevelsen af naturligt stiger med sværhedsgraden af overtrædelser.

Fysiologi og patofysiologi i gang

Walking er en kompleks automatiseret rytmisk handling, der er tilvejebragt af synergier - synkroniseret, tidskoordineret og sammentrækninger af forskellige muskelgrupper, der giver målrettet koordinerede venlige bevægelser. Nogle synergier påvirker en persons bevægelse i rummet (lokomotoriske synergier), andre - opretholder sin balance (postural synergier). Den retfærdighed, der er korrekt for en person, gør balancen nede, når det går meget vanskeligt. Hvert trin repræsenterer et i det væsentlige kontrolleret fald og er umuligt uden en kortvarig afvigelse fra ligevægtsstaten.

Walking er en motor færdighed erhvervet i processen med individuel udvikling. Grundlæggende gangmekanismer i alle mennesker er de samme, men deres gennemførelse i en bestemt person med bestemte biomekaniske parametre kræver en fin og forbedret træning af tuning af motorens forskellige forbindelser. Derfor har hver person sin egen, til en vis grad, en unik måde at gå på. Et sæt træk, der karakteriserer originaliteten, måden at gå i en given person eller gruppe af mennesker, såvel som funktionerne ved at gå, dannet under særlige ydre tilstande eller visse sygdomme, betegnes som "gang".

Walking består af trin. Hvert trin er en elementær lokomotionscyklus bestående af 2 hovedfaser: 1 - overførselsfasen, under hvilken foden bevæger sig i luften til den næste position; 2 - Støttens fase, under hvilken foden kommer i kontakt med overfladen. Normalt er længden af understøtningsfasen 60%, overførselsfasen er 40% af tiden af hver cyklus. Støttefasen af begge ben er overlejret over tid, og i ca. 20% af varigheden af hver bevægelsescyklus hviler en person på begge ben (den dobbelte understøtningsfase).

Generation postural og motorisk synergier og deres tilpasning til miljøbetingelser er tilvejebragt en vanskelig hierarkisk organiseret system, i hvilket der kan inddeles i tre hovedkategorier niveauer: spinal, stængel-cerebellar, øvre (subkortikale). Dens konstituerende delsystemer løse fire hovedmål: at opretholde balancen i opretstående stilling, indledningen gåtur, generering af rytmiske stepping bevægelser skiftende parametre gåtur afhængigt af formålet af menneskelige og miljømæssige forhold. Mekanismerne til at gå og opretholde ligevægten (postural kontrol) har tæt samvirke med hinanden, men falder ikke sammen med hinanden. Derfor kan de for forskellige sygdomme, der involverer visse strukturer i centralnervesystemet, lide i varierende grad, hvilket ofte forudbestemmer søgelidernes specificitet og kræver en særlig tilgang til rehabilitering.

• Den alternative sammentrækning af bøjlerne og extensorerne af benene, der ligger til grund for gåen, frembringes tilsyneladende ved en særlig polysynaptisk mekanisme implanteret hos dyr i ryggradens lænder og sakrale segmenter. Mekanismen omfatter særlige cirkler af gensidigt forbundne interkalære neuroner, hvoraf nogle stimulerer flexorer, andre - extensorer (spinal walk generatorer). Skønt eksistensen af sådanne strukturer morfologisk i den menneskelige rygmarv endnu ikke er bevist, er der indirekte tegn på deres eksistens. Dette er for eksempel vist ved observationer af patienter med paraplegi på grund af høj beskadigelse på rygmarven: Når de placeres på en løbebånd (med passende støtte), skal man observere trinbevægelser.
• Spinal genererende mekanismer styres downlink korkovo- og stamme-spinal tarmkanalen som bidrager til initiering afstand, tilvejebringe finjustering af dens parametre, især i vanskelige situationer, såsom når sving, overvinde forhindringer, gå på ujævne overflader, etc. Indledning afstand og dens hastighed er meget afhængig af aktiviteten af det mesencefaliske lokomotorisk region, som er beliggende i den dorsolaterale del af midthjernen dæk, og en mand, svarer tilsyneladende pedunkulopontinnomu kerne. Denne kerne indeholder cholinerge og glutamaterge neuroner afferente impulser, som fodres (via GABA-erge fremspring) af nucleus subthalamicus, globus pallidus, retikulære del af substantia nigra, striatum, og cerebellum og andre stamceller kerner. Til gengæld pedunkulopontinnogo neuronerne i kernen sende impulser til striatum, kompakt del af substantia nigra, thalamus, stængel og spinal strukturer. Det er gennem pedunculopontin-kernen, at indflydelsen af de basale ganglier på gang og formidling tilsyneladende medieres. Bilateral nederlag dette område (for eksempel som følge af slagtilfælde), kan medføre langsommelighed, problemer indledning afstand, størkning, og postural ustabilitet.
• Hjernehjernen korrigerer bevægelsens hastighed og amplitude, koordinerer bevægelsen af bagagerummet og lemmerne samt forskellige segmenter af et lem. Regulering af vandring er hovedsagelig tilvejebragt af cerebellumets medianstrukturer. Modtage oplysninger om kortikopontotserebellyarnym og spinocerebellare skrifter, cerebellum mulighed for at sammenligne de faktiske bevægelser udført med det planlagte og når resultatet afveg fra den planlagte, generere korrigerende signaler. Afferente impulser fra midterlinjen strukturer cerebellum, den næste telt over kernen og gennem reticulo-, vestibulo- rubrospinalnye stier og kontroller postural synergier torso bevægelse, modulerer parametrene i bevægeapparatet cyklus. Gennem thalamus er cerebellum forbundet med den premotoriske cortex og deltager i det højeste niveau af regulering af gang.
• Det højeste niveau for regulering af vandring er hovedsageligt tilvejebragt af barken i de cerebrale halvkugler og de subkortiske strukturer der er forbundet med det. Hovedfunktionen er tilpasningen af posturale og lokomotoriske synergier til specifikke miljøforhold, kroppens position i rummet, individets hensigter. Der er 2 primære delsystemer i den.
  • Det første delsystem er dannet af links af hovedmotor-cortex-subkortisk cirkel. Begyndende fra forskellige dele af cortexen indbefatter det konsekvent striatum-, pallidum- og thalamusneuronerne og vender tilbage til den ekstra motoriske cortex. Sidstnævnte, der interagerer med andre links i cirklen, giver træning og implementering af komplekse automatiserede, forbedrede lokomotoriske og posturale synergier, samt valg og omskiftning af gangprogrammer, når forholdene ændres.
  • Hovedbestanddelen af den anden delsystem regulering højere niveau afstand - premotor cortex, hvorigennem solgt mindre automatiseret bevægelse, igangsat og gennemført under indflydelse af ydre stimuli. Gennem talrige cortico-cortical forbindelser premotor cortex interagerer med associative zoner parietal cortex, som opnås baseret på visuel, proprioceptiv, taktile, buccal, lydlige informationer danner kredsløbet legeme og det omgivende rum. Gennem den premotoriske cortex er tilpasningen af lokomotoriske synergier til specifikke overfladebetingelser og andre træk ved det ydre miljø tilvejebragt. Dette delsystem er især vigtigt i nye usædvanlige bevægelser eller når man udfører lærte bevægelser, men i en usædvanlig sammenhæng. Normal gang- og vedligeholdelsesbalance er umulig uden tilbagemeldingen fra de sensoriske oplysninger om de tre vigtigste modaliteter - somatosensorisk, vestibulær og visuel. Information om stillingen af kroppen i rummet og verden kommer til regulering af alle niveauer i gang, hvor det undergår forarbejdning og påvirker valget og gennemførelsen af bevægeapparatet og posturale synergier. Intern rapportering System af det omgivende rum dannes i de posteriore områder af parietal cortex, hvor han kom ind i sensoriske oplysninger er sammenfattet i form af rumlige kort. Disse kort er "overført" til den premotoriske cortex, striatum, de fire fjerdes øvre bakker, hvor de tjener som grundlag for regulering af bevægelser.

I læsioner sensoriske veje på grund af utilstrækkelige repræsentationer af kroppens position i rummet og det ydre miljø kan blive forstyrret rumlige og tidsmæssige koordinering af bevægelser, synergi valg bliver fejlagtig. Tabet af sensoriske stimuli kun én modalitet normalt ikke fører til nedbrydning af balance eller gå, men falder 2 modaliteter i høj grad forstyrrer ligevægten, og krænkelse af 3 modaliteter uundgåeligt forårsager alvorlig ubalance og gå, som regel ledsaget af hyppige fald. Hos ældre evnen til at kompensere for svækket og walking forstyrrelser kan forårsages af tab af sensoriske stimuli kun én modalitet, eller en kombination af flere modaliteter på lungesygdom.

Ved tilpasning af lokomotoriske og posturale synergier til de nuværende tilstande er regulatoriske kognitive funktioner (såsom opmærksomhed, planlægning, kontrol af aktivitet), som er afhængige af funktionen af den præfrontale cortex vigtige. I den rumlige navigation spilles en vigtig rolle af hippocampus og para-hippocampal gyrus. Nederlaget for hvert niveau af regulering af vandreture er ikke kun karakteriseret ved manglende evne til disse eller andre mekanismer, men også af de kompenserende strategiers specificitet. Følgelig afspejler brud på vandreture ikke kun dysfunktionen af en bestemt struktur, men også inddragelsen af forskellige kompenserende mekanismer. Som regel er jo højere skadesniveauet, jo mere begrænset mulighederne for kompensation for en defekt.

Klassificering af vandlidelser

Vanskelighederne ved at konstruere en klassificering af vandlidelser forklares af deres årsager, udviklingsmekanismer og kliniske manifestationer. Hertil kommer, at for mange sygdomme har vandlidelser en kombineret karakter som følge af samspillet mellem flere årsager. I de senere år er der forsøgt at klassificere krænkelser af gang og balance i etiologi, fænomenologi, læsion lokalisering, patofysiologisk mekanisme. Den mest succesfulde skal genkende forsøget på JG Nutt, CD. Marsden og PD Thompson (1993) opbygger en klassificering af vandlidelser, der er baseret på Jacksons ideer om niveauerne af skade på nervesystemet. De korrelerede forstyrrelser i at gå med 3 niveauer af læsioner i nervesystemet. Til lidelser af det laveste niveau er overtrædelser af gangen forårsaget af skade på det osteoartikulære apparat og perifere nerver samt en krænkelse af sensorisk afferentation. Forstyrrelser i mellemniveauet omfatter forstyrrelser i gang som følge af skader på pyramidale kanaler, cerebellum, ekstrapyramidale strukturer. Forstyrrelser på højt niveau omfatter komplekse, integrerende forstyrrelser i motorstyring, som ikke kan forklares ved nederlag i lavere og mellemste niveauer. Disse lidelser kan også beskrives som primære, fordi de er direkte forårsaget af en krænkelse af valget og initiering af lokomotoriske og posturale synergier, snarere end deres gennemførelse, og afhænger ikke af nogen anden neurologisk patologi. Vi foreslår en ændring af klassificeringen af JG Nutt et al. (1993), ifølge hvilken seks hovedkategorier af vandlidelser er identificeret.

• Lidelser walk læsioner Osteo-system (for eksempel artritis, gigt, refleks syndromer osteochondrose, skoliose, polymyalgia rheumatica et al.), Som ofte har analgetiske karakter.
• Forstyrrelser i gang med dysfunktion af indre organer og systemer (alvorlig respiratorisk og hjertesvigt, udslett læsioner af arterierne i underbenene, ortostatisk arteriel hypotension osv.).
• Forstyrrelser i gang med dysfunktion af afferente systemer (sensorisk, vestibulær, visuel ataksi, multisensorisk insufficiens).
• Forstyrrelser i gang som følge af andre motoriske forstyrrelser (muskelsvaghed, slap lammelse, pyramidale, cerebellære syndromer, parkinsonisme, hyperkinesis).
• Gåforstyrrelser, der ikke er forbundet med andre neurologiske lidelser (integrerende eller primære vandlidelser - se den tilsvarende del nedenfor).
• Psykogene lidelser i gang (psykogen dysbasi i hysteri, depression og andre psykiske lidelser).

Ud over denne klassifikation, hvilket afspejler karakteren af den overtrædelse af at gå, er der behov og kun fænomenologiske klassifikation, hvilket ville gå ud fra de vigtigste funktioner i gang og vil gøre det lettere at differentialdiagnose. Forskellige versioner af fænomenologisk klassificering af gangarter foreslås. Så J. Jancovic (2008) identificerede 15 typer af patologisk gangart: hemiparese, parapareticheskii "touch" (med sensorisk ataksi), håndteres, steppage gangart, forsigtig, apraktichesky, fremdrift (eller retropulsivny) ataktisk (med cerebellare ataksi), astatic, dystonisk, trochaic, analgetiske, vestibulopatichesky, psykogen (hysterisk). En sådan klassificering synes for alt dens udtømmende fuldstændighed at være unødigt kompliceret. Følgende typer af patologiske gangarter og deres egenskaber er kendetegnende.

• Antalgiske gangarter er kendetegnet ved en forkortelse af understøttelsesfasen til det berørte lemmer (fx når leddene er påvirket og begrænset bevægelighed).
• Paralytisk (hypotonisk) gang er forårsaget af svaghed og nedsat muskeltonus (for eksempel en svimlende gang i myopati, stigende ved polyneuropati).
• Spastisk (stivhed), gangart karakteriseret ved et fald af amplituden og langsommelige bevægelser, er behov for yderligere indsats i gennemførelsen af den foreløbige bevægelser, der er forbundet med stivhed af de nedre lemmer på grund af forøget muskeltonus (med spasticitet, stivhed, dystoni).
• Hypokinetisk gang er præget af et fald i ganghastighed og forkortelse af trinlængden, er mest typisk for parkinsonisme, men dets individuelle træk er mulige med depression, apati eller psykogene lidelser.
• Ataxiske gangart kendetegnet ved ustabilitet kompenseres ved at forøge arealet af støtte, mens walking, er det muligt for krænkelser dyb følsomhed vestibulopathy, cerebellar sygdom, nedsat syn, forstyrrelse af postural synergi, samt psykogene lidelser.
• Dyskinetiske gangart kendetegnet ved overdreven voldsomme bevægelser ben, torso, hoved, walking, se hende chorea, tics, dystoni, athetose, ballizme, myoklonus, kan omfatte vilkårlige bevægelseskompenserende (parakinezii) udformet til at holde balancen, når walking. I en række tilfælde forekommer det med psykogene lidelser.
• Dysbasia er præget af en krænkelse af igangsættelse og vedligeholdelse af vandreture (for eksempel i form af overbelastning eller svævende gang), som ofte ledsages af en mangel på postural synergi. Denne variant observeres i parkinsonisme eller frontal dysbasi (for eksempel ved normotensiv hydrocephalus, cirkulerende encefalopati eller neurodegenerative sygdomme).
• Blandet gang omfatter funktioner af 2 eller flere af disse gangarter.

Symptomer på vandlidelser

Forstyrrelse af gang i motorforstyrrelser

Lidelser i gang kan ledsage bevægelsesforstyrrelser, der opstår i sygdomme i muskler, perifere nerver, spinal rødder, pyramideformet tarmkanalen, cerebellum, basalganglierne. De direkte årsager til walking forstyrrelser kan være muskelsvaghed (fx myopatier), slap lammelse (ved polyneuropathier, radiculopathy, rygmarvslæsioner), rigiditet grund patologisk aktivitet af perifere motorneuroner (under neiromiotonii, syndrom stiv human et al.), Pyramidal syndrom (spastisk lammelse), cerebellar ataksi, stivhed og hypokinesia (parkinsonisme), ekstrapyramidal hyperkinesis.

Diagnose af vandlidelser

Diagnosen udføres i 2 faser. På scenen af syndrom diagnostik identificeres og analyseres funktionerne i vandlidelser og kliniske tegn, der ledsager patienten, hvilket gør det muligt at drage en konklusion om det førende neurologiske syndrom. Senere, analysere data om yderligere metoder til forskning under sygdommen, udføre nosologisk diagnose. Den motoriske og sensoriske forstyrrelse, der er forbundet med denne eller den sygdom i nervesystemet og forsøg på kompensation, udgør ofte en bestemt gang, hvilket er en slags sygdomskort, som gør det muligt at diagnosticere på afstand. Evnen til at diagnosticere patientens gang er en af de vigtigste færdigheder hos en neurolog.

Behandling af gåforstyrrelser

Ved behandling af vandlidelser er foranstaltninger, der tager sigte på at behandle den underliggende sygdom, afgørende. Det er vigtigt at identificere og korrigere alle yderligere faktorer, som kan påvirke vandring, herunder ortopædiske lidelser, kroniske smertsyndromer, affektive lidelser. Det er nødvendigt at begrænse indtagelse af medicin, der kan forværre vandring (for eksempel beroligende midler).

Vigtigt er terapeutisk gymnastik, der tager sigte på at træne færdighederne til at starte gang, dreje, opretholde balance osv. Anerkendelse af hovedfejl giver mulighed for at udvikle en måde at kompensere ved at forbinde de lagrede systemer. For eksempel kan du anbefale et sæt specielle øvelser af kinesisk gymnastik "tai chi", der udvikler postural stabilitet. Med multisensorisk insufficiens er korrektion af visuel og auditiv funktion, træning af vestibulært apparat og forbedring af belysning, herunder om natten, effektive.