Urininkontinens hos kvinder

Ofte ledsages prolaps af kønsorganerne af stressinkontinens (SUI) og cystocele. Hovedårsagen til cystocele er svækkelse af den pubocervikale fascia, divergens af kardinalligamenterne og en defekt i selve detrusormusklen. Dannelsen af cystocele ledsages af prolaps af den forreste vaginalvæg, det urethrovesikale segment og dermed vandladningsforstyrrelser.

Urininkontinens er en patologisk tilstand, hvor den frivillige kontrol over vandladningen er tabt, og der klages over ufrivillig urinlækage.

Epidemiologi

Kvinders generthed og holdning til problemet som et integreret tegn på aldring fører til, at tallene ikke afspejler sygdommens forekomst, men det skal bemærkes, at 50 % af kvinder i alderen 45 til 60 år nogensinde har oplevet ufrivillig urininkontinens. I en undersøgelse foretaget i USA forekom akut vandladning hos 36 % af respondenterne ud af 2000 kvinder over 65 år. Ifølge D. Yu. Pushkar (1996) er forekomsten af urininkontinens blandt kvinder 36,8 %, ifølge I.A. Apolikhina (2006) 33,6 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Årsager Kvindelig urininkontinens

Den hyppigste årsag til urininkontinens anses for at være fødsel: stressinkontinens observeres hos 21% af kvinder efter spontan fødsel og hos 34% efter brug af patologiske obstetriske pincetter.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogenese

Det er nu blevet bevist, at patologisk fødsel spiller en væsentlig rolle i udviklingen af denne sygdom. Ufrivillig urinlækage forekommer ofte efter vanskelige fødsler, som var langvarige eller ledsaget af obstetriske operationer. En konstant ledsager af patologisk fødsel er traumer på perineum og bækkenbunden. Forekomsten af urininkontinens hos kvinder, der ikke har født og som ikke engang har haft sex, har dog tvunget os til at genoverveje patogeneseproblemerne. Talrige undersøgelser har vist, at urininkontinens er ledsaget af en udtalt forstyrrelse af blærehalsens okklusionsapparat, ændringer i dens form, mobilitet og "blære-urinrør"-aksen. S. Raz mener, at urininkontinens bør opdeles i to hovedtyper:

• en sygdom forbundet med dislokation og svækkelse af det ligamentøse apparat i den uændrede urinrør og det uretrovesiske segment, som kaldes anatomisk urininkontinens;
• en sygdom forbundet med ændringer i selve urinrøret og lukkemuskelapparatet, hvilket fører til en forstyrrelse af lukkemuskelapparatets funktion.

Stressinkontinens er kombineret med genital prolaps i 82% af tilfældene, blandet inkontinens - i 100%.

En positiv urethral trykgradient (trykket i urinrøret overstiger det intravesikale tryk) betragtes som en betingelse for urinretention. I tilfælde af urininkontinens og urindysfunktion bliver denne gradient negativ.

Sygdommen udvikler sig under påvirkning af fysisk aktivitet og hormonelle forstyrrelser (et fald i østrogenkoncentrationen i overgangsalderen, og hos kvinder i den reproduktive alder spiller udsving i forholdet mellem køns- og glukokortikoidhormoner og deres indirekte effekt på α- og β-adrenoreceptorer en betydelig rolle). Bindevævsdysplasi spiller en vigtig rolle.

I forbindelse med opståen af kønsprolaps og urininkontinens spiller ikke kun det samlede antal fødsler en afgørende rolle, men også deres forløbs særlige karakteristika. Selv efter ukomplicerede fødsler viser 20% af kvinderne en afmatning i den distale ledning i pudendusnerverne (i 15% af tilfældene - forbigående). Dette giver grundlag for at antage, at lumbosakralplexus beskadiges under fødslen, hvilket resulterer i lammelse af obturator-, femoral- og iskiasnerverne og som følge heraf inkontinens af urin og afføring. Desuden forklares inkontinens af urin og afføring efter normale fødsler med muskelstrækning eller skade på perinealvævet på grund af en forstyrrelse i innervationen af bækkenbundens lukkemuskler.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Forms

JG Stronglaivas og EJ McGuire udviklede en klassifikation i 1988, som siden har gennemgået adskillige tilføjelser og ændringer. Denne klassifikation anbefales til brug af International Continence Society (ICS) og er generelt accepteret.

International klassifikation af urininkontinens

• Type 0. I hvile er blærens bund over skambenssymfysen. Ved hoste i stående stilling bestemmes en let rotation og dislokation af urinrøret og blærens bund. Når blærens hals åbnes, observeres der ingen spontan urinfrigivelse.
• Type 1. I hvile er bunden af blæren over skambenssymfysen. Ved belastning sænkes bunden af blæren cirka 1 cm, og når blærehalsen og urinrøret åbner sig, siver urinen ufrivilligt ud. Cystocele kan muligvis ikke detekteres.
• Type 2a. I hvile er blærens bund på niveau med den øvre kant af skambenet. Ved hoste er der en betydelig nedhængning af blæren og urinrøret under skambenet. Ved en bred åbning af urinrøret observeres spontan urinfrigivelse. Cystocele bestemmes.
• Type 26. I hvile er blærens bund placeret under skambenssymfysen. Ved hoste konstateres en betydelig prolaps af blæren og urinrøret, som ledsages af en udtalt spontan urinfrigivelse. Cystourethrocele konstateres.
• Type 3. I hvile er blærens fundus lidt under den øvre kant af skambenssymfysen. Blærens hals og den proximale urinrør er åbne i hvile, når der ikke er detrusorkontraktioner. Spontan urinlækage observeres på grund af en let stigning i det intravesikale tryk. Urininkontinens opstår med tab af den anatomiske konfiguration af den posteriore vesicoureterale vinkel.

Som det fremgår af den givne klassificering, er der ved urininkontinens af type 0, 1 og 2 en dislokation af det normale urethrovesikale segment og den proximale del af urinrøret, hvilket ofte ledsages af udviklingen af cystocele eller er en konsekvens deraf. Disse typer urininkontinens kaldes anatomisk inkontinens.

Ved type 3-inkontinens fungerer urinrøret og blærehalsen ikke længere som en lukkemuskel og er oftere repræsenteret af et stift rør og et arrforandret uretrovesikalt segment.

Brugen af denne klassifikation muliggør standardisering af tilgange til sådanne patienter og optimering af valget af behandlingstaktikker. Patienter med type 3 urininkontinens har brug for yderligere støtte til urinrøret og blærehalsen, samt skabelse af passiv urinretention ved kompression af urinrøret, da lukkemuskelfunktionen hos disse patienter er fuldstændig tabt.

Urininkontinens er opdelt i sand og falsk.

• Falsk urininkontinens er ufrivillig urinfrigivelse uden trang til at urinere, hvilket kan være forbundet med medfødte eller erhvervede defekter i urinlederen, urinrøret og blæren (blæreeksstrofi, fravær af dens forvæg, total epispadi i urinrøret osv.).
• Klassificeringen af ægte urininkontinens ifølge definitionen fra International Continence Society ICS (2002) præsenteres som følger.
  • Stressinkontinens, eller stressinkontinens (SUI), er en klage over ufrivillig urinlækage ved pressing, nysen eller hoste.
  • Trangsinkontinens er den ufrivillige lækage af urin, der opstår umiddelbart efter en pludselig, stærk trang til at urinere.
  • Blandet urininkontinens er en kombination af stress- og tranginkontinens.
  • Enurese er ethvert ufrivilligt tab af urin.
  • Natlig enurese - klager over urintab under søvn.
  • Overløbsinkontinens (paradoksal ischuri).
  • Ekstrauretral urininkontinens er frigivelse af urin uden for urinrøret (typisk for forskellige urogenitale fistler).

Overaktiv blære (OAB) er et klinisk syndrom, der er karakteriseret ved en række symptomer: hyppig vandladning (mere end 8 gange om dagen), trang til at skulle tisse med (eller uden) trang til at urinere, nykturi. Trang til at urinere betragtes som en manifestation af overaktiv blære.

Akut urininkontinens er en ufrivillig urinlækage på grund af en pludselig, stærk trang til at urinere, forårsaget af en ufrivillig sammentrækning af detrusoren under blærens fyldningsfase. Overaktivitet i detrusoren kan skyldes neurogene årsager og idiopatiske årsager, når neurogen patologi ikke er fastslået, samt en kombination af begge.

• Idiopatiske årsager omfatter: aldersrelaterede ændringer i detrusoren, myogene og sensoriske forstyrrelser og anatomiske ændringer i urinrørets og blærens position.
• Neurogene årsager er resultatet af suprasakral og supraspinal skade: konsekvenser af kredsløbsforstyrrelser og skader på hjernen og rygmarven, Parkinsons sygdom, multipel sklerose og andre neurologiske sygdomme, der fører til nedsat innervation af detrusoren.

Klassifikationer, der tager hensyn til symptomer på hastende tilstand set fra lægens og patientens synspunkt, foreslået af A. Wowden og R. Freeman i 2003.

Skala til vurdering af sværhedsgraden af kliniske manifestationer af imperative symptomer:

• 0 - ingen hastende situation;
• 1 - mild;
• 2 - gennemsnitlig grad;
• 3 - svær grad.

R. Freeman-klassificering:

• Jeg kan normalt ikke holde min urin tilbage;
• Jeg holder min urin tilbage, hvis jeg går på toilettet med det samme;
• Jeg kan "tale færdig" og gå på toilettet.

Denne skala bruges aktivt til at vurdere symptomerne på overaktivitet i detrusoren. Symptomer på overaktiv blære og akut inkontinens skal differentieres fra stressinkontinens, urolithiasis, blærekræft og interstitiel blærebetændelse.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnosticering Kvindelig urininkontinens

Formålet med diagnostiske foranstaltninger er at fastslå formen for urininkontinens, bestemme sværhedsgraden af den patologiske proces, vurdere den funktionelle tilstand af de nedre urinveje, identificere mulige årsager til inkontinens og vælge en korrektionsmetode. Det er nødvendigt at fokusere på den mulige sammenhæng mellem forekomsten og stigningen i symptomer på inkontinens i perimenopausen.

Undersøgelse af patienter med urininkontinens udføres i 3 faser.

Fase I - klinisk undersøgelse

Oftest findes NMPN hos patienter med kønsprolaps, så det er især vigtigt at vurdere den gynækologiske status i 1. fase: undersøgelse af patienten i en gynækologisk stol, når det er muligt at identificere tilstedeværelsen af prolaps og prolaps af de indre kønsorganer, vurdere mobiliteten af blærehalsen under en hostetest eller belastning (Valsalva-test), tilstanden af huden i perineum og vaginalslimhinden.

Ved indsamling af anamnese skal der lægges særlig vægt på at identificere risikofaktorer: fødsel, især patologisk eller multipel fødsel, tungt fysisk arbejde, fedme, åreknuder, splanchnoptose, somatisk patologi ledsaget af øget intraabdominalt tryk (kronisk hoste, forstoppelse osv.), tidligere kirurgiske indgreb på bækkenorganerne, neurologisk patologi.

Klinisk undersøgelse af patienter med inkontinens skal nødvendigvis omfatte laboratorieundersøgelsesmetoder (primært klinisk urinanalyse og urindyrkning for flora).

Patienten bør bedes føre en vandladningsdagbog i 2 dage, hvor hun registrerer mængden af urin, der frigives pr. vandladning, hyppigheden af vandladning pr. 24 timer, noterer alle episoder med urininkontinens, antallet af anvendte bind og fysisk aktivitet. En vandladningsdagbog giver mulighed for en vurdering af vandladningen i et for patienten velkendt miljø, og udfyldning over flere dage giver en mere objektiv vurdering.

Til differentialdiagnose af stress- og akut urininkontinens er det nødvendigt at anvende det specialiserede spørgeskema af P. Abrams, AJ Wein (1998) til patienter med vandladningsforstyrrelser.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Funktionelle tests

Giver visuel bekræftelse af urininkontinens.

Hostetest: Patienten med fuld blære (150-200 ml) i en gynækologisk stol bedes hoste: tre hostestød 3-4 gange, mellem rækkerne af hostestød et fuldt åndedrag. Testen er positiv, hvis der siver urin ud under hoste. Denne test har fået bredere anvendelse i klinisk praksis. Der er påvist en sammenhæng mellem en positiv hostetest og insufficiens af den indre urethrale lukkemuskel. Hvis der ikke siver urin ud under hoste, bør patienten ikke tvinges til at gentage testen, men der bør udføres andre tests.

Valsalva-test eller belastningstest: En kvinde med fuld blære i en gynækologisk stol bedes tage en dyb indånding og belastning uden at slippe luften ud: Ved urininkontinens kommer urin ud af urinrørets ydre åbning under belastning. Urintabets art fra urinrøret registreres visuelt og sammenlignes omhyggeligt med belastningens kraft og varighed. Hos patienter med genital prolaps udføres hostetest og Valsalva-test med en barriere. Den bageste ske af Simps-spekulumet anvendes som barriere.

En times bindetest (60 minutters trintest): Først bestemmes bindets startvægt. Patienten drikker derefter 500 ml vand og skifter mellem forskellige typer fysisk aktivitet (gang, opsamling af genstande fra gulvet, hoste, gå op og ned ad trapper) i en time. Efter 1 time vejes bindet, og dataene fortolkes:

• en stigning i pudens vægt på mindre end 2 g - ingen urininkontinens (stadium I);
• stigning på 2-10 g - urintab fra svagt til moderat (stadium II);
• stigning på 10-50 g - alvorligt urintab (stadium III);
• vægtøgning på mere end 50 g - meget alvorligt urintab (stadie IV).

En test med en tamponapplikator indsat i vagina i blærehalsområdet. Resultaterne vurderes i fravær af urinlækage under provokerende tests med applikatoren indsat.

"Stoptest": Patienten bedes om at urinere med blæren fyldt med 250-350 ml steril 0,9% natriumkloridopløsning. Så snart en stråle af "urin" viser sig, efter maksimalt 1-2 sekunder, bedes patienten om at stoppe med at urinere. Mængden af udskilt urin måles. Derefter bedes patienten om at afslutte urineringen, og mængden af udskilt "urin" måles igen. I denne modifikation af "stoptesten" er det muligt at evaluere: den reelle effektivitet af hæmningsmekanismerne - hvis mere end 2/3 af den injicerede væske forbliver i blæren, fungerer de normalt, hvis mindre end 1/3 - 1/2, fungerer de langsomt, hvis "urin" forbliver i blæren <1/3 af det injicerede volumen, er de mekanismer, der hæmmer vandladningen, praktisk talt forringet. En fuldstændig mangel på hæmmende reflekser manifesterer sig i, at kvinden ikke er i stand til at stoppe den påbegyndte vandladning. Evnen til spontant at afbryde vandladningen giver os mulighed for at bedømme den kontraktile kapacitet af de tværstribede muskler i bækkenbunden, som deltager i dannelsen af blærens og urinrørets lukkemuskelsystem (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus og m. levator ani), samt tilstanden af blærens lukkemuskelapparat. "Stoptesten" kan indikere ikke kun lukkemuskelens manglende evne til at trække sig frivilligt sammen, men også den overaktive detrusor's manglende evne til at tilbageholde en vis mængde urin.

Fase II - ultralydsundersøgelse

Ultralydsundersøgelse (US) udført gennem perineal eller vaginal adgang muliggør indhentning af data svarende til kliniske data og begrænser i de fleste tilfælde brugen af radiologiske undersøgelser, især uretrocystografi.

Transvaginal ultralydsundersøgelsers diagnostiske egenskaber er ret høje og har en uafhængig værdi til at specificere dislokationen af det urethrovesikale segment og diagnosticere lukkemuskelinsufficiens hos patienter med stressinkontinens. Ved hjælp af perinealscanning er det muligt at bestemme lokaliseringen af blærens bund, dens relation til pubis' øvre kant, måle urinrørets længde og diameter langs hele dens længde, den posteriore urethrovesikale vinkel (β) og vinklen mellem urinrøret og kroppens lodrette akse (α), vurdere blærehalsens konfiguration, urinrøret og blærehalsens position i forhold til symfysen.

Med tredimensionel rekonstruktion af ultralydsbilledet er det muligt at vurdere tilstanden af slimhindens indre overflade, urinrørets diameter og tværsnitsareal i tværsnit i urinrørets øvre, midterste og nedre tredjedel, undersøge blærehalsen "indefra" og visualisere blærens indre "lukkemuskel".

Stressinkontinens ved todimensionel scanning manifesterer sig ved et ultralydssymptomkompleks: dislokation og patologisk mobilitet af det uretrovesikale segment, mest demonstrativt manifesteret i rotationen af urinrørets afvigelsesvinkel fra den lodrette akse (α) - 200 eller mere og den posteriore uretrovesikale vinkel (β) under en stræktest; et fald i urinrørets anatomiske længde, udvidelse af urinrøret i de proximale og midterste sektioner, en forøgelse af afstanden fra blærehalsen til pubis i hvile og under Valsalva-testen.

Karakteristiske tegn på lukkemuskelinsufficiens i tredimensionel rekonstruktion: urinrørets tværsnitsdiameter er mere end 1 cm i den proximale sektion, et fald i bredden af den muskulære lukkemuskel til 0,49 cm eller mindre, deformation af urinrørets lukkemuskel, forholdet mellem de numeriske værdier af urinrørets tværsnitsareal og lukkemuskelens bredde er mere end 0,74 cm. Karakteristisk er også billedet af en tragtformet deformation af det uretrovesikale segment med en minimalt udtalt lukkemuskel, med et maksimalt forhold mellem urinrørets tværsnitsareal og lukkemuskelens bredde (op til 13 med en norm på 0,4-0,7).

Trin III - urodynamisk undersøgelse

Indikationer for en omfattende urodynamisk undersøgelse (CUDS): tilstedeværelsen af symptomer på akut urininkontinens, mistanke om lidelsens kombinerede karakter, manglende effekt af behandlingen, uoverensstemmelse mellem kliniske symptomer og resultaterne af undersøgelserne, tilstedeværelsen af obstruktive symptomer, tilstedeværelsen af neurologisk patologi, urindysfunktion opstået hos kvinder efter operationer på bækkenorganerne, "tilbagefald" af urininkontinens efter antistressoperationer, foreslået kirurgisk behandling af urininkontinens.

KUDI betragtes som en alternativ metode til diagnosticering af urethral instabilitet og detrusoroveraktivitet, som muliggør udvikling af korrekt behandlingstaktik og undgåelse af unødvendige kirurgiske indgreb hos patienter med overaktiv blære.

Urodynamisk undersøgelse omfatter uroflowmetri, cystometri og profilometri.

Uroflowmetri er en måling af mængden af urin udskilt pr. tidsenhed, normalt udtrykt i ml/s, en billig og ikke-invasiv undersøgelsesmetode, som er en værdifuld screeningstest til diagnosticering af vandladningsdysfunktion. Uroflowmetri bør udføres som en førstelinjeundersøgelse. Den kan kombineres med samtidig registrering af blæretryk, detrusortryk, abdominalt tryk, sphincter-elektromyografi og registrering af cystourethrogrammer.

Cystometri er registrering af forholdet mellem blærevolumen og trykket i den under fyldning. Metoden giver information om blærens tilpasning til en stigning i dens volumen, samt centralnervesystemets kontrol af miktionsrefleksen.

Uretraltrykprofilen giver os mulighed for at evaluere urinrørets funktioner. Urinretentionens funktion skyldes, at trykket i urinrøret til enhver tid overstiger trykket i blæren. Uretraltrykprofilen er et grafisk udtryk for trykket inde i urinrøret på successive punkter langs dens længde.

Yderligere forskningsmetoder

Cystoskopi er indiceret for at udelukke inflammatoriske og neoplastiske læsioner i blæren.

Før den indledende undersøgelsesfase gennemgår alle patienter en generel urin- og blodprøve samt en standard biokemisk blodserumprøve. Hvis der påvises tegn på urinvejsinfektion eller erytrocyturi, suppleres undersøgelsen med en bakteriologisk urinprøve og nystourethroskopi for at udelukke blæretumorer. Hvis der påvises tegn på urinvejsinfektion, er første fase behandlingen af den. En korrekt udført patientundersøgelse er af stor betydning for at identificere forskellige former for urininkontinens.

Vaginal undersøgelse hos patienter med urininkontinens giver os mulighed for at bestemme:

• skedens størrelse, slimhindens tilstand og udflådets art (makroskopiske tegn på kolpitis eller atrofiske forandringer i slimhinden);
• tilstedeværelsen af ardannelse i vagina og urinrør (som følge af tidligere operationer eller strålebehandling);
• størrelsen af den forreste vaginale fornix;
• urinrørets og blærehalsens placering;
• tilstedeværelsen og formen af cystocele og urethrocele;
• livmoderhalsens og livmoderhalsens krops position;
• tilstedeværelsen af hypermobilitet af blærehalsen og den proksimale urinrør under belastning (indirekte tegn på lukkemuskelinsufficiens, selv i fravær af ufrivillig urinlækage under hoste eller belastning);
• ufrivillig urinlækage ved hoste eller pressing.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandling Kvindelig urininkontinens

Der findes adskillige metoder til behandling af stressinkontinens, som i øjeblikket kan opdeles i to store grupper: konservative og kirurgiske.

Præferencen for den ene eller den anden behandlingsmetode bestemmes af årsagen til sygdommen, de opståede anatomiske lidelser og graden af urininkontinens.

Konservative metoder:

• øvelser til at styrke bækkenbundsmusklerne;
• østrogenbehandling;
• alfa-sympatomimetika;
• pessarer;
• aftagelige urethrale obturatorer,

Kirurgiske metoder:

• suprapubisk tilgang:
• Marshall-Marchetti-Krantz-operationen;
• Operation Kirke;
• vaginal adgang:
• Figurnovs operation;
• Raz blærehalssuspension;
• nålesuspension ifølge Stamey;
• Gunes nåleophæng;
• nålesuspension ifølge Peery;
• slynge på den forreste vaginalvæg;
• TVT (spændingsfri vaginal tape) operation;
• laparoskopisk suspension.

Hos patienter med type 2 urininkontinens er hovedmålet med kirurgisk behandling at genoprette organernes normale anatomiske position ved at flytte og fiksere det urethrovesikale segment i en normal topografisk-anatomisk position.

Patienter med type 3 urininkontinens kræver ekstra støtte til urinrøret og blærehalsen, samt passiv urinretention ved at komprimere urinrøret, da lukkemuskelfunktionen hos disse patienter er fuldstændig tabt.

I tilfælde af utilstrækkelighed af urinblærens lukkemuskelapparat anvendes følgende typer kirurgiske indgreb i øjeblikket:

• slyngeoperationer med flapper fra den forreste vaginalvæg;
• fasciale slynger (auto- eller kunstige);
• injektion af et stof (kollagen, autofat, teflon);
• kunstige lukkemuskler.

Essensen af alle slyngeindgreb er at skabe en pålidelig "lukkemekanisme", der ikke involverer genoprettelse af det beskadigede lukkemuskelapparat, men fører til den såkaldte passive urinretention ved kompression af urinrøret. Dannelsen af en slynge (løkke) omkring blærehalsen og den proksimale urinrør genopretter også deres normale anatomiske placering. Under disse operationer forlænges urinrøret, den posteriore vesicoureterale vinkel korrigeres, urinrørets hældningsvinkel i forhold til skambenssymfysen reduceres, samtidig med at blærehalsen løftes.

Behandling af overaktiv blære

Målet med behandlingen er at reducere hyppigheden af vandladning, øge intervallerne mellem vandladninger, øge blærens kapacitet og forbedre livskvaliteten.

Den primære metode til behandling af overaktiv blære anses for at være behandling med antikolinerge lægemidler, blandede lægemidler, α-adrenerge receptorantagonister, antidepressiva (tricykliske eller serotonin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmere). De mest kendte lægemidler er: oxybutynin, tolterodin, trospiumchlorid.

Antikolinerge lægemidler blokerer muskariniske kolinerge receptorer i detrusoren, hvilket forhindrer og reducerer acetylkolins effekt på detrusoren betydeligt. Denne mekanisme fører til et fald i hyppigheden af detrusorkontraktioner under dens hyperaktivitet. I øjeblikket kendes fem typer muskariniske receptorer (M1-M5), hvoraf to er lokaliseret i detrusoren: M2 og M3.

Tolterodin er en kompetitiv muskarinreceptorantagonist med høj selektivitet for blærereceptorer i forhold til spytkirtelreceptorer. God tolerabilitet af lægemidlet muliggør dets langvarige anvendelse hos kvinder i alle aldersgrupper. Detrusitol ordineres med 2 mg to gange dagligt.

Trospiumchlorid er et antikolinergt lægemiddel, som er en kvaternær ammoniumbase, der har en afslappende effekt på den glatte muskulatur i blærens detrusor, både på grund af den antikolinerge effekt og på grund af en direkte antispasmodisk effekt på grund af et fald i tonus i den glatte muskulatur i blæren. Virkningsmekanismen for dette lægemiddel er den kompetitive hæmning af acetylcholin på receptorerne i de postsynaptiske membraner i den glatte muskulatur. Lægemidlet har ganglionisk blokerende aktivitet. Lægemidlets aktive stof - trospiumchlorid (kvaternær ammoniumbase) - er mere hydrofilt end tertiære forbindelser. Derfor trænger lægemidlet praktisk talt ikke ind i blod-hjerne-barrieren, hvilket bidrager til dets bedre tolerabilitet og sikrer fravær af bivirkninger. Lægemidlet ordineres til 5-15 mg 2-3 gange dagligt.

Oxybutynin er et lægemiddel med en kombineret virkningsmekanisme, da det sammen med antikolinerg aktivitet har antispasmodiske og lokalbedøvende virkninger. Lægemidlet har en udtalt effektivitet mod alle symptomer på overaktiv blære og ordineres med 2,5-5 mg 2-3 gange dagligt. Ligesom andre antikolinerge lægemidler kan oxybutynin forårsage bivirkninger forbundet med blokaden af M-kolinerge receptorer i forskellige organer; de mest almindelige af disse er mundtørhed, forstoppelse, takykardi. Eliminering eller reduktion af sværhedsgraden af sidstnævnte kan opnås ved individuel dosisvalg.

Alfablokkere er indiceret til infravesikal obstruktion og urethral ustabilitet:

• tamsulosin 0,4 mg én gang dagligt om morgenen;
• terazosin i en dosis på 1-10 mg 1-2 gange dagligt (maksimal dosis 10 mg/dag);
• prazosin 0,5-1 mg 1-2 gange dagligt;
• alfuzosin 5 mg én gang dagligt efter måltider.

Tricykliske antidepressiva: imipramin 25 mg 1-2 gange dagligt.

Selektive serotonin genoptagelseshæmmere:

• citalopram i en dosis på 20 mg én gang om aftenen;
• fluoxetin 20 mg om morgenen eller i to doser: om morgenen og om aftenen. Behandlingsvarigheden for OAB og akut urininkontinens bestemmer symptomernes intensitet, og varigheden er som regel mindst 3-6 måneder. Efter seponering af lægemidlet vender symptomerne tilbage hos 70% af patienterne, hvilket kræver gentagne kure eller kontinuerlig behandling.

Behandlingens effektivitet vurderes ud fra data fra vandladningsdagbogen og patientens subjektive vurdering af hendes tilstand. Urodynamiske undersøgelser udføres i henhold til indikationer: hos patienter med negativ dynamik under behandlingen, hos kvinder med neurologisk patologi. Alle postmenopausale patienter får samtidig hormonbehandling i form af estriol-suppositorier i mangel af kontraindikationer.

Behandling af stressinkontinens

Ikke-kirurgiske behandlingsmetoder er indiceret til patienter med mild urininkontinens. Den mest effektive metode til behandling af stressinkontinens er kirurgisk indgreb. I øjeblikket foretrækkes minimalt invasive slyngeoperationer ved hjælp af syntetiske proteser - uretropexi med en fri syntetisk løkke (TVT, TVT-O).

Ved stressinkontinens kombineret med cystocele, delvis eller fuldstændig prolaps af livmoderen og vaginalvæggene, anses hovedprincippet for kirurgisk behandling for at være genoprettelse af bækkenorganernes og bækkenmembranens normale anatomiske position ved abdominale, vaginale eller kombinerede metoder (ekstirpation af livmoderen med colpopexy ved hjælp af eget væv eller syntetisk materiale). Andet trin er colpoperineolevatoroplastik og om nødvendigt uretropexy med en fri syntetisk løkke (TVT, TVT-O).

Behandling af blandet urininkontinens

Komplekse former for urininkontinens omfatter stressinkontinens kombineret med genital prolaps og detrusoroveraktivitet, samt tilbagevendende former af sygdommen. Der er stadig ingen klar tilgang til behandling af patienter med blandet inkontinens og genital prolaps, som udgør den mest alvorlige patientkontingent.

Nødvendigheden af kirurgisk indgreb hos sådanne patienter er et kontroversielt emne. Mange forskere mener, at et langvarigt lægemiddelbehandlingsforløb med antikolinerge lægemidler er nødvendigt, andre argumenterer for behovet for kombineret behandling: kirurgisk korrektion af stresskomponenten og efterfølgende lægemiddelbehandling. Indtil for nylig oversteg effektiviteten af korrektion af inkontinenssymptomer hos sådanne patienter ikke 30-60%.

Ætiologisk set har insufficiens af urethrale lukkemuskel meget til fælles med prolaps af kvindelige kønsorganer; de er næsten altid kombineret med hinanden. Ifølge hjemmehørende fødselslæger og gynækologer diagnosticeres genital prolaps hos 80% af patienter med stressinkontinens og i 100% af tilfældene hos patienter med blandet inkontinens. Derfor bør behandlingsprincipperne omfatte genoprettelse af urinrørets lukkemuskelmekanismer, forstyrrelser i bækkenets anatomi og rekonstruktion af bækkenbunden.

Beslutningen om behovet for kirurgisk behandling af patienter med blandet urininkontinens træffes efter 2-3 måneders konservativ behandling. Denne periode er tilstrækkelig til at vurdere de ændringer, der opstår under behandlingen.

Operationens omfang afhænger af den samtidige gynækologiske sygdom, graden af genital prolaps, alder og kvindens sociale aktivitet. Den mest foretrukne metode til korrektion af stressinkontinens er uretropexi med en fri syntetisk løkke (TVT-O). En vigtig faktor for at opnå gode funktionelle resultater hos patienter med komplekse og blandede former for inkontinens er ikke kun den rettidige diagnose af urealiseret sphincterinsufficiens, men også valget af gynækologisk kirurgi, der korrigerer selve genital prolapsen. Ifølge en række forskere er sandsynligheden for forsvinden af kliniske manifestationer af imperativ urininkontinens efter kirurgisk korrektion af prolaps næsten 70%.

Effektiviteten af kirurgisk behandling hos patienter med blandede og komplekse former for urininkontinens blev vurderet ud fra følgende parametre: eliminering af symptomer på trang til vandladning, genoprettelse af normal vandladning og genoprettelse af forringede anatomiske forhold mellem bækkenorganerne og bækkenbunden. Kriterierne for en positiv evaluering af operationen omfatter også patientens tilfredshed med behandlingsresultaterne.

Ved fravær af udtalt kønsprolaps begynder behandlingen af patienter med blandet urininkontinens med at tage antimuskariniske lægemidler. Alle postmenopausale patienter anbefales samtidig at tage hormonbehandling i form af lokal påføring af suppositorier eller creme indeholdende det naturlige østrogen estriol (Estriol).

Efter konservativ behandling rapporterer omkring 20 % af patienterne signifikant forbedring af deres tilstand. Karram MM, stronghatia A. (2003) konkluderede, at kombinationen af stressinkontinens og detrusorinstabilitet initialt bør behandles med medicin, hvilket kan reducere behovet for kirurgisk indgreb.

Indledende behandling med M-antikolinergika og nootropiske midler (piracetam, nicotinoyl-gamma-aminosmørsyre) skaber forudsætningerne for at genoprette den normale vandladningsmekanisme ved at forbedre detrusorens kontraktile evne og genoprette blodcirkulationen i blæren og urinrøret.

Ved udtalt prolaps og prolaps af de indre kønsorganer (IGP), obstruktiv vandladning og urealiseret lukkemuskelinsufficiens, anbefales det først at udføre korrektion af genital prolaps og antistresskirurgi, hvorefter spørgsmålet om behovet for lægemiddelbehandling bør afgøres. Det optimale valg af behandlingstaktik, og dermed opnåelsen af de højeste resultater, afhænger af kvaliteten af den præoperative diagnostik og afklaringen af primær-effekt-forholdet af den kombinerede patologi.

En analyse af faktorer, der fremkalder inkontinens, viste, at der ikke var nulliparøse patienter med kompleks og blandet inkontinens, alle patienter havde 1 til 5 fødsler i deres anamnese. Hyppigheden af perinealrupturer under fødslen er 33,4%. Blandt karakteristikaene for fødselsforløbet er det bemærkelsesværdigt, at hver 4. patient føder et barn, der vejer mere end 4000 g.

Forløbet af den underliggende sygdom forværres af tilstedeværelsen af forskellige gynækologiske ekstragenitale sygdomme hos patienter. Oftest har patienter med kompleks og blandet inkontinens hjerte-kar-sygdomme (58,1%), kroniske gastrointestinale sygdomme (51,3%) og luftvejssygdomme (17,1%), endokrin patologi (41,9%). Hyppigheden af osteochondrose i forskellige dele af rygsøjlen er 27,4%, derudover påvises neurologiske sygdomme (historie med akut cerebrovaskulær ulykke, cerebral aterosklerose, Alzheimers sygdom) hos 11,9%. En forholdsvis høj frekvens af åreknuder (20,5%), brok i forskellige lokalisationer (11,1%) indikerer systemisk bindevævssvigt hos patienter med blandet inkontinens.

Kombineret genital patologi påvises hos 70,9% af patienterne. De hyppigst diagnosticerede er uterine myomer (35,9%), adenomyose (16,2%) og ovariecystitis (100%).

Kombinationen af organisk patologi med bækkenorganernes disposition bestemmer mangfoldigheden af kliniske manifestationer. De mest almindelige klager er en fornemmelse af et fremmedlegeme i vagina, ufuldstændig tømning af blæren, voldsom vandladningstrang, urininkontinens med voldsom trang, urininkontinens under fysisk anstrengelse, nocturi.

Ultralyd (todimensionel scanning og 3D) gør det muligt at opdage tegn på urethral sphincter-svigt (bred og kort urethra, minimal blærekapacitet, tragtformet deformation af urethra), hvilket betragtes som "urealiseret" sphincter-insufficiens, som genoprettes efter korrektion af genital prolaps hos 15,4% af patienter med komplet/ufuldstændig uterusprolaps. Det er ultralyd med tredimensionel billedrekonstruktion, der gør det muligt at undgå fejlagtige kirurgiske taktikker. I tilfælde, hvor der er en kombination af genital prolaps med udtalt cystocele og sphincter-insufficiens, bestemmes kun OiVVPO under vaginal undersøgelse i henhold til KUDI - obstruktiv type vandladning. Hvis vi ikke tager højde for ultralyd- og 3D-billedrekonstruktionsdata, er omfanget af kirurgisk indgreb som regel begrænset til operationen, der korrigerer genital prolaps, og i den postoperative periode, med genoprettelsen af normale anatomiske forhold mellem organerne, forsvinder mekanismen for urethral obstruktion, og muligheden for klinisk realisering af symptomer på urininkontinens under stress forårsaget af sphincter-insufficiens opstår. Manifestationen af inkontinenssymptomer betragtes i dette tilfælde som et tilbagefald og utilstrækkelig effektivitet af kirurgisk behandling.

Indikationer for kirurgisk behandling af patienter med en blandet form for inkontinens er betydelig genital prolaps, tilstedeværelsen af en gynækologisk sygdom, der kræver kirurgisk behandling, utilstrækkelig effektivitet af lægemiddelbehandling og overvejende symptomer på stressinkontinens.

Korrektion af genital prolaps udføres ved hjælp af både abdominal og vaginal adgang. Om nødvendigt udføres hysterektomi som en "grundlæggende" operation. Under laparotomi fikseres vaginalens kuppel med en aponeurotisk, syntetisk flap eller ved hjælp af livmoderligamentapparatet. Vaginopexi komplicerer ikke operationen, er fysiologisk berettiget, muliggør samtidig repositionering af blære og endetarm, genoprettelse eller forbedring af nedsatte funktioner i bækkenorganerne. Operationen fører ikke til alvorlige intra- og postoperative komplikationer og reducerer hyppigheden af tilbagefald betydeligt.

Colpoperineolevatoroplasty er en obligatorisk 2. fase af korrektion af genital prolaps; anti-stress kirurgi (fri syntetisk loop uretropexi: TVT eller TVT-O) udføres samtidig.

Vaginal adgang muliggør samtidig eliminering af både genital prolaps og symptomer på stressinkontinens.

Ved vaginal hysterektomi anbefales det at anvende syntetiske proleneproteser (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Uretropexi med en fri syntetisk løkke (TVT eller TVT-O) udføres samtidigt.

Symptomer på overaktiv blære fortsætter efter operationen hos cirka 34% af patienterne.

Effektiviteten af kombineret kirurgisk behandling ved hjælp af antistressteknologi med en fri syntetisk løkke var 94,2% med en observationsperiode på op til 5 år.

Indikationer for konsultation med andre specialister

Ved sygdomme i det centrale og/eller perifere nervesystem er en konsultation med en neurolog, endokrinolog og i nogle tilfælde en konsultation med en psykolog indiceret.

Vejrudsigt

Prognosen for livet er gunstig.

[ 32 ], [ 33 ]