Ultralydstegn på en normal livmoder

Ekkografiske karakteristika for livmoderens normale anatomiske struktur

Ultralydsscanningen begynder med en undersøgelse af livmoderens placering, hvilket er af stor betydning ved udførelse af invasive procedurer.

Livmoderens position. Ved transabdominal ultralyd muliggør longitudinel scanning diagnosticering af livmoderens forskydning langs sagittalaksen baseret på hældningsvinklen mellem kroppen og livmoderhalsen: ved hyperantefleksion mindskes vinklen, ved retrofleksion overstiger værdien af denne vinkel i forhold til blæren 180°. En tværsnitsundersøgelse gør det muligt at identificere livmoderens afvigelse til venstre eller højre.

Under transvaginal ultralydsscanning er det forbundet med visse vanskeligheder at bestemme livmoderens topografi, hvilket er forbundet med et fald i ultralydbølgernes projektionsareal. Som følge heraf undersøges dens forskellige sektioner sekventielt, afhængigt af livmoderens position i bækkenhulen; påvisning af livmoderfundus indikerer retrofleksion af livmoderen, og påvisning af livmoderhalsen indikerer antefleksion.

I det anteroposteriore snit bestemmer transvaginal ultralyd livmoderhalsens tilstand: retningen af livmoderhalskanalens akse, endocervixens tilstand og det indre os.

Livmoderhalskanalen er meget let at visualisere og defineres som en fortsættelse af endometriet. Endocervixen er repræsenteret på ekkogrammet ved et lineært ekko med et højt niveau af lydabsorption. Ultralydsbilledet afhænger af mængden og kvaliteten af livmoderhalsslim og varierer afhængigt af menstruationscyklussens fase: fra en tynd ekogen struktur til et meget udtalt hypoekkoisk hulrum, især i den præovulatoriske periode.

I nogle tilfælde, i en vis afstand fra endocervix, tættere på det eksterne os, er der cystiske tyndvæggede runde hulrum, der når 20-30 mm i diameter (Ovulae Nabothi). I umiddelbar nærhed langs cervikalkanalen er det muligt at detektere flydende strukturer af forskellig størrelse, som ifølge de fleste forskere er endocervikale kirtler, der er udvidet på grund af obstruktion.

Normalt varierer livmoders størrelse og form meget afhængigt af paritet og reproduktionssystemets tilstand. Ved reproduktionsperioden er livmoderen på ekkogrammet pæreformet, dens længde når 6 cm, den anteroposteriore størrelse er 4 cm.

Hos kvinder, der har født, er alle livmoderdimensioner forøget med 0,7-1,2 cm. I postmenopausen observeres et fald i livmoderstørrelsen.

Vurdering af myometriets tilstand. Myometriet er opdelt i 3 zoner.

Den indre (hypoekkoiske) zone er den mest vaskulariserede del af myometriet og omgiver det ekogene endometrium. Den midterste (ekkoiske) zone er adskilt fra det ydre lag af myometriet af blodkar.

En vigtig indikator er det såkaldte midtlinje-uterine ekko (M-ekko), som er refleksionen af ultralydsbølger fra endometriet og væggene i livmoderhulen. Dens form, konturer, indre struktur og anteroposterior størrelse vurderes - en parameter, der har den største diagnostiske værdi under patologiske tilstande i endometriet. Ved fortolkning af dette kriterium bør man tage hensyn til patientens alder, menstruationscyklussens fase hos kvinder i den reproduktive alder og, i tilfælde af livmoderblødning, dens varighed og individuelle karakteristika.

Der er 4 grader, svarende til ultralydsbilledet, der karakteriserer de fysiologiske processer i endometriet:

• Grad 0. Livmoderens midtlinjestruktur afsløres som et lineært ekko med høj akustisk tæthed; det bestemmes i den tidlige proliferative fase af menstruationscyklussen og indikerer et lavt indhold af østrogener i kroppen.
• Grad 1. Lineær M-ekko er omgivet af en ekkopositiv rand forårsaget af ødem i stroma i livmoderslimhinden; bestemt i den sene follikulære fase: under påvirkning af østrogener er der en kraftig stigning i størrelsen af de rørformede kirtler med fortykkelse af endometriet.
• Grad 2 er karakteriseret ved en øget ekogenicitet i den distale M-ekkozone (umiddelbart ved siden af endometriet). Typisk forekommer denne type ekkogram i den præovulatoriske periode og afspejler fuldførelsen af modningen af den dominerende follikel, hvilket falder sammen med en stigning i progesteronindholdet.
• Grad 3. Median M-ekko defineres som en homogen, udtalt hyperekkoisk struktur og svarer til den sekretoriske fase af ovarie-menstruationscyklussen; ultralydsbilledet forklares af en øget koncentration af glykogen i endometriekirtlerne, forårsaget af progesterons virkning.

En enklere fortolkning af ekkogrammer i overensstemmelse med menstruationscyklussens faser blev foreslået af Timor-Trisch og Rottem (1991). Under menstruation er endometriet repræsenteret af en tynd, intermitterende ekogen linje; tætte hypoekkoiske strukturer (blodpropper) visualiseres i livmoderhulen. I den proliferative fase af menstruationscyklussen er tykkelsen af endometriet, isoekkoisk i forhold til myometriet, 4-8 mm. I den periovulatoriske periode kan endometriet repræsenteres af et trilineært ekko. I den sekretoriske fase af menstruationscyklussen er tykkelsen af det ekogene endometrium fra 8 til 14 mm.

Efter menopausen er endometriet normalt tyndt (mindre end 10 mm i den anteroposteriore del). Atrofisk endometrium er karakteriseret på ekkogrammet ved en tykkelse på mindre end 5 mm. I postmenopausen kan M-ekko visualiseres under transabdominal undersøgelse i 27-30% af tilfældene, under transvaginal undersøgelse - i 97-100%. Nogle gange kan en lille mængde væske (2-3 ml) bestemmes i livmoderhulen.

De vigtigste kar i det lille bækken, som er tilgængelige for visualisering ved transvaginal ultralyd og anvendes til diagnostik af uteruspatologi, er uterusarterierne og -venerne samt endometriekarrene. Uteruskarrene kan normalt let visualiseres på niveau med det indre ostoma, tættere på livmoders laterale vægge. Doppler-undersøgelser af blodgennemstrømningen i disse kar giver os mulighed for at vurdere uterin perfusion.

Talrige undersøgelser har vist ændringer i blodhastighedskurverne i a. uterus afhængigt af menstruationscyklussen: et markant fald i pulsatilitetsindekset og modstandsindekset i lutealfasen. Der er hidtil ingen konsensus om ændringer i blodgennemstrømningsindekser i a. uterus i den periovulatoriske periode. For korrekt fortolkning af data fra blodgennemstrømningsundersøgelser fortjener den døgnrytme, der anvendes i a. uterus, i den periovulatoriske periode dog opmærksomhed: pulsatilitetsindekset er signifikant lavere om morgenen end om aftenen (stiger i løbet af dagen).

De intra- og subendometriale kar i endometriet er tilgængelige for visualisering ved hjælp af transvaginal ultralyd og farve-Doppler-kortlægning. At fastslå tilstedeværelsen eller fraværet af blodgennemstrømning er den enkleste undersøgelse, som ikke desto mindre giver den mest værdifulde information om endometriets tilstand. Det er således netop fraværet af blodgennemstrømning i de subendometriale kar, at Zaidi et al. (1995) forklarer fejlene i embryotransfer under in vitro-fertilisering.

Dybden af vaskulær penetration af endometriet vurderes ud fra den større indre del af endometriet med pulserende kar. I nærvær af et trelags endometrium (periovulatorisk periode) anvendes Applebaum-klassificeringen (1993) efter zoner til at vurdere graden af vaskulær penetration af livmoderen:

• Zone 1 - kar penetrerer det ydre hypoekkoiske lag af myometriet, der omgiver endometriet, men penetrerer ikke det hyperekkoiske ydre lag af endometriet.
• Zone 2 - kar trænger ind i det hyperekkoiske ydre lag af endometriumet.
• Zone 3 - kar trænger ind i den hypoekkoiske indre del af endometriumet.
• Zone 4 - karrene når endometriehulen.