Teknik til vaskulær ultralyds-doppler-billeddannelse

Der kræves ingen særlig forberedelse til ultralyds-Dopplerografi. Det er nødvendigt, at patienten ikke modtager behandling, der påvirker karrenes tilstand, eller fysioterapi 2 timer før undersøgelsen.

Ultralyds-Dopplerografi af blodkar udføres med patienten liggende på ryggen, helst uden pude. Lægen sætter sig ved siden af patienten og undersøger først ansigt og hals omhyggeligt. Der lægges særlig vægt på at identificere tilstedeværelsen, lokaliseringen og sværhedsgraden af øget pulsering i projektionen af carotisarterierne og halsvenerne. Derefter palperer lægen omhyggeligt alle tilgængelige segmenter af carotisarterierne: carotis communis, bifurkationer, grene af de ydre carotisarterier - faciale i området omkring underkæbevinklen, superficielle temporale - på niveau med auriklernes tragus. Det tilrådes at foretage en forudgående auskultation af projektionen af carotis communis, bifurkationer, subclaviaarterier og orbitaarterier med sænkede øjenlåg. I dette tilfælde er det mere bekvemt at bruge en kegleformet stetoskopklokke. Tilstedeværelsen af systolisk mislyd over projektionen af carotis- og/eller subclaviaarterien er normalt karakteristisk for stenotisk stenose. En fløjtende lyd i orbita kan undertiden høres ved en udtalt forsnævring af sifonen i den indre halspulsåre. Efter en indikativ palpation og auskultation smøres sensoren med en kontaktgel, hvorefter placeringen af de ekstrakranielle segmenter af halspulsårerne, markeret ved palpation, begynder. Den vigtigste betingelse for tilstrækkeligheden af den diagnostiske manipulation er en alternativ undersøgelse af symmetriske sektioner af de ekstrakranielle kar i højre og venstre side. I starten kan der opstå vanskeligheder med at bestemme kraften ved at trykke sensoren mod huden. Det er vigtigt, at forskerens hånd, der holder sonden, ikke hænger uden støtte - denne position er ubehagelig og forhindrer opnåelse af et stabilt blodstrømningssignal, da der ikke er ensartet og konstant kontakt mellem sensoren og huden. Lægens underarm skal ligge frit på patientens bryst. Dette forenkler håndens bevægelse betydeligt ved lokalisering af kar og er især vigtigt for at udføre kompressionstests korrekt. Efter at have opbygget en vis erfaring, registrerer lægen den optimale position og tryk af sensoren i forhold til huden, hvilket gør det muligt, gennem små ændringer i sensorens vinkel (en vinkel på 45° anses for optimal), at opnå det mest resonante og klare arterielle eller venøse signal.

Undersøgelsen af carotissystemet begynder med placeringen af den fælles carotisarterie ved den indre kant af m. sternocleidomastoideus i dens nedre tredjedel.

4 MHz-sensoren er placeret i en vinkel på 45° i forhold til blodgennemstrømningslinjen i karret i kranial retning. Spektret for den fælles halspulsåre følges langs hele dens tilgængelige længde op til bifurkationen. Det skal bemærkes, at der før bifurkationen - lige under den øvre kant af skjoldbruskkirtelbrusken - normalt observeres et lille fald i den lineære blodgennemstrømningshastighed med en moderat udvidelse af spektret, hvilket er forbundet med en lille stigning i diameteren af halspulsåren - den såkaldte bulb i den fælles halspulsåre. I nogle observationer kan et arterielt signal med medium amplitude med den modsatte retning lokaliseres omtrent i samme zone, men lidt mere medialt. Dette er blodgennemstrømningen registreret langs den øvre thyroideaarterie - en gren af den homolaterale eksterne halspulsåre.

Over bifurkationen af den fælles halspulsåre findes udspringet af den indre og ydre halspulsåre. Det er vigtigt at understrege, at det sted, hvor halspulsåren begynder, bør kaldes "udspringet" og ikke "mundingen" (et etableret, men forkert udtryk). Da vi taler om en væskestrøm (i dette tilfælde blod), antyder de anvendte udtryk naturligvis en analogi med en flod. Men i dette tilfælde kan det indledende eller proximale segment af den indre halspulsåre ikke kaldes mundingen - det er kilden, og mundingen bør kaldes den distale del af halspulsåren, på det sted, hvor den forgrener sig til den midterste og den forreste hjernearterie.

Ved lokalisering af området efter bifurkationen skal det tages i betragtning, at kilden til arteria carotis interna ofte er placeret posteriort og lateralt i forhold til arteria carotis externa. Afhængigt af bifurkationsniveauet er det undertiden muligt at lokalisere arteria carotis interna yderligere op til mandibulavinklen.

Den indre halspulsåre er karakteriseret ved en betydeligt højere diastolisk strømningshastighed på grund af den lave kredsløbsmodstand i de intrakranielle kar og har normalt en karakteristisk "syngende" lyd.

Tværtimod har den ydre carotisarterie, som et perifert kar med høj kredsløbsmodstand, en systolisk top, der klart overstiger diastolen, og en karakteristisk abrupt og højere klangfarve. Afhængigt af divergensvinklen på grenen af den fælles carotisarterie kan signaler fra de indre og ydre carotisarterier placeres både isoleret og oven på hinanden.

Blodgennemstrømningslokalisering langs grenene af de oftalmiske arterier (supratrochlear og supraorbital) er den vigtigste del af ultralyds-Dopplerografi. Ifølge nogle forskere er det denne komponent af Doppler-lokaliseringen, der bærer den vigtigste information til at genkende hæmodynamisk signifikant carotisstenose. Sensoren med kontaktgel installeres omhyggeligt i det indre hjørne af orbita. Erfaring viser, at det under periorbital insonificering er mere bekvemt og sikkert for patienten at holde tråden ved dens base snarere end ved sensorhuset. Dette muliggør en mere omhyggelig dosering af graden af tryk på sensorhovedet mod orbita og minimering af muligt (især for en nybegynderlæge) tryk på øjenlåget, når der udføres kompression af den fælles carotisarterie. Ved at ændre graden af tryk og hældning en smule opnår vi den maksimale amplitude af det pulserende arterielle signal - dette er en afspejling af blodgennemstrømningen langs den supratrochleare arterie. Efter den spektrografiske vurdering registreres strømningsretningen nødvendigvis: fra kraniehulen - antegrad (ortograd, fysiologisk); ind i kredsløbet - retrograd; eller tovejs.

Efter symmetrisk insonation af den modsatte supratrochleare gren placeres sonden lidt højere og lateralt for at registrere flowet på den supraorbitale arterie.

Vertebralarterien er placeret et punkt lidt under og medialt for mastoidprocessen. Imidlertid garanterer et pulserende arterielt signal i dette område ikke vertebralarteriens placering, da occipitalarterien (en gren af den eksterne carotisarterie) er placeret i samme område. Differentieringen af disse kar udføres af to fortegn.

• Normalt har et dopplerogram af arteria vertebralis en mere udtalt diastolisk komponent. Værdierne af dens systolisk-diastoliske komponenter er cirka 2 gange lavere end værdierne for arteria carotis interna, og mønsteret af den pulserende kurve minder mere om trapezformede komplekser på grund af lavere perifer modstand. Spektrogrammet af arteria occipital er typisk for et perifert kar - høj spids systole og lav diastole.
• En kompressionstest med et 3 sekunders tryk på den homolaterale arteria carotis communis hjælper med at skelne arteria vertebralis fra arteria occipital. Hvis signalet fra sensoren, der er placeret i projektionen af den formodede arteria vertebralis, ikke længere registreres, betyder det, at arteria occipital og ikke arteria vertebralis er blevet lokaliseret. I dette tilfælde er en lille forskydning af sensoren nødvendig, og ved modtagelse af et nyt signal bør trykket på arteria carotis communis gentages. Hvis flowet fra den lokaliserede arterie fortsat registreres, betyder det, at operatøren har fundet det ønskede vertebrale kar.

For at lokalisere arteria subclavia placeres sensoren 0,5 cm under clavicula. Ved at variere hældningsvinklen og trykgraden opnås normalt et pulserende arterielt kompleks med et mønster karakteristisk for et perifert kar - en udtalt systole, lav diastole og et element af "omvendt" flow under isolinjen.

Efter den indledende undersøgelse af hovedarterierne udføres en række afklarende kompressionstests, der muliggør indirekte bestemmelse af hjernens kollateralsystems funktion, hvilket er af stor betydning både i patogenesen og i sanogenesen af stenotiske og okklusive læsioner. Der skelnes mellem flere typer af kollateraler:

• ekstra-intrakranielle strømninger:
  • anastomose mellem arteria occipital (en gren af den ydre carotisarterie) og arterierne i halsen (muskulære grene af arteria vertebralis);
  • forbindelse mellem den øvre thyroideaarterie (en gren af den ydre halspulsåre) og den nedre thyroideaarterie (en gren af arteria subclavia-vertebral);
• ekstra-intracerebrale strømninger - anastomose mellem den supratrochleære arterie (en gren af den temporale arterie, der stammer fra den ydre halspulsåre) og den oftalmiske arterie (en gren af den indre halspulsåre);
• intra-intracerebrale strømme - langs de forbindende arterier i Willis' cirkel.

I tilfælde af stenotiske og okklusive læsioner i den indre halspulsåre er mere end 70% af de primære kollateraler oftest følgende:

• homolateral ekstern carotisarterie (eksterne carotisarterie → temporalarterie → supratrochleararterie → oftalmisk arterie);
• kontralaterale arteria carotis interna → flow via den forreste kommunikerende arterie ind i den iskæmiske hemisfære
• strømme gennem den posteriore kommunikerende arterie fra det vertebrale arteriesystem.