Behandling af skader

Behandlingen omfatter sårpleje, lokalbedøvelse, undersøgelse, kirurgisk debridering og suturering. Vævet skal behandles med den største forsigtighed.

Sårets toilet

Både såret og den omkringliggende hud vaskes. Sårets subkutane væv er ret sart og bør ikke behandles med irritanter (f.eks. koncentrerede jodopløsninger, chlorhexidin, hydrogenperoxid) eller gnides groft.

Det er ikke vigtigt at fjerne hår fra sårets kanter af hensyn til hygiejnen, men i det behårede område (hovedet) gør det såret mere tilgængeligt for behandling. Om nødvendigt er det bedre at klippe håret med en saks i stedet for at barbere det; bladet forårsager mikrotraumer på huden, som kan blive en indgangsport for mikroorganismer fra hudoverfladen, hvilket øger risikoen for infektion. Hår klippes, inden såret vaskes, så hår, der kommer ind i såret, vaskes ud. Øjenbryn barberes aldrig, da hår- og hudkanten er nødvendig for optimal matchning af sårets kanter.

Sårskylning er ikke særlig smertefuldt, men lokalbedøvelse gives normalt først, undtagen i stærkt kontaminerede sår. I denne situation skylles såret med rindende vand og sæbe før anæstesi. Postevand er rent, indeholder ikke typiske sårpatogener og øger sandsynligvis ikke risikoen for infektion, når det bruges på denne måde. Såret skylles derefter med en væskestrøm under tryk og skrubbes nogle gange med en blød svamp; børster og ru materialer bør undgås. En strøm, der er tilstrækkelig til skylning, kan skabes med en 20- eller 35-ml sprøjte med en 20-gauge nål eller et påsat kateter. Steril 0,9% natriumkloridopløsning er ret effektiv; specielle rengøringsopløsninger er dyre og har tvivlsom yderligere fordel. Hvis sandsynligheden for mikrobiel kontaminering er høj (f.eks. bid, gamle sår, "organisk affald" i såret), kan en povidon-jodopløsning tilsættes en 0,9% natriumkloridopløsning i forholdet 1:10. Denne koncentration er effektiv og irriterer ikke vævet. Den nødvendige mængde varierer. Skylningen fortsætter, indtil synlige forurenende stoffer er fjernet, hvilket normalt kræver 100 til 300 ml (større sår kræver et større volumen).

Behandling af huden omkring såret med en povidon-jodopløsning inden suturering reducerer kontaminering af huden, men opløsningen bør ikke komme ind i såret.

Lokalbedøvelse

Typisk anvendes lokal injektionsanæstesi, men i nogle tilfælde kan topisk anæstesi være effektiv.

Standard injektionsanæstetika omfatter 0,5, 1 og 2% lidokain og 0,25 og 0,5% bupivacain, begge amidanæstetika; estergruppen omfatter procain, tetracain og benzocain. Lidokain er det mest almindeligt anvendte. Bupivacain har en langsommere indsættende virkning (flere minutter sammenlignet med lidokains næsten øjeblikkelige virkning), men dets virkningsvarighed er betydeligt længere (2-4 timer versus 30-60 minutter for lidokain). Virkningsvarigheden af begge lægemidler øges ved at tilsætte adrenalin i en koncentration på 1:100.000 som en vasokonstriktor. Da vasokonstriktorer kan svække sårforsvaret, anvendes de generelt kun i områder med god perfusion (f.eks. ansigt, hovedbund). For at undgå vævsiskæmi bør de ikke anvendes på underekstremiteterne og andre distale dele af kroppen (f.eks. næse, ører, fingre, penis).

Den maksimale dosis lidokain er 3 til 5 mg/kg (1% opløsning = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), bupivacain - 2,5 mg/kg. Tilsætning af adrenalin øger den tilladte dosis lidokain til 7 mg/kg og bupivacain til 3,5 mg/kg.

Bivirkninger ved lokalbedøvelse inkluderer allergiske reaktioner: udslæt, undertiden anafylaksi og sympatomimetiske virkninger af adrenalin (f.eks. hjertebanken og takykardi). Ægte allergiske reaktioner er sjældne, især over for amidgruppen af anæstetika; i de fleste tilfælde skyldes patientklager frygt eller vagusreaktioner. Desuden forekommer allergiske reaktioner ofte over for methylparaben, et konserveringsmiddel, der tilsættes hætteglas, der indeholder flere doser bedøvelsesmiddel. Hvis det lægemiddel, der forårsager allergien, er kendt, kan det erstattes af et lægemiddel af en anden klasse (f.eks. en ester i stedet for et amid). Hvis allergenet er ukendt, udføres en test ved subkutant at injicere 0,1 ml konserveringsmiddelfri lidokain (fra et enkeltdosis hætteglas/ampul); hvis der ikke er nogen reaktion efter 30 minutter, kan lægemidlet anvendes.

Overfladebedøvelse involverer ikke injektioner og er fuldstændig smertefri, hvilket er mest bekvemt for børn og voksne, der er bange for smerter. Normalt anvendes en af de to nedenstående blandinger. TAS består af 0,5% tetracainopløsning, adrenalin i en fortynding på 1:2000 og 11,8% kokainopløsning. LET består af 2-4% lidokain, adrenalin i en fortynding på 1:2000 og 0,5-2% tetracainopløsning. Gazebind eller kugler på størrelse med såret lægges i blød i et par milliliter af opløsningen og placeres i såret i 30 minutter, hvilket i de fleste tilfælde er nok til tilstrækkelig bedøvelse. Nogle gange er yderligere injektion af bedøvelse nødvendig. På grund af tilstedeværelsen af en vasokonstriktor anvendes disse opløsninger hovedsageligt i ansigtet og hovedbunden, idet man undgår deres anvendelse i området omkring ørerne, næsevingerne og de distale dele af ekstremiteterne. Meget sjældne dødsfald kan skyldes kokainabsorption gennem slimhinder, så de bør ikke anvendes i nærheden af øjne og læber. LET betragtes som sikrere.

Inspektion

Såret undersøges i fuld dybde for at detektere fremmedlegemer og identificere mulige skader på senerne. Fremmedlegemer identificeres bedst ved en karakteristisk bankelyd under omhyggelig palpation af såret med spidsen af en stump pincet. Dybe sår nær store arterier bør undersøges af en kirurg på en operationsstue.

Kirurgisk behandling af såret

Under kirurgisk behandling fjernes dødt og tydeligvis ikke-levedygtigt væv med skalpel og saks, samt forurenende stoffer, der sidder tæt fast på såret (f.eks. fedt, maling). Ved behandling af et sår med en kompleks form er det ikke nødvendigt at omdanne det til et lineært. Kanterne af macererede og lacererede sår skæres ud, normalt er 1-2 mm tilstrækkeligt. Underminerede sårkanter behandles undertiden, så de bliver vinkelrette.

Syning

Behovet for at sy et sår afhænger af dets placering, tid siden skaden, årsagen, graden af kontaminering og risikofaktorer hos patienten. De fleste sår kan sys med det samme (primær sutur). Dette gælder for rene sår inden for 6-8 timer efter skaden (op til 18-24 timer i ansigt og hovedbund) uden tegn på infektion.

Andre sår kan sys efter flere dage (primær forsinket suturering). Dette gælder sår ældre end 6-8 timer, især med indledende tegn på inflammation, samt sår i alle aldre med betydelig kontaminering, især organisk materiale. Muligheden for at anvende primær forsinket suturering er reduceret hos patienter med høj risiko for nedsat heling. Ved indlæggelse udføres anæstesi, undersøgelse, kirurgisk behandling som ved alle andre sår (måske lidt mere grundigt), og derefter tamponeres såret løst med vådservietter. Forbindinger skiftes mindst én gang dagligt, og efter 3-5 dage bestemmes muligheden for suturering. Hvis der ikke er tegn på infektion, sys såret ved hjælp af standardteknikken. Lukning med styresuturer helt i begyndelsen er ineffektiv og uacceptabel på grund af den næsten uundgåelige vedhæftning af sårkanterne.

Nogle typer sår bør ikke sys sammen. Disse omfatter kattebid, bid i hænder og fødder, knivstik og skudsår.

Materialer og metoder

Traditionelt blev suturer brugt til at korrigere traumatiske sår, men metalklammer, klæbebånd og flydende vævsklæbemidler bruges nu også til nogle sår. Uanset det valgte materiale forbliver sårbehandlingen den samme. En typisk fejl er dog at inspicere sår under behandling uden debridement på grund af den planlagte ikke-invasive sårlukning (klæbebånd), som ikke kræver lokalbedøvelse.

Hæfteklammer er nemme og hurtige at påsætte, der er minimalt med fremmedlegemer i huden, og risikoen for infektion er lavere end ved suturering. De er dog primært egnede til lige, jævne snit med vinkelrette kanter i områder med let hudspænding og har ikke det store kosmetiske potentiale. Vellykket brug af hæfteklammer kræver normalt deltagelse af to personer. Den ene bruger en pincet til at matche og vende sårets kanter ud, og den anden kirurg arbejder med en hæftemaskine. En almindelig fejl er forkert udvending af sårets kanter.

Vævsklæbemidler, der anvendes i USA, indeholder octylcyanoacrylat. Det hærder inden for et minut; er stærkt, giftfrit og vandtæt. Det har antibakterielle egenskaber. Klæbemidlet bør dog ikke injiceres i såret. Infektiøse komplikationer er usandsynlige, og gode kosmetiske resultater opnås i de fleste tilfælde. Vævsklæbemiddel er godt til simple, rutinemæssige sår; det er ikke egnet til sår under spænding. I sår, der kræver debridering, subkutan suturering eller undersøgelse under lokalbedøvelse, minimeres fordelene ved reduceret smerte og reduceret proceduretid. Som med hæfteklammer kræves der to personer: en til at justere sårkanterne, den anden til at påføre klæbemidlet. For den stærkest mulige sårbinding er der behov for tre til fire lag klæbemiddel. Klæbemidlet afvises spontant inden for en uge. Utilsigtet påført overskydende klæbemiddel fjernes med en vaselinebaseret salve eller, i områder væk fra øjnene og åbne sår, med acetone.

Selvklæbende tape er sandsynligvis den hurtigste måde at samle sårkanter på med en meget lav risiko for infektion. De kan bruges i de samme kliniske situationer som vævsklæbere, med de samme begrænsninger. En yderligere vanskelighed med selvklæbende tape er deres anvendelse i områder med mobil hud (f.eks. håndryggen) på grund af sårkanternes tendens til at folde indad. Selvklæbende tape er især nyttige til sår på en ekstremitet, der er immobiliseret af en gipsafstøbning (som forhindrer fjernelse af en konventionel sutur). Huden bør tørres, før tapen bruges. De fleste læger bruger tinktur af benzoesyre for at forstærke den klæbende effekt. Selvklæbende tape kan fjernes af patienten selv.

Suturerne er optimale til komplekse sår med uregelmæssig form, med huddefekter, med spændinger i kanterne og når subkutane suturer er nødvendige.

Fordi suturer kan fungere som en indgangsport til infektion og repræsenterer en betydelig mængde fremmedlegeme under huden, er de mest tilbøjelige til at blive inficeret. Suturer klassificeres generelt som monofilamenter, flettede og ikke-absorberbare suturer. Deres egenskaber og anvendelser varierer; typisk bruges absorberbare suturer til subkutane suturer, og ikke-absorberbare suturer bruges til at forbinde kanterne af et hudsår. Flettede suturer anses for at have en lidt højere infektionsrisiko end monofilamenter, men de er blødere, lettere at binde og holder en knude mere sikkert.

Efterbehandling af skader

Tetanusprofylakse bør gives som anvist. Nytten af antibiotiske salver er ikke altid klar, men de gør sandsynligvis ingen skade, og nogle klinikere anser dem for nyttige; under alle omstændigheder bør de ikke anvendes sammen med vævsklæber eller tape. Systemisk antibiotisk profylakse er ikke indiceret undtagen ved visse bidsår, sår, der involverer sener, knogler, led og muligvis mundsår, samt stærkt kontaminerede sår. Hvis antibiotika er nødvendige, bør de gives så hurtigt som muligt, helst parenteralt som den første dosis. Overdreven mobilitet af det skadede område forstyrrer helingen. Sår på hånd og fingre immobiliseres med bomuldsgazeforbindinger. Patienter med sår på underekstremiteterne (undtagen mindre skader) bør holdes i sengen i flere dage; krykker kan anvendes.

Såret skal være rent og tørt; efter 48 timer fjernes forbindingen, og såret undersøges. Et lille, rent sår kan undersøges af en pålidelig patient selv, men hvis patienten ikke kan stoles på, og såret er alvorligt, bør undersøgelsen udføres af en læge.

Infektion komplicerer forløbet af 2-5% af sår; den første manifestation er ofte vedvarende, stigende smerte, de første tegn er rødme og hævelse. Systemisk administration af antibiotika, der er effektive mod hudens mikroflora, påbegyndes; normalt anvendes cephalexin i en dosis på 500 mg oralt 4 gange dagligt (penicillinantibiotika 500 mg oralt 4 gange dagligt ved oral infektion). Infektion, der udvikler sig efter 5-7 dage, giver anledning til at tænke på et efterladt fremmedlegeme.

Efter 48 timer kan et velhelende sår omhyggeligt renses for eventuel resterende sårflåd med vand eller halvt fortyndet brintoverilte og lades åbent (ved sår i ansigtet kan dette gøres tidligere og oftere; de behandles uden bandage helt fra starten).

Kortvarig fugtning af såret under bruseren er sikker, men langvarig befugtning bør undgås. Suturmateriale, eksklusive vævslim, fjernes inden for en tidsramme afhængigt af placeringen. I ansigtet fjernes suturer på 3.-5. dag for at forhindre dannelse af synlige spor af suturer og injektioner; nogle læger foretrækker at reducere såret i ansigtet med strimler af klæbebånd, som normalt holdes på i flere dage længere. Suturer og hæfteklammer på torso og øvre lemmer fjernes på 7.-10. dag. Suturer på ekstensorfladerne i albueleddet, knæleddet og områderne nedenfor bør forblive i op til 10-12 dage.

Skrabninger er hudlæsioner, der ikke trænger ind i epidermis. Undersøgelse, debridering og behandling af skrabninger minder om sår. Skrabninger er vanskeligere at bedøve. Store mængder snavs, små sten eller glasfragmenter er dog særligt problematiske og ikke ualmindelige. Regionalbedøvelse eller intravenøs sedation kan være nødvendig til behandling. Efter grundig debridering kan en antibiotisk salve (f.eks. bacitracin) og en ikke-klæbende gazebind påføres. Andre kommercielt tilgængelige bandager kan anvendes, der har til formål at forhindre såret i at tørre ud (da dette bremser reepitelisering) uden at klæbe til såret.

Muskuloskeletale skader omfatter brud, ledforstuvninger, forstuvninger og skader på ledbånd, muskler og sener. Skader kan være åbne (i kombination med et hudsår) eller lukkede. Nogle skader kan forårsage hurtigt blodtab, nogle gange internt. Fedtemboli er en livstruende, men forebyggelig komplikation ved brud på lange rørknogler. Knoglebrud kan forårsage skader på nerver, herunder rygmarven.

Komplikationer, der kan true lemmernes levedygtighed eller permanent lemdysfunktion, er sjældne ved lemskader. De mest alvorlige trusler mod lemmer er skader, der forstyrrer blodforsyningen, primært direkte traumer til arterier og undertiden vener. Lukkede skader kan forårsage iskæmi på grund af ruptur af en arterie, som det kan forekomme ved posteriore knæluxationer, hofteluxationer og suprakondylære humerusfrakturer med forskydning. Nogle skader kan forårsage kompartmentsyndrom (øget vævstryk i fascierummet med nedsat blodforsyning og vævsperfusion). Penetrerende skader kan alvorligt beskadige perifere nerver. Stumpt, lukket traume kan resultere i neurapraksi (blå mærker på en perifer nerve) eller axonotmese (knusning af en nerve), en mere alvorlig form for skade. Dislokation (fuldstændig adskillelse af ledfladerne på de knogler, der danner leddet) kan ledsages af vaskulære og neurologiske lidelser, især hvis genoprettelsen af anatomiske relationer (repositionering af knoglefragmenter eller eliminering af dislokation) forsinkes. Åbne skader kan forårsage infektion. Lukkede og ukomplicerede frakturer, partielle ledbåndsskader, forstuvninger og senerupturer er meget mindre tilbøjelige til at føre til alvorlige komplikationer.

Behandling af hæmoragisk shock udføres. Beskadigede arterier, bortset fra små arterielle grene i et område med god kollateral cirkulation, repareres kirurgisk. Alvorlige nerveskader behandles også kirurgisk; initial behandling af neurapraksi og axonotmese består normalt af observation, støttende foranstaltninger og undertiden fysioterapi.

Identificering af de mest almindeligt oversete skader

Symptom	Inspektionsresultat	Skade
Skuldersmerter	Begrænsning af passiv udadrotation under albueflektion	Posterior skulderdislokation
	Manglende evne til aktivt at abducere skulderleddet til 90° og holde armen i denne position med moderat modstand	Rotatormanchetruptur
	Smerter ved palpation i sternoclavikulærleddet	Sternoclavikulær ledskade
Smerter eller hævelse i håndledsområdet	Smerter ved palpation i projektionen af den "anatomiske snusdåse" (begrænset af radius styloidprocessen, senen i tommelfingerens lange ekstensor, senerne i den korte ekstensor og den lange muskel, der abducerer tommelfingeren)	Scaphoidfraktur
	Smerter i lunatusfossa (bunden af den tredje metakarpale knogle) og smerter ved aksial belastning på den tredje finger	Lunatfraktur
Hoftesmerter	Underekstremitet i udadrotation, smerter ved passiv rotation af leddet, begrænsning af aktiv fleksion af hofteleddet	Medial femurfraktur
Knæsmerter hos børn eller unge	Smerter ved passiv rotation af hoften med bøjet knæ	Hofteledsskader (glidende epifysiolyse, Legg-Calve-Perthes sygdom)
Knæsmerter eller hævelse i ledområdet	Utilstrækkelig aktiv ekstension i knæleddet	Quadriceps-skade, patellafrakturer

De fleste skader, især dem, der er markant ustabile, immobiliseres øjeblikkeligt med skinner (immobilisering med ikke-stive og ikke-cirkumferentielle anordninger) for at forhindre yderligere bløddelsskade på ustabile frakturer og for at reducere smerte. Hos patienter med lange knoglefrakturer kan skinnebehandling forhindre fedtemboli. Smerter behandles normalt med opioidanalgetika. Definitiv behandling omfatter ofte reposition, som normalt kræver analgesi eller sedation. Lukket reposition (uden hudincision) udføres, når det er muligt; ellers udføres åben reposition (med hudincision). Lukket reposition af frakturer efterfølges normalt af gipsning; nogle dislokationer kræver muligvis kun en skinne eller slynge. Åben reposition involverer normalt brugen af en række forskellige hardware (f.eks. stifter, skruer, plader, eksterne fiksatorer).

Lokal behandling

For patienter med bløddelsskader, med eller uden muskuloskeletale skader, er behandling, der inkluderer hvile, is, kompression og elevation, mest passende. Hvile forebygger yderligere skade og kan fremskynde heling. Is i en plastikpose pakket ind i et håndklæde, der påføres periodisk i 15 til 20 minutter ad gangen, så ofte som muligt, i løbet af de første 24 til 48 timer efter skaden for at reducere hævelse og smerte. Kompression med en skinne eller elastisk bandage eller Jones kompressionsbandage (flere elastiske bandager adskilt af stof) hjælper med at reducere hævelse og smerte. Ved at hæve den skadede lem over hjertets niveau i 2 dage efter skaden, kan tyngdekraften hjælpe med at dræne ødemvæsken, hvilket også reducerer hævelse. Efter 48 timer kan intermitterende påføring af varme (f.eks. varmepuder) i 15 til 20 minutter ad gangen reducere smerte og fremskynde heling.

Immobilisering

Immobilisering fremmer heling ved at forhindre yderligere skade, undtagen i tilfælde af meget hurtigt helende skader. Led proksimalt og distalt for skaden bør immobiliseres.

Der anvendes normalt en gipsafstøbning. I sjældne tilfælde kan hævelse under afstøbningen forårsage kompartmentsyndrom. Hvis der er mistanke om betydelig hævelse, skæres afstøbningen langs hele dens længde på midten og i siden (muslingeskaller). Patienter med gipsafstøbninger bør have skriftlige instruktioner til gipsafstøbninger (f.eks. hold afstøbningen tør, læg aldrig fremmedlegemer under afstøbningen, søg lægehjælp, hvis der er en ubehagelig lugt under afstøbningen, eller hvis kropstemperaturen stiger, hvilket kan være tegn på infektion). Hygiejneregler skal følges. Gipsafstøbninger skal være tørre.

Skinner kan bruges til at immobilisere visse stabile skader. En skinne giver patienten mulighed for at påføre is, bevæge sig mere og er ikke forbundet med en risiko for kompartmentsyndrom.

Immobilisering med sengeleje, hvilket nogle gange er nødvendigt ved frakturer (f.eks. nogle bækkenfrakturer), kan forårsage problemer (f.eks. dyb venetrombose, urinvejsinfektion). Immobilisering af et enkelt led kan også forårsage problemer (f.eks. kontrakturer, muskelatrofi). Tidlig mobilisering er nyttig, når det er muligt, i nogle tilfælde selv i de første dage. Denne tilgang minimerer sandsynligheden for kontrakturer og muskelatrofi og fremskynder derfor funktionel genopretning.