Tracheotomi

Tracheotomi refererer uopsættelighed, i andre tilfælde, og elektiv kirurgi, forekomme i tilfælde af respiratorisk obstruktion i strubehovedet eller luftrør, medfører kvælning. Fremstilling presserende trakeostomi har som sit vigtigste mål - at redde patientens liv, og derefter - til intubation anæstesi, injektion af lægemidler i luftrøret og bronkier af podskladochnogo suge plads og de lavere dele af patologisk indhold osv ...

Tracheotomi er opdelt i øvre og nedre, afhængigt af om luftrøret er dissekeret over eller under halsen af skjoldbruskkirtlen. Placeringen af åbningen af luftrøret bør altid være under stedet for dens indsnævring, ellers kommer operationen ikke til at nå målet. Også tage hensyn til alder: børn afstanden mellem landtangen af skjoldbruskkirtlen og brystbenet er relativt større end hos voksne, hos hvem den fysiologiske forskydning af strubehovedet ned i processen med udvikling er allerede blevet gennemført; Derudover hos spædbørn isthmus øvre ring dækker luftrøret og stramt fastgjort til den nedre kant af fascia af ringbrusk, fordi der trække det nedad til fremstilling øvre tracheotomi svigter; så børn foretrækker at lave lavere trakeotomi, og hos voksne - øvre, teknisk mere bekvem. Men når det udtrykkes i larynx inflammatorisk fænomener, især når larynx angina, abscesser og phlegmons larynx perihondritah bekvemt at udføre den nedre trakeotomi, således afstand fra det inflammatoriske fokus.

I nødstilfælde udføres tracheotomi med minimale forberedende foranstaltninger, nogle gange uden dem, uden bedøvelse og endda ved patientens sengelokale eller i markbetingelser med improviserede midler. Så, da O. Khilov måtte åbne luftrøret på trappen ved hjælp af en gaffel; resultatet var vellykket.

For at opnå trakeotomi er det mest hensigtsmæssigt "på røret", dvs. Med en intuberet luftrør. Typisk, sådan tracheotomi udført, når det endotracheale rør i luftrøret er længere end 5-7 dage, og patienten fortsætter med at behøver nogen mekanisk ventilation eller kan overføres til spontan vejrtrækning, som imidlertid ikke kan opnås naturligt. Overførsel af patienten til "trakeotomi" vejrtrækning forhindrer bedsores i strubehovedet og tillader forskellige interventioner, hvis det er nødvendigt.

Tracheas obduktion for at give patienten en paralaringal vejrtrækning er af to slags - trakeotomi og trakeostomi. Tracheotomi er begrænset kun til åbningen af luftrøret (tværgående eller langsgående) til midlertidig brug af tracheotomi-kanylen eller intubationsrøret. Trakeostomi anvendes, når der er behov for langvarig eller kontinuerlig brug af et hul i luftrøret, for eksempel i den fremtidige plastikkirurgi på strubehovedet eller efter dets udstødning for kræft. I sidstnævnte tilfælde skæres et hul med en diameter på op til 10-12 mm ind i tracheaens væg og dets kanter syes til huden. Danner således en trakeostomi til langvarig brug. Når behovet for tracheostomi passerer, lukkes det af en plastikflap af huden på fodringsbenet.

At udføre tracheotomi basale værktøjer er copped (tracheotomi) skalpel, to- eller tre-bladet sprederen Tissaurd indstille tracheale rør af forskellige størrelser (№ 1-7 mm, № 2-8 mm № 3-9 mm, № 4-10 mm, № 5-10,75 mm, № 6-11,75 mm), og en række andre instrumenter (unidentate tilslutning, kroge, retraktorer, skruetvinger og Kocher Pean et al.).

Med den planlagte (regulære) trakeotomi forventes følgende forberedende foranstaltninger (ifølge VK Suprunov, 1963). På tærsklen til patienten ordinerer beroligende midler om natten - sovepiller. 20 minutter før operationen udføres en standard præmedicin med administrationen af atropin og diphenhydramin. Normalt er patienten placeret på ryggen med hovedet kastet tilbage og en rulle er placeret under ryggen på skulderbladets niveau. Hvis patienten har svært ved at trække vejret på grund af forhindring af strubehovedet, så øger denne situation dramatisk denne vanskelighed, i så fald gives denne stilling til patienten umiddelbart inden indsnittet. Efter behandling af huden med alkohol langs midterlinien påføres baksiden af skalpelets ende med en lodret ridse, hvilket betegner linjen for den fremtidige snit.

Anæstesi blev fremstillet ved at injicere bedøvende opløsning under huden og dybere væv, styret af positionen af larynx og trachea (20-30 ml 0,5-1% novocain opløsning med tilsætning af 1 dråbe pr 1 ml novocain opløsning af epinephrin 1: 1000). Placeringen af injektionerne og injektionsretningerne for anæstetisk opløsning er vist i fig. 353, a.

Top tracheotomi teknik

Kirurgen stiger fra højre side af patienten, assistenten - på den anden side operationssygeplejersken - ved bordet til kirurgiske instrumenter - til højre for assistenten. Kirurg I og III med fingre retter larynxen, og II finger sætter i mellemrummet mellem skjoldbruskkirtlen og cricoidbrusk. Dette sikrer pålidelig fastgørelse af strubehovedet og dets tilbageholdelse i medianen. Et hudindsnit er lavet langs den planlagte mellemlinie; den begynder under skælbruskebrogenes kant og fortsætter nedad med 4-6 cm hos voksne og 3-4 cm hos børn. Dissect huden med subkutant væv og aponeurosis; blødning fra arterier og vener stoppes ved klemning med hæmostatiske klemmer og bandage.

Korrekt sekvens: For det første indsættes enden af kanylen i luftrummets lumen fra siden; først efter at kanylens ende er kommet ind i luftrøret, overføres tracheotomiøret til lodret stilling, mens kanylebeskyttelsen installeres vandret.

Det bærer den øvre tracheotomi, det er nødvendigt at undgå at skade krikoidbrusk, så det kan føre til kondroperichondritis og efterfølgende forekomst af vedvarende stenoser. Blødende skibe, hvis patientens tilstand tillader det, er det bedre at bandage, inden du åbner luftrøret, ellers skal de forblive under klemmerne. Manglende overholdelse af denne regel fører til indtrængning af blod i luftrøret, hvilket forårsager hoste, en stigning i intrathorak og arterielt tryk og øget blødning.

Lavere trakeotomi

Nedre trakeotomi er en operation mere kompliceret end den øverste, da luftrøret på dette niveau afviger dybt tilbage og flettet af et tæt netværk af venøse fartøjer. I 10-12% af tilfældene på dette område er et unormalt fartøj a. Thyroidea ima er den laveste og dybeste arterie, hvis sår forårsager svær blivende blødning.

Skær huden fra den nedre kant af cricoid brusk ned midtlinjen til jugular fossa. Efter dissektion af huden, subkutant væv og fascia dumt trænge dybt mellem musklerne grudinopodyazychnymi fordøjede løst bindevæv, som ligger på luftrøret, udsætter luftrøret.

Den forreste overflade af det bløde væv i halsen indsnit adfærd for ikke at skade isthmus i skjoldbruskkirtlen, og kommer fra ham ustabil pyramideformet proces. Når den øverste trakeostomi skal være opmærksom på, at den øverste kant ligger på niveau med landtangen 1 tracheal brusk sjældent - II eller III. Hos børn er den placeret noget højere, der berører cricoidbrusk og dækker det. Isthmus dækker en øvre trachearinge 2-3, dog under dets øverste trakeostomi vyseparovyvayut blunt krog og trækkes nedad. I forbindelse med denne operation ethan skal bemærkes, at fronten er dækket af en landtange grudinopodyazychnymi muskler hvorover er pretracheal plade yderligere - overfladiske cervikale fascia plade, og endelig huden. Ifølge midterlinjen af halsen henholdsvis kløften mellem de mediale kanter grudiiopodzychnyh Isthmus muskler kun omfattede Adnations på dette sted med fasciale ark og hud. For vyseparovki isthmus og skub til side det nedad for at blotlægge de øvre trachearinge højre og venstre grudinopodyazychnye muskel ved blunt skubbe pre fascial frigøre dem fra sengen, så dissekerede fibre forbinder tange med fasciale ark og huden. Naked således II og III trachearinge dissekeret opad stikning knivsbladet udad for ikke at skade bagvæggen af luftrøret brusk blottet (langsgående tracheotomi). Når bløde væv længdesnit åbning af luftrøret mulig (langsgående tværgående trakeostomi ved V.I.Voyacheku) produceret mellem ringene II og III, med skalpel injiceres i mellemrummet derimellem, sammensat af tæt fibrøst væv, sidekanten opad til Dybden, der tillader øjeblikkelig at trænge ind i hulrummet i luftrøret. En indikation på dette er udslip af luft gennem snittet, ledsaget af blod og slim stænk og hoste. Dette trin er yderst ansvarlig, som i visse inflammatoriske sygdomme og infektionssygdomme tracheal sin mucosal særlig let flåede fra perichondrium, som kunne give et falsk indbrud i lumen i luftrøret, medfører alvorlig fejl - indsættelse af luftrørsslangen ikke er i lumen i luftrøret, og mellem væggen og eksfolieret slimhinde. For trakeostomi i forvæggen af luftrøret krog assistent trækker luftrøret fortil og holder det strengt i midterlinjen og kirurgen åbner dens langsgående eller tværgående indsnit.

Funktioner, vanskeligheder og komplikationer af tracheotomi

Ved alvorlig stenose i strubehovedet, stiger pladen under patientens skuldre og vipper hovedet, stiger stenosen dramatisk op til asfyxi. I disse tilfælde er tracheotomi lavet i siddeposition: patientens hoved kastes noget tilbage, og assistenten holder i denne stilling, og operationslægen sidder på en lav afføring foran patienten. Alle andre handlinger udføres som beskrevet ovenfor.

Nogle gange, hvis assistenten, fanger luftrøret med bløde væv, skifter det til siden, er der svært ved at finde luftrøret. Situationen i disse tilfælde kan blive truende, især med akut tracheotomi. Hvis trachea ire kan findes inden for 1 minut, og patienten er i en tilstand af fuldstændig eller næsten fuldstændig obstruktion af luftveje, så udføres straks en af følgende kirurgiske indgreb:

1. dissektion af buen af cricoid brusk sammen med lig. Cricothyroideum;
2. dissektion af skjoldbruskkirtlen (thyreotomi);
3. går på tværs af halsen (thyrochondrotomy), og derefter, når vejrtrækningen er genoprettet, og udført den nødvendige genoplivning frembringe en typisk tracheotomi, og de dele af strubehovedet syes på lag.

Hvis tracheotomi ikke går forbi den kraftigt forstørrede skjoldbruskkirtlen, så krydses dens muskler mellem to forudindførte hæmostatiske klemmer. Sådan kirurgisk indgreb på luftrøret kaldes midter- eller mellemliggende tracheotomi

I nogle tilfælde, hvis man tillader de anatomiske ændringer i strubehovedet, for at fremstille en tracheotomi intubation med mekanisk ventilation og efter lidt forbedring af patientens producere en tracheotomi "i røret", og derefter en trakeostomi i en "comfortable" betingelser.

Komplikationer under tracheotomi normalt vises enten på grund af sen sin beholdning (kaldet en tracheotomi på "liget", dvs.. E. Under den kommende og den efterfølgende klinisk død, eller akut kardiovaskulær insufficiens). I det første tilfælde er det nødvendigt at åbne hurtigst muligt luftrøret, for at starte ventilatoren og genoplivning i sidstnævnte tilfælde samtidigt med åbningen af trachea sigt og gøre oxygen gennemføres kompleks terapi for at opretholde hjertets funktion. Andre komplikationer og fejl indbefatter at skade luftens bageste væg, et stort fartøj, løsne slimhinden og indsætte et rør mellem det og luftrørene, hvilket dramatisk øger asphyxia. I det første tilfælde er der ingen handling, da den indsatte kanyle dækker skaden, som spontant lukker gennem helingsprocessen. I andre tilfælde fjernes fejl under operationen.

Efter tracheotomi er de mest almindelige komplikationer subkutan emfysem og aspirationspneumoni. Subkutan emfysem sker efter den tætte syning viklet kanter omkring kanylen, og sidstnævnte er løst monteret i luftrøret gjort ved at åbne luften og strækker sig delvis mellem kanylen og kanten af åbningen i vævet. Emfysem er en skødesløs visning patient (inspektion efter tracheotomi udføres hver 10-15 min for den næste time) kan spredes på en stor overflade af kroppen (bryst, mave, ryg), der i almindelighed ikke fyldt med alvorlige konsekvenser for patienten. Samtidig er spredningen af emfysem til mediastinum en alvorlig komplikation, da det forårsager kompression af store skibe, lunger og hjerte.

Subkutant emfysem opstår normalt umiddelbart efter påføring af påføring og anerkendes af hudens hævelse på nakkens forvæg og den karakteristiske crepitation, når man føler denne hævelse. I dette tilfælde er det nødvendigt at fjerne bandagen, delvist løsne sømme og sætte nyt bandage i svækket form.

Truende komplikation tracheotomi er pneumothorax, som opstår som følge af brud parietal eller visceral lungehinden, alveolerne eller bronkier. Denne komplikation kan forekomme med dårlig trakeotomi, hvor der er en ventilmekanisme - et let ånde og en udåndet udånding. Pneumothorax - akkumulering af luft i pleurahulen grund forsegle svigt af lungen, luftrør eller bronchus. Hvis der under den inspiratoriske luft suges ind i pleurahulen under udånding og kan hindre dens output (check ventilmekanisme) på grund af lukning opstår en defekt ventil (stressende ventil) pneumothorax. Pneumothorax, der skyldes tracheotomi, kan tilskrives både spontan og traumatisk pneumothorax. De vigtigste symptomer er spontane pneumothorax pludselige brystsmerter, følelse af mangel på luft på grund af kompression af lungen i brysthulen akkumulere luft eller aftager. Nogle gange er der cyanose, takykardi, i sjældne tilfælde er der en dråbe i blodtrykket. Ved undersøgelse bemærkes lagdelen af halvdelen af thoraxen under åndedræt. Hos småbørn er der undertiden opdaget udbulning af den berørte halvdel af brystet. På den side af læsionen ikke er bestemt af palpering stemme tremor bestemt boxed slagtøj lyd, ånde lyde svækket eller ikke aflyttet. Den endelige diagnose er indstillet til røntgenundersøgelse (detekteret gas akkumulering i pleurahulen og henholdsvis atelektase). Til bedøvelse, morfin, omnopon; udfør iltbehandling. Ved gradvis forværrede tilstand af patienten (øge dyspnø, cyanose, et skarpt fald i blodtryk, etc.), På grund af ventilen pneumothorax, at pleural presserende behov gøre en punktering i andet interkostale mellemrum ved medioklavikulærlinje, hvorigennem den aspirerede luft beliggende i pleurahulen. Sådanne patienter evakueres til thoracic surgery afdeling, hvor de er forsynet med specialiseret pleje.

Forekomsten af aspirationspneumoni forhindret gennemførelsen af en grundig hæmostase før åbningen af luftrøret og udnævnelsen af antibiotika. Af sjældne blødningskomplikationer bør nævne den hurtige (inden for minutter) for fatal brachiocephalius stammen beskadiget under kirurgi eller senere resultat i decubitus af trachealkanylen eller arrosion karvæggen som følge af infektion.

Pas på tracheotomiserede patienter i mangel af en anden patologisk tilstand, der kræver særlig pleje, er enkel. Producerer periodisk udrensning af det indre rør, begrave det proteolytisk enzym at fortætte tørringen af slimhinderne udledning, om nødvendigt - blandet med antibiotika for at reducere postoperativ hydrocortison mucosal ødem. I nogle tilfælde, med rigelig udledning fra luftrøret, suges de af med et tyndt gummikateter. Behovet for at ændre det ydre rør fremkommer sjældent, hovedsageligt i de første dage efter operationen. Ved udskiftning af ydre rør af patienten anbringes såvel som under kirurgi, og fortyndes før indgivelse rør viklede kroge og trakeal åbning - Tissaurd expander. Det skal erindres, at den tracheale hul uden at være i det kanylen er i stand til hurtig, inden for få minutter, lukning, så ekstraktionen af det ydre rør og erstatte med en ny skulle opstå næsten øjeblikkeligt, er det især vigtigt ved lavere tracheotomi når tracheotomi hullet er i et dybt sår.

Efter afslutning af operationen pålægger særlig bandage, en trakeal kanyle shield lapper gevind gaze to lange strenge, som danner ende 4, binde rundt om halsen enhed med "bøje" side. Anbragt under bundpladen såkaldte pants - nogle stablet sammen gaze takkede i midten halvdel, som fastlægger røret. Under de øverste ender af denne serviet lå et andet serviet foldet i flere lag. Derefter anbringes en bandage fra gazeforbindelsen over åbningen af tracheotomi-røret. Derefter leveres direkte under skruenrøret med en udskæring til røret "forklæde" fra den medicinske olieklud, så udladningen fra den ikke imprægnerer bandagen. "Forklæde" med slips fastgjort til dets øvre ender bundet til nakken på samme måde som tracheotomi-kanylen.

Det er vigtigt at passe på huden omkring tracheostomi, som selv under passende foranstaltninger ofte udsættes for maceration og betændelse. Forbindingen bør være altid tør og huden før påføring af plaster eller dens ændring skal være tyk fedt zink salve blandet med kortikosteroider og antibiotika (når en pustuløse komplikationer).

Vigtigt i behandlingen af en tracheotomi-patient er opførelsen af dekanulering - ekstraktion af tracheotomi-kanylen. Decannulation resistente udføres ved at genoprette åbenhed strubehovedet og luftrøret, som bestemt af patientens evne til at trække vejret frit og permanent lukket ydre åbning rør eller fjerne det, såvel som tilstedeværelsen af tale og klangfuld larynx tilsvarende datamønster.

Som nævnt V.F.Undrits (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) et al., Ved akut sygdomme larynx og trachea decannulation kan ofte udføres efter flere timer eller dage under forudsætning af stabile fjerne hindringer forårsaget stenose af larynx ( fremmedlegeme eller inflammatorisk ødem) ved passende terapeutiske foranstaltninger. Kun svælg og luftrør læsion dybe væv (langvarig intubation og forblive fremmedlegemer, traumer og forstyrrelse af den bærende skelet af strubehovedet, perichondrium osv) forhindre tidlig decannulation. Som nævnt A.I.Kolomiychenko (1958), nogle gange oftere hos børn detubation er vanskeligt på grundlag af visse funktionelle lidelser (spazmofiliya et al.): Barnet umiddelbart efter decannulation begynder at kvæle, er protest blevet mindre bekvemt for ham stien af luften. Denne installation er muligt at undertrykke reflekszonerne periodiske tidsbegrænsninger vejrtrækning gennem et rør, hvorefter barnet opfatter fjernelsen af den sidste af lettelse. Når kronisk forekommende processer, der forårsager standen> Kie ændringer i strubehovedet (tumor infiltrerer skleromnye, papillomatosis, cicatricial proces parese og andre.) Decannulation i begyndelsen umulig, og i senere perioder altid mere eller mindre vanskelig.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]