Trakeotomi

Trakeotomi er et akut, og i andre tilfælde planlagt, kirurgisk indgreb, der udføres, når der opstår respiratorisk obstruktion af larynx eller luftrør, hvilket fører til kvælning. Hovedformålet med akut trakeotomi er at redde patientens liv, og derefter udføres der intubationsanæstesi, administration af lægemidler i luftrøret og bronkierne, sugning af patologisk indhold fra det subglottiske rum og underliggende sektioner osv.

Trakeotomi er opdelt i øvre og nedre, afhængigt af om luftrøret dissekeres over eller under skjoldbruskkirteltangen. Stedet for åbning af luftrøret skal altid være under det sted, hvor det er forsnævret, ellers opnår operationen ikke sit mål. Alder tages også i betragtning: hos børn er afstanden mellem skjoldbruskkirteltangen og brystbenet relativt større end hos voksne, hvor den fysiologiske nedadgående forskydning af larynx under dens udvikling allerede er fuldført; desuden dækker tangen hos små børn de øvre ringe af luftrøret og er tæt fastgjort med fascia til den nedre kant af cricoidbrusken, hvorfor det er umuligt at trække den ned for at udføre en øvre trakeotomi; derfor foretrækkes det hos børn at udføre en nedre trakeotomi, og hos voksne - en øvre trakeotomi, hvilket er teknisk mere bekvemt. Men i tilfælde af alvorlige inflammatoriske fænomener i strubehovedet, især ved larynx-tonsillitis, abscesser og flegmoner i strubehovedet, perichondritis, er det tilrådeligt at udføre en nedre trakeotomi og dermed distancere sig fra kilden til inflammation.

I nødstilfælde udføres trakeotomi med minimale forberedende foranstaltninger, nogle gange endda uden dem, uden bedøvelse og endda ved patientens seng eller i felten med improviserede midler. Således var resultatet vellykket, da O. Khilov engang måtte åbne luftrøret på reposen med en bordgaffel.

Det er mest bekvemt at udføre en trakeotomi "på et rør", dvs. med en intuberet luftrør. Normalt udføres en sådan trakeotomi, når intubationsrøret er i luftrøret i mere end 5-7 dage, og patienten fortsat har brug for enten kunstig ventilation eller kan overføres til uafhængig vejrtrækning, hvilket dog ikke kan gøres naturligt. Overførsel af patienten til "trakeotomi"-vejrtrækning forebygger liggesår i larynx og giver mulighed for at udføre forskellige indgreb i det, hvis det er nødvendigt.

Der findes to typer åbninger af luftrøret for at give patienten paralaryngeal vejrtrækning: trakeotomi og trakeostomi. Trakeotomi er begrænset til at åbne luftrøret (på tværs eller langsgående) til midlertidig brug af en trakeotomikanyle eller et intubationsrør. Trakeostomi anvendes, når der er behov for langvarig eller permanent brug af åbningen i luftrøret, for eksempel i tilfælde af kommende plastikkirurgi på larynx eller efter fjernelse af strubehovedet på grund af kræft. I sidstnævnte tilfælde skæres en åbning med en diameter på op til 10-12 mm ud i luftrørets væg, og dens kanter sys fast til huden. På denne måde dannes en trakeostomi til langvarig brug. Når behovet for en trakeostomi ophører, lukkes den plastisk med en hudflap på et fodringsben.

De vigtigste instrumenter, der anvendes til at udføre en trakeotomi, er en spids (trakeotomi) skalpel, en to- eller trebladet Trousseau-dilatator, et sæt trakeotomirør i forskellige størrelser (nr. 1-7 mm, nr. 2-8 mm, nr. 3-9 mm, nr. 4-10 mm, nr. 5-10,75 mm, nr. 6-11,75 mm) samt en række hjælpeinstrumenter (enkeltbenet krog, kroge, retraktorer, Kocher- og Pean-klemmer osv.).

Under en planlagt (sædvanlig) trakeotomi er følgende forberedende foranstaltninger planlagt (ifølge VK Suprunov, 1963). Dagen før ordineres beroligende midler til patienten, og om natten - en sovepille. 20 minutter før det kirurgiske indgreb administreres standardpræmedicinering med indgivelse af atropin og diphenhydramin. Normalt placeres patienten på ryggen med hovedet lænset tilbage, og en pude placeres under ryggen i skulderbladenes højde. Hvis patienten har vejrtrækningsbesvær som følge af obstruktion af strubehovedet, øger denne position kraftigt denne vanskelighed, i sådanne tilfælde gives patienten denne position umiddelbart før snittet. Efter behandling af huden med alkohol laves et lodret rids langs midterlinjen med bagsiden af skalpellen, hvorved linjen for det fremtidige snit markeres.

Anæstesi udføres ved at injicere en bedøvende opløsning under huden og i dybere væv, med fokus på larynx og luftrørs position (20-30 ml 0,5-1% novocainopløsning med tilsætning af 1 dråbe 1:1000 adrenalinopløsning pr. 1 ml novocain). Injektionsstederne og injektionsretningerne for bedøvende opløsning er vist i figur 353, a.

Øvre trakeotomiteknik

Kirurgen står på patientens højre side, assistenten på den anden side, og operationssygeplejersken ved bordet for kirurgiske instrumenter til højre for assistenten. Kirurgen fikserer larynx med pegefinger og tredje finger, og placerer anden finger i rummet mellem skjoldbruskkirtel- og ringbruskbrusken. Dette sikrer pålidelig fiksering af larynx og dens fastholdelse i medianplanet. Der laves et snit i huden langs den tidligere markerede midterlinje; det begynder under skjoldbruskbruskens fremspring og fortsætter nedad med 4-6 cm hos voksne og 3-4 cm hos børn. Huden med subkutant væv og aponeurose dissekeres; blødning fra arterier og vener stoppes ved afklemning med hæmostatiske klemmer og bandageres.

Den korrekte rækkefølge er: først indsættes enden af kanylen i luftrørets lumen fra siden; først efter at enden af kanylen er kommet ind i luftrøret, flyttes trakeotomirøret til en lodret position, mens kanyleskjoldet installeres vandret.

Ved udførelse af en øvre trakeotomi er det nødvendigt at undgå skade på cricoidbrusken, da dette kan føre til dens kondroperichondritis med efterfølgende udvikling af vedvarende stenose. Blødende kar, hvis patientens tilstand tillader det, ligeres bedst før åbning af luftrøret, ellers bør de efterlades under klemmer. Manglende overholdelse af denne regel fører til blodindtrængen i luftrøret, hvilket forårsager hoste, øget intrathorakal og arterielt tryk samt øget blødning.

Nedre trakeotomi

Den nedre trakeotomi er en mere kompliceret operation end den øvre, da luftrøret på dette niveau bøjer dybt tilbage og er omsluttet af et tæt netværk af venøse kar. I 10-12% af tilfældene passerer et unormalt kar a. thyroidea ima gennem dette område - den laveste og dybeste arterie, hvis skade forårsager alvorlig blødning, der er vanskelig at stoppe.

Huden skæres fra den nederste kant af cricoidbrusken ned langs midterlinjen til halsgroben. Efter at huden, det subkutane væv og aponeurosen er skåret, laves det stumpe snit mellem sternohyoidmusklerne, det løse bindevæv, der ligger på luftrøret, deles, og luftrøret blotlægges.

Incisionen i det bløde væv på halsens forreste overflade udføres på en sådan måde, at skjoldbruskkirteltangen og den ustabile pyramideformede proces, der udgår fra den, ikke beskadiges. Ved øvre trakeotomi skal det være kendt, at landtangens øvre kant ligger på niveau med den 1. trakealbrusk, sjældnere - II eller III. Hos børn er den placeret noget højere, berører cricoidbrusken og dækker den. Landtangen dækker 2-3 øvre ringe af luftrøret, derfor adskilles den ved øvre trakeotomi og trækkes nedad med en stump krog. Ved udførelsen af denne fase af operationen skal det tages i betragtning, at landtangen er dækket foran af sternohyoidmusklerne, over hvilke den prætrakeale plade er placeret, derefter den overfladiske plade af den cervikale fascia og endelig huden. Langs halsens midterlinje, svarende til intervallet mellem de mediale kanter af sternohyoidmusklerne, er isthmus kun dækket af adhæsioner på dette sted med fasciallagene og huden. For at adskille isthmus og bevæge den nedad for at blotlægge luftrørets øvre ringe, spredes højre og venstre sternohyoidmuskel stumpt fra hinanden, efter først at have frigjort dem fra fasciallaget, og derefter dissekeres fibrene, der forbinder isthmus med fasciallagene og huden. Luftrørets II og III ringe, der er blotlagt på denne måde, dissekeres nedefra og op, hvorved skalpellen gennembores med bladet udad for ikke at beskadige luftrørets bagvæg, der er blottet for brusk (longitudinel trakeotomi). Med et langsgående snit i blødt væv er en tværgående åbning af luftrøret mulig (langsgående-tværgående trakeotomi ifølge VI Voyachek), udført mellem II og III ringene, mens en skalpel gennembores i mellemrummet mellem dem, bestående af tæt fibrøst væv, fra siden, med bladet opad, til en dybde, der tillader øjeblikkelig penetration i luftrørskaviteten. Et tegn på dette er frigivelsen af luft gennem snittet, ledsaget af stænk af slim og blod, samt hoste. Denne fase er ekstremt vigtig, da i nogle inflammatoriske og infektionssygdomme i luftrøret er slimhinden særligt let at løsne fra perichondrium, hvilket kan skabe et falsk indtryk af penetration i luftrørets lumen, hvilket medfører en grov fejl - indsættelse af trakeotomirøret ikke i luftrørets lumen, men mellem dets væg og den løsnede slimhinde. Ved trakeostomi i luftrørets forvæg trækker assistenten luftrøret fremad med en krog og holder det strengt langs midterlinjen, og kirurgen åbner det med et langsgående eller tværgående snit.

Funktioner, vanskeligheder og komplikationer ved trakeotomi

Ved svær larynxstenose øges stenosen, helt op til kvælning, ved at placere en pude under patientens skuldre og kaste hovedet kraftigt tilbage. I disse tilfælde udføres trakeotomi i siddende stilling: patientens hoved kastes lidt tilbage og holdes i denne stilling af en assistent, og den opererende læge sidder på en lav stol foran patienten. Alle andre handlinger udføres som beskrevet ovenfor.

Nogle gange, hvis assistenten, efter at have grebet luftrøret sammen med blødt væv, flytter det til siden, opstår der vanskeligheder med at finde luftrøret. Situationen i disse tilfælde kan blive truende, især i tilfælde af akut trakeotomi. Hvis luftrøret kan findes inden for 1 minut, og patienten er i en tilstand af fuldstændig eller næsten fuldstændig obstruktion af luftvejene, udføres et af følgende kirurgiske indgreb straks:

1. dissektion af cricoid bruskbuen sammen med lig. cricothyroideum;
2. dissektion af skjoldbruskkirtelbrusken (thyrotomi);
3. dissektion af hele larynx (laryngotomi), og derefter, når vejrtrækningen er genoprettet, og de nødvendige genoplivningsforanstaltninger er udført, udføres en typisk trakeotomi, og de dissekerede dele af larynx sys sammen lag for lag.

Hvis en trakeotomi ikke lykkes med at omgå en kraftigt forstørret skjoldbruskkirtel, krydses dens isthmus mellem to tidligere anbragte hæmostatiske klemmer. Et sådant kirurgisk indgreb på luftrøret kaldes en mellemliggende trakeotomi.

I nogle tilfælde, hvis anatomiske ændringer i larynx tillader det, udføres trakeal intubation med kunstig ventilation før trakeotomi, og efter en vis forbedring af patientens tilstand udføres trakeotomi "på røret", og derefter udføres trakeotomi under "komfortable" forhold.

Komplikationer under trakeotomi opstår normalt enten fordi den udføres sent (den såkaldte trakeotomi på et "lig", dvs. under nært forestående eller allerede indtruffet klinisk død, eller i tilfælde af akut kardiovaskulær svigt). I det første tilfælde er det nødvendigt at åbne luftrøret så hurtigt som muligt, starte kunstig ventilation og genoplivningsforanstaltninger, i det andet tilfælde, samtidig med den akutte åbning af luftrøret og iltadministration, udføres kompleks terapi for at opretholde hjerteaktiviteten. Andre komplikationer og fejl omfatter skade på luftrørets bagvæg, et stort kar, løsning af slimhinden og indsættelse af et rør mellem det og trakealringene, hvilket i høj grad øger kvælning. I det første tilfælde foretages der ingen handling, da den indsatte kanyle dækker skaden, som spontant lukker sig under helingsprocessen. I andre tilfælde rettes fejlene under operationen.

Efter trakeotomi er de mest almindelige komplikationer subkutant emfysem og aspirationspneumoni. Subkutant emfysem opstår efter tæt suturering af sårkanterne omkring kanylen, og sidstnævnte sidder ikke tæt til hullet i luftrøret, og luft passerer delvist mellem kanylen og hullets kant ind i vævet. Emfysem kan ved uopmærksom undersøgelse af patienten (undersøgelse efter trakeotomi udføres hvert 10.-15. minut i den næste time) sprede sig til store områder af kroppen (bryst, mave, ryg), hvilket generelt ikke er behæftet med alvorlige konsekvenser for patienten. Samtidig er spredning af emfysem til mediastinum en alvorlig komplikation, da det forårsager kompression af store kar, lunger og hjerte.

Subkutant emfysem opstår normalt umiddelbart efter påføring af bandagen og kendetegnes ved hævelse af huden på halsens forvæg og karakteristisk krepitation ved palpering af denne hævelse. I dette tilfælde er det nødvendigt at fjerne bandagen, løsne stingene delvist og påføre en ny bandage i løsnet form.

En alvorlig komplikation ved trakeotomi er pneumothorax, som opstår som følge af en bristning af den parietale eller viscerale pleura, alveolerne eller bronkierne. Denne komplikation kan opstå ved en dårligt udført trakeotomi, hvor der opstår en ventilmekanisme - en let indånding og en vanskelig udånding. Pneumothorax er en ophobning af luft i pleurahulen på grund af en forstyrrelse af lungens, luftrørets eller bronkiernes tæthed. Hvis luft suges ind i pleurahulen under indånding, og der under udånding er en hindring for dens udgang (en kontraventilmekanisme) på grund af lukning af defekten, opstår en ventil (trykventil) pneumothorax. Pneumothorax som følge af trakeotomi kan klassificeres som både spontan og traumatisk pneumothorax. De vigtigste symptomer på spontan pneumothorax er pludselige brystsmerter, en følelse af luftmangel på grund af kompression af lungen på grund af luft, der akkumuleres i brysthulen, eller dens kollaps. Nogle gange forekommer cyanose og takykardi, i sjældne tilfælde er et fald i blodtrykket muligt. Under undersøgelsen bemærkes en forsinkelse i halvdelen af brystkassen under vejrtrækning. Hos små børn ses undertiden udbuling af den berørte halvdel af brystkassen. På den berørte side er der ingen palpabel vokal fremitus, der bestemmes en kassepercussionslyd, respirationslyde er svækkede eller ikke hørbare. Den endelige diagnose stilles ved røntgenundersøgelse (ophobning af gas i pleurahulen og dermed kollaps af lungerne opdages). For smertelindring administreres morfin, omnopon; iltbehandling udføres. I tilfælde af gradvis forværring af patientens tilstand (øget dyspnø, cyanose, kraftigt blodtryksfald osv.) forårsaget af klappneumothorax, er det nødvendigt akut at udføre pleurapunktur i det andet interkostale rum langs den midterste clavikulære linje, hvorigennem luften i pleurahulen aspireres. Sådanne patienter evakueres til thoraxkirurgisk afdeling, hvor de modtager specialiseret pleje.

Forekomsten af aspirationspneumoni forebygges ved omhyggelig hæmostase før åbning af luftrøret og ved at ordinere antibiotika. Sjældne komplikationer omfatter blødning med hurtig (inden for få minutter) dødelig udgang fra truncus brachiocephalicus, beskadigelse under operation eller senere som følge af et tryksår fra trakeotomikanylen eller erosion af karvæggen på grund af infektion.

Pleje af en trakeotomipatient i fravær af en anden patologisk tilstand, der kræver særlig assistance, er enkel. Der udføres periodisk rengøring af det indre rør, proteolytiske enzymer indsættes i det for at flydendegøre den tørrende slimudflåd, og om nødvendigt administreres antibiotika blandet med hydrocortison for at reducere postoperativ ødem i slimhinden. I nogle tilfælde, med rigelig udflåd fra luftrøret, aspireres de med et tyndt gummikateter. Behovet for at skifte det ydre rør forekommer sjældent, hovedsageligt i de første dage efter operationen. Ved udskiftning af det ydre rør placeres patienten på samme måde som under operationen, og før røret indsættes, spredes såret med kroge, og trakeotomiåbningen spredes med en Trousseau-dilatator. Det skal huskes, at trakeotomiåbningen uden kanyle i sig har evnen til at lukke hurtigt, inden for få minutter, så fjernelse af det ydre rør og dets udskiftning med et nyt bør ske næsten øjeblikkeligt, dette er især vigtigt i tilfælde af en nedre trakeotomi, når trakeotomiåbningen er i et dybt sår.

Ved afslutningen af operationen pålægges en speciel bandage, to lange gazebind trækkes gennem ørerne på trakeotomikanylens skjold, som danner 4 ender, bundet rundt om halsen med en knude med en "sløjfe" på siden. Såkaldte bukser placeres under skjoldet nedefra - flere gazebind foldet sammen med et snit i midten op til halvdelen, hvori røret placeres. En anden serviet foldet i flere lag placeres under de øvre ender af dette bind. Derefter påføres en bandage lavet af gazebind over åbningen af trakeotomirøret. Derefter placeres et "forklæde" lavet af medicinsk voksdug med et snit til røret direkte under skjoldet, så sekreter fra det ikke gennemvæder bandagen. "Forklædet" bindes til halsen ved hjælp af bind, der er fastgjort til dets øvre ender på samme måde som trakeotomikanylen.

Det er vigtigt at pleje huden omkring trakeostomien, som selv med tilstrækkelige foranstaltninger ofte er udsat for maceration og inflammation. Forbindingen skal altid være tør, og huden skal smøres tykt med zinksalve blandet med kortikosteroider og antibiotika (hvis der opstår pustulære komplikationer), før forbindingen påføres eller skiftes.

Dekannulering - fjernelse af trakeotomikanylen - er vigtig i behandlingen af en trakeotomeret patient. Dekannulering udføres, når larynx og luftrør er vedvarende genoprettet, hvilket bestemmes af patientens evne til at trække vejret frit i lang tid med den ydre åbning af røret lukket eller når det er fjernet, samt i nærvær af en klangfuld stemme og tilsvarende laryngoskopiske data.

Som bemærket af VF Undrits (1950), A.I. Kolomiychenko (1958) og andre, kan dekannulering ved akutte sygdomme i larynx og luftrør ofte udføres efter flere timer eller dage, forudsat at den obstruktion, der forårsagede larynxstenose (fremmedlegeme eller inflammatorisk ødem), elimineres stabilt ved passende terapeutiske foranstaltninger. Kun skader på larynx og luftrørs dybe væv (forlænget intubation og tilstedeværelsen af et fremmedlegeme, traume og forstyrrelse af larynxs støtteskelet, perichondritis osv.) forhindrer tidlig dekannulering. Som bemærket af A.I. Kolomiychenko (1958), er dekannulering nogle gange, oftere hos børn, vanskelig på grund af visse funktionelle forstyrrelser (spasmofili osv.): umiddelbart efter dekannulering begynder barnet at kvæles og protesterer mod den luftpassage, der er blevet mindre bekvem for det. Denne installationsrefleks kan undertrykkes ved periodiske midlertidige begrænsninger af vejrtrækningen gennem røret, hvorefter barnet med lettelse oplever fjernelsen af sidstnævnte. Ved kroniske processer, der forårsager vedvarende ændringer i strubehovedet (tumorer, sklerotiske infiltrater, papillomatose, ardannelse, lammelse osv.), er dekannulering i de tidlige stadier umulig, og i de senere stadier er det altid mere eller mindre vanskeligt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]