Tilbagefald af akut lymfoblastisk leukæmi

Den vindende punkt i behandlingen af akut lymfoblastisk leukæmi hos børn kan kun foretages efter en betydelig forbedring i resultaterne af behandling af tilbagefald. Sammenlignet med resultaterne af behandling af primære patienter, overlevelsesraten for børn med recidiverende akut lymfatisk leukæmi fortsat lav 5-års overlevelsesraten for disse patienter er mindre end 35-40%. Chancerne for helbredelse afhænger direkte på udvikling af nye metoder til kemoterapi, muligheder for knoglemarvstransplantation, og andre. Der er isoleret og kombineret, knoglemarv og ekstramedullær (CNS-læsioner, testikelkræft, med infiltration af andre organer), meget tidligt (inden for 6 måneder efter fastlæggelsen diagnose), tidligt (inden for 18 måneder efter diagnosen) og sent (efter 18 måneder efter diagnose) tilbagefald. I modsætning til den primære behandling af akut lymfoblastisk leukæmi, verdens oplevelse af kemoterapi tilbagefald er yderst begrænset. I nogle få publikationer blev grupper på ikke over 50-100 patienter analyseret. Den eneste undtagelse er en række undersøgelser af den tyske BFM-gruppe, der begyndte i 1983. I marts 1997 inden for rammerne af disse undersøgelser vi analyseret resultaterne af behandlingen af mere end tusinde patienter med første recidiv af akut lymfatisk leukæmi. Patienter blev kun tildelt risikogrupper afhængigt af lokalisering af tilbagefald. Kemoterapi program til behandling af tilbagefald er blevet udviklet under hensyntagen til den opnåede viden i løbet af behandlingen af patienter med primær akut lymfatisk leukæmi, som en række protokoller ALL-BFM, og andre internationale protokoller, samt under hensyntagen til verden erfaring med intensiv kemoterapi i onkologi. Behandling blev baseret på anvendelse af to forskellige kombinationer af høje cytostatika - terapeutiske elementer (blokke) interleaved med hinanden med et interval på 2-3 uger fra begyndelsen af en før starten på en anden. Hver kemoterapi indbefatter højdosis methotrexat (HD MTX) i kombination med anden kemoterapi 4-5 (såkaldte terapeutiske elementer R1 og R2). Undersøgelsen ALL-REZ-BFM-90 tilføjer en ny terapeutisk element R, (højdosis cytarabin). Resultaterne af disse undersøgelser offentliggøres. Nedenfor er deres vigtigste bestemmelser.

• De vigtigste faktorer, der bestemmer prognosen for første tilbagefald af akut lymfoblastisk leukæmi - tidspunkt for tilbagefald i forhold til en første diagnose og på tidspunktet for afslutningen af vedligeholdelsesbehandling (meget tidligt, tidlig og sen tilbagefald), lokalisering (isoleret knoglemarv, ekstramedullær og kombineret) og immunfænotype af leukæmiske celler.
• Afhængigt af tidspunktet for forekomsten er en 10-årig overlevelsesrate 38% for en sen tilbagefald. Tidligt - 17%, meget tidligt - 10%.
• Afhængig af placeringen er den 10-årige overlevelsesrate 44% for ekstramedullær tilbagefald og 34% for det kombinerede tilbagefald. Med isoleret knoglemarv - 15%.
• Ved gentagelse af T-celle akut lymfocytisk leukæmi er langvarig overlevelse 9%, med tilbagevenden af akut lymfocytisk leukæmi med en hvilken som helst anden immunophenotype - 26%.
• Forskelle i behandlingsresultater, når anvendelse af forskellige former for anvendelse af højdosis methotrexat (1 g / m ² i 36 timer og 5 g / m ² i 24 timer) blev fundet.
• Indførelsen af det terapeutiske element R, (høje doser af cytarabin) i ALL-REZ-BFM-90 undersøgelsen forbedrede ikke resultaterne af behandlingen.
• Forebyggende kranialbestråling med isolerede senbenmargreprelationer signifikant øger overlevelse med 20-25%.

Undersøgelsen ALL-REZ-BFM-90 først vist væsentlig indflydelse på intensiteten af kemoterapi, nemlig varigheden af pauserne mellem blokkene (mellem begyndelsen af en og begyndelsen efterfulgt af en terapeutisk element, ifølge protokollen bør ikke tage mere end 21 dage). I 66 patienter med en pause mellem den første og anden blok i mindre end 21 dage var overlevelsen 40% og hos 65 patienter med en pause på mere end 25 dage - 20%. Således bestemmes intensiteten af kemoterapi ikke kun af modifikationen af doser, men også af densiteten af de terapeutiske elementer.

Multivariat analyse af behandlingsresultater for patienter over 1000 protokol ALL-REZ-BFM-83, og ALL-REZ-BFM-90 viste, at lagdeling i fare, og derfor bør behandlingsmuligheder revideres. En lille gruppe patienter med en god prognose kan identificeres (gruppe S, i den nye undersøgelse ALL-REZ-BFM-95). Disse er patienter med sent isolerede ekstramedullære tilbagefald, der omfatter ikke mere end 5-6% af alle patienter (60 af 1188) med ALS første tilbagefald. Overlevelse i denne gruppe er 77%. Ca. 15% (175 af 1188) er patienter i den ugunstige prognose gruppe med tidligt isolerede knoglemarv tilbagefald (gruppe S ₃ ). Fra dem er det nødvendigt at skelne mellem gruppe af patienter med dårlig prognose især: meget tidlig medullær (isoleret og kombineret) tilbagefald og gentagelser af knoglemarv T-celle leukæmi (25% af alle patienter - 301 af 1188). Dette er gruppe S ₄. Overlevelse i grupperne S ₃ og S ₄ er kun 1-4%. Selvom resultaterne af behandlingen er lige så dårlige i begge grupper, er der signifikante forskelle i niveauet for opnåelse af remission og niveauet af terapeutisk forårsaget dødelighed i induktionsperioden. Hvis i gruppe S ₃ remission når 80% af patienterne, så i gruppe S ₄ - kun i 50%. Ud over den høje forekomst af ildfaste hændelser og tilbagefald dør meget mange patienter i S _4- gruppen , i modsætning til S _3- gruppen , af de toksiske virkninger af terapeutiske lægemidler. På samme tid i gruppe S er lav overlevelse forbundet med et højt niveau af gentagne tilbagefald og en kort varighed af en anden remission sjældent over 8 måneder. Den mest talrige gruppe er repræsenteret af patienter med mellemprognose (gruppe S ₂ ). Disse er patienter med sent isolerede og kombinerede knoglemarv tilbagefald, med tidlige ekstramedullære tilbagefald og ekstramedullær gentagelse af T-celle leukæmi (652 ud af 1188 eller 55% af alle patienter). Overlevelse i denne gruppe er i gennemsnit 36% (fra 30 til 50%).

Denne stratificering i risikogrupper er underlagt protokollen ALL-REZ-BFM-95. Den primære terapeutiske ide for denne undersøgelse for patienter i gruppe S ₃ og S ₄ er en mere intensiv timing af kemoterapi i induktionsperioden og et fald i toksicitet som følge af et fald i den totale dosis af cytotoksiske lægemidler. Til dette formål, udskiftning af de første to behandlingselementer R ₁ og R. ₂ på mindre intense blokke F1 og F2 "terapeutisk element R3er udelukket. Behandling af patienter med en særlig ugunstig prognose (gruppe S ₄ ) blev også ændret. Dens essens er et forsøg på at overvinde tumorceller hos tumorceller ved hjælp af nye testkombinationer af cytostatika. Herunder idarubicin og thiotepu. Højdosis-intensiv kemoterapi hos disse patienter er udelukket fuldstændigt. Beslutningen om at fortsætte kemoterapi efter hvert terapeutisk element tages individuelt i hvert enkelt tilfælde.

Nye metoder til behandling af tilbagefald af akut lymfoblastisk leukæmi (knoglemarvstransplantation, immunterapi, etc.) udvikles. Undersøgelser af BFM-gruppen viste, at den optimale metode til behandling af børn med forsinket tilbagefald er polykemoterapi. Knoglemarvstransplantation gøres bedst med tidligt (meget tidligt) eller recidiverende igen, forudsat følsomheden af tumorer til terapi, da gode resultater af behandling af sene tilbagefald ved hjælp af kemoterapi har en fordel frem klimaanlæg tilstande toksicitet transplantation kosgnogo hjerne.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],