Fysioterapi til slidgigt

Fysioterapi mod slidgigt hjælper med at:

• forebyggelse eller eliminering af atrofi af periartikulære muskler (for eksempel quadriceps-musklen i låret hos patienter med gonartrose ),
• forebyggelse eller eliminering af ledstabilitet,
• reduktion af ledsmerter, forbedring af funktionen af berørte led,
• bremse den videre udvikling af slidgigt,
• reduktion af kropsvægt.

Øvelser for at øge bevægelsesområdet

Årsagerne til ledstivhed hos patienter med slidgigt kan være:

• udspiling af ledkapslen som følge af en stigning i volumen af synovialvæske,
• tilbagetrækning af ledkapslen, periartikulære ledbånd og sener,
• fibrøs ankylose i leddet af varierende sværhedsgrad på grund af tab af ledbrusk,
• inkongruens af ledflader, tilstedeværelse af mekanisk blokade (osteofytter, led-"mus"),
• muskelspasmer,
• ledsmerter.

Derudover bør den behandlende læge tage højde for, at en reduktion i bevægelsesomfanget i ét led påvirker biomekanikken i tilstødende distale og proksimale led. For eksempel, ifølge S. Messier et al. (1992) og D. Jesevar et al. (1993), var bevægelsesomfanget hos ældre patienter med gonartrose reduceret i alle store led i begge underekstremiteter (hofte, knæ og ankel) sammenlignet med personer i kontrolgruppen uden ledsygdomme. Nedsat biomekanik i det berørte led fører til ændringer i normale lemmerbevægelser, øger belastningen på leddene, øger energiforbruget under bevægelse og øger smerte og ledstabilitet. Desuden ændrer begrænsning af bevægelsesomfanget i underekstremiteternes led den normale gangkinematik. For eksempel har en patient med gonartrose reduceret vinkelhastighed og bevægelsesomfang i knæleddet, men en kompenserende stigning i hofteleddets vinkelhastighed sammenlignet med personer i kontrolgruppen, matchet med alder, køn og kropsvægt, uden slidgigt. Derudover har patienter med gonartrose en øget belastning på det upåvirkede lem. I øjeblikket er det generelt accepteret, at langvarige passive bevægelser har en trofisk effekt på ledbrusken og kan fremme dens reparation. Derfor er genoprettelse af det funktionelle bevægelsesområde i de berørte led en vigtig opgave i forbindelse med ikke-medicinsk behandling og rehabilitering af patienter med slidgigt.

I øjeblikket bruges forskellige fysiske øvelser til at genoprette bevægeligheden i leddene:

• passiv (leddet mobiliseres af terapeuten eller dennes assistent),
• semi-aktiv (patienten udfører selvstændigt bevægelser i leddet, metodologen/assistenten hjælper kun i slutningen af hver bevægelse for at opnå maksimal volumen)
• aktiv (patienten udfører selvstændigt bevægelser i videst muligt omfang).

Før træningskomplekset kan massage eller fysioterapi (infrarød, kortbølge, mikrobølgestråling, ultralyd) udføres for at reducere stivhed i de berørte led og gøre det lettere at udføre øvelserne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Øvelser til at styrke de periartikulære muskler

Der findes mange rapporter i litteraturen om sammenhængen mellem knæartrose og svaghed/hypertrofi af quadriceps femoris. Resultaterne af disse undersøgelser indikerer, at ledsmerter hos patienter med gonartrose kan være en konsekvens af svaghed i de periartikulære muskler og deres asymmetriske aktivitet, hvilket fører til destabilisering af leddene. Belastning af det ustabile led forårsager strækning af det innerverede væv og fremkalder smerter, hvilket hæmmer skeletmusklernes refleksaktivitet og derved begrænser lemmernes funktion; således er en "ond cirkel" lukket. Hos patienter med manifest slidgigt i knæleddet observeres ofte svaghed i quadriceps femoris, hvis direkte årsag er smerter, der begrænser frivillige bevægelser i leddet, hvilket fører til udvikling af atrofi af de periartikulære muskler. Dette fænomen kaldes "artrogen muskelhæmning" (AMI). P. Geborek et al. (1989) rapporterede om hæmning af muskelfunktion i normale og slidgigt-ramte knæled med en stigning i volumenet af intraartikulær væske og en stigning i hydrostatisk tryk. En anden undersøgelse viste, at den maksimale isometriske styrke af periartikulære muskler reduceres signifikant ved tilstedeværelse af effusion, og aspiration af overskydende væske fører til en stigning i den. Samtidig observeres AUM hos patienter uden smerter og ledeffusion, hvilket indikerer tilstedeværelsen af andre mekanismer for dens udvikling. Ifølge en histokemisk undersøgelse ses et fald i det relative antal type II-fibriller og diameteren af type I- og II-fibriller i gluteus medius-musklen hos patienter med svær coxarthrose, der venter på operation (artroplastik), sammenlignet med individer i kontrolgruppen. En relativ stigning i antallet af type I-fibriller kan forårsage muskelstivhed og bidrage til udviklingen af slidgigt. Det skal bemærkes, at nogle patienter uden hypotrofi af lårets quadriceps-muskel kan have svaghed i denne muskel. Denne observation indikerer, at muskelsvaghed ikke altid skyldes periartikulær muskelatrofi eller artralgi og tilstedeværelsen af ledeffusion, men oftere muskeldysfunktion. Sidstnævnte kan være forårsaget af lemmedeformitet, muskeltræthed eller ændringer i proprioceptorer. Elektromyografisk analyse af lårets quadricepsmuskel under isometrisk kontraktion med knæfleksion ved 30° og 60° viste signifikant større aktivitet (primært rectus femoris) hos patienter med varusdeformitet i knæleddet end hos raske individer. Disse data forklarer det højere energibehov og den hurtige træthed hos patienter med slidgigt under langvarig motorisk aktivitet.

Ifølge nogle forskere er svaghed i lårets quadricepsmuskel den primære risikofaktor for progression af slidgigt i knæleddene. Ifølge O. Madsen et al. (1997) kan en lille stigning i muskelstyrke (med 19% af gennemsnittet hos mænd og med 27% hos kvinder) føre til et fald i risikoen for progression af slidgigt med 20-30%.

Undersøgelsen involverede kvantitativ vurdering af bevægelserne af knæekstensorer og -fleksorer hos patienter med gonartrose: både isometrisk og isotonisk kontraktion af quadriceps femoris var mindre udtalt hos patienter med knæartrose end hos raske frivillige. Ifølge L. Nordersjo et al. (1983) var aktiviteten af knæfleksorkontraktionen også lavere end normalt, men i mindre grad end ekstensorens. Et isokinetisk studie viste, at hos patienter med gonartrose er svaghed i knæekstensoren mere almindelig end svaghed i fleksoren.

Da de er naturlige støddæmpere, udfører de periartikulære muskler en beskyttende funktion. Selvom en række kliniske studier har vist effekten af øvelser, der styrker quadriceps femoris, på symptomerne på slidgigt hos patienter med gonartrose, er det nødvendigt at lindre smerter, hævelse af blødt væv og fjerne ledeffusion, inden de påbegyndes, for at eliminere AUM-fænomenet maksimalt, hvilket forhindrer effektiv rehabilitering. Desuden påvirker det tryk, der genereres af aktiviteten af fleksormusklen i knæleddet med effusion, mikrocirkulationen af synovialvæsken ved at klemme kapillærerne.

Øvelser til styrkelse af periartikulære muskler kan opdeles i tre grupper:

• isometrisk (muskelkontraktion uden ændring af dens længde): muskelkontraktionen varer 6 sekunder, derefter følger afslapning, øvelsen gentages 5-10 gange; koaktivering af antagonistmuskler anbefales parallelt. S. Himeno et al. (1986) fandt, at belastningen fordeles ligeligt på overfladen af knæleddets TFO, hvis kraften fra agonistmusklerne afbalanceres af kraften fra antagonistmusklerne, hvilket igen reducerer den samlede belastning på ledoverfladen og forhindrer lokal skade;
• isotonisk (bevægelser af lemmet i leddet med eller uden yderligere modstand, hvor de periartikulære muskler forkortes eller forlænges); isotoniske øvelser bør udføres uden at overvinde det eksisterende bevægelsesområde og med submaksimal modstand;
• isokinetisk (ledbevægelser udføres i fuld volumen med konstant hastighed); ved hjælp af et isokinetisk dynamometer varieres modstanden på en sådan måde, at en stigning i muskelstyrke bidrager til en stigning i modstanden og ikke til en stigning i bevægelseshastigheden og omvendt.

O. Miltner et al. (1997) rapporterede om effekten af isokinetisk træning på partialtrykket af ilt (pO2 ₎ i intraartikulært væv hos patienter med slidgigt: en hastighed på 60° på 1 sekund førte til et fald i intraartikulær pO2 _til under det observerede niveau i hvile, mens en hastighed på 180° på 1 sekund forårsagede en forbedring af metabolismen i intraartikulære strukturer. Det er kendt, at et patologisk fald i intraartikulær pO2 _har destruktive konsekvenser for kondrocytmetabolismen. Den farligste er dog vævsreoxygenering, der opstår efter hypoxi. Resultaterne af en undersøgelse foretaget af D. Blake et al. (1989) indikerer, at i tilfælde af knæledsskade (gigt af forskellige ætiologier, herunder slidgigt, kompliceret synovitis) inducerer fysisk træning skade medieret af aktive iltradikaler. Mekanismen bag synovial iskæmi-reperfusion er i øjeblikket velkendt. Ved gonartrose er den gennemsnitlige værdi af pO2 _i hvile signifikant reduceret. Fysisk træning i knæleddet med synovitis fører til en markant stigning i det intraartikulære tryk, forhøjet kapillært perfusionstryk og i nogle tilfælde til en stigning i det systoliske blodtryk, hvilket forårsager vævshypoksi. I denne periode med forhøjet intraartikulært tryk falder pO2 _i synovialvæsken. I hvile falder det intraartikulære tryk, og der forekommer reperfusion. De dominerende kilder til iltradikaler i det led, der er berørt af slidgigt, dannet som følge af hypoxi-reoxygeneringsfænomenet, er kapillære endotelceller og chondrocytter. Iltradikaler inducerer skade på alle komponenter i bruskmatrixen og reducerer viskositeten af synovialvæsken. Desuden inducerer hypoxi syntesen og frigivelsen af IL-1, et cytokin, der er ansvarligt for nedbrydningen af ledbrusk, af endotelceller.

Formålet med strækøvelser er at genoprette længden af forkortede periartikulære muskler. Årsagerne til muskelforkortning kan være langvarige muskelspasmer, skeletdeformation og begrænset ledbevægelse. Forkortning af de periartikulære muskler inducerer til gengæld en begrænsning af bevægelsesområdet i leddet. Efter 4 ugers strækøvelser og isometriske øvelser observerede J. Falconer et al. (1992) en stigning i bevægelsesområdet og genoprettelse af gangart hos patienter med slidgigt. G. Leivseth et al. (1988) undersøgte effektiviteten af passiv stræk af lårets abduktormuskel hos 6 patienter med coxarthrose. Skiftende stræk (30 sek.) og pauser (10 sek.) blev gentaget i 25 minutter 5 dage om ugen i 4 uger, hvilket førte til en stigning i hofteabduktionsområdet med gennemsnitligt 8,3° og et fald i sværhedsgraden af ledsmerter. Muskelvævsbiopsi afslørede hypertrofi af type I- og II-fibriller og øget glykogenindhold.

Strækøvelser er kontraindiceret i tilfælde af ledeffusion.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aerob træning

Der er tegn på behovet for aerobe træningsprogrammer ved slidgigt. Det er kendt, at ilt- og energiforbruget under gang hos patienter med slidgigt i knæleddene er forhøjet. Dette skyldes sandsynligvis en ændring i den normale funktion af led og muskler, hvilket fører til ineffektiv bevægelse. Patienter med gonartrose er ofte overvægtige og har svaghed i de periartikulære muskler. M. Ries et al. (1995) bemærkede, at sværhedsgraden af gonartrose er forbundet med et lavt maksimalt iltforbrug (V0 _max ). Dette indikerer nedsat træning af det kardiovaskulære system hos patienter med svær gonartrose på grund af fysisk inaktivitet forbundet med svær smertesyndrom og begrænsning af funktionen af den berørte lem. Resultaterne af relativt nyere undersøgelser har vist en forbedring i den fysiske formåen hos patienter med slidgigt (forkortelse af tiden det tager at gå en vis afstand osv.), der deltog i terapeutiske aerobe træningsprogrammer.

Når man udvikler individuelle aerobe træningsprogrammer, er det nødvendigt at overveje, hvilke ledgrupper der er påvirket af slidgigt. For eksempel kan cykling (cykelergometri) anbefales til patienter med gonartrose med et normalt fleksionsområde i knæleddet og i fravær af signifikante ændringer i leddenes PFO. Svømning og vandøvelser reducerer effektivt belastningen af kropsvægten på leddene i underekstremiteterne ved koxartrose og gonartrose.

En fysioterapeut bør dog tage højde for, at overdreven belastning bidrager til udvikling og progression af slidgigt. Selvom højintensitets aerobe øvelser ifølge W. Rejeski et al. (1997) er mere effektive til at forbedre symptomerne på slidgigt end moderat og lavintensitetsøvelser, er det under alle omstændigheder nødvendigt at overholde det grundlæggende princip, når man formulerer anbefalinger til patienten - træningen bør ikke være mere end 3 gange om ugen og vare højst 35-40 minutter.

Ifølge et randomiseret sammenlignende studie af effektiviteten af aerob træning og et uddannelsesprogram hos ældre patienter med gonartrose, blev der observeret en mere signifikant forbedring af motorisk funktion og et fald i smerte i fitnessgruppen sammenlignet med gruppen af patienter, der kun deltog i uddannelsesprogrammet. I et andet studie blev det fundet, at patienter med slidgigt, der kun deltog i aerob træning (aerob gang, øvelser i vand) i 12 uger, observerede en mere udtalt stigning i aerob kapacitet, en stigning i ganghastighed og et fald i angst/depression sammenlignet med en kontrolgruppe af patienter, der kun udførte passive øvelser for at genoprette bevægelsesområdet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]