Middelhavslymfom i tyndtarmen: årsager, symptomer, diagnose, behandling

I tilfælde af udtalt dysplasi af lymfoidt væv og maligne lymfomer med plasmacytisk differentiering observeres ofte monoklonale gammopatier. I dette tilfælde svarer gammopatiernes natur som regel til plasmacellesekretionen i det felt, hvor lymfomet udvikler sig.

Blandt paraproteinæmiske hæmoblastoser, der selektivt påvirker tyndtarmen, er den mest almindelige Seligmann lymfom, beskrevet af ham og medforfattere i 1968. Navnene på denne sygdom, der findes i litteraturen, karakteriserer dens heterogene symptomer: "Seligmann lymfom", "intestinal form for tung a-kædesygdom", "primært lymfom i den øvre tyndtarm", "Mellemøsten lymfom", "Middelhavslymfom"; ifølge WHO's nomenklatur - "immunoproliferativ sygdom i tyndtarmen".

Trods den detaljerede beskrivelse af tilfælde med et unikt klinisk og morfologisk billede, findes der ingen etablerede synspunkter om ætiologien og patogenesen af dette lymfom i litteraturen. Eksisterende hypoteser er baseret på den mulige rolle af langvarig lokal antigenisk stimulering af tyndtarmen af mikroorganismer i områder med en høj forekomst af tarminfektioner, samt på patienternes genetiske prædisposition, virkningen af en onkogen virus, der i struktur ligner det gen, der kontrollerer syntesen af IgA.

Denne sygdom forekommer hovedsageligt i 2. og 3. årti af livet, hos mænd - 1,7 gange oftere end hos kvinder.

Patologien er baseret på primær desorganisering i B-celle-lymfocytopoiesesystemet med karakteristisk overdreven infiltration af tyndtarmslimhinden (mindre ofte organer, hvor IgA også syntetiseres - nasopharynx, bronkier) med celler, hvor patologisk immunglobulin bestemmes. Forstyrrelse af proteinsyntesen udtrykkes i fuldstændig fravær af lette α- og beta-kæder af immunglobulin i molekylets struktur og dannelse af defekte tunge α-kæder, der mangler Fd-fragmentet. Lignende ændringer observeres også i regionale lymfeknuder. Kun 10-25% af de beskrevne lymfomer forekommer med forekomsten af en monoklonal IgA-komponent i blodet. Denne egenskab gør det muligt at betragte denne sygdom som en af tre immunkemiske varianter af tungkædesygdom: α-kæder (Seligmann), langt mindre almindelige sygdomme i y-kæder (Franklin) og ft-kæder (Forte).

I det første stadie dominerer symptomer på nedsat absorption. Patienterne klager over tynd afføring 10-15 gange dagligt, mavesmerter, kvalme, opkastning. Disse symptomer har været bemærket i flere måneder, før de søgte lægehjælp. Huden er bleg, let skællende, akrocyanose og svær udmattelse er til stede. Vægttabet er 13-27 kg. Cervikale, aksillære og inguinale lymfeknuder er i nogle tilfælde let forstørrede. Leveren er ikke forstørret. I isolerede observationer er milten involveret i processen med dens let forstørrelse. Palpation afslører smerter i alle dele af maven, især omkring navlen. Maven er oppustet, der er en "dejagtig" fornemmelse under armen. Blindtarmen er hævet af gasser, rumlen og plaskelyde høres. Afføringen er flydende, mørkegrøn, op til 2500 g pr. dag. I perifert blod - moderat anæmi, trombocytopeni op til 9x10 ¹¹ /l, antallet af leukocytter varierer (5,6-23,0x10 ¹¹ /l) afhængigt af den ledsagende inflammation. ESR accelereres til 25-54 mm/t. Mængden af total protein er fra 24,5 til 59,6 g/l; albuminer - 40-45%; globuliner: a1 - 3-4,5%, a2 - 12,3-22%, beta - 15-16,7%, y - 15-22,2%; blodkalium - 2,5-3,7; natrium - 120-126 mmol/l. I en immunologisk undersøgelse af perifere blodlymfocytter - et moderat fald i antallet af T-celler og en stigning i B-lymfocytter.

Under røntgenundersøgelse, på baggrund af udvidede folder i jejunums slimhinde, er spredte flere uklare, stedvis sammenflettede runde og ovale fyldningsdefekter med en diameter på 0,5-0,8 cm synlige, hvilket skaber et nodulært relief. Stedvis kan tarmen være krampagtigt sammentrukket, og forstørrede regionale lymfeknuder kan danne små fordybninger i tarmvæggen.

Under endoskopisk undersøgelse er slimhinden i tolvfingertarmen og de indledende dele af jejunum løs og rødgrå.

Ved bestemmelse af immunoglobuliner ved hjælp af den radiale immunodiffusionsmetode kan der påvises et fald i IgG og IgM og en signifikant stigning i IgA på op til 4400 x 10³ ^IE /l), men en undersøgelse med monospecifikt serum til IgA vil indikere en moderat mængde normalt IgA og en betydelig mængde af dets defekte monomerer - tunge kæder, som kan være heterogene i elektroforetisk mobilitet og molekylvægt. Frie α-kæder, såvel som deres forbindelser, kan bestemmes i duodenalt indhold, spyt, afføring og urin.

Histologisk undersøgelse af en biopsi af tyndtarmslimhinden afslører udglatning af tarmtotter, kompression af krypterne, infiltration af det egentlige lag af celler med varierende grad af plasmadannelse, delvist af modne plasmaceller, delvist af infiltratet er der celler, der ikke har klare tegn på differentiering, i hvis cytoplasma der findes krystalloide indeslutninger, hvis natur ikke er bestemt. Ændringer i lymfeknuderne kan være ret forskellige: i den indledende fase er billedet af reaktiv hyperplasi af lymfoidt væv med et øget antal plasmaceller, senere, med gentagne biopsier, går folliklernes mønster tabt, immunoblaster begynder at dominere blandt de små lymfocytter, hvilket på baggrund af proliferation af kapillærer i de parakortikale zoner skaber et billede, der ligner angioimmunoblastisk lymfadenopati. Karakteristisk for denne variant af lymfom er tilstedeværelsen af ejendommelige cellulære former blandt lymfocytter, plasmablaster og immunoblaster, der undertiden ligner Pirogov-Langhans-, Sezary-celler og Berezovsky-Sternberg-celler, hvilket i nogle tilfælde fører til en fejlagtig diagnose af lymfogranulomatose eller retikulosarkom. Overvægten af immunoblaster med tydelige tegn på nuklear atypi indikerer udvikling af immunoblastisk lymfosarkom. I slimhinden i tyndtarmen og lymfeknuder bestemmes også intercellulære amorfe eller krystalloide inklusioner, der er karakteristiske for tungkædesygdom, som opfatter og ikke opfatter hæmatoxylin, med en positiv PAS-reaktion.

Behandling af isolerede former for tyndtarmslymfom involverer fjernelse af det tumorberørte segment i sundt væv. Den tilgængelige erfaring med behandling af denne sygdom indikerer dog en signifikant terapeutisk effekt ved langvarig brug af tetracyklin i op til 1 år eller mere. Hvis behandlingen påbegyndes i sygdommens stadie I, kan remission opnås over flere år. Mekanismen bag denne effekt er fortsat uklar. Derudover anbefales vincristin, cyclophosphamid og prednisolon i kombination med dem. Langvarig brug af glukokortikoider alene forårsager ikke remission.

Når sygdommen udvikler sig til II "blast"-stadiet, når lymfosarkomceller infiltrerer tarmvæggen til alle lag, øges risikoen for perforation af tarmvæggen og peritonitis. Generalisering af tumoren til de perifere lymfeknuder dikterer behovet for en behandlingstilgang i henhold til ordninger beregnet til højgradige maligne lymfomer.

Sygdomsforløbet ledsages af udtalte degenerative forandringer i de indre organer, hvilket bidrager til udviklingen af infektiøse komplikationer (abscesserende lungebetændelse, betændelse i hjernemembranerne, hæmoragisk syndrom), som er dødsårsagerne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]