Blæreskader og traumer

Blæreskader og traumer betragtes som alvorlige traumer i maven og bækkenet og kræver øjeblikkelig lægehjælp.

ICD 10-kode

S37.2. Blæreskade.

Epidemiologi af blæretraume

Blandt abdominale skader, der kræver kirurgisk behandling, tegner blæreskader sig for omkring 2%: lukkede (stumpe) skader - 67-88%. åbne (penetrerende) skader - 12-33%. I 86-90% af tilfældene er lukkede blæreskader forårsaget af trafikulykker.

Ved lukkede (stumpe) skader forekommer intraperitoneale bristninger af blæren i 36-39%, ekstraperitoneal - 55-57%, kombinerede ekstra- og intraperitoneale skader - 6% af tilfældene. I den generelle befolkning forekommer ekstraperitoneale bristninger i 57,5-62%, intraperitoneal - 25-35,5%, kombinerede ekstra- og intraperitoneale skader - 7-12% af tilfældene. Ved lukkede (stumpe) skader er blærens kuppel beskadiget i 35%, ved åbne (penetrerende) skader - sidevæggene i 42%.

Kombinerede skader er almindelige - 62% af tilfældene med åbne (penetrerende) skader og 93% af tilfældene med lukkede eller stumpe skader. Bækkenknoglebrud findes hos 70-97% af patienterne. Til gengæld findes der ved bækkenknoglebrud blæreskader i varierende grad i 5-30% af tilfældene.

Kombinerede skader på blæren og urinrørets bagvæg ses i 29% af tilfældene. Alvorlige kombinerede skader forekommer hos 85% af patienter med bækkenfrakturer, hvilket forårsager høj dødelighed - 22-44%.

Sværhedsgraden af ofrenes tilstand og behandlingsresultaterne bestemmes ikke så meget af skaden på blæren som af dens kombination med skader på andre organer og alvorlige komplikationer som følge af urinlækage i det omgivende væv og bughulen. En almindelig dødsårsag er alvorlig kombineret skade på blæren og andre organer.

I tilfælde af isolerede skader på urinblæren i den anden periode af den Store Fædrelandskrig var dødeligheden 4,4%, mens den i tilfælde af kombinerede skader på urinblæren og bækkenknoglerne var 20,7% og i tilfælde af skader på endetarmen 40-50%. Resultaterne af behandlingen af kombinerede lukkede og åbne skader på urinblæren i fredstid er fortsat utilfredsstillende. I sammenligning med dataene fra den Store Fædrelandskrig er andelen af multiple og kombinerede skader i moderne lokale krige og væbnede konflikter steget betydeligt; hurtig levering af sårede til stadierne af medicinsk evakuering bidrog til, at nogle af de sårede ikke nåede at dø på slagmarken, men blev indlagt med ekstremt alvorlige skader, nogle gange uforenelige med livet, hvilket gjorde det muligt at udvide mulighederne for at yde dem kirurgisk behandling på et tidligere tidspunkt.

Kombinerede skudsår observeres i 74,4% af tilfældene, dødeligheden for kombinerede skudsår i bækkenorganerne er 12-30%. Og afskedigelsen fra hæren oversteg 60%. Moderne diagnostiske metoder og rækkefølgen af kirurgisk behandling med kombinerede skudsår gør det muligt for 21,0% af de sårede at vende tilbage til tjeneste og reducere dødeligheden til 4,8%.

Iatrogene skader på urinblæren under gynækologiske operationer forekommer i 0,23-0,28% af tilfældene (heraf obstetriske operationer - 85%. Gynækologiske 15%). Ifølge litterære data udgør iatrogene skader op til 30% af alle tilfælde af urinblæreskader. Samtidig forekommer samtidige ureterskader i 20% af tilfældene. Intraoperativ diagnostik af urinblæreskader er, i modsætning til ureterskader, høj - omkring 90%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Årsager til blæreskade

Blæreskader kan skyldes stumpt eller penetrerende traume. I begge tilfælde kan blæren briste; stumpt traume kan resultere i en simpel kontusion (skade på blærevæggen uden urinlækage). Blærerupturer kan være intraperitoneale, ekstraperitoneale eller kombinerede. Intraperitoneale rupturer opstår normalt i blærens apex og forekommer oftest, når blæren er overfyldt på skadestidspunktet, hvilket er særligt almindeligt hos børn, da deres blære er placeret i bughulen. Ekstraperitoneale rupturer er mere typiske hos voksne og opstår som følge af bækkenfrakturer eller penetrerende skader.

Blæreskader kan kompliceres af infektion, urininkontinens og ustabilitet i blæren. Tilhørende skader på maveorganerne og bækkenknoglerne er almindelige, da der kræves betydelig traumatisk kraft for at beskadige den anatomisk velbeskyttede blære.

[ 12 ], [ 13 ]

Mekanismer for blæreskade

Langt de fleste blæreskader skyldes traumer. Blæren er et hult muskelorgan, der er placeret dybt inde i bækkenhulen og beskytter det mod ydre påvirkninger. En fuld blære kan let beskadiges ved at anvende relativt lidt kraft, hvorimod en tom blære kræver et ødelæggende slag eller en gennemtrængende skade for at blive beskadiget.

Typisk opstår skader på blæren som følge af et kraftigt slag mod underlivet, med en fuld blære og afslappede muskler i den forreste bugvæg, hvilket er typisk for en person i en tilstand af alkoholforgiftning. I denne situation opstår der ofte en intraperitoneal bristning af blæren.

I tilfælde af bækkenknoglebrud er det muligt, at blæren beskadiges direkte af knoglefragmenter eller at dens vægge bristes på grund af ledbåndstræk, når knoglefragmenter forskydes.

Der er også forskellige iatrogene årsager (for eksempel skade på blæren under kateterisering, cystoskopi, endoskopiske manipulationer).

De mest almindelige årsager til lukkede blæreskader er:

• trafikulykker, især hvis den tilskadekomne ældre fodgænger er beruset og har en fuld blære:
• fald fra en højde (katatraume);
• arbejdsskader:
• gade- og sportsskader.

Risikoen for blæreskader øges ved alvorligt traume på bækken- og maveorganerne.

Det skal også bemærkes, at intraperitoneale bristninger i urinblæren i 25% af tilfældene ikke ledsages af frakturer i thalamus. Denne kendsgerning indikerer, at intraperitoneale bristninger i urinblæren er af kompressionskarakter og udvikles som følge af øget intravesikalt tryk, hvilket fører til en bristning på det mest bøjelige sted, det segment af urinblærens kuppel, der er dækket af peritoneum.

Hovedårsagen til ekstraperitoneal ruptur er direkte tryk fra bækkenknoglerne eller deres fragmenter, hvilket er grunden til, at stederne for bækkenfraktur og blæreruptur normalt falder sammen.

Blæreskader korrelerer med symfysediastase, semi-sakral diastase, frakturer af sakral-, ilium- og skambenets grene og er ikke forbundet med en fraktur af fossa acetabulum.

I barndommen forekommer intraperitoneale bristninger i blæren oftest på grund af det faktum, at hos børn er størstedelen af blæren placeret i bughulen og af denne grund er mere sårbar over for ydre traumer.

I tilfælde af et fald fra en højde eller en skade fra en mineeksplosion kan blæren blive revet af fra urinrøret.

Iatrogen skade på blæren opstår under gynækologiske og kirurgiske operationer på bækkenorganerne, herniotomi og transuretrale indgreb.

Normalt udføres perforation af blærevæggen med en rektoskopløkke under resektion af organvæggen, når blæren er overfyldt, eller når løkkebevægelsen ikke falder sammen med blærevæggens overflade. Elektrisk stimulering af obturatornerven under resektion af blæren for tumorer placeret på de nedre laterale vægge øger sandsynligheden for intra- og ekstraperitoneale perforationer.

Patologisk anatomi af blæretraume

Man skelner mellem kontusioner (hjernerystelser) og bristninger af blærevæggene. Når væggen er kontuseret, dannes submukøse eller intramurale blødninger, som oftest forsvinder sporløst.

Ufuldstændige bristninger kan være interne, når kun slimhinden og det submukøse lag er beskadiget, eller eksterne, når de ydre (muskulære) lag af væggen er beskadiget (normalt af knoglefragmenter). I det første tilfælde forekommer blødning i blærehulen, hvis intensitet afhænger af de beskadigede kars art: venøs blødning stopper hurtigt, arteriel blødning fører ofte til tamponade af blæren med blodpropper. Ved eksterne bristninger strømmer blodet ind i det perivesikale rum, hvilket forårsager deformation og forskydning af blærevæggen.

Ved en komplet ruptur forstyrres blærevæggens integritet langs hele dens tykkelse. Der skelnes mellem intraperitoneale og ekstraperitoneale rupturer. Komplette intraperitoneale rupturer er placeret på den øvre eller øvre bagvæg langs midterlinjen eller nær den; oftest enkelte, glatte, men kan være flere og uregelmæssige i form; har en sagittal retning. Blødning fra disse rupturer er minimal på grund af fraværet af store kar i dette område og sammentrækningen af beskadigede kar sammen med tømning af blæren i bughulen. Den spildte urin absorberes delvist (hvilket fører til en tidlig stigning i koncentrationen af urinstof og andre proteinmetabolismeprodukter i blodet), hvilket forårsager kemisk irritation af bughinden, efterfulgt af aseptisk og derefter purulent peritonitis. Ved isolerede intraperitoneale rupturer øges peritoneale symptomer langsomt over flere timer. På dette tidspunkt akkumuleres en betydelig mængde væske i bughulen på grund af urin og ekssudat.

Ekstraperitoneale bristninger, som normalt opstår ved bækkenfrakturer, er normalt lokaliseret på blærens forreste eller anterolaterale overflade, er små i størrelse, har en regelmæssig form og er ofte enkeltstående. Nogle gange beskadiger et knoglefragment den modsatte væg af blærehulen eller beskadiger samtidig endetarmens væg. Ganske sjældent, normalt ved bækkenknoglefrakturer forårsaget af et fald fra en højde og mineeksplosivt traume, rives blærens hals af fra urinrøret. I dette tilfælde forskydes blæren opad sammen med den indre lukkemuskel, hvorved delvis tilbageholdelse af urin i blæren og dens periodiske tømning i bækkenhulen er mulig. Dette adskiller yderligere blæren og urinrøret.

Ekstraperitoneale bristninger ledsages normalt af betydelig blødning ind i det paravesikale væv fra den venøse plexus og bækkenknoglebrud, ind i blærehulen fra halsens vaskulære netværk og den vesikale trekant. Samtidig med blødningen trænger urin ind i det paravesikale væv, hvilket fører til deres infiltration.

Som følge heraf dannes et urohæmatom, som deformerer og forskyder urinblæren. Imprægnering af bækkenvævet med urin, purulent-nekrotiske forandringer i urinblærens væg og det omgivende væv, absorption af urin og henfaldsprodukter fører til øget forgiftning af kroppen og svækkelse af lokale og generelle beskyttelsesmekanismer. Granulationsskaftet dannes normalt ikke.

Den sammenføjende infektion fører til hurtig smeltning af fascieskillevæggene: alkalisk nedbrydning af urin begynder, salte falder ud og bliver infiltreret af dem, der infiltrerer og nekrotisk væv, urinflegmone i bækkenet og derefter udvikler retroperitonealvæv.

Den inflammatoriske proces fra blæresårets område spreder sig til hele dets væg, der udvikles purulent-nekrotisk blærebetændelse og osteomyelitis med kombinerede brud på bækkenbenene. Bækkenkarrene er straks eller efter et par dage involveret i den inflammatoriske proces, og der udvikles trombo- og periflebitis. Løsning af tromber fører undertiden til lungeemboli med udvikling af lungeinfarkt og infarktpneumoni. Hvis kirurgisk behandling er utidig, får processen en septisk karakter: der udvikles toksisk nefritis, purulent pyelonefritis, lever- og nyresvigt opstår og forværres hurtigt. Kun ved begrænsede bristninger og indtrængen af små portioner urin i det omgivende væv opstår der senere udvikling af purulent-inflammatoriske komplikationer. I disse tilfælde dannes individuelle abscesser i bækkenvævet.

Ud over blærerupturer findes der såkaldte blærehjernerystelser, som ikke ledsages af patologiske afvigelser under radiologisk diagnostik. Blærehjernerystelse er resultatet af skade på slimhinden eller musklerne i blæren uden forstyrrelse af blærevæggenes integritet, karakteriseret ved dannelsen af hæmatomer i væggenes slimhinde og submukøse lag.

Sådanne skader har ikke alvorlig klinisk betydning og går over uden nogen form for intervention. Ofte ignoreres sådanne skader på baggrund af andre skader, og i mange undersøgelser nævnes de slet ikke.

Ifølge Cass er den sande prævalens af blærehjernerystelser ud af det samlede antal skader 67%. En anden type blæreskade er inkomplet eller interstitiel skade: under kontrastmiddelundersøgelse bestemmes kun submukosal spredning af kontrastmiddel uden ekstravasation. Ifølge nogle forfattere forekommer sådanne skader i 2% af tilfældene.

Symptomer og diagnose af blæreskade

Symptomer kan omfatte suprapubisk smerter og vandladningsbesvær, med tegn som suprapubisk ømhed, udspilet mave og, i tilfælde af intraperitoneal ruptur, peritoneale tegn og fravær af peristaltiske lyde. Diagnosen er baseret på sygehistorie, klinisk undersøgelse og tilstedeværelsen af hæmaturi i den generelle urinanalyse.

Diagnosen bekræftes ved retrograd cystografi, standardrøntgen eller CT; røntgen er nøjagtig nok, men CT kan identificere tilhørende skader (f.eks. bækkenfrakturer).

Klassificering af blæretraume

Som det fremgår af ovenstående, kan skader på blæren være meget forskellige, både i forekomstmekanisme og i omfanget af skaden.

Klassificering af blæreskader er meget vigtig for at bestemme den kliniske betydning af blæreskader.

I øjeblikket er klassificeringen af blæreskader ifølge IP Shevtsov (1972) ret udbredt.

• Årsager til blæreskade
  • Skader.
  • Lukkede skader.
• Lokalisering af blæreskade
  • Toppen.
  • Karosseri (forside, bagside, sidevæg).
  • Bund.
  • Hals.
• Type blæreskade
  • Lukket skade:
    • skade;
    • ufuldstændig pause:
    • fuldstændig ruptur;
    • adskillelse af blæren fra urinrøret.
  • Åben skade:
    • skade;
    • skaden er ufuldstændig;
    • fuldstændigt sår (gennem og igennem, blindt);
    • adskillelse af blæren fra urinrøret.
• Blæreskader i forbindelse med bughulen
  • Ekstraperitoneal.
  • Intraperitoneal.

Klassificeringen af blæreskader foreslået af akademiker N.A. Lopatkin og offentliggjort i "Handbook of Urology" (1998) har fået bred praktisk anvendelse.

Type af skade

• Lukket (med intakt hud):
  • skade;
  • ufuldstændig ruptur (ekstern og intern);
  • fuldstændig ruptur;
  • to-trins blæreruptur:
  • adskillelse af blæren fra urinrøret.
• Åben (sår):
  • skade;
  • ufuldstændigt sår (tangentielt):
  • fuldstændigt sår (gennem og igennem, blindt);
  • adskillelse af blæren fra urinrøret.

Typer af sårende projektiler ved blæretraume

• Skydevåben (kugle, fragmentering).
• Ikke-skydevåben (stukket, skåret osv.).
• Som følge af en mineeksplosionsskade.

Traumer i bughulen

• Intra-abdominal.
• Ekstraperitoneal.
• Blandet.

Ved lokalisering

• For- og sidevægge.
• Toppen.
• Bund.
• Hals.
• Urinvejstrekant.

Ved tilstedeværelsen af skader på andre organer

• Isoleret.
• Kombineret:
  • skade på bækkenbenet;
  • skade på abdominale organer (hule, parenkymale);
  • skade på ekstraperitoneale organer i maven og bækkenet;
  • skader på andre organer og områder af kroppen.

Ved tilstedeværelsen af komplikationer

• Ukompliceret.
• Kompliceret:
  • stød;
  • blodtab;
  • bughindebetændelse,
  • urininfiltration;
  • urinær flegmone;
  • osteomyelitis.
  • urosepsis;
  • andre sygdomme.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling af blæreskade

Alle penetrerende sår og intraperitoneale rupturer med stumpt traume kræver kirurgisk behandling. Kirurgisk behandling er ikke indiceret for blærekontusioner, men blærekateterisation er nødvendig i tilfælde af urinretention på grund af betydelig blødning eller forskydning af blærehalsen af et intrapelvisk hæmatom. Behandling af ekstraperitoneale rupturer kan bestå af blærekateterisation alene, hvis urinen flyder frit, og blærehalsen er intakt; ellers er kirurgisk indgreb indiceret.

Dødeligheden er omkring 20% og er normalt forbundet med alvorlige tilhørende skader.