Septisk chok i gynækologi

En af de mest alvorlige komplikationer af purulent-septiske processer af enhver lokalisering er septisk (eller bakterielt toksisk) shock. Septisk chok er en særlig reaktion i kroppen, der manifesteres i udviklingen af alvorlige systemiske lidelser forbundet med en krænkelse af tilstrækkelig vævsp perfusion, som kommer som reaktion på indførelsen af mikroorganismer eller deres toksiner.

For første gang beskrive denne patologiske proces i 1956 Studdiford og Douglas. Ifølge hyppigheden af forekomsten er bakterie-toksisk chok på tredjepladsen efter hæmoragisk og hjertechok og på dødelighed - på den første. Med septisk shock dør 20 til 80% af patienterne.

Septisk (bakteriel, endotoksisk, infektiøs og toksisk) shock kan udvikles på ethvert stadium af suppurativ sygdom, men oftere det udvikler sig i næste forværring af purulent proces eller på tidspunktet for kirurgi, såvel som til enhver tid i patienter med sepsis.

Forekomsten af chok hos patienter med sepsis er 19%.

Det skal bemærkes, at hos gynækologiske patienter med purulente bækkenorganer forekommer septisk chok nu meget sjældnere (mindre end 1%, mens i 1980'erne observeredes denne komplikation hos 6,7% af patienterne).

Stød øger sygdomsforløbet dramatisk, og det er ofte den umiddelbare dødsårsag for patienterne. Dødeligheden af patienter med septisk chok når 62,1%.

Ved gynækologisk praksis komplicerer septisk chok inficerede abort uden for hospitalet, begrænset og diffus peritonitis, sårinfektion. Som det er kendt, er frekvensen af purulent-septiske sygdomme hos gravide og gynækologiske patienter i de seneste årtier konstant stigende. Denne tendens kan forklares med mange årsagsforhold:

• ændring i naturen af mikroflora, udseendet af antibakterielle resistente og endog antibiotikumafhængige former for mikroorganismer;
• en ændring i den cellulære og humorale immunitet for mange kvinder på grund af den udbredt anvendelse af antibiotika, kortikosteroider og cytostatika;
• øget allergi af patienter
• bred introduktion i gynækologisk praksis med metoder til diagnose og terapi i forbindelse med indgang i livmoderhulen.

Med en stigning i væksten af purulent septiske sygdomme står den praktiske læge i stigende grad overfor septisk chok, denne formidable patologi, som udgør en dødelig trussel mod patientens liv.

Septisk shock i obstetrik forekommer i øjeblikket meget mindre ofte. Men det er stadig en af de førende steder i strukturen af mødredødelighed i udviklingslandene, på grund af forskellige årsager, primært med hyppigheden af septisk abort og efter fødslen endometritis Mødredødelighed fra komplikationer af abort i Afrika er 110 pr 100 tusind levendefødte. I udviklede lande er forekomsten af septiske komplikationer signifikant mindre, og individuelle nosologier kan variere med hundredvis af gange. For eksempel i USA er moder mortalitet fra en kompliceret abort 0,6 pr. 100.000 levendefødte. Frekvensen af endometrit efter spontan udlevering er i gennemsnit 2-5% efter kejsersnit - 10-30%. For sepsis og septisk shock i obstetrik ledsager lavere dødelighed end andre kategorier af patienter (obstetrik - 0-28%, ikke-drægtige - 20-50%). Dette skyldes, at patienter med obstetrisk chok normalt er yngre end med andre typer af chok. De er mindre belastet med præmorbide baggrund, det primære sted for infektion er beliggende i bækkenet - området rådighed til diagnostiske og kirurgiske procedurer, mikroflora er følsom over for antibiotika med et bredt virkningsspektrum.

I de senere år har indenlandske og udenlandske forskere klart formuleret de grundlæggende principper for diagnose og intensiv behandling af sepsis og septisk shock.

ICD-10 kode

• O08.0 Infektion af kønsorganerne og bækkenorganerne forårsaget af abort, ekstra mammografi og molar graviditet
• A08.3 Stød forårsaget af abort, ektopisk og molar graviditet
• O41.1 Infektion af fosterhulen og membranerne
• O75.1 Morschok under fødslen eller efter fødslen og fødslen
• A.85 postpartum sepsis
• O.86 Andre postpartuminfektioner
• 086.0 Infektion af et kirurgisk obstetrisk sår
  • O86.1 Andre genitale infektioner efter fødslen
  • O86.2 Urinvejsinfektion efter fødslen
  • O86.3 Andre infektioner i urogenitalt område efter fødslen
  • O86.4 Hypertermi af ukendt oprindelse, der er opstået efter levering
  • O86.8 Andre specificerede postpartum infektioner
  • O88.3 Obstetrisk pyemisk og septisk emboli

Hvad forårsager septisk chok?

Det vigtigste foci af infektion i septisk shock i obstetrik - livmoderen under abort komplikationer og postpartum endometritis, bryst-mastitis, postoperativ sår betændt med hende. De væsentligste risikofaktorer for udviklingen af septisk chok omfatter mange faktorer:

• Lav socioøkonomisk status.
• Immundefektstatus.
• Kronisk infektionsfokus (urogenitalt område).
• Diabetes mellitus.
• Operative interventioner (kejsersnit).
• EF-erhvervet infektion med abort.
• For tidlig fødsel.
• Blodtab, hæmoragisk shock (placenta previa, placentaabruption).
• Intrauterin manipulation.
• Anæmi.
• Præeklampsi og eclampsia.

De vigtigste kausale agentia for sepsis og septisk shock i obstetrik indbefatter Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, forskellige slags svampe.

Septisk abort

Infektion forekommer oftest stigende under abort- eller postabortionsperioden. Mindre ofte observeret primær infektion af membraner (amnionitis, chorionitis) med den efterfølgende afslutning af graviditeten. De ætiologiske midler på infektiøs komplikationer spektrum abort næsten svarende til den, inflammatoriske sygdomme i bækken organer Typisk polymikrobielle med overvægt af aerob-anaerob mikrobiel forening vaginal mikroflora.

Vigtigste patogener enterobakterier (E. Mere coli), grampositive kokker (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, etc.) og asporogene Anaerober (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). I nogle tilfælde (især når kriminelle abort) middel kan være Clostridium peijhngens.

Postpartum endometritis er præget af en opadgående infektionsvej fra vagina og livmoderhalsen, den polymikrobielle ætiologi af postpartumendometritis. I det overvældende flertal af observationer (80-90%) er disse foreninger af aerobe og anaerobe betinget patogene mikroorganismer, der indtræder i den normale mikroflora i kønsorganerne hos kvinder. Patogener er oftest enterobakterier og enterokokker, og obligatoriske anaerober er bakterier.

• Fakultative anaerobe bakterier: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), mindre Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Obligatoriske anaerober: Bacteroides fragilis (40-96%), mindre ofte Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) og andre er mere sjældent detekteret.

Hvordan udvikler septisk shock?

Patogenesen af septisk shock i obstetrik i det væsentlige ikke kan skelnes fra de vigtigste faser i septisk shock enhver anden ætiologi. En række faktorer kan dog fremskynde dannelsen af OPA i udviklingen af sepsis og septisk shock i obstetrik. I sig selv udviklingen af graviditeten er ledsaget af en inflammatorisk reaktion i trofoblasten invasion. Under graviditeten den øgede leukocyttal, niveauer af proinflammatoriske cytokiner, koncentrationen af koagulationsfaktorer (fibrinogen, faktor VIII), indholdet af D-dimer, C-reaktivt protein aktiverer komplementsystemet, nedsat aktivitet af det fibrinolytiske system, niveau af protein C og S, hæmoglobin og røde blodlegemer . Endotelfunktionen af karrene ændres i retning af stigende permeabilitet.

Med et kompliceret graviditetsforløb, for eksempel med gestose, udvikler disse forandringer sig og udvikler det såkaldte maternal inflammatoriske respons som en variant af SSRM. Leukocytose, stab skift stigning af mediatorer af septisk shock, koagulation ændringer, nedsat organfunktion i alvorlig præeklampsi og eklampsi kan hæmme rettidig diagnose af sepsis. Ofte opstår det i de situationer, hvor patienten får langvarig ventilation. For at forebygge sepsis med langvarig ventilation for alvorlig gestose og eclampsia anvendes antibiotikabehandling.

For normal udvikling af graviditeten er en vis immunosuppression også nødvendig. Af stor betydning er den oprindelige infektion i det urogenitale område. Disse ændringer bidrager til udviklingen og udviklingen af den infektiøse proces og hæmmer signifikant den tidlige diagnose af sepsis, især i postpartumperioden.

Symptomer på septisk shock

For at diagnosticere septisk chok er det nødvendigt at tage hensyn til det kliniske billede:

• øget kropstemperatur,
• åndenød,
• takykardi,
• forøgelse og ømhed i livmoderen,
• purulent udledning fra vagina,
• purulent udledning fra livmoderen,
• blødning.

Diagnose af septisk chok

• Antallet af leukocytter og leukocytformlen (leukocytose, stab-shift).
• C-reaktivt protein (forøget).
• Procalcitonintest (forhøjet)

For at vurdere NON er det nødvendigt at bestemme:

• hæmoglobin, erythrocytter (reduktion),
• antal blodplader, APTT, INR, fibrinogen, D-dimerniveau (tegn på ICE),
• bilirubin, ACT, AJIT, AP (forøgelse),
• urea, plasmakreatinin (stigning),
• elektrolytter (elektrolytforstyrrelser)
• koncentrationen af glucose i blodet (hypo- eller hyperglykæmi)
• blodgasser (p02, pCO2),
• CBS (metabolisk acidose)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Instrumentel forskning

Ultralydet i bækkenorganerne gør det muligt at fastslå tilstedeværelsen af formationer i det lille bækken, for at estimere livmoderens størrelse og tilstedeværelsen af udenlandske indeslutninger i dets hulrum.

CT eller MR kan detektere septisk thrombophlebitis af bækkenvenerne, det lille bækkenes bryst, trombose i æggestokken.

Radiografi af lungerne kan afsløre tegn på ARDS. Bakteriologiske undersøgelser anvendes til etiotropisk behandling af såning fra det adskilte livmoder, operationssår, blod og urin. For et passende valg af behandlingstaktik er det yderst vigtigt at bemærke tegn på sepsis, PON og septisk chok i overensstemmelse med almindeligt accepterede kriterier i tide.

Den behandlende læge bør være foruroliget over ikke altid forklarlige krænkelser af funktionen af de enkelte organer og systemer, især i postpartum eller postoperativ periode. Den kliniske sværhedsgrad af den inflammatoriske reaktion kan påvirkes ved at udføre forebyggende antibiotikabehandling, infusionsterapi og analgesi i arbejds- eller kejsersnit. Derfor kan det eneste symptom på generaliseringen af septikprocessen og udviklingen af PNS ofte være en krænkelse af bevidstheden eller en progressiv svækkelse af funktionen af lever, nyrer, lunger,

Behandling af septisk shock

Intensiv behandling af sepsis og septisk shock i obstetrik adskiller sig praktisk taget ikke fra de almindeligt accepterede principper for behandling af denne patologi. Derfor meget få forsøg og praksis retningslinjer, en høj grad af evidens for behandling af septisk shock er i obstetrik Der fokuseres på forebyggelse og en tilstrækkelig vurdering af dens ydeevne for abort og postpartum endometritis.

Septisk abort

Manipulation:

• Curettage af livmoderhulen for at fjerne de inficerede rester af føtalæget, skyllende livmoderen med en antiseptisk opløsning.

Antibiotikabehandling:

På nuværende tidspunkt er forebyggende brug af antibakterielle lægemidler under abort obligatorisk.

Når en septisk abort opdages, anvendes følgende ordninger:

• amoxicillin + clavulansyre 1,2 g intravenøst 3-4 gange om dagen,
• ticarcillin + clavulansyre med 3,2 g intravenøst 4 gange dagligt,
• carbapenemer (for eksempel imipenem + cilastatin eller meropenem) med 0,5 g intravenøst 4 gange dagligt.

Alternative ordninger:

• cefalosporiner II-III generation (cefuroxim 1,5 g intravenøst 3 gange dagligt, ceftriaxon 2,0 g intravenøst en gang dagligt) og metronidazol 500 mg intravenøst 3 gange dagligt,
• clindamycin 900 mg intravenøst 3 gange dagligt og gentamicin 5-6 mg / kg intravenøst eller intramuskulært til en administration,
• ofloxacin 400 mg intravenøst to gange dagligt og metronidazol 500 mg intravenøst 3 gange dagligt.

Når C detekteres, er det ordineret penicillinpræparater i store doser - 10-20 millioner enheder om dagen.

Postpartum og postoperativ endometritis

Under kejsersnitt med henblik på profylakse er der vist en enkelt intraoperativ (efter navlestrengsklemning) indgivelse af en terapeutisk dosis af et bredspektret antibiotikum:

• cephalosporin I-II generation (cefazolin, cefuroxim),
• aminopenicilliner og beta-lactamaseinhibitorer (ampicillin + sulbactam, amoxicillin + clavulansyre).

Forebyggende administration reducerer risikoen for infektiøse komplikationer efter 60-70%.

Med postpartum og postoperativ endometritis anvendes følgende antibiotikabehandlingsregimer efter fjernelse af livmoderindholdet og vaskning af livmoderen med en antiseptisk opløsning:

• amoxicillin + clavulansyre 1,2 g intravenøst 3-4 gange om dagen,
• cephalosporiner af generationer II-III (1,5 g cefuroxim intravenøst 3 gange om dagen, for ceftriaxon af 2,0 g 1 intravenøst en gang om dagen) og metronidazol 500 mg intravenøst 3 gange om dagen,
• clindamycin 900 mg intravenøst 3 gange dagligt og gentamicin 5-6 mg / kg intravenøst eller intramuskulært til en administration.

Hvis ineffektiv tømning af livmoderen fra detritus, skylning med desinfektionsopløsninger og ordinering af antibiotika rejser spørgsmålet om at fjerne livmoderen sammen med rørene, hvilket er afgørende for udfaldet.

Hvis kilden til sepsis er suppurativ mastitis, suppuration af det postoperative sår, så vises en bred åbning af abscessen, dens tømning og dræning.

I andre henseender følger fjernsynets hovedfokus ved intensiv behandling af septisk shock i obstetrik de principper, der udvikles af indenlandske og udenlandske forskere til behandling og sepsis og septisk shock generelt.