Sepsis efter fødslen

Postpartum sepsis kan ikke betragtes som et resultat af en mikroorganismes direkte virkning på en makroorganisme; det er en konsekvens af vigtige forstyrrelser i immunsystemet, som gennemgår stadier i deres udvikling fra en tilstand af overdreven aktivering ("hyperinflammationsfase") til en tilstand af immundefekt ("immunparalysefase"). Kroppens immunsystem er en aktiv deltager i den autodestruktive proces. Meget ofte er sepsis (tilstedeværelsen af mikrober i blodet) fraværende. I 1992 foreslog American Association of Anesthesiologists følgende klassificering af septiske tilstande, som er anerkendt af de fleste forskere.

Systemisk inflammatorisk responssyndrom manifesterer sig ved to eller flere tegn:

1. kropstemperatur over 38 °C eller under 36 °C;
2. Puls over 90 slag i minuttet;
3. respirationsfrekvens mere end 20 pr. minut, PaCO2 _under 32 mm Hg;
4. Antallet af leukocytter er mere end 12x109 ^/ l eller mindre end 4x109 ^/ l, umodne former er mere end 10%.

Postpartum sepsis er en systemisk reaktion på en pålideligt identificeret infektion i fravær af andre mulige årsager til sådanne ændringer, der er karakteristiske for SIRS. Det manifesterer sig med de samme kliniske tegn som SIRS.

Svær sepsis er sepsis efter fødsel, som er karakteriseret ved organdysfunktion, vævshypoperfusion og arteriel hypotension. Acidose, oliguri og nedsat bevidsthed er mulige. Med udviklingen af svær sepsis tilføjes følgende symptomer:

• trombocytopeni mindre end 100 tusind liter, som ikke kan forklares af andre årsager;
• stigning i procalcitoninniveauer over 6 ng/ml (A);
• positiv blodkultur for cirkulerende mikroorganismer (A);
• positiv endotoksintest (B).

Septisk shock defineres som alvorlig sepsis med arteriel hypotension, der udvikler sig på trods af tilstrækkelig infusionsbehandling. Diagnosen stilles, hvis ovenstående kliniske og laboratoriemæssige indikatorer ledsages af:

• arteriel hypotension (systolisk tryk mindre end 90 mm Hg eller et fald på mere end 40 mm Hg fra det oprindelige niveau);
• bevidsthedsforstyrrelse;
• oliguri (diurese mindre end 30 ml/t);
• hypoxæmi (PaO2 _mindre end 75 mm Hg ved indånding af atmosfærisk luft);
• SaO2 mindre _end 90%;
• stigning i laktatniveau over 1,6 mmol/l;
• petechialt udslæt, nekrose i et hudområde.

Multipelt organsvigtsyndrom er tilstedeværelsen af akut dysfunktion af organer og systemer.

Diagnose af sepsis efter fødsel

For at diagnosticere kliniske former for sepsis er det nødvendigt at udføre følgende foranstaltninger hos kvinder i fødsel med enhver form for postpartuminfektion:

• overvågning: blodtryk, puls, centralt venetryk, leukocytter og blodtal;
• tælling af respirationsfrekvensen, vurdering af niveauet af blodgasser, _SaO2;
• timebaseret overvågning af diurese,
• måling af rektal kropstemperatur mindst 4 gange om dagen for at sammenligne med kropstemperaturen i armhulerne;
• urin-, blod- og cervikal sekretkulturer;
• bestemmelse af blodets syre-basebalance og vævets iltmætning;
• blodpladetælling og bestemmelse af fibrinogen- og fibrinmonomerniveauer;
• EKG, ultralyd af maveorganerne og røntgenundersøgelse af brystorganerne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Behandling af sepsis efter fødsel

Grundlæggende principper for behandlingsforanstaltninger:

1. Indlæggelse på intensiv afdeling.
2. Korrektion af hæmodynamiske forstyrrelser ved inotrop behandling og tilstrækkelig infusionsstøtte.

Ved at vurdere arterielt tryk, pulsarterielt tryk, centralt venetryk, hjertefrekvens og diurese bestemmes volumen af infusionsbehandlingen. Dynamisk bestemmelse af centralt venetryk gør det muligt at kontrollere infusionen af kolloidale og krystalloide opløsninger med en vurdering af volumen af introduceret og tabt væske og blodprodukter.

Derivater af hydroxyethylstivelse (refortan, voluven, stabizol) og krystalloider (isotonisk natriumchloridopløsning, Ringer-opløsning) anvendes i infusionen i forholdet 1:2. For at korrigere hypoproteinæmi ordineres kun en 20-25% albuminopløsning. Brug af 5% albumin under kritiske tilstande øger risikoen for død (A).

Friskfrossen plasma (600-1000 ml) bør inkluderes i infusionsbehandlingen på grund af tilstedeværelsen af antitrombin (B) i det.

Brugen af glukose er uhensigtsmæssig (B), da administration af glukose til patienter med kritiske tilstande øger produktionen af laktat og CO2 _, hvilket øger iskæmisk skade på hjernen og andre væv. Glukoseinfusion anvendes kun i tilfælde af hypoglykæmi og hypernatriæmi.

3. Inotropisk støtte anvendes, hvis CVP forbliver lav. Dopamin administreres i en dosis på 5-10 mcg/(kg-min) (maksimalt op til 20 mcg/(kg-min)) eller dobutamin 5-20 mcg/(kg-min). I mangel af en vedvarende stigning i blodtrykket administreres noradrenalinhydrotartrat 0,1-0,5 mg/(kg-min), samtidig med at dopamin-dosis reduceres til 2-4 mcg/(kg-min) (A). Samtidig administration af naloxon op til 2 mg er berettiget, da det forårsager en stigning i blodtrykket (A). I tilfælde af ineffektiv kompleks hæmodynamisk behandling kan glukokortikosteroider (hydrocortison 2000 mg/dag) (C) sammen med H2-blokkere (ranitidin, famotidin) (B) _anvendes.
4. Opretholdelse af tilstrækkelig ventilation og gasudveksling. Indikationer for mekanisk ventilation er: PaO2 _mindre end 60 mm Hg, PaCO2 _mere end 50 mm Hg eller mindre end 25 mm Hg, PaO2 _mindre end 85%, respirationsfrekvens mere end 40 gange pr. minut.
5. Normalisering af tarmfunktionen og tidlig enteral ernæring.
6. Rettidig korrektion af metabolismen under konstant laboratorieovervågning.

Antibakteriel behandling af postpartum sepsis

Den afgørende faktor er det rationelle valg af antimikrobielle midler, især antibiotika. Desværre er målrettet antibakteriel behandling mulig, i bedste fald tidligst 48 timer senere. Mens man venter på identifikation, anvendes empirisk antibiotikabehandling, under hensyntagen til arten af den primære infektionskilde, den funktionelle tilstand af lever, nyrer og patientens immunsystem.

Nuværende tendenser inden for antibakteriel behandling af purulent-septiske infektioner omfatter brugen af bakteriedræbende antibiotika i stedet for bakteriostatiske, brugen af mindre toksiske analoger (f.eks. nye generationer af aminoglykosider eller deres erstatning med fluorquinoloner), erstatning af kombinationsantibiotikabehandling med lige så effektiv monoantibiotikabehandling, erstatning af immunsuppressive antibiotika med immunstimulerende antibiotika og brugen af passende doser og administrationsregimer.

Baseret på behovet for at undertrykke væksten af hele det forudsagte spektrum af patogener ved obstetrisk infektion (gram-negative og gram-positive aerober og anaerober), anvender empirisk antimikrobiel terapi kombinerede triple antimikrobielle terapiregimer (f.eks. semisyntetiske penicilliner, cephalosporiner + aminoglykosider + imidazolin), dobbelt antibiotikabehandling (f.eks. clindamycin + aminoglykosider), monoantibiotikabehandling (tredje generations cephalosporiner, carbapenemer, ureidopenicilliner, aminopenicilliner osv.).

Trippel antimikrobiel terapi, selvom den er aktiv mod en række patogener, lægger en ekstra belastning på organer og systemer på grund af brugen af et stort antal lægemidler, og bivirkningerne af antibiotikabehandling stiger med en stigning i antallet af anvendte lægemidler. En sådan terapi involverer hyppig administration af antibiotika fra gruppen af lav-lusyntetiske penicilliner (ampicillin, oxacillin) eller cephalosporiner af første og anden generation (cefazolin, cephalexin, cefuroxim), som er mest effektive mod gram-positive aerobe patogener (stafylokokker), mindre effektive mod gram-negative aerobe patogener og ikke virker på pseudomonader (Pseudomonas aeruginosa) og anaerober. Effektiviteten af et sådant kompleks øges ved at ordinere aminoglykosider (gentamicin, tobramycin, amikacin, netromycin), som er yderst effektive mod gram-negative aerobe bakterier (enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa). Lægemidler i imidazolgruppen (metronidazol, ornidazol, tinidazol) er yderst effektive mod anaerober, herunder bakteroider. I forbindelse med ovenstående kan den populære triple antibiotikabehandling til alvorlige purulent-septiske sygdomme ikke betragtes som rationel.

Dobbelt antibiotikabehandling involverer oftest brugen af lægemidler fra lincosamidgruppen (clindamycin), som har et bredt aktivitetsspektrum mod anaerobe bakterier og grampositive aerober, og aminoglykosider ordineres desuden for at påvirke gramnegativ mikroflora. Kombinationer af tredjegenerations cefalosporiner med imidazoler, beta-lactamantibiotika med aminoglykosider er også blevet foreslået.

Monoantibiotikabehandling kan udføres med lægemidler, hvis virkningsspektrum dækker gramnegative og grampositive aerober og anaerober: tredjegenerations cefalosporiner (det er nødvendigt at huske den store frigivelse af endotoksiner), carbapenemer. I alvorlige tilfælde af sepsis er de mest acceptable lægemidler carbapenemgruppen (imipenem + natriumcilastin, meropsnem).

I betragtning af de seneste videnskabelige resultater inden for studiet af patogenesen af sepsis og SIRS er det især nødvendigt at dvæle ved den kliniske betydning af frigivelsen af endotoksin (LPS), som induceres af antibiotika. Dannelsen af endotoksin induceret af antibiotika stiger i følgende rækkefølge: carbapenemer - mindst; aminoglykosider, fluorquinoloner, cephalosporiner - mest.

Anti-candida-lægemidler er obligatoriske i antimikrobiel behandling.

7. Evaluering af patofysiologiske og patobiokemiske dereguleringer, som kan opdeles i følgende syndromer: nyre-, lever-, forskellige typer kardiovaskulær og respiratorisk svigt, DIC-syndrom, mikrocirkulationsforstyrrelser, gastrointestinal dysfunktion med translokation af bakteriefloraen til lymfesystemet og derefter til den systemiske blodbane med udvikling af multipel organsvigtsyndrom. Patobiokemiske dereguleringer manifesterer sig ved forstyrrelser i vand-elektrolytbalancen og syre-basebalancen osv. Hvert syndrom kræver sin egen tilgang, individuel anvendelse af bestemte metoder og midler, der dækker alle dele af intensivbehandling.
8. Forbedring af mikrocirkulationen (brug af pentoxifyllin eller dipyridamol). Brugen af pentoxifyllin (trental) forbedrer mikrocirkulationen og blodets reologiske egenskaber, har en vasodilaterende effekt og forbedrer vævets iltforsyning, hvilket er vigtigt i forebyggelsen af DIC og multiorgansvigt.
9. Antimediatorbehandling. I betragtning af den afgørende rolle, som massiv frigivelse af inflammationsmediatorer (cytokiner) i vaskulærlejet spiller i udviklingen af SIRS, er brugen af antimediatorbehandling rationel. Disse metoder er på stadiet af tymusudvikling, selvom nogle anbefales til klinisk brug: antioxidanter (E-vitamin, N-acetylcystein, glutathion), kortikosteroider (dexamethason), lysophilin, fosfodiesterasehæmmere (amrinon, milrinon, pentoxifyllin) og adenosindeaminase (dipyridamol), adenosin og alfablokkere. I de senere år har lægemidlet "Drotrecogin-alfa" (Drotrecogin alfa) - rekombinant humant aktiveret protein C - fået særlig betydning.

Dette er et nyt lægemiddel, der udelukkende er beregnet til behandling af svær sepsis og multiorgansvigt. Aktiveret protein C er et endogent protein, der understøtter fibrinolyse, hæmmer trombose og har antiinflammatoriske egenskaber. Standardbehandlingen, der er anvendt i Storbritannien siden 2004, er drotrecotin alfa 24 mcg/kg i 96 timer.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kirurgisk behandling af sepsis efter fødsel med fjernelse af infektionskilden

Indikationer for laparotomi og ekstirpation af livmoderen med æggeledere er:

1. manglende effekt fra intensiv behandling (24 timer);
2. endometritis, der ikke reagerer på konservativ behandling (24-48 timer);
3. livmoderblødning, der ikke reagerer på behandling med andre metoder og truer patientens liv;
4. purulente formationer i livmodervedhængene med udviklingen af SIRS;
5. udvikling af SIRS forårsaget af tilstedeværelsen af placentarester i livmoderen (bekræftet ved ultralyd).

Ekstrakorporal blodrensning (afgiftning) er en lovende metode til korrektion af homeostaseforstyrrelser i alvorlige tilfælde. Til dette formål anvendes følgende: hæmodialyse, ultrafiltrering, hæmofiltrering, hæmodiafiltrering, plasmaferese.