Røntgendiagnose af slidgigt i knæleddene (gonartrose)

Knæleddene er blandt de sværeste led at undersøge korrekt radiografisk på grund af deres strukturelle kompleksitet og brede bevægelsesområde. Gonartrose kan kun lokaliseres i en bestemt del af leddet, hvilket også komplicerer diagnosen af ledforandringer ved slidgigt i knæleddene (gonartrose).

Knæleddets anatomiske og biomekaniske træk tyder i første omgang på en betydelig hyppighed af skader ikke kun på knoglestrukturer, men også på ligament-menisk-komplekset (LMC). Derfor kan den høje procentdel af primære diagnostiske fejl i analysen af røntgenbilleder forklares med, at hovedopmærksomheden kun rettes mod ændringer i knoglestrukturer. Talrige funktionelle tests og positioner giver os mulighed for at analysere og, baseret på visse tegn, med en høj grad af sandsynlighed antage tilstedeværelsen af skader på LMC under radiografi. Under hensyntagen til de identificerede ændringer kan røntgenundersøgelsen suppleres med andre visualiseringsmetoder - ultralyd, MR osv.

Hovedreglen for røntgenundersøgelse af knæleddet er polyposition.

Standardprojektioner, der anvendes i knæleddets røntgen, omfatter direkte (anteroposterior) og laterale. Om nødvendigt suppleres de med højre eller venstre skrå, samt aksiale og andre projektioner.

Effektiviteten af røntgendiagnostik af knæledslæsioner afhænger i høj grad af kvaliteten af røntgenbillederne.

I direkte projektion har ledrummets indre og ydre konturer forskellig krumning og orientering, hvilket gør, at de ikke kan opnås som en ideel enkelt linje på det samme billede. Den indre del ses bedre, når den centrale røntgenstråle er vinkelret på bordets overflade, og den ydre del - med en kaudokraniel forskydning af strålen på 5-7°. Der opnås et kompromis afhængigt af interesseområdet. Knæets rotationsakse passerer gennem leddets mediale region, som derfor oftere er udsat for ændringer sammenlignet med den ydre. Når man tager et billede af knæet i direkte projektion, er den foretrukne position derfor, når leddet er i en tilstand af maksimal udstrækning med en vinkelret retning af den centrale stråle på undersøgelsesobjektet og dens centrering på knæets midtpunkt, let forskudt indad.

Kvalitetskriterier for røntgenbilleder

I direkte projektion	Symmetri af de aksiale sider af begge femurkondyler Placeringen af de interkondylære tuberkler i midten af den interkondylære fossa Delvis maskering af fibulahovedet af tibias metaepifyse (ca. 1/3 af dens tværgående størrelse) Overlapning af patellakonturerne på den centrale region af femoralmetafysen
I lateral projektion	Mulighed for undersøgelse af PFO-leddet og tibial tuberositas
I alle fremskrivninger	Placering af ledrummet i midten af røntgenbilledet Klart billede af den svampede knoglestruktur

Billedet taget i positionen med maksimal knæekstension er den standard anteroposteriore projektion. Det muliggør undersøgelse af den forreste del af det radiografiske ledrum.

Direkte billeder taget med knæet bøjet i 30° (Schuss-position) eller 45° (Fick-position) tages for at vurdere tilstanden af de posteriore dele af ledrummet, på hvis niveau der oftest påvises skader på de subkondrale dele af knoglerne (osteonekrose) og bruskstrukturer (osteochondritis).

Disse positioner er bekvemme til at studere det interkondylære rum, som i denne position er maksimalt tilgængeligt for visning, og tillader også detektion af frie fremmedlegemer i ledhulen, dannet som følge af skade på ledbrusken.

Et direkte projektionsbillede af knæleddet kan tages, mens patienten ligger eller står. Når patologien er af mekanisk art, og der er mistanke om skade på ledbåndsapparatet, foretrækkes det at tage et røntgenbillede stående både under belastning og i afslappet tilstand for at undersøge røntgenledrummet og ledaksen.

En røntgenundersøgelse af knæleddet i en direkte projektion suppleres nødvendigvis af et billede i en lateral projektion.

Ved lateral radiografi passerer den centrale stråle langs ledrummet med en hældning på 10° i caudokranial retning. I dette tilfælde overlapper kanterne af femoralkondylerne hinanden, og deres ledflader er forskudt i deres posteriore, nedre del. Dette gør det muligt tydeligt at skelne deres konturer og vurdere tilstanden af artikulationens PFO.

Et lateralt billede af knæleddet tages enten med patienten liggende på siden, med leddet helt afslappet, eller stående, uden belastning på det led, der undersøges. En let knæfleksion (30° eller 15°) gør det muligt at bestemme tilstanden af leddets PFO. Fleksion har til formål at visualisere patella i det øjeblik, den introduceres i den interkondylære region.

Udførelse af radiografi i den laterale projektion giver os mulighed for at identificere forbigående ustabilitet (forsinkelse i patellas indtræden i den interkondylære fossa), som kan forsvinde ved 30° fleksion eller ikke detekteres på et aksialt billede, når minimumsfleksionen er 30°, og også at vurdere patellas højde og tilstanden af dens artikulære overflade.

De forskellige områder af knæets ledflade på det laterale billede har karakteristiske, særlige træk. Disse forskelle er relateret til de funktionelle træk ved hvert område. Formen på femoralkondylerne er et spejlbillede af den forreste del af det tilsvarende tibiale plateau, som der etableres kontakt med under ekstrem knæekstension.

Ved forbigående patellarinstabilitet eller mistanke om korsbåndsskade er yderligere stresstest nødvendig.

Det laterale billede er især vigtigt for at studere PFO-leddet.

Ved vurdering af patellas topografi anvendes forskellige målekoefficienter, hvoraf den mest almindeligt anvendte er Cato-indekset. For at måle dette indeks kræves et billede taget med knæleddet bøjet i 30°.

Cato-indekset er forholdet mellem afstanden fra den nedre kant af knæskallen til den forreste øvre vinkel af tibia (a) og længden af knæskallens ledflade (b). Normalt er dette forhold lig med 1,0 ± 0,3.

En for høj position af knæskallen (patella alta) fører til dens forsinkede indføring i trochlearens åbning, hvilket kan være årsag til patellofemoral ustabilitet. Patellaindekset bruges til at diagnosticere sådan ustabilitet.

På det laterale billede har patellaprofilen to posteriore linjer, hvoraf den ene svarer til patellakammen, og den anden, tættere, til dens ydre kant. Afstanden mellem disse to linjer (aa) er patellaindekset (normalt 5 mm). Værdier <2 mm indikerer ustabilitet, som dog kan være forbigående og forsvinde ved fleksion i en vinkel på mere end 15-30°.

Trochlearindekset måles fra bunden af den interkondylære fossa til patellas artikulære overflade, nemlig til dens kam, og bestemmes i en afstand af 1 cm fra den øvre kant af den interkondylære overflade, hvilket svarer til patellas introduktionszone i begyndelsen af fleksionen. Normalt bør det være lig med 1 cm. Værdier < 1 cm indikerer patelladysplasi, som ofte kombineres med underudvikling af patellas artikulære overflade. Ved høje indeksværdier bør man være opmærksom på overdreven dybde af den interkondylære fossa, hvilket øger risikoen for at udvikle patellar kondropati.

En vis rolle i diagnosen af knæledslæsioner tillægges patellofemorale aksiale fremspring.

Røntgenbillede ved 30° fleksion er det mest informative til undersøgelse af det radiografiske ledrum i PFO. Ved en mindre fleksion er tykkelsen af det bløde væv, som strålen passerer igennem, stor, hvilket påvirker billedkvaliteten negativt. Denne aksiale projektion adskiller sig fra andre med en stor fleksionsvinkel i visualiseringen af kanterne af trochleahakket. Den indre kant af den interkondylære fossa er meget kort, de indre og ydre kanter har et kantete udseende, betydeligt skarpere end i de nedre og midterste segmenter af trochlea. Den ydre del af leddets PFO udsættes for større belastninger end den indre. Derfor er den subkondrale knogle tættere på niveau med den ydre sektion, og knogletrabeklerne er orienteret udad.

Et aksialt billede ved 30° er mest bekvemt til at detektere patellar ustabilitet (eksterne, forbigående subluksationer af patella forekommer kun i begyndelsen af fleksionen) og tidlig osteoarthrose i det laterale PFO-led.

Traditionelt anvendes klassifikationen af I. Kellgren og I. Lawrence (1957), forbedret af M. Lequesne i 1982, til at bestemme det radiografiske stadie af slidgigt i knæleddene. Den er baseret på en vurdering af graden af forsnævring af det radiografiske ledrum, subkondral osteosklerose og størrelsen af marginale knoglevækster; den skelner mellem 4 stadier.

Stadier af slidgigt (ifølge Kellgren I. og Lawrence L, 1957)

• 0 - Ingen radiografiske tegn
• Jeg - Tvivlsom
• II - Minimum
• III - Gennemsnit
• IV - Udtrykt

Trods den visse konventionalitet i en sådan opdeling af slidgigt i radiologiske stadier, anvendes denne metode med succes i moderne radiologi under en række betingelser. Især for rettidig påvisning af gonartrose er det nødvendigt at undersøge leddet i tre projektioner: anterior, lateral og aksial, hvilket gør det muligt at vurdere leddets mediale, laterale, PFO og TFO.

For en mere præcis vurdering af radiografiske forandringer ved slidgigt foreslog A. Larsen (1987) en mere kompleks teknik, der muliggør en kvantitativ vurdering af sværhedsgraden af slidgigt.

Kriterier for slidgigt (Larsen A., 1987)

• 0 - Ingen radiografiske tegn
• I - Forsnævring af det radiografiske ledrum med mindre end 50%
• II - Forsnævring af det radiografiske ledrum med mere end 50%
• III - Svag remodulation
• IV - Gennemsnitlig remodulation
• V - Udtrykt remodulation

Tidlige radiologiske tegn (svarer til stadier I-II af slidgigt ifølge Kellgren):

• strækning og skærpning af kanterne af den interkondylære eminens af skinnebenet (på stedet for korsbåndets fastgørelse);
• let indsnævring af ledrummet (normalt i den mediale del af leddet);
• skærpning af kanterne på ledfladerne på kondylerne i lårbenet og skinnebenet, oftere i den mediale del af leddet (forbundet med en større belastning på denne del af leddet), især i nærvær af varusdeformitet; sjældnere - i den laterale del eller samtidigt i begge halvdele af ledfladen.

Radiologiske tegn på progression af artrose i knæleddene (svarer til stadium III-IV af artrose ifølge Kellgren):

• øget indsnævring af det radiografiske ledrum;
• udvikling af subkondral osteosklerose i den mest belastede del af leddet;
• udseendet af flere store osteofytter på de laterale, forreste og bageste kanter af de artikulære overflader;
• subkondrale cyster (sjældent fundet);
• sekundær synovitis med udvikling af subpatellar eller popliteal Baker's cyste;
• udfladning og ujævnheder i lårbenets og skinnebenets ledflader, tab af deres anatomiske og funktionelle differentiering;
• polyedrisk uregelmæssig form af sesamoidbenet (fabella);
• det er muligt at detektere forkalkede chondromata;
• udvikling af aseptisk nekrose af knoglekondyler er mulig (sjælden).

Ofte manifesterer slidgigt i knæleddene sig i form af slidgigt.

PFO (næsten altid ekstern, nogle gange ekstern og intern, sjældent kun intern).

Ekstern slidgigt i knæleddet manifesterer sig normalt i begyndelsen af dets udvikling på niveau med den øvre brusksektor af den interkondylære fure og den nedre brusksektor af knæskallen, svarende til den del af knæleddet, der visualiseres i denne projektion. Den største belastning på knoglernes subkondrale sektioner bemærkes i begyndelsen af knæfleksionen, i det øjeblik knæskallen begynder at trænge ind i den interkondylære fossa. Derfor er ændringer i leddenes PFO ret almindelige, men diagnosticeres som regel sjældent i tide. Hovedårsagen til den utidige diagnose er, at radiografiske aksiale projektioner i praksis ikke anvendes tilstrækkeligt. Derfor skal direkte radiografi af knæleddene suppleres med et målrettet billede af knæskallen i den laterale eller aksiale projektion.

Radiologiske tegn på slidgigt i knæleddet i laterale og aksiale fremspring omfatter:

• indsnævring af det radiografiske rum mellem patella og femur;
• OF på de posteriore vinkler af patella og femurkondylerne;
• subkondral osteosklerose af patella;
• enkelte subkondrale cyster med en sklerotisk rand. Det skal bemærkes, at der radiologisk skelnes mellem tre stadier af slidgigt

Subkondral osteokondensation og øget trabekulært mønster af den ydre kant af knæskallen, som oplever de største eksterne belastninger ("hyperpressursyndrom"), svarer til stadium I artrose. I stadium II er der en intrång (lokal forsnævring) af ledrummet, selv uden tegn på patellar subluksation. Stadium III artrose i knæleddet er karakteriseret ved næsten fuldstændig forsvinden af det radiografiske ledrum, komprimering af det subkondrale kortikale lag, i hvis tykkelse der dannes fortyndingsområder - kortikale cyster, og fremkomsten af perichondrale osteofyt-næbformede formationer. Påvisning af marginale osteofytter i knæskallen giver os mulighed for med høj grad af sikkerhed at antage skade på ledbrusken. Deres tilstedeværelse langs konturerne af de ydre og indre kondyler i femur og tibia indikerer skade på menisken på den tilsvarende side. Svær artrose opstår oftest, når patellas akse er forskudt på grund af dens eksterne subluksation, hvilket opstår som følge af dysplasi eller forstyrrelse af de artikulære forhold i PFO-artikulationen.

Brug af et aksialt billede ved 30° gør det også muligt at beregne Bernageau-indekset - afstanden mellem den forreste tibiale tuberositas og den interkondylære fossa, som normalt ligger mellem 10 og 15 mm. En reduktion eller stigning i denne afstand indikerer normalt dysplasi af femoralkondylerne eller patella, hvilket udtrykkes i ustabilitet i PFO-leddet.

Undersøgelse af PFO's røntgenledrum med knæet bøjet i 60 og 90° muliggør en detaljeret undersøgelse af de midterste og nedre dele af det interkondylære rum og den øvre del af patella. Patologiske forandringer i disse områder observeres normalt senere end i de øvre dele af den interkondylære fossa.

Standardvurderingen af ledrøntgenbilleder ifølge Kellgren og Lawrence er primært egnet til brug i den daglige kliniske praksis. En mere detaljeret klassificering af sværhedsgraden af slidgigt er ofte nødvendig i kliniske og epidemiologiske undersøgelser. Til dette formål måles højden af knæleddets ledrum med en tynd plastiklineal gradueret i 0,5 mm eller med skydelære. En sådan kvantitativ vurdering vil være mere præcis, hvis der anvendes specielle computerprogrammer til behandling af røntgenbilleder.

JC Buckland-Wright et al. (1995) foreslog at måle højden af det radiografiske ledrum (i mm) på makroradiografer af knæleddene i den ydre, midterste og indre tredjedel af TFO medialt og lateralt.

Det er indlysende, at det ved vurdering af røntgenbilleder af led hos patienter med slidgigt ikke er muligt at begrænse sig til studiet af ledspaltens højde, derfor foretrækkes semi-kvantitative vurderingsmetoder, som er meget udbredt i store kliniske og epidemiologiske undersøgelser. Alle disse metoder har et fælles princip - de vigtigste radiografiske symptomer på slidgigt (ledspaltens højde, osteofytose, subkondral sklerose, subkondrale cyster) vurderes i point eller grader (normalt fra 0 til 3).

En af de første til at foreslå en semi-kvantitativ vurdering af røntgenbilleder af knæleddet var S. Аbаск (1968). Ifølge denne metode vurderes de fire ovennævnte radiografiske kriterier for slidgigt i point fra 0 til 3 i PFO og TFO. De væsentligste ulemper ved denne skala er: manglen på vurdering af PFO i knæleddet og den høje sandsynlighed for tvetydig fortolkning af radiografiske symptomer af forskellige specialister. Et lignende system blev udviklet af RD Altaian et al. (1987). Under hensyntagen til den største ulempe ved disse to systemer (vurdering af kun TFO i knæleddet) foreslog TD. Spector et al. (1992) en metode til semi-kvantitativ vurdering af røntgenbilleder af knæleddet i "solopgangs"-projektionen, hvilket muliggør en optimal undersøgelse af PFO. I "Radiographic Atlas of Osteoarthritis" af S. Barnett et al. (1994) blev en vurdering i standard lateral projektion tilføjet til vurderingen af PFO i leddet i "solopgangs"-projektionen.

Vi foreslår vores egen metode til semi-kvantitativ vurdering af gonartroseprogression:

1. Reduktion af ledspaltens højde:

• 0 - fraværende,
• 1 - mindreårig,
• 2 - moderat,
• 3 - fuldstændig udslettelse af det interosseøse rum;

2. Osteofytter:

• 0 - fraværende,
• 1 - 1-2 små osteofytter,
• 2 - en stor eller 3 små osteofytter eller flere,
• 3-2 store osteofytter eller flere;

3. Subkondrale cyster:

• 0 - fraværende,
• 1 - 1-2 små cyster,
• 2-1 stor eller 3 små cyster eller flere, 3-2 store cyster eller flere;

4. Subkondral sklerose:

• 0 - fraværende,
• 1 - mindre, lokal (i den mediale eller laterale del af TFO- eller PFO-leddet),
• 2 - moderat,
• 3 - markant udtalt, udbredt.

RD Altman et al. (1995) kombinerede en semi-kvantitativ vurdering af begge dele af knæleddet i et enkelt system og udgav "Atlas of Individual Radiographic Symptoms of Osteoarthritis", som også blev kaldt "ORS Atlas". Fordelene ved dette system inkluderer også det faktum, at det indeholder reelle røntgenbilleder af knæled med slidgigt. Sammen med dette har "ORS Atlas" en række ulemper. Blandt dem kan følgende fremhæves:

• Gradueringerne af indsnævring af ledspalten og forøgelse af størrelsen af osteofytter har ulige intervaller,
• Nogle knærøntgenbilleder viser sjældne typer af osteofytter,
• Kvaliteten af røntgenbilleder varierer, hvilket gør sammenligning vanskelig
• tilstedeværelsen af flere radiografiske symptomer (forsnævring af ledspalten, osteofytose osv.) på ét røntgenbillede, hvilket komplicerer arbejdet med Atlas og kan føre til en forudindtaget vurdering af reelle røntgenbilleder,
• Atlas' store volumen gør den vanskelig at bruge.

Y Nagaosa et al. (2000) tog hensyn til manglerne ved tidligere systemer til semi-kvantitativ vurdering af røntgenbilleder af knæleddet og udviklede deres atlas, hvis illustrative materiale er et grafisk billede af konturerne af knæleddets komponenter i den direkte projektion (TFO-leddet) og i "solopgangs"-projektionen (PFO-leddet). En vigtig fordel ved Y Nagaosa et al.s system er ikke kun, at de separat betragter de mediale og laterale dele af TFO og PFO i knæleddet, men også at de radiografiske symptomer på slidgigt præsenteres separat for mænd og kvinder.

I et studie af 104 patienter med bekræftet slidgigt i knæleddene (ifølge ACR-kriterierne, 1990) undersøgte vi størrelsen og retningen af osteofytvækst og vurderede mulige sammenhænge mellem deres størrelse og andre radiografiske data forbundet med osteofytvækst.

Standardrøntgenbilleder af begge knæled blev analyseret (med undtagelse af patienter, der havde gennemgået patellektomi eller artroplastik). Radiologisk blev gonartrose defineret som tilstedeværelsen af ensartet eller ujævn forsnævring af det radioartikulære rum og marginale osteofytter (ACR-kriterier, 1990). Røntgenbilleder af knæleddene blev udført i standardprojektioner: anteroposterior med fuld ekstension af underekstremiteterne og aksialt.

Ved evaluering af røntgenbilleder blev knæleddet traditionelt opdelt i sektioner i overensstemmelse med moderne anbefalinger: lateral og medial TFO, lateral og medial PFO. Indsnævring af det radioartikulære rum i hvert af disse sektioner, samt størrelsen af osteofytter i hvert af de 6 områder: laterale og mediale artikulære overflader af femur (LB og MB, henholdsvis), tibia (LBB og MBB), patella (LN og MN), samt osteofytter af de laterale og mediale kondyler af femur (LM og MM) blev vurderet på en skala fra 0 til 3 i henhold til det logisk afledte linjetegningsatlas til gradering af knæartrose certificeringssystem. Retningen af osteofytvækst blev visuelt opdelt i 5 kategorier - opadgående (stigende vækst), opadgående lateralt, lateralt, nedadgående lateralt eller nedadgående (faldende vækst).

Kortikal knogledeformitet (lokal knogledeformitet eller "slid") og kondrocalcinose i TFO og PFO blev graderet ved hjælp af et 2-punktssystem (0 = fraværende, 1 = til stede). Den tibiofemorale vinkel, en indikator for varusdeformitet, blev graderet i den anteroposteriore projektion. Patellar subluksation på aksiale knæbilleder blev graderet 0-1 medialt og 0-3 lateralt. Forsnævring af ledspalten i hver undersøgt region og lateral patellar subluksation blev også graderet henholdsvis 0-3.

Hos 92 patienter blev der fundet en tæt korrelation mellem de radiografiske data af højre og venstre knæled.

Osteofytter blev fundet i alle undersøgte områder, og forskellige former og retninger for deres vækst blev bemærket.

Korrelationskoefficient (r) for nogle radiografiske parametre mellem højre og venstre knæled

Den analyserede indikator	Korrelationskoefficient (r)
	Minimum	Maksimum
Indsnævring af RSCh	0,64	0,78
Tilstedeværelse af osteofytter	0,50	0,72
Lokaliseret knogledeformation	0,40	0,63
Kondrocalcinose	0,79	0,88

Nogle sammenhænge mellem tilstedeværelsen af osteofytter og deres størrelser med andre radiografiske data

Lokalisering af OF	Samlet antal OF	Retning af OF-vækst (forskel mellem 0-1 og 2-3 grader af OF-størrelse)	Vækstretning af OF (forskel mellem 0-1 og 2-3 grader af lokal indsnævring af RSH)
LB	42	P=0,011	P=0,006
LBB	48	P>0,1	P<0,001
MB	53	P=0,003	P=0,001
MBB	49	P<0,05	P<0,05
LN	28	P=0,002	P>0,1
LM	30	P>0,1	P<0,001
Minnesota	28	P>0,1	P>0,1
MM	34	P=0,019	P>0,1

Lignende mønstre blev observeret ved analyse af retningen af osteofytvækst afhængigt af graden af lokal indsnævring af ledrummet. I LB, MB, MBB, LM var sværhedsgraden af lokal indsnævring af ledgabet forbundet med vækstretningen af store osteofytter. Retningen af osteofytvækst i LBB var ikke forbundet med størrelsen af osteofytter, men med lokal indsnævring af ledrummet i den laterale og mediale TFO, og i MN korrelerede det ikke med hverken størrelsen af osteofytter eller graden af lokal indsnævring.

En positiv korrelation mellem størrelsen af osteofytter og graden af lokal indsnævring af ledspalten blev fundet i alle regioner undtagen den mediale PFO. I sidstnævnte korrelerede størrelsen af osteofytter i patella og MM positivt med indsnævringen af det mediale TFO-rum. Størrelsen af osteofytter i LB og LBB i den laterale TFO korrelerede positivt med graden af indsnævring af den laterale PFO.

For at afklare sammenhængene mellem nogle radiografiske og generelle kliniske data med osteofytstørrelse blev sidstnævnte analyseret ved hjælp af multivariat analyse.

Lokal indsnævring af rummet var associeret med tilstedeværelsen af osteofytter på de fleste af de analyserede steder. Osteofytter i LBB var associeret med medial TFO og lateral PFO-rumindsnævring. Osteofytter i LN og LM korrelerede mere med lateral patellar subluksation end med lokal indsnævring. Mediale PFO-osteofytter grad 2-3 var ikke associeret med lokal indsnævring, men var associeret med varusdeformitet og medial TFO-rumindsnævring. Graden af lokal TFO-deformitet var associeret med tilstedeværelsen af grad 2-3 osteofytter i både laterale og mediale TFO'er.

Faktorer forbundet med tilstedeværelsen af osteofytter, afhængigt af størrelsen af sidstnævnte (ovenfor) både i det laterale TFO og (osteofytter på 2-3 grader) i det laterale PFO. Chondrocalcinose var forårsaget af væksten af osteofytter i mange områder. Tilstedeværelsen af lateral patellar subluksation var tæt korreleret med væksten af osteofytter i det laterale PFO, og varusdeformitet - med tilstedeværelsen af osteofytter på 2-3 grader i det mediale TFO. Det samlede antal osteofytter korrelerede med antallet af osteofytter i MB og MM.

Område	Faktor
	Osteofytter 0-1 grad	Osteofytter 2-3 grader
LB	Lokal deformation af PFO'en	Kondrocalcinose
	Kondrocalcinose	Lokal deformation af TFO'en
	Indsnævring af ledrummet i den laterale TFO
LBB	Kondrocalcinose	Kvindeligt køn
	Lokal deformation af PFO'en	Kondrocalcinose
	Indsnævring af ledrummet i den laterale PFO	Lokal deformation af TFO'en
	Indsnævring af ledrummet i den mediale TFO
MB	Lateral subluksation af patella	Lokal deformation af TFO'en
	Indsnævring af ledrummet i den mediale TFO	Samlet antal osteofytter
	Kvindeligt køn	Kvindeligt køn
		Varusdeformitet
MBB	Lokal deformation af TFO'en	Kondrocalcinose
	Indsnævring af ledrummet i den mediale TFO	Alder
		Varusdeformitet
LN	Lokal deformation af PFO'en	Lokal deformation af PFO'en
	Lateral subluksation af patella	Lateral subluksation af patella
	Kondrocalcinose	BMI
	BMI
LM	Lateral subluksation af patella	Lateral subluksation af patella
	Lokaliseret kondromalaci af PFO	Indsnævring af ledrummet i den laterale FO
	Kondrocalcinose	Varusdeformitet
	Medial subluksation af patella
Minnesota	Indsnævring af ledrummet i den mediale PFO	Varusdeformitet
MM	Indsnævring af ledrummet i den mediale TFO	Indsnævring af ledrummet i den mediale TFO
		Samlet antal OF
		BMI

Størrelsen af osteofytter, der voksede mod hinanden i samme sektion, korrelerede i alle analyserede sektioner: korrelationskoefficienten r var 0,64 for den laterale TFO, 0,72 for den mediale TFO, 0,49 for den laterale PFO og 0,42 for den mediale PFO.

Følgelig ændrer retningen af osteofytvæksten sig i alle dele af knæleddet, bortset fra LBB og MN, med en stigning i sidstnævntes størrelse og graden af indsnævring af ledspalten. De fundne korrelationer understøtter hypotesen om indflydelsen af både generelle og lokale biomekaniske faktorer på dannelsen af osteofytter. Sidstnævntes indflydelse fremgår af den korrelation, vi opdagede mellem parametre som:

• størrelsen af osteofytter i den mediale PFO og indsnævring af det mediale TFO-gab;
• størrelsen af LBB-osteofytterne og indsnævringen af gabet mellem både den mediale TFO og laterale PFO;
• størrelsen af osteofytter i den laterale PFO og lateral subluksation af patella;
• størrelsen af osteofytter i den mediale TFO og PFO og tilstedeværelsen af varusdeformitet. Tværtimod blev der fundet multidirektionelle ændringer, når man analyserede sammenhængen mellem chondrocalcinose og det samlede antal osteofytter.

Det kan antages, at lokal ustabilitet er en vigtig udløsende biomekanisk mekanisme for osteofytdannelse. Eksperimentelle modeller af slidgigt har vist, at osteofytdannelse i ustabile led accelererer med bevægelser i dette led og aftager ved immobilisering. Som bemærket af LA Pottenger et al. (1990), fører kirurgisk fjernelse af osteofytter under knæalloplastik hos patienter med slidgigt til forværring af ledinstabilitet, hvilket giver os mulighed for at tale om osteofytters stabiliserende rolle i denne patologi. Vores observation af, at lateral vækst af osteofytter fremmer en forøgelse af arealet af den belastede ledflade, bekræftes af data opnået af JM Williams og KD Brandt (1984). For små osteofytter er den dominerende vækstretning lateral (med undtagelse af LBB, hvor osteofytter overvejende vokser opad, forudsat at mellemrummet mellem den mediale TFO er indsnævret, og den laterale TFO er minimalt involveret i processen). LA. Pottenger et al. (1990) viste, at selv vertikale osteofytter kan stabilisere leddet, tilsyneladende ved at skabe en nydannet tibial overflade og begrænse overdreven valgusbevægelse. I modsætning til den lille osteofyt vokser den store osteofyt overvejende opad eller nedad. Dette fænomen kan afspejle anatomisk begrænsning af "lateral" vækst af tilstødende periartikulære strukturer eller kompenserende processer med ekspansion og mekanisk styrkelse af osteofytbasen for at forhindre dislokation.

Blandt sådanne kompenserende ændringer er det nødvendigt at nævne de såkaldte tidevandslinjer, som er forkalkningszoner, der forbinder hyalinbrusken med den subkondrale knogle. Normalt er de bølgede og modvirker derfor effektivt betydelige belastninger. Ved slidgigt genopbygges denne zone, fordi brusken ødelægges, og der dannes ny brusk i form af osteofytter. Derfor er en af manifestationerne af slidgigt tilstedeværelsen af flere tidevandslinjer. Da knoglens ledflade er blotlagt, er den kompenserende mekanisme dannelsen af tæt sklerose (eburnation), ofte kombineret med dannelsen af dybe fordybninger (fordybninger). Sidstnævnte findes især ofte i knæleddet (PFO), hvor de kan betragtes som et middel til at stabilisere leddet og give det "skinner". Disse fordybninger blev godt visualiseret i aksiale billeder af PFO hos de patienter, vi undersøgte.

Der blev observeret en tæt korrelation mellem osteofytstørrelsen og lokal bruskudtynding, især i den mediale TFO og laterale PFO. Osteofytstørrelsen i den laterale TFO korrelerede dog mere med indsnævringen af ledrummene i den mediale TFO og laterale PFO end dens eget ledrum, og osteofytstørrelsen i den mediale PFO korrelerede ikke med lokal ledindsnævring, men med indsnævringen i den mediale TFO. Tilsyneladende kan osteofytstørrelsen påvirkes af både tilstødende og lokale ændringer i leddet, som kan medieres af biokemiske eller mekaniske vækstfaktorer. Sidstnævnte kan højst sandsynligt forklare forholdet mellem osteofytstørrelserne i den mediale TFO og PFO med varusdeformitet. GI van Osch et al. (1996) foreslog, at processerne med bruskskade og osteofytdannelse ikke er direkte relaterede, men er forårsaget af den samme faktor og udvikler sig uafhængigt af hinanden. En sådan uafhængig udvikling observeres i den laterale PFO og mediale TFO, og størrelsen af osteofytterne er mere forbundet med lateral patellar subluksation og varusdeformitet end med lokal forsnævring af ledrummet.

Sammenhængen mellem det samlede antal osteofytter og deres fordeling på flere steder understøtter konceptet om en konstitutionel bestemmelse af osteofytdannelse og en "hypertrofisk" knoglerespons. Der kan være individuelle forskelle i responsen på nogle vækstfaktorer, såsom TGF-beta eller knoglemorfogent protein-2, som er involveret i osteofytvækst. En interessant observation er sammenhængen mellem kondrocalcinose og antallet af osteofytter: kliniske undersøgelser tyder på en specifik sammenhæng mellem calciumpyrofosfatkrystaller (en almindelig årsag til kondrocalcinose) og det "hypertrofiske" udfald af slidgigt. Udover at stimulere osteofytvækst øger TGF-beta produktionen af ekstracellulært pyrofosfat af kondrocytter, og mekanisk stimulering af kondrocytter øger produktionen af ATP, en potent kilde til ekstracellulært pyrofosfat, hvorved der prædisponeres for dannelsen af krystaller af sidstnævnte.

De data, vi har indhentede, tyder på involvering af en række faktorer i patogenesen af slidgigt, herunder lokale biomekaniske, konstitutionelle og andre, som bestemmer størrelsen og retningen af væksten af osteofytter, der dannes under sygdommens progression.