Røntgenbilleder af karies, pulpitis, parodontitis, parodontale sygdomme

Røntgendiagnostik af caries, pulpitis, parodontitis, parodontale sygdomme

Røntgendiagnostik af caries

Karies er en patologisk proces, der manifesterer sig ved demineralisering og progressiv ødelæggelse af hårdt tandvæv med dannelse af en defekt. Dette er den mest almindelige tandsygdom: forekomsten af karies i befolkningen når 100%. Afhængigt af placeringen skelnes der på frembrudte tænder mellem fissurkaries, cervikalkaries, kontaktflader (approksimal), vestibulære og linguale overflader. I kindtænder udvikles karies oftest på tyggefladen, i fortænder, hjørnetænder og præmolarer - på kontaktfladerne.

Afhængigt af læsionens dybde skelnes der mellem plettens stadium (kariesplet), overfladisk, mellem og dyb caries. Ved simpel eller ukompliceret caries er der ingen ændringer i pulpa. Kompliceret caries ledsages af udvikling af inflammation i pulpa (pulpitis) og parodontium (parodontitis).

Caries kan påvirke individuelle tænder, flere tænder (multiple caries) eller næsten alle tænder (systemisk læsion). Multiple caries kan manifestere sig som såkaldt cirkulær og overfladisk og spredes hovedsageligt langs overfladen. Klinisk undersøgelse kan ikke diagnosticere små carieshuller og carieslæsioner, der er utilgængelige for direkte undersøgelse. Kun en kombination af klinisk og radiografisk undersøgelse sikrer påvisning af alle carieshuller.

Målsætningerne for røntgenundersøgelse for caries:

1. identifikation af et karieshulrum og bestemmelse af dets størrelse, inklusive dybde;
2. etablering af dens forhold til tandhulen;
3. vurdering af den parodontale tilstand;
4. diagnostik af sekundær caries under fyldninger og kroner;
5. kontrol af den korrekte dannelse af hulrummet;
6. vurdering af anvendelsen af den medicinske pude og dens vedhæftning til væggene;
7. detektion af overhængende eller sammenvoksende fyldninger.

Radiologisk genkendes kun karieslæsioner, hvor tandens hårde væv mister mindst 1/3 af sin mineralsammensætning. Det radiologiske billede af et karieshulrum afhænger af dets størrelse og placering.

Formen og konturerne af karieshuller er variable, hvilket skyldes de særlige forhold ved udbredelsen af den karies proces. Når en kariesdefekt projiceres på uændret tandvæv (caries på vestibulære, linguale og tyggeflader), præsenteres den som et klaringsområde med en rund, oval, uregelmæssig eller lineær form. Marginale karieshuller (placeret i de approximale, cervikale områder og langs forkanten af fortænder og hjørnetænder), der strækker sig ud på konturen, ændrer kronens form.

Klarheden eller sløringen af kavitetskonturerne bestemmes af kariesforløbets karakteristika. På kontaktflader er karieshulrum særligt tydeligt synlige, og på visse udviklingsstadier ligner deres form bogstavet V, hvis spids er rettet mod emalje-dentin-grænsen.

Der opstår vanskeligheder med at skelne små cervikale carieshulrum fra varianten af den anatomiske struktur, når der observeres fordybninger på grund af fraværet af emalje i disse områder. Undersøgelse af tandkødslommen gør det muligt at overvinde de opståede vanskeligheder.

Små kariesformede hulrum på tandens tygge-, vestibulære eller linguale overflade er dækket af uændret hårdt tandvæv og afspejles ikke i røntgenbilledet.

Karieshuller er lette at genkende klinisk, og røntgenundersøgelse bruges i de fleste tilfælde til at diagnosticere skjulte karieshuller, som ikke er tilgængelige for visuel inspektion og instrumentel undersøgelse. Disse omfatter karieshuller på roden, under fyldninger (sekundær caries), kroner og på kontaktflader.

I de fleste tilfælde gør en røntgenundersøgelse det muligt at vurdere dybden af den kariesformede proces. Plettens stadie bestemmes ikke ved hjælp af røntgenbilledet. Ved overfladisk caries, især i tilfælde hvor kaviteten er marginal, er en defekt synlig i emaljen. Ved moderat og dyb caries er dentin involveret i processen i varierende grad. På grund af processens langsommere spredning i emaljen, bestemmes der undertiden en uoverensstemmelse mellem kavitetens dimensioner i emaljen og dentinen på røntgenbilledet.

Vanskeligheder med at bestemme forholdet mellem et karieshulrum og et tandhulrum skyldes placeringen, dybden af den karieslignende læsion og projektionsegenskaber. På røntgenbilleder taget i overensstemmelse med "bisektorreglen" er tandhulrummet reduceret i højden projektionsmæssigt. Ved moderat caries forekommer deformation og reduktion af tandhulrummet også på grund af aflejring af sekundær dentin. En karieslignende læsion på tandens vestibulære og linguale overflader projiceres undertiden på tandhulrummet. Når et karieshulrum er placeret på tygge- og kontaktfladerne, gør en røntgenundersøgelse det muligt at vurdere tykkelsen af det dentinlag, der adskiller den karieslignende læsion fra tandhulrummet, ret tydeligt.

Sekundær caries under en fyldning viser sig som en defekt af varierende størrelse, hvor en lysstribe fremkommer mellem fyldningen og dentinen. Et lignende billede opstår, når der fyldes med puder, der ikke absorberer røntgenstråler. Ujævne, utydelige, underminerede konturer af kaviteten indikerer sekundær caries. En sammenligning med et røntgenbillede taget før fyldning kan hjælpe med diagnostikken.

En røntgenundersøgelse giver os mulighed for at vurdere, hvordan hulrummet er dannet, fyldningens kvalitet, fyldningsmaterialets vedhæftning til væggene, fyldningens overhæng mellem tænderne og i tandkødslommen.

Fyldninger lavet af amalgam og fosfatholdige fyldningsmaterialer bestemmes som en højintensiv skygge mod baggrunden af tandvæv. Fyldninger lavet af silikatcement, epoxymateriale og plast er radiolucente, så det præparerede hulrum og den lineære skygge af lineren ved siden af væggene er synlige på billedet.

Hos børn forekommer karies selv i tandfrembrudsstadiet. Den højeste hyppighed af dens udvikling ses i alderen 7-8 år og efter 13 år. Hos mælketænder påvirker karies primært kontaktfladerne og er karakteriseret ved hurtig progression af processen og komplikationer i form af pulpitis og parodontitis.

Flere kariesformer i mælketænderne, forårsaget af stofskifteforstyrrelser, er undertiden lokaliseret symmetrisk på de samme tænder. Ændringer i hårdt tandvæv forekommer også ved ikke-karieslignende læsioner: hypoplasi, fluorose, kileformede defekter, patologisk slid.

Den kileformede defekt er placeret på kronernes vestibulære overflade i halsområdet. På røntgenbilledet bestemmes den som oplysningsstriber i det cervikale område, der løber parallelt med skærekanten.

Patologisk slid kan skyldes dårlige vaner (at holde fremmedlegemer i munden - søm, mundstykke på en pibe). Ved slid kan der dannes erstatningsdentin, hvilket forårsager et fald i tandhulens højde. I området omkring tændernes apex aflejres sekundær cement (billede af hypercementose).

Plettede defekter i fluorose afspejles normalt ikke i røntgenbilleder.

Den udbredte tandrøntgenundersøgelsesteknik med strålecentrering på tandspidsen er den mindst effektive inden for cariesdiagnostik på grund af de resulterende projektionsforvrængninger. Den interproximale teknik, som udelukker projektionsoverlapning af tilstødende tænders kontaktflader, er mere effektiv. Fremtiden i denne henseende ligger i røntgenbilleddannelse med en parallel stråle fra en stor brændvidde, som ikke forvrænger kronens størrelse og form. På direkte panoramarøntgenbilleder overlapper kronerne på præmolarer og molarer hinanden, dette sker ikke på ortopantomografier, men der opstår vanskeligheder med at vurdere fortændernes tilstand.

Strålingsskader på tænder

Ifølge GM Barer blev der i 58,4% af tilfældene observeret ødelæggelse af hårdt tandvæv, der var inkluderet i bestrålingsvolumenet, 4 måneder efter fjern-gammaterapi af maligne tumorer i den maxillofaciale region. Cervikale og multiple foci af kroneskade optræder, og der forekommer intensiv slid på skære- og tyggefladerne. Der ses en højere frekvens af skader på de nedre fortænder og hjørnetænder. Karakteristikaene ved den kliniske manifestation og forløbets art gør det muligt at skelne strålingsskader på tænder som en uafhængig nosologisk enhed.

Blandt de ætiologiske faktorer bemærkes indflydelsen af hyposalivation, ændringer i krystalgitteret, denaturering og demineralisering af emalje, dentin og cement.

Røntgendiagnostik af pulpasygdomme

Den inflammatoriske proces i pulpa forårsager normalt ikke ændringer i det hårde væv, der begrænser tandhulen og rodkanalerne, og har ikke direkte radiologiske tegn.

Et indirekte tegn på pulpitis er et dybt karieshulrum, som er synligt på et røntgenbillede og er forbundet med tandhulen. Den endelige diagnose af pulpitis stilles dog kun på baggrund af et sæt kliniske data, sonderingsresultater og bestemmelse af pulpas elektriske excitabilitet.

Dystrofiske processer i pulpaen kan føre til dannelse af dentikler placeret på væggene i tandhulen og rodkanalen (parietale dentikler) eller frit i pulpaen (frie dentikler). På røntgenbilledet bestemmes dentiklerne som afrundede enkelte eller flere tætte skygger mod baggrunden af tandhulen eller rodkanalen.

Nogle gange opstår smerter af neuralgisk karakter på grund af klemning af nervefibrene i pulpaen af dentiklerne. I disse tilfælde stilles diagnosen først efter en røntgenundersøgelse.

Kronisk granulomatøs pulpitis kan udvikle et "internt granulom", der forårsager ødelæggelse af tanden ved siden af dentinhulen. Denne læsion er mere almindelig på fortænderne. Røntgenbilledet viser en tydeligt kontureret, afrundet oplysning projiceret på tandhulen. Det er vanskeligt at skelne det fra caries på tandens linguale eller bukkale overflade. Internt granulom kan kompliceres af en patologisk fraktur af tanden.

Røntgendiagnose af parodontitis

Intraorale kontaktrøntgenbilleder udført i henhold til reglerne for isometrisk projektion anvendes i vid udstrækning til diagnosticering af parodontitis. For at vurdere røddernes forhold til bunden af sinus maxillaris tages panoramiske laterale røntgenbilleder og ortopantomografier, og i mangel af specialudstyr anvendes ekstraorale kontaktrøntgenbilleder i skrå projektion, som vi har udviklet.

Akut apikal parodontitis. Trods det udtalte kliniske billede, kan en let udvidelse af det parodontale mellemrum ved rodspidsen, forårsaget af parodontal inflammation, normalt ikke påvises radiografisk. Diagnosen akut parodontitis stilles praktisk talt på baggrund af kliniske data. Den akutte proces, der varer fra 2-3 dage til 2 uger, kan blive kronisk.

Kronisk granulerende parodontitis. Den morfologiske proces er karakteriseret ved proliferation af granulationsvæv, hvilket forårsager intensiv resorption af hårdt tandvæv (cement, dentin), den kortikale plade af tandalveolens væg og svampet knoglevæv. På røntgenbilledet mangler det normale billede af det parodontale mellemrum ved den berørte rods apex, og den kompakte plade af tandalveolen er ødelagt. Ved roden af roden bestemmes et fokus for knoglevævsdestruktion af en uregelmæssig form med ujævne, uklare konturer. Som følge af resorptionen af cement og dentin ædes rodens overflade, der kommer ud på konturen, og nogle gange bliver tandens rod kortere.

Kronisk granulomatøs parodontitis. Afhængigt af de morfologiske træk opdeles granulomatøs parodontitis i tandgranulom, komplekst tandgranulom og cystogranulom. I et komplekst granulom er der sammen med granulationsvæv en proliferation af epiteltråde, som udvikler sig til et cystogranulom. Som følge af dystrofi og epitelets opløsning dannes et hulrum, der er foret indefra med epitel. På røntgenbilledet bestemmes et fokus af rund eller oval form med klare, jævne, undertiden sklerotiske konturer ved tandens spids. Den kortikale plade af tandhulen er ødelagt i dette område. Undertiden udvikles hypercementose, og spidsen får en kølleformet form. Det er ikke muligt at skelne et simpelt granulom fra et cystogranulom radiologisk. Det menes dog, at hvis størrelsen af destruktionsfokus er mere end 1 cm, er tilstedeværelsen af et cystogranulom mere sandsynlig.

Kronisk fibrøs parodontitis. Denne type parodontitis opstår som følge af akutte eller andre kroniske former for parodontitis; den kan også udvikle sig med langvarige traumatiske virkninger på tanden. I dette tilfælde erstattes parodontiet som følge af produktive reaktioner af grove fibrøse strukturer af rubinrødt væv; fortykkelse af parodontiet, overdreven dannelse af cement (hypercementose) i apex eller over hele tandens overflade forekommer.

Røntgenbilledet ved rodspidsen viser et udvidet parodontalt rum. Den kompakte plade i tandalveolen er bevaret, undertiden skleroset. Rodspidsen er kølleformet og fortykket på grund af hypercementose.

Når man projicerer visse anatomiske formationer på rodspidsen (incisiv og mental foramina, store knogleceller), opstår der vanskeligheder med tydelig genkendelse. Integriteten af den lukkende kortikale plade i knoglehulen gør det muligt at udelukke diagnosen kronisk granulomatose og granulerende parodontitis. Ved brug af radiografi med en ændring i forløbet af den centrale stråle, projiceres de anatomiske formationer på disse billeder som regel separat fra rodspidsen.

Kroniske lavaktive inflammatoriske processer kan forårsage overdreven produktion af knoglevæv med dannelse af små sklerosefokus. Dette observeres oftest ved rødderne af de nedre molarer. Ved analyse af billeder opstår der vanskeligheder med at differentiere disse fokus fra små osteomer eller rodfragmenter.

Diagnosen af kronisk parodontitis i den akutte fase stilles på baggrund af kliniske manifestationer af akut parodontitis og radiografisk billede af kronisk parodontitis (granulerende eller granulomatøs). Kronisk fibrøs parodontitis i den akutte fase betragtes undertiden som akut parodontitis.

En fistelkanal placeret parallelt med rodens længdeakse er synlig på røntgenbilledet som en smal strimmel af oplysning, der strækker sig fra det apikale destruktionsfokus til kæbens alveolære kant. I en anden retning er fistelkanalen normalt ikke synlig på billedet.

Gentagne røntgenbilleder udføres oftest under behandling med en nål for at bestemme åbenheden og til sidst - for at vurdere kvaliteten af rodfyldningen. Efter mekanisk og kemisk behandling af rodkanalerne indsættes rodnåle i dem, og der tages et røntgenbillede for at vurdere kanalens åbenhed. Røntgenbilledet viser utilstrækkelig åbning af tandhulen, overhæng, især over rodkanalens munding, udtynding og perforation af hulrummets vægge, roden, bunden, tilstedeværelsen af et brækket instrument i kanalen. Guttaperka-nåle er tydeligt synlige i kanalerne. For at detektere perforation udføres røntgenbilleder med en indsat rodnål. Den falske passage er bedre synlig med dens medial-laterale retning, værre - med en buccal-lingual retning. Et indirekte tegn på perforation er ødelæggelse af den tilstødende kortikale plade i soklen.

For at bestemme ændringer i størrelsen af periapikale læsioner efter behandling er det nødvendigt at udføre gentagne identiske røntgenbilleder, der udelukker projektionsforvrængninger. Identiteten af billeder af fortænderne sikres ved at udføre direkte panoramabilleder under standardundersøgelsesforhold (patientens position og tuben i mundhulen). For at undersøge præmolarer og molarer udføres laterale panoramabilleder og ortopantomografier. Fuldstændig eller delvis restaurering af knoglevæv sker hos de fleste patienter inden for de første 8-12 måneder efter behandlingen.

Ved utilstrækkelig rodfyldning kan kronisk parodontitis forværres. I disse tilfælde er et røntgenbillede nødvendigt for at vurdere graden af rodfyldning og fyldningsmaterialets art.

Røntgendiagnostik af kronisk parodontitis hos børn. Hos små børn kan selv moderat caries kompliceres af kronisk parodontitis. Primær kronisk granulerende parodontitis ses overvejende, lokaliseret i kindtænderne i bifurkationsområdet.

På grund af den tætte nærhed af de blivende tænders rudimenter, især kindtænder, kan der opstå en række komplikationer:

1. follikeldød på grund af vækst af granulationsvæv i vækstzonen;
2. forstyrrelse af emaljeforkalkning på grund af infektion, der trænger ind i folliklen;
3. forskydning af de blivende tænders rudimenter;
4. acceleration af frembrud af blivende tænder;
5. udvikling af follikulær cyste.

Hos børn med kronisk parodontitis i de nedre molarer viser panoramarøntgenbilleder undertiden ossificeret periostitis i form af en lineær skygge parallelt med det kortikale lag langs den nedre kant.

Hos børn og unge bør vækstzonen i området omkring den uformede apex ikke forveksles med et granulom. I vækstzonen er det parodontale mellemrum ensartet bredt, tandhulens kompakte plade er ikke beskadiget, og tanden har en bred rodkanal.

Røntgendiagnostik af parodontale sygdomme

Komplekset af parodontale væv - parodontiet - omfatter tandens cirkulære ligament, tandkød, alveolært knoglevæv og parodontiet.

Ved undersøgelse af parodontiet foretrækkes panoramatomografi og interproximale billeder. Når standardundersøgelsesbetingelserne er opfyldt, sikrer metoderne, at der tages identiske billeder, hvilket især er nødvendigt for at vurdere effektiviteten af de anvendte behandlingsforanstaltninger. Panoramarøntgenbilleder er også informative, selvom deres udførelse er forbundet med en høj strålingsbelastning.

Intraorale kontaktrøntgenbilleder taget i overensstemmelse med isometriske regler skaber et falsk indtryk af den kortikale endeplades tilstand, da de bukkale og linguale sektioner projiceres separat. Optagelse af dynamiske kontaktrøntgenbilleder fører undertiden til en forkert vurdering af de trufne behandlingstiltag.

De første radiologiske symptomer på ændringer i den interalveolære septa er ikke tidlige, derfor kan radiologisk undersøgelse ikke være en præklinisk diagnostisk foranstaltning.

Gingivitis. Der observeres ingen ændringer i de interdentale septa. Ved ulcerøs nekrotisk gingivitis hos børn og unge viser røntgenbilledet udvidelse af de marginale sektioner af det parodontale mellemrum og osteoporose af spidserne af de kortikale plader i de interalveolære septa.

Parodontitis. Når parodontiet er påvirket i området omkring en eller flere tænder, diagnosticeres begrænset eller lokal parodontitis; når parodontiet i alle tænder i én kæbe eller begge kæber er involveret, diagnosticeres diffus parodontitis.

Lokal parodontitis. Lokal parodontitis er karakteriseret ved ødelæggelse af den interdentale septum af varierende sværhedsgrad. Røntgenbilledet viser normalt årsagen til dens forekomst: "overhængende" fyldninger, forkert fremstillede kunstige kroner, fremmedlegemer, store marginale carieshulrum, subgingivale aflejringer. Dybden af den parodontale lomme når 3-4 mm.

De vigtigste symptomer på diffus generaliseret parodontitis er osteoporose og et fald i højden af interdentale septa. Afhængigt af deres sværhedsgrad skelnes der radiologisk mellem følgende grader (stadier):

• initial - kortikale lukkeplader af spidserne af interdentale septa er fraværende, osteoporose af interdentale septa uden et fald i højden;
• I - reduktion af højden af interdentale septa med 1/5 af rodlængden;
• II - højden af interdentale septa reduceres med 1/2 af rodlængden;
• III - højden af interdentale septa reduceres med 1/3 af rodlængden.

Spredningen af inflammation til parodontiet manifesterer sig radiologisk som en udvidelse af det parodontale mellemrum i de marginale områder. Ved fuldstændig ødelæggelse af den kortikale plade i hulrummet omkring roden ses en "spist" svampet knogle med ujævne konturer.

I forskellige grupper af tænder hos den samme patient observeres et fald i højden af hele den interalveolære septum (horisontal type) eller ødelæggelse af septum i én tand, mens faldet i dens højde i den tilstødende tand ikke er så signifikant (lodret type).

Sværhedsgraden af destruktive forandringer i de marginale sektioner af alveoleprocesserne og graden af tandmobilitet er ikke altid sammenlignelige. I dette tilfælde er forholdet mellem størrelsen på rod og krone vigtigt: tænder med lange rødder og tænder med flere rødder med divergerende rødder bevarer stabiliteten længere, selv med udtalte knogleforandringer.

Gentagne røntgenbilleder giver os mulighed for at bedømme processens aktivitet eller stabilisering. Udseendet af klare konturer af de marginale sektioner af de alveolære processer, stabilisering af osteoporose eller normalisering af det radiografiske billede indikerer et gunstigt forløb af processen.

Hos patienter med diabetes ligner ændringerne i de marginale områder dem, der observeres ved parodontitis.

Parodontose. Ved parodontose sker der en sklerotisk omstrukturering af knoglemønsteret - knoglemarvsrummene bliver mindre, individuelle knoglebjælker fortykkes, mønsteret får en finmasket karakter. Hos ældre observeres en lignende omstrukturering i andre dele af skelettet.

Graden af reduktion i højden af de interdentale skillevægge er den samme som ved parodontitis. I tilfælde af en inflammatorisk proces afsløres tegn på parodontitis og parodontose på røntgenbilledet.

Parodontolyse udvikler sig med en sjælden genetisk arvelig sygdom - keratodermi (Papillon-Lefèvre syndrom). Progressiv resorption af de marginale dele af alveolærprocessen fører til tandtab. Sygdommen begynder under frembrud af mælketænder, hvilket får dem til at falde ud. Midlertidig stabilisering erstattes af progressiv osteolyse af alveolærprocessen under frembrud af blivende tænder.

Histiocytose X. Af de tre typer histiocytose (eosinofilt granulom eller Taratynovs sygdom, Hand-Schüller-Christian sygdom og Letterer-Siwe sygdom) er eosinofilt granulom den mest almindelige. Ætiologien af disse sygdomme er stadig ukendt. Det menes, at de er forskellige former for den samme proces. Det morfologiske substrat er specifikke granulomer, der forårsager ødelæggelse af de knogleafsnit, der er involveret i processen. Sygdommen er smertefri, nogle gange med en stigning i kropstemperaturen. Når kæberne er påvirket, ligner det radiografiske billede nogle gange parodontitis.

Eosinofil granulom udvikler sig oftest hos børn og unge (under 20 år), mænd er syge 6 gange oftere. Mest påvirkes flade knogler (kranie, bækken, ribben, ryghvirvler, kæber) og lårben. Histologisk påvises intraossøse proliferater (granulomer) af histiocytiske, plasmacytiske celler og eosinofiler. I senere stadier forekommer xanthomatøse forandringer med ophobning af kolesterol og Charcot-Leyden-krystaller i cytoplasmaet. I området med tidligere destruktionsfokus, med et gunstigt sygdomsforløb, dannes arvæv og undertiden knogle.

Ved eosinofil granulom ses der som regel ændringer ikke kun i kæberne, men også i kraniehvælvingens flade knogler - runde, klare defekter, som om de var blevet stanset ud med en dorn. I kæberne indtager granulomer ofte en marginal position, hvor de øvre og nedre alveolære processer involverer den patologiske proces - tænder uden knoglestruktur, som om de hænger i luften ("flydende tænder"). Efter tandtab heler hullerne ikke i lang tid. Hos børn kan granulomer, der er placeret nær periosteum, forårsage et billede af ossificerende periostitis.