Reumatoid arthritis: diagnose

I øjeblikket er diagnosen leddegigt baseret på klassifikationskriterier (1987).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikationer for konsultation med andre specialister

Ældre patienter, såvel som når risikofaktorer for udvikling af kardiovaskulær patologi identificeres hos patienter i alle aldre, rådes til at konsultere en kardiolog.

I tilfælde af tilstødende sygdomme og komplikationer i forbindelse med sygdommen eller behandlingen (infektioner, diabetes, nyresygdomme med behov for biopsier osv.) er en konsultation med en infektionsspecialist, en purulentkirurg, endokrinolog, nefrolog, øre-næse-hals-læge og andre specialister nødvendig.

Hvis der er mistanke om udvikling af systemiske manifestationer af leddegigt, der kræver verifikation (skleritis, neurologiske manifestationer, lungeskade), er en konsultation med en øjenlæge, neurolog eller pulmonolog indiceret.

En ortopædkirurg inviteres til at planlægge proteser eller andre typer kirurgisk behandling.

Diagnostiske kriterier for leddegigt

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Morgenstivhed

Morgenstivhed i leddene eller periartikulære områder, der varer mindst 1 time indtil maksimal forbedring (i 6 uger eller mere)

Gigt i tre eller flere ledområder

Hævelse eller effusion i blødt væv (men ikke knogleudvækster) konstateret af en læge på tre eller flere af følgende 14 steder: proximal interfalangeal, metakarpofalangeal, håndled, albue, knæ, ankel, metatarsofalangeal led (i 6 uger eller mere)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gigt i hændernes led

Hævelse i området omkring de proximale interfalangeale, metakarpofalangeale eller håndledsled (i 6 uger eller mere)

[ 13 ], [ 14 ]

Symmetrisk læsion

Samtidig (på begge sider) skade på de samme ledområder i de 14 nævnte (proximale interfalangeale, metakarpofalangeale, håndleds-, albue-, knæ-, ankel-, metatarsofalangeale led) (i 6 uger eller mere)

Reumatoide knuder

Subkutane knuder placeret over knoglefremspring, ekstensorflader på lemmerne eller periartikulære områder, som bestemt af lægen

Reumatoid faktor

Forhøjet niveau af RF i blodserum (bestemt ved enhver metode, der giver et positivt resultat hos højst 5% af raske personer)

Røntgenforandringer

Ændringer karakteristiske for leddegigt på røntgenbilleder af hænder og håndled i AP-projektionen, herunder knogleerosioner eller betydelig afkalkning af knogler i de berørte led eller periartikulære områder (isolerede ændringer karakteristiske for slidgigt tages ikke i betragtning)

En patient diagnosticeres med leddegigt, hvis mindst 4 af de 7 ovennævnte kriterier er til stede, og det skal understreges, at de første 4 kriterier skal være til stede i mindst 6 uger.

Disse kriterier blev udviklet til epidemiologiske og kliniske studier. Derfor mangler de sensitivitet og specificitet og kan ikke bruges til tidlig diagnose af leddegigt.

Det skal bemærkes, at 5 ud af de 7 kriterier er kliniske og identificeres under undersøgelse af patienten. Samtidig er behovet for en objektiv tilgang tydeligt: hævelsen skal være tydelig, den vurderes af en læge, mens anamnestiske indikationer og patientens smerteklager tydeligvis ikke er tilstrækkelige.

Tidlig diagnose af leddegigt

Udviklingen af en subklinisk immunopatologisk proces forekommer mange måneder (eller år) før fremkomsten af tydelige tegn på sygdommen. Ifølge synovialmembranbiopsien opdages tegn på kronisk synovitis helt i begyndelsen af sygdommen, ikke kun i betændte, men også i "normale" led. Hos "betinget" raske personer, der efterfølgende udvikler leddegigt, opdages forskellige immunologiske lidelser, der er karakteristiske for leddegigt (forhøjede niveauer af RF, anti-CCP-antistoffer, CRP), længe før fremkomsten af de første kliniske symptomer på sygdommen.

Hos 2/3 af patienterne sker strukturelle ændringer (erosioner) meget hurtigt, allerede inden for de første to år fra sygdommens debut. Det er blevet fastslået, at forebyggelse af strukturelle skader ved debut af leddegigt bidrager til at opretholde patienternes funktionelle aktivitet på lang sigt. Imidlertid er den periode, hvor aktiv DMARD-behandling effektivt kan bremse læsionens progression (det såkaldte "vindue af muligheder"), meget kort og udgør nogle gange kun et par måneder fra sygdommens debut.

Det er indlysende, at leddegigt er et slående eksempel på en sygdom, hvor den langsigtede prognose i høj grad afhænger af, hvor tidligt den korrekte diagnose blev stillet, og hvor tidligt aktiv farmakoterapi blev påbegyndt. I denne henseende ligner leddegigt til en vis grad sygdomme som diabetes mellitus og arteriel hypertension. Men hvis tidlig diagnose af arteriel hypertension og diabetes mellitus i langt de fleste tilfælde ikke giver nogen vanskeligheder, da den er baseret på vurdering af kliniske manifestationer, der er velkendte for praktiserende læger, og brugen af tilgængelige laboratorie- og instrumentelle metoder, er diagnosen af leddegigt ved sygdommens debut en langt vanskeligere (nogle gange uløselig) opgave. Dette skyldes en række objektive og subjektive omstændigheder. For det første er symptomerne på tidlig leddegigt ofte uspecifikke, de kan observeres i en ekstremt bred vifte af både reumatiske og ikke-reumatiske sygdomme, og de generelt accepterede klassifikationskriterier for pålidelig leddegigt er ikke egnede til tidlig diagnose. For det andet kræves der særlig viden og færdigheder i vurderingen af kliniske og radiologiske tegn på skade for at stille en sådan diagnose, samt evnen til at fortolke laboratorietests (immunologiske tests), som praktiserende læger ikke er særlig bekendt med.

En af årsagerne til den ugunstige prognose ved leddegigt er således den lange tidsperiode mellem sygdommens debut og patientens indlæggelse til reumatologens observation. Det er indlysende, at en vigtig faktor, der bidrager til forbedringen af prognosen hos patienter med leddegigt, er den aktive diagnose af denne sygdom ambulant af praktiserende læger.

En gruppe europæiske og amerikanske reumatologer (under ledelse af European League Against Rheumatism) har udviklet en algoritme, der muliggør mere aktiv detektion af patienter med tidlig leddegigt i ambulant fase. Varigheden af morgenstivhed (mere end 10 minutter) tages i betragtning som et diagnostisk tegn på tidlig leddegigt (samt en indikator for sygdomsaktivitet), og ved undersøgelse af patienter udføres "lateral kompressionstest" af metakarpofalangeale og metatarsofalangeale led. Positive resultater afspejler forekomsten af ledbetændelse. På trods af at hurtig progression af læsionen er mere sandsynlig ved høje titere af reumatoid faktor, en stigning i ESR- og CRP-niveauer, skal det huskes, at disse indikatorer ofte er normale i et tidligt stadie af sygdommen. I denne henseende udelukker negative resultater af laboratoriediagnostik ikke diagnosen leddegigt og antyder derfor behovet for at henvise patienter til konsultation med en reumatolog.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Anamnese

Ved indsamling af anamnese er det nødvendigt at præcisere følgende oplysninger.

• Varighed af symptomer.
• Varighed af morgenstivhed (for leddegigt er en varighed på 1 time eller mere typisk; i de tidlige stadier af sygdommen 30 minutter eller mere).
• Tilstedeværelsen af en daglig rytme af ledsmerter med en karakteristisk stigning i de tidlige morgentimer.
• Vedvarende tegn på skade (6 uger eller mere).
• Derudover bør der indhentes oplysninger om samtidig patologi, tidligere behandling og dårlige vaner (rygning, alkoholmisbrug osv.). Disse data kan påvirke valget af behandlingsmetoder for leddegigt og den langsigtede prognose.

[ 21 ], [ 22 ]

Fysisk undersøgelse

Under en fysisk undersøgelse af leddene bør følgende parametre vurderes.

• Tegn på inflammation (hævelse, deformitet på grund af effusion, lokal hypertermi af huden).
• Smerter ved palpation og bevægelse.
• Bevægelsesområde.
• Forekomsten af vedvarende deformation på grund af vævsproliferation, subluksationer, kontrakturer.

Laboratoriediagnostik af leddegigt

Mål for laboratorieforskning.

• Bekræftelse af diagnose.
• Udelukkelse af andre sygdomme.
• Vurdering af sygdomsaktivitet.
• Prognosevurdering.
• Evaluering af behandlingseffektivitet.
• Identifikation af komplikationer af sygdommen.

Ændringer i laboratorieparametre påvist ved leddegigt.

• Anæmi (hæmoglobinniveau mindre end 130 g/l hos mænd og 120 g/l hos kvinder). En indikator for sygdomsaktivitet. Anæmi påvises i 30-50% af tilfældene. Enhver form for anæmi forekommer, men oftest er det anæmi forårsaget af kronisk inflammation og, sjældnere, jernmangelanæmi. Hvis denne tilstand påvises, skal gastrointestinal blødning udelukkes.
• Forhøjede ESR- og CRP-niveauer. Kriterium for differentialdiagnose af leddegigt og ikke-inflammatoriske ledsygdomme. Giver mulighed for at vurdere inflammationsaktivitet, behandlingseffektivitet, sygdommens sværhedsgrad og risiko for progression af destruktion.
• Hypoalbuminæmi. Ofte forårsaget af nefrotoksicitet af lægemidler, der anvendes til behandling af leddegigt.
• Forhøjede kreatininniveauer. Forårsaget af nefrotoksicitet af lægemidler, der anvendes til behandling af leddegigt.
• Leukocytose (trombocytose, eosinofili). En indikator for svær leddegigt, ofte med ekstraartikulære (systemiske) manifestationer. En kombination med et højt RF-niveau er bemærket. Betragtes som en indikation for udnævnelse af gastrointestinal glukokortikoider (GC). Hvis denne tilstand opdages, er det nødvendigt at udelukke udviklingen af en infektiøs proces.
• Neutropeni. Et tegn på udvikling af Feltys syndrom.
• Forhøjede leverenzymer. En indikator for sygdomsaktivitet. Ændringen kan også skyldes hepatotoksicitet af lægemidler, der anvendes til behandling, eller være forbundet med infektion med hepatitis B- eller C-virus.
• Forhøjede glukoseniveauer. Forbundet med brugen af GC.
• Dyslipidæmi. Associeret med brug af GC, men kan skyldes inflammatorisk aktivitet.
• Forhøjede RF-niveauer. Opdaget hos 70-90% af patienterne. Høje titere ved sygdommens debut korrelerer med sværhedsgraden, hurtigheden af progressionen af den patologiske proces og udviklingen af systemiske manifestationer. Titerdynamikken afspejler dog ikke altid behandlingens effektivitet. Ikke desto mindre er RF-niveauet ikke en tilstrækkelig følsom og specifik markør for det tidlige stadie af leddegigt (opdaget ved debut hos ca. 50% af patienterne). Specificiteten er også lav hos ældre.
• Øget niveau af anti-CCP-antistoffer. En mere specifik markør for leddegigt end niveauet af RF. Øgede titere af både RF- og anti-CCP-antistoffer muliggør diagnosticering af leddegigt med højere sensitivitet og specificitet end en stigning i niveauet af kun én af disse indikatorer. Påvisning af anti-CCP-antistoffer betragtes som et kriterium for differentialdiagnose af leddegigt på et tidligt stadie med andre sygdomme, der opstår med polyarthritis (primært Sjögrens syndrom, SLE, viral hepatitis B og C osv.). Derudover forudsiges risikoen for at udvikle destruktion hos patienter med tidlig leddegigt af en stigning i niveauet af anti-CCP-antistoffer.
• Forhøjede ANF-niveauer. Påvises i 30-40% af tilfældene, normalt ved svær leddegigt.
• Forhøjede niveauer af immunoglobuliner (IgC, IgM, IgA), koncentrationer af komplementkomponenter. CIC. Ændringerne er uspecifikke, og det anbefales derfor ikke at bruge bestemmelsen af disse indikatorer som rutinemæssige undersøgelser.
• Bestemmelse af HbA CD4. En markør for svær leddegigt og ugunstig prognose.
• Påvisning af markører for hepatitis B-, C- og HIV-virus. I dette tilfælde er det nødvendigt at undgå at ordinere hepatotoksiske lægemidler.
• Ændringer i cerebrospinalvæsken (nedsat viskositet, løse mucinpropper, leukocytose (mere end 6-109 l), neutrofili (25-90%). Undersøgelsen har en hjælpeværdi. Den bruges til differentialdiagnostik af leddegigt og andre ledsygdomme. Først og fremmest mikrokrystallinske og septiske inflammatoriske processer.
• Ændringer i pleuravæsken | protein over 3 g/l (eksudat), glukose over 8 mmol/l, laktatdehydrogenase over 1000 U/ml, pH = 7,0, RF-titer over 1:320, nedsat komplementniveau (CH50), lymfocytter (neutrofiler, eosinofiler)]. Undersøgelsen er nødvendig for differentialdiagnose med andre sygdomme i lunger og pleura.

Det er vigtigt at huske, at der ikke er udviklet specifikke laboratorietests til diagnosticering af leddegigt.

Instrumentel diagnostik af leddegigt

Instrumentel diagnostik er vigtig for at bekræfte diagnosen og differentialdiagnosen af leddegigt.

Røntgendiagnostik. Røntgen af hænder og led er nødvendig for at bekræfte diagnosen leddegigt, fastslå stadiet og vurdere progressionen af skaden. Ændringer, der er karakteristiske for leddegigt, i andre led (i hvert fald i sygdommens tidlige stadier), observeres ikke. For at vurdere progressionen af ledskade ved hjælp af røntgentegn anvendes den modificerede Sharp-metode og Larsen-metoden.

Eksperter fra European League Against Rheumatism anbefaler Parsen-metoden, når forandringer vurderes af flere forskere. Hvis ødelæggelsen vurderes af én specialist, er det bedre at bruge den modificerede Sharp-metode (mere følsom).

For at påvise subluksation af atlantoaksialleddet eller cervikal spondylolistese anbefales det at udføre en røntgenundersøgelse af halshvirvelsøjlen.

Doppler-ultralyd. Mere følsom end radiografi til at detektere synovitis i knæet, men ikke til diagnosticering af synovitis i små led i hænder og fødder.

MR-diagnostik. En mere følsom metode til at detektere synovitis ved debut af leddegigt end radiografi. Ændringer detekteret ved MR (synovitis, ødem og erosion af knoglevæv) gør det muligt at forudsige progressionen af leddestruktion (ifølge røntgenundersøgelsesdata). Lignende ændringer påvises dog undertiden i klinisk "normale" led, så værdien af MR til tidlig diagnose og prognose af leddegigtudfald kræver yderligere undersøgelse. Derudover kan MR bruges til tidlig diagnose af osteonekrose.

CT-diagnostik. For at detektere lungelæsioner anbefales det at bruge CT med høj opløsning.

Artroskopi. Nødvendig til differentialdiagnostik af leddegigt med nodulær synovitis, slidgigt, traumatiske ledskader osv.

Røntgen af thorax. Bruges til at detektere og differentiere reumatoide læsioner i brystorganerne fra sarkoidose, tumorer med samme lokalisering, tuberkulose og andre infektiøse processer.

Esophagogastroduodenoskopi. Udføres hos patienter, der får NSAID'er, og når der påvises anæmi.

Ekkokarditis. Anvendes til at diagnosticere leddegigt kompliceret af perikarditis og myokarditis, hjertelæsioner forbundet med den aterosklerotiske proces.

Biopsi. Vævsprøver (mave-tarm-slimhinde, subkutant fedtlag, tandkød, nyrer og andre organer) tages til undersøgelse, hvis der er mistanke om amyloidose.

Røntgenabsorptiometri. Metoden bruges til at diagnosticere osteoporose. Den bruges til at bestemme MGTC. Undersøgelse af BMD anbefales, når følgende risikofaktorer for udvikling af osteoporose identificeres.

• Alder (kvinder over 50 år, mænd over 60 år).
• Høj sygdomsaktivitet (vedvarende stigning i CRP-niveau over 20 mg/l eller ESR over 20 mm/t).
• Den tilsvarende funktionelle status er Steinbrocker stadium III-IV eller HAQ-indeksværdien (Health Assessment Questionnaire) på mere end 1,25.
• Kropsvægt mindre end 60 kg.
• Modtagelse af GC.

Sensitiviteten (når tre af de fem kriterier detekteres) for diagnosen osteoporose ved leddegigt er 76 % hos kvinder og 83 % hos mænd, og specificiteten er henholdsvis 54 og 50 %.

Leddegigt: differentialdiagnose

Rækken af sygdomme, som leddegigt skal differentieres fra, er meget bred.

Oftest opstår behovet for differentialdiagnostik ved sygdommens debut med ledskader i form af mono- og oligoartritis. I dette tilfælde er det først og fremmest nødvendigt at være opmærksom på typiske tegn på leddegigt som symmetri af gigt, overvejende skader på hændernes led med nedsat funktion, udvikling af en erosiv proces i hændernes led, påvisning af RF og især anti-CCP-antistoffer.