Kræft i strubehovedet - behandling

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Larynxkræft eller mistanke om det er indikationer for indlæggelse.

Behandlingsmål for larynxkræft

Det særlige ved planlægningen af behandlingen af larynxkræft er, at det ikke kun er nødvendigt at helbrede patienten, men også at genoprette larynxens stemme-, respiratoriske og beskyttende funktioner. I de tidlige stadier af sygdommen kan fuldstændig helbredelse opnås ved hjælp af strålebehandling, organbevarende operationer eller en kombination af disse metoder.

Der er ingen grund til at gribe implementeringen af den indledende behandlingsplan dogmatisk an. Under strålebehandling afsløres en af tumorens mest betydningsfulde karakteristika - radiofølsomhed. Afhængigt af dens sværhedsgrad justeres den indledende behandlingsplan.

Behandlingsplanlægning bør udføres ved konsultationer med kirurger, stråleterapeuter og kemoterapeuter. Om nødvendigt inviteres endoskopister, radiologer og patologer til at deltage i konsultationen. For at diskutere behandlingsplanen er det nødvendigt at have information om tumorens placering i larynx, dens grænser, spredning til tilstødende sektioner, det præepiglottiske og periglottiske rum, vækstformen, den histologiske strukturs karakteristika og morfologisk differentiering. Under behandlingen tilføjes information om tumorens strålefølsomhed til disse kriterier, hvilket vurderer graden af tumorreduktion under strålebehandling. Under en biopsi efter præoperativ strålebehandling eller en mikroskopisk undersøgelse efter operationen kan rigtigheden af vurderingen af dette kriterium kontrolleres, når graden af tumorens strålepatomorfose bestemmes.

Ikke-medicinsk behandling af larynxkræft

Midterste larynxcancer T1-T2 har høj strålefølsomhed, så behandlingen begynder med strålebehandling. Strålebehandling i den præoperative periode (stråledosis på 35-40 Gy) forringer ikke vævshelingen, hvis der udføres kirurgi efter den. I tilfælde, hvor graden af tumorreduktion er mere end 50% af dens oprindelige volumen, og resten er lille, fortsættes strålebehandlingen efter 2 uger, indtil den terapeutiske dosis er nået (60-65 Gy). Morfologiske undersøgelser har vist, at tumoren 3-4 uger efter den præoperative dosis strålebehandling begynder at komme sig på grund af stråleresistente celler: hvorved den præoperative effekt af strålebehandlingen udjævnes. I denne henseende bør intervallet mellem behandlingstrin ikke overstige 2 uger.

Det skal bemærkes, at kirurgisk indgreb udført efter en fuld dosis strålebehandling er behæftet med risiko for at udvikle postoperative komplikationer, der fører til dannelse af fistler, erosion af hovedkarrene, hvilket forlænger den postoperative periode betydeligt og komplicerer dens behandling.

Ved behandling af stemmebåndskræft T1-T2 udføres strålebehandling fra to modsatrettede felter i en vinkel på 90°: feltets højde er 8 cm, bredden er 6 cm. Ved regionale metastaser kan felter rettet bagfra og forfra i en vinkel på 110° anbefales.

I stedet for klassiske dosisfraktioneringsteknikker (2 Gy 5 gange om ugen)

I øjeblikket anvendes en mere effektiv metode, hvor dosis opdeles i 3,3 Gy (1,65 Gy fra hvert felt) 3 gange om ugen. Med denne metode er det muligt at administrere en dosis på 33 Gy til tumoren i 10 behandlingssessioner over 22 dage, hvilket svarer til 40 Gy i effektivitet. Ved fortsat strålebehandling i henhold til det radikale program administreres yderligere 25 Gy til tumoren i 2. stadie. I dette tilfælde anvendes den klassiske fraktionering af dosis med 2 Gy 5 gange om ugen som en mere skånsom metode. Dette hjælper med at undgå skader på brusk og udvikling af kondroperichondritis.

Ud over strålebehandling udført under normale forhold (i luften) er der udviklet en metode til strålebehandling under hyperbariske iltningsforhold. Fordelene ved denne metode under præoperativ bestråling anses for at være en forøgelse af stråleskader på tumoren, et fald i stråleskader på normalt væv inkluderet i bestrålingsvolumenet og et fald i forekomsten af stråleepitelitis.

Brugen af hyperbarisk oxygenering gjorde det muligt at reducere den samlede fokale dosis til 23,1 Gy (7 sessioner à 3,3 Gy) under præoperativ bestråling, hvilket svarer til 30 Gy med klassisk fraktionering i tilfælde, hvor kombineret behandling med larynxresektion oprindeligt er planlagt. Morfologisk undersøgelse af strålingspatomorfose viste, at patomorfosegrad III hos disse patienter var 2 gange højere end efter 33 Gy i luften. Sådanne observationer tjente som grundlag for at udvide indikationerne for uafhængig strålebehandling under hyperbariske oxygeneringsforhold i henhold til det radikale program.

Ved vestibulær larynxcancer T1-T2 bør behandlingen påbegyndes med strålebehandling. Strålingsfeltets øvre grænse hæves over den horisontale gren af underkæben med 1,5-2 cm. Dosisfraktioneringsteknikken og niveauet af de totale fokale doser under præoperativ strålebehandling og bestråling i henhold til det radikale program for alle dele af larynx er identiske. Hvis tumoren efter strålebehandling med den præoperative dosis (40 Gy) mindskes ubetydeligt (mindre end 50%), udføres horisontal resektion af larynx.

Behandling af vestibulær larynxcancer type T3-T4 begynder med kemoterapi. Efter 2 kemoterapiforløb administreres strålebehandling med en præoperativ dosis.

Den endelige behandlingstaktik bestemmes, efter at tumoren er blevet bestrålet med en dosis på 40 Gy. Patienten gennemgår larynxresektion, hvis den resterende tumor er lille, og laryngektomi, hvis tumoren er stor; tumorer placeret i den forreste kommissur, subkommissuraregionen, larynxventrikel og arytenoidbrusk er normalt stråleresistente. Påvisning af skader på disse dele af larynx betragtes som et overbevisende argument og en fordel ved kirurgi.

Ved subglottisk larynxkræft TT-T2 påbegyndes behandlingen også med strålebehandling. Resultaterne vurderes efter en præoperativ stråledosis på 40 Gy. Hvis tumoren mindskes med mindre end 50%, udføres kirurgisk indgreb.

Områder med regional metastase inkluderes i strålefeltet under præ- eller postoperativ strålebehandling for larynxkræft.

Tilstedeværelsen af en trakeostomi er ikke en hindring for strålebehandling: den er inkluderet i strålingsfeltet.

Lægemiddelbehandling af larynxkræft

Kemoterapi gives til patienter med udbredt kræft i den supraglottiske del af larynx (læsioner i tungeroden, laryngopharynx, blødt væv i halsen). I tilfælde af kræft i den subglottiske og vokale del af larynx er kemoterapi ineffektiv.

Neoadjuverende kemoterapi består af 2 identiske kure med 1 dags pauser imellem. Hver blok indeholder:

• Dag 1. Cisplatin i en dosis på 75 mg/m2 ^på baggrund af hyperhydrering og forceret diurese.
• på dag 2-5, fluorouracil i en dosis på 750 mg/ ^m2.

Kirurgisk behandling af larynxkræft

Hvis der opdages stråleresistens i den midterste T1-T2-sektion i 2. behandlingsfase efter præoperativ strålebehandling med en dosis på 40 Gy (i luften), udføres organbevarende kirurgi. Ved kræft i larynxens vokale del, og hvis tumoren ikke strækker sig til den forreste kommissur og arytenoidbrusk, udføres en lateral resektion af larynx. Hvis tumoren strækker sig til den forreste kommissur, udføres en anterolateral resektion. Det skal bemærkes, at den kirurgiske metode (larynxresektion) som en uafhængig metode giver sammenlignelige resultater. I dette tilfælde er muligheden for at helbrede patienten uden kirurgi ved hjælp af strålebehandling, som kan bevare en god stemmekvalitet, dog udelukket.

Ved kræft i den midterste del af larynx T3-T4 udføres kemoradioterapi eller strålebehandling i første stadie, og laryngektomi i sidste stadie. I de senere år er der udviklet metoder til organbevarende operationer for T3-kræft, men de udføres efter strenge indikationer. Helbredelse af T3-kræft ved hjælp af strålebehandling er kun mulig hos 5-20% af patienterne.

En teknik til larynxresektion ved triglycerider med endoproteser er blevet udviklet.

Indikationer for kirurgi:

• skade på den ene side med overgang til den forreste kommissur og den anden side med mere end 1/3, mens arytenoidbrusken bevares;
• Læsion af tre sektioner af larynx på den ene side med infiltration af den subglottiske region, hvilket kræver resektion af cricoidbrusk.

For at undgå ardannelse i strubehovedet dannes dets lumen på en rørformet protese fremstillet på basis af vinylpyrrolidon og acrylat, imprægneret med et antiseptisk middel, eller af medicinsk silikone. Tre til fire uger efter dannelsen af lumenrammen i den resekerede larynx fjernes protesen gennem munden.

Ved kræft i det subglottiske larynx T3-T4 udføres præoperativ strålebehandling ikke, da patienterne har udtalt stenose af larynxlumen før behandlingsstart, eller der er en høj risiko for udvikling af den under strålebehandling. Behandlingen begynder med laryngektomi med 5-6 trakealringe. Strålebehandling udføres i den postoperative periode.

Den primære metode til behandling af tilbagevendende larynxkræft anses for at være kirurgisk indgreb. Afhængigt af omfanget af tumorspredning, vækstform, morfologisk differentiering planlægges operationens omfang (fra resektion til laryngektomi).

Forebyggende operationer (i fravær af palpable og ultralydsdetekterbare metastaser) udføres i tilfælde af dyb endofytisk tumorvækst med ødelæggelse af larynxbrusk, og i tilfælde af tumorspredning til laryngopharynx, skjoldbruskkirtel og luftrør.

Ved regionale metastaser udføres fascie-case excision af lymfeknuder og halsvæv. Hvis tumoren vokser ind i den indre halsvene eller sternocleidomastoideusmuskelen, resekeres disse anatomiske strukturer (Krails operation). Hvis der påvises enkeltmetastaser i lunger og lever hos en patient med larynxkræft, afgøres spørgsmålet om deres mulige fjernelse.

Videre ledelse

Efter konservativ og kirurgisk behandling har patienterne brug for omhyggelig regelmæssig og langvarig overvågning. Overvågningsregimet er månedligt i de første seks måneder, hver 1,5-2 måned i de næste seks måneder, hver 3.-4. måned i det andet år og hver 4.-6. måned i det tredje til femte år.

Tab af stemmefunktion efter laryngektomi er en af de almindelige årsager til, at patienter afviser denne operation. I øjeblikket er den logopædiske metode til genoprettelse af stemmefunktion blevet udbredt.

Metoden har dog en række ulemper: vanskeligheder med at mestre teknikken med at synke luft ind i spiserøret og skubbe den ud under fonation, en lille spiserør (180-200 ml) som reservoir for luft, hypertension eller spasmer i svælgkonstriktorerne. Ved brug af denne metode kan god stemmekvalitet opnås hos 44-60% af patienterne.

En betydeligt forbedret kirurgisk metode til stemmerehabilitering efter laryngektomi er fri for disse mangler. Den er baseret på principperne om kollaps af shunten mellem luftrøret og spiserøret, hvorigennem en kraftig luftstrøm fra lungerne trænger ind i spiserøret og svælget. Luftstrømmen skubber vibrationsaktiviteten ud i det faryngealt-øsofageale segment, som er stemmegeneratoren. Stemmeprotesen, der er placeret i shuntens lumen, leder luft fra lungerne ind i spiserøret og forhindrer indtrængen af væske og mad i den modsatte retning.

Den akustiske analyse afslørede betydelige fordele ved trakeøsofageal stemme (ved brug af stemmeproteser) i forhold til øsofageal stemme. Med denne metode blev der opnået god stemmekvalitet hos 93,3% af patienterne.

Derfor er genoprettelse af stemmefunktionen nødvendig efter operationer for strubehovedkræft.