Purulent tubo-ovarie-masse

Mikrobiel faktor: I modsætning til purulent salpingitis, som normalt er forårsaget af en specifik infektion, frigives aggressiv associativ flora hos patienter med purulente tubo-ovarieformationer.

Der er to hovedvarianter af udviklingen af purulente tubo-ovarieformationer:

1. kan være resultatet af akut salpingitis med forsinket eller utilstrækkelig behandling (den tredje fase af udviklingen af den inflammatoriske proces ifølge klassificeringen af G. Monif (1982) - akut salpingo-ooforitis med okklusion af æggelederne og udvikling af tubo-ovarieformationer);
2. dannes primært uden at gennemgå åbenlyse kliniske stadier af akut purulent salpingitis.

Pludselig opståen af sygdomme med et udtalt klinisk billede, generelle og lokale forandringer, der er karakteristiske for akut betændelse i de indre kønsorganer, forekommer kun hos én ud af tre kvinder, der bliver syge for første gang. 30% af kvinder, der har betændelse i lemmerne, der allerede er blevet kronisk, søger lægehjælp for første gang.

I det seneste årti er der ifølge adskillige forfattere observeret en overvægt af latente former for inflammation uden kliniske og laboratoriemæssige tegn, der er typiske for akut inflammation.

Årsager purulent tubo-ovarie-masse

Mikrobiel faktor: I modsætning til purulent salpingitis, som normalt er forårsaget af en specifik infektion, frigives aggressiv associativ flora hos patienter med purulente tubo-ovarieformationer.

Risikofaktorer

De provokerende faktorer er:

1. VMC.
2. Tidligere operationer.
3. Spontan fødsel.

Patogenese

Der er to hovedvarianter af udviklingen af purulente tubo-ovarieformationer:

1. kan være resultatet af akut salpingitis med forsinket eller utilstrækkelig behandling (den tredje fase af udviklingen af den inflammatoriske proces ifølge klassificeringen af G. Monif (1982) - akut salpingo-ooforitis med okklusion af æggelederne og udvikling af tubo-ovarieformationer);
2. dannes primært uden at gennemgå åbenlyse kliniske stadier af akut purulent salpingitis.

Pludselig opståen af sygdomme med et udtalt klinisk billede, generelle og lokale forandringer, der er karakteristiske for akut betændelse i de indre kønsorganer, forekommer kun hos én ud af tre kvinder, der bliver syge for første gang. 30% af kvinder, der har betændelse i lemmerne, der allerede er blevet kronisk, søger lægehjælp for første gang.

I det seneste årti er der ifølge adskillige forfattere observeret en overvægt af latente former for inflammation uden kliniske og laboratoriemæssige tegn, der er typiske for akut inflammation.

Inflammatoriske sygdomme forløber i starten som primære kroniske sygdomme og er karakteriseret ved et langt, tilbagevendende forløb med ekstrem ineffektivitet af lægemiddelbehandling.

Symptomer purulent tubo-ovarie-masse

Det vigtigste kliniske symptom hos denne patientgruppe er, udover smerter og temperatur, tegn på initialt alvorlig purulent endogen forgiftning. Purulent leukoré er typisk for patienter, hvis abscesser er dannet som følge af fødsel, aborter og intrauterin menstruation. De er normalt ikke forbundet med tømning af vedhænget, men med tilstedeværelsen af vedvarende purulent endometritis.

Det skal bemærkes, at der er udtalte neurotiske lidelser, og sammen med symptomer på agitation (øget irritabilitet) på baggrund af forgiftning, vises også symptomer på CNS-depression - svaghed, hurtig træthed, søvn- og appetitforstyrrelser.

Det skal også bemærkes, at forløbet af den purulente proces på baggrund af spiral er særligt alvorligt, og konservativ (selv intensiv) behandling er ineffektiv. Fjernelse af spiralen, herunder i de tidligste stadier af udviklingen af purulent inflammation i livmodervedhængene, bidrog ikke kun ikke til lindring af inflammation, men forværrede ofte tværtimod sygdommens sværhedsgrad.

For patienter med purulente komplikationer efter tidligere operationer er følgende kliniske symptomer typiske: tilstedeværelsen af forbigående intestinal parese, vedvarende eller forøget behandling af de vigtigste tegn på forgiftning på baggrund af intensiv behandling, samt deres genoptagelse efter en kort "klar" periode.

Obstetriske patienter er, sammen med ændringer i livmodervedhængene, karakteriseret ved tegn, der indikerer tilstedeværelsen af purulent endometritis, panmetritis eller hæmatomer (infiltrater) i parametriet eller retrovesikalvævet. Først og fremmest er dette tilstedeværelsen af en stor livmoder, hvis tidspunkt tydeligvis ikke svarer til perioden med normal postpartum involution. Det er også bemærkelsesværdigt, at der ikke er en tendens til at danne en livmoderhals, og at lochia er purulent eller rådden.

Et af de karakteristiske træk ved det kliniske forløb af purulente tubo-ovarieformationer er processens bølgelignende natur, der er forbundet med den udførte behandling, ændringer i naturen, formen af det mikrobielle patogen, den ledsagende flora, immunstatus og mange andre faktorer.

Perioder med forværring eller aktivering af processen hos sådanne patienter veksler med perioder med remission.

I remissionsstadiet af den inflammatoriske proces er kliniske manifestationer ikke tydeligt udtrykt; af alle symptomerne forbliver kun mild eller moderat forgiftning.

I det akutte stadie fremkommer de vigtigste tegn på akut purulent inflammation, og nye komplikationer opstår ofte.

Oftest ledsages eksacerbation af akut bækkenperitonitis, karakteriseret ved forværring af patientens velbefindende og generelle tilstand, hypertermi, stigende symptomer på forgiftning, forekomst af smerter i underlivet, svagt positive symptomer på peritoneal irritation og andre specifikke tegn på bækkenperitonitis.

Akut bækkenperitonitis hos patienter med purulente tubo-ovarieformationer kan når som helst føre til yderligere alvorlige komplikationer, såsom perforation af bylden i tilstødende organer eller bakterielt chok.

Diffus purulent peritonitis hos sådanne patienter udvikler sig ekstremt sjældent, da den kroniske purulente proces som regel er begrænset til bækkenhulen på grund af talrige tætte adhæsioner, peritoneum og ledbånd i bækkenet, omentum og tilstødende organer.

Ved purulente vedhængsdannelser er der altid karakteristiske ændringer i de tilstødende dele af tarmen (hævelse og hyperæmi i slimhinden, punktblødninger, nogle gange i kombination med erosioner), og allerede i de tidlige stadier af sygdommen forstyrres den normale funktion af forskellige dele af tarmen. Arten og dybden af ændringer i tarmen (op til indsnævring af lumen) er direkte afhængige af varigheden og sværhedsgraden af den underliggende inflammatoriske proces i livmodervedhængene.

Derfor er et af de vigtigste træk ved forløbet af akut bækkenperitonitis i nærvær af en purulent proces i vedhængene muligheden for at udvikle alvorlige komplikationer i form af perforation af bylden i hule organer med dannelse af fistler. I øjeblikket har næsten en tredjedel af patienter med komplicerede former for bækkenperitonitis enkelt- eller flere perforationer af bækkenabscesser. Enkelt perforation af bylden i tarmen fører som regel ikke til dannelse af en fungerende fistel og bestemmes under operationen som "purulent-nekrotiske fibrøse destruktive ændringer i tarmvæggen".

Flere perforeringer i den tilstødende del af tarmen fører til dannelsen af genitalfistler. Det er vigtigt at understrege, at perforering af bylden i bækkenorganerne observeres hos patienter med et langvarigt og tilbagevendende forløb af den purulente proces i livmodervedhængene. Ifølge vores observationer dannes fistler oftest i forskellige dele af tyktarmen, oftere i den øvre ampullære del eller rectosigmoideum, sjældnere i cecum og sigmoideum. Den tætte tilstødning af disse tarmsektioner direkte til kapslen af den tubo-ovarie byld og fraværet af et celluloselag mellem dem fører til en hurtigere ødelæggelse af tarmvæggen og dannelsen af fistler.

Paravesikale fistler er meget mindre almindelige, da peritoneum i den vesicouterine fold og det prævesikale væv smelter meget langsommere. Sådanne fistler diagnosticeres ofte på dannelsesstadiet (den såkaldte trussel om perforation i urinblæren).

Hos alle patienter forekommer appendovaginale fistler kun som følge af instrumentelle manipulationer udført med det formål at behandle bækkenvaginale fistler (flere punkteringer af bækkenabcesser, kolpotomi).

Som regel dannes parietal-abdominale fistler hos patienter med bækkenabscesser i nærvær af et ar på den forreste bugvæg (som følge af en tidligere ikke-radikal operation hos patienter med bækkenabscesser eller udvikling af purulente komplikationer fra andre operationer).

Gennembrudet af en absces i et hult organ forudgås af den såkaldte "præperforeringstilstand". Den er karakteriseret ved fremkomsten af følgende kliniske manifestationer:

• forværring af den generelle tilstand på baggrund af remission af den eksisterende purulente inflammatoriske proces;
• stigning i temperatur til 38-39°C;
• udseendet af kulderystelser;
• udseendet af smerter i underlivet af en "pulserende", "rykende" natur, hvis intensitet stiger betydeligt over tid, og de ændrer sig fra pulserende til konstant;
• udseendet af tenesmus, løs afføring (trussel om perforation i tarmens distale dele, sjældnere i de dele af tyndtarmen, der støder op til bylden);
• forekomsten af hyppig vandladning, mikrohæmaturi eller pyuri (trussel om perforation i blæren);
• udseendet af infiltrat og smerter i området med den postoperative sutur.

I tilfælde af trussel om perforation på et hvilket som helst sted i bylden, afspejler laboratorietests aktivering af infektionen og en skarp forværring af den inflammatoriske proces; i tilfælde af en fuldendt perforation, kronisk purulent forgiftning.

Tilstedeværelsen af parametritis hos patienter med purulente tubo-ovarieformationer kan indikeres af følgende kliniske tegn:

• smerter ved vandladning, pyuri (anterior parametritis);
• forstoppelse, afføringsbesvær (posterior parametritis);
• nyredysfunktion - forekomsten af urinsyndrom, ødem, nedsat diurese (lateral parametritis);
• udseendet af infiltrat og hyperæmi i huden over lyskeligamentet (anterior parametritis);
• periflebitis i den ydre iliacvene, manifesteret ved hævelse og cyanose af lårets hud, udspilede smerter i benet (øvre laterale parametritis);
• paranefritis, klinisk karakteriseret i de tidlige stadier af psoitis-fænomener - patientens tvungne position med benet adduceret (øvre laterale parametritis);
• flegmon i det paranefriske væv - høj hypertermi, kulderystelser, alvorlig forgiftning, forekomst af hævelse i nyreområdet, udjævning af taljekonturerne (øvre laterale parametritis).

Udseendet af smerter i de mesogastriske områder af bughulen, ledsaget af fænomener med forbigående intestinal parese eller delvis tarmobstruktion (kvalme, opkastning, forstoppelse), kan indirekte indikere tilstedeværelsen af interintestinale abscesser.

Udseendet af brystsmerter på den berørte side, ømhed i området af costalbuen og nakken i området for projektionen af den phreniske nerve kan tjene som indirekte bevis på dannelsen af en subfrenisk abscess.

Perifere blodindekser afspejler akutstadiet af den inflammatoriske proces og dybden af forgiftningen. Hvis de karakteristiske ændringer i det akutte inflammationsstadium er leukocytose (hovedsageligt på grund af bånd- og unge former for neutrofiler), øget ESR og tilstedeværelsen af et stærkt positivt C-reaktivt protein, så er de første, der bemærkes i remission af den inflammatoriske proces, et fald i antallet af erytrocytter og hæmoglobin, lymfopeni med normale neutrofilformelindekser og øget ESR.

Kliniske træk ved purulente vedhængsdannelser i forskellige aldersperioder

• Hos unge:

Tuboovariære abscesser anses for at udvikle sig som en komplikation af purulent salpingitis hos seksuelt aktive unge. Smertesyndrom er ikke altid udtrykt, palpations- og laboratoriedata er sparsomme (ingen leukocytose). Forhøjet ESR og ekkoskopiske data kan hjælpe med at stille en diagnose. Hos unge patienter med dannede tuboovariære abscesser er tegn på akut inflammation mindre almindelige end i fravær af inflammatoriske formationer af livmodervedhængene (purulent salpingitis). Sygdommen har ofte et atypisk forløb, hvilket fører til udvikling af alvorlige komplikationer.

• Under graviditet:

N. Sukcharoen et al. (1992) rapporterede et tilfælde af en stor purulent tubo-ovarieformation i højre side under graviditet i uge 40 hos en kvinde, der tidligere havde brugt spiral i 2 år. Mikrobiologisk undersøgelse afslørede aktinomykose.

P. Laohaburanakit og P. Treevijitsilp (1999) beskrev et tilfælde af peritonitis forårsaget af bristning af en tubo-ovarie absces i løbet af 32 ugers graviditet. Der blev udført fjernelse af livmoderen med vedhæng. Hverken den nyfødte eller moderen havde postoperative komplikationer.

• I postmenopausen:

GHLipscomb og FWLing (1992) beskrev 20 tilfælde af tubo-ovarieabcesser i postmenopausen. 45% af patienterne havde tidligere haft intrauterine interventioner, 40% af patienterne havde en kombination af maligne og purulente processer. Hos 60% af patienterne var abscesserne ensidige, og 55% havde en udtalt adhæsiv proces. Hver tredje patient (35%) havde en abscesruptur. Baseret på deres observationer konkluderede forfatterne, at diagnosen af tubo-ovarieabcesser i postmenopausen kræver omfattende klinisk erfaring, da selv abscesruptur og udvikling af peritonitis ikke ledsages af typiske kliniske tegn, og kun en undersøgelse af antallet af leukocytter i dynamikken tillader at stille en diagnose. Derudover er klinisk tænkning traditionelt ikke rettet mod at identificere purulente sygdomme hos postmenopausale patienter, da de betragtes som et privilegium for deres reproduktive periode.

En langvarig purulent proces ledsages altid af dysfunktion i næsten alle organer, dvs. multipel organsvigt. Dette vedrører primært parenkymatøse organer.

Oftest lider leverens proteindannende funktion. Ved langvarig eksistens af purulente tubo-ovarieformationer udvikles alvorlig dysproteinæmi med albuminmangel, en stigning i globulinfraktionen af protein, en stigning i mængden af haptoglobin (et protein, der er et produkt af depolymerisering af hovedstoffet i bindevæv) og et kraftigt fald i albumin/globulin-koefficienten (tallene var 0,8 før operationen, 0,72 efter operationen og 0,87 ved udskrivelse med en norm på mindst 1,6).

Det langsigtede forløb af den purulente proces påvirker nyrernes og urinvejenes funktion betydeligt. De vigtigste faktorer, der forårsager nyredysfunktion, er forstyrrelser i urinvejene, når den nederste tredjedel af urinlederen er involveret i den inflammatoriske proces, forgiftning af kroppen med produkter fra purulent vævsforfald og massiv antibiotikabehandling for at stoppe den inflammatoriske proces uden at tage hensyn til lægemidlernes nefrotoksiske virkning. Strukturen af urinlederne med inflammatorisk oprindelse findes ifølge forskningsdata (1992) hos 34% af patienter med komplicerede former for purulente inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer.

For at vurdere den indledende nyredysfunktion finder vi det passende at bruge udtrykket "isoleret urinsyndrom" eller "urinsyndrom". Dette udtryk bruges i vid udstrækning af terapeuter til at betegne de indledende manifestationer af nyrepatologi. Ifølge nogle læger manifesterer isoleret urinsyndrom sig oftest ved proteinuri, nogle gange i kombination med mikrohæmaturi, cylindruri eller leukocyturi, og kan være "... debuten af alvorlig nyreskade med efterfølgende arteriel hypertension og nyresvigt." Som regel forløber sådan nyreskade dog positivt uden tendens til hurtig progression og forsvinder fuldstændigt, når den underliggende sygdom elimineres. Samtidig kan selv renal amyloidose, der udvikler sig med en septisk infektion, i lang tid kun manifestere sig ved urinsyndrom, og det forløber næsten altid uden en stigning i arterielt tryk. Sidstnævnte omstændighed forklares ved virkningen af sådanne hypotensive faktorer som infektion, forgiftning og feber.

Urinsyndrom hos patienter med purulente inflammatoriske sygdomme i livmodervedhængene udtrykkes i proteinuri op til 1% (1 g/l), leukocyturi - over 20 i synsfeltet, erytrocytturi (mere end 5 erytrocytter i synsfeltet) og cylindruri (1-2 granulære og hyaline cylindre i synsfeltet). Hyppigheden af urinsyndrom hos kvinder med purulente læsioner i livmodervedhængene svinger i øjeblikket ifølge vores data fra 55,4 til 64%. Det skal tilføjes, at en mere detaljeret undersøgelse af nyrefunktionen (ultralyd af nyrerne, Zimnitsky, Roberg-Tareyev-test, radioisotoprenografi) giver os mulighed for at identificere dens initiale og latente former. Vi fandt en krænkelse af nyrernes funktionelle kapacitet hos 77,6% af patienterne med komplicerede former for purulent inflammation.

Baseret på alt ovenstående kan vi konkludere, at purulente sygdomme i livmodervedhængene er en polyetiologisk sygdom, der forårsager alvorlige forstyrrelser i homeostasesystemet og parenkymale organer.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnosticering purulent tubo-ovarie-masse

Hos patienter med dannede indkapslede bylder i livmodervedhængene skal der under en vaginal undersøgelse lægges særlig vægt på symptomer på sygdommen, såsom konturerne af den inflammatoriske formation, dens konsistens, mobilitet, ømhed og placering i bækkenhulen. En purulent dannelse af vedhængene i en akut inflammatorisk proces under en vaginal undersøgelse er karakteriseret ved uklare konturer, ujævn konsistens, fuldstændig immobilitet og svær ømhed. Samtidig er den altid i et enkelt konglomerat med livmoderen, hvilket bestemmes og palperes med stor vanskelighed. Størrelsen af purulente formationer af vedhængene er meget variabel, men i den akutte fase af inflammationen er de altid noget større end de sande.

I remissionsstadiet har konglomeratet klarere konturer, selvom ujævnheden i konsistensen og dets fuldstændige immobilitet forbliver.

Med samtidig parametritis opdages hos patienter infiltrater af varierende konsistens afhængigt af processens stadie - fra træagtig tæthed i infiltrationsstadiet til ujævn med blødgøringsområder under suppuration; infiltrater kan have forskellige størrelser (i alvorlige tilfælde når de ikke kun sidevæggene i det lille bækken, korsbenet og pubis, men spreder sig også til den forreste bugvæg og paranephrisk væv).

Skader på parametriet, primært dets bageste sektioner, opdages særligt godt under en rekto-vaginal undersøgelse, som indirekte vurderer graden af endetarmens involvering i processen (slimhinden er mobil, begrænset mobil, immobil).

Den primære supplerende diagnostiske metode er ekkografi. I øjeblikket identificeres abscesser ekkografisk tidligere end klinisk. Følgende ekkografiske tegn er karakteristiske for patienter med purulente tubo-ovarieformationer:

1. Samtidig endomyometritis, manifesteret ved tilstedeværelsen af flere heterogene ekkopositive strukturer i livmoderhulen, tilstedeværelsen af ekkopositive strukturer på livmoderhulens vægge med en tykkelse på mere end 0,5 cm, diffuse ændringer i myometriets struktur i form af flere inklusioner med reduceret ekogenicitet med uklare konturer (hvilket afspejler tilstedeværelsen af purulent endomyometritis med områder med mikroabscesser). Hvis endomyometritis udviklede sig som følge af brug af en spiral, er præventionsmidlet tydeligt synligt i livmoderhulen.
2. En udtalt adhæsiv proces bestemmes i bækkenhulen. I alle tilfælde er patologiske vedhængsformationer fikseret til ribben og livmoderens bagvæg. Hos 77,4% af patienterne bestemmes et enkelt konglomerat uden klare konturer i bækkenhulen, bestående af livmoderen, patologiske formationer, tarmslynger og omentum fusioneret med dem.
3. Formen af inflammatoriske formationer i komplicerede tilfælde er ofte uregelmæssig, selvom den nærmer sig ægformet.
4. Størrelsen af formationerne varierer fra 5 til 18 cm, arealet - tilsvarende fra 20 til 270 ^cm².
5. Den indre struktur af purulente inflammatoriske formationer er karakteriseret ved polymorfi - den er heterogen og er repræsenteret af en mellemdispergeret ekkopositiv suspension på baggrund af et øget niveau af lydledningsevne. I intet tilfælde lykkedes det os at skelne tydeligt mellem æggeleder og æggestok i strukturen af den tubo-ovarieformation ved hjælp af ekkoskopiske metoder; kun hos 3 patienter (8,1%) blev vævsfragmenter, der lignede æggestokvæv, bestemt.
6. Konturerne af GVZPM kan repræsenteres ved hjælp af følgende muligheder:
   • ekkopositiv tyk (op til 1 cm) kapsel med klare konturer;
   • ekkopositiv kapsel med områder med ujævn tykkelse;
   • ekkopositiv kapsel med områder med skarp udtynding;
   • en formation uden klare konturer (kapslen er ikke tydeligt synlig i hele dens længde).
7. Ved undersøgelse af blodforsyningen til purulente tubo-ovarieformationer blev der påvist fravær af et vaskulært netværk inde i formationen. Blodgennemstrømningsindekserne i ovariearterien havde følgende numeriske værdier for vaskulær modstand: S/D - 5,9+/- 0,7 og IR - 0,79+/- 0,08. Desuden blev der ikke fundet pålidelige forskelle i disse indeks i grupperne af patienter med tubo-ovarieformationer med og uden abscessperforation i tilstødende organer.

Metoden med yderligere kontrast af endetarmen forenkler opgaven med at diagnosticere bækkenabscesser og læsioner i de distale dele af tarmen betydeligt. Yderligere kontrast af endetarmen under ultralydsundersøgelse udføres ved hjælp af en tyndvægget ballon (kondom) fastgjort til en polyethylen-rektalsonde. Umiddelbart før undersøgelsen indsættes sonden i endetarmen og fremføres under ultralydskontrol til "interessezonen" - oftest den øvre ampullære del af endetarmen eller den rektosigmoide del. Derefter fyldes ballonen med væske (350-400 ml) ved hjælp af en sprøjte. Udseendet (sammen med blæren) af et andet akustisk vindue (kontrasterendetarm) muliggør en mere præcis orientering i de ændrede anatomiske forhold og bestemmelse af positionerne af bækkenabscesservæggen og de distale dele af tarmen.

Computertomografiens diagnostiske egenskaber hos patienter med purulente sygdomme i kønsorganerne er de højeste blandt alle ikke-invasive forskningsmetoder; CT-metodens informativitet i diagnosen af attesten af livmoderbiller nærmer sig 100%. På grund af den lave tilgængelighed og de høje omkostninger er undersøgelsen dog indiceret til et begrænset antal af de mest alvorlige patienter - efter tidligere operationer eller palliative interventioner, samt i nærvær af kliniske tegn på præperforation eller perforation.

På tomogrammet defineres tubo-ovarieformationer som uni- eller bilaterale volumetriske patologiske strukturer, hvis form er tæt på oval eller rund. Formationerne støder op til livmoderen og forskyder den, har uklare konturer, uensartet struktur og tæthed (fra 16 til 40 Hounsfield-enheder). De indeholder hulrum med reduceret tæthed, visuelt og ifølge densitometrisk analyse svarende til purulent indhold. I vores studier havde 16,7% af patienterne gasbobler i formationens struktur. Antallet af purulente hulrum varierede fra 1 til 5, i nogle tilfælde var hulrummene forbundet. Kapslens tykkelse var forskellig - fra kraftigt fortykket (op til 1 cm) til tyndere. Perifokal inflammation - infiltration af cellulose (cellulitis) og involvering af tilstødende organer i processen - blev observeret hos 92,7% af patienterne. En fjerdedel (24,4%) af patienterne havde en lille mængde væske i det utero-rektale rum. Forstørrede lymfeknuder, som let kunne detekteres ved CT-scanning, blev observeret hos næsten halvdelen af patienterne (41,5%).

I modsætning til akut purulent salpingitis giver invasive diagnostiske metoder til purulente tubo-ovarieformationer ikke tilstrækkelig information og har en række kontraindikationer. En enkelt punktering efterfulgt af kolpotomi og aspirations-vaskedrænage er kun indiceret som en del af den præoperative forberedelse for at afklare ekssudatets natur, reducere forgiftning og forhindre dannelsen af purulente genitalfistler.

Det samme gælder for laparoskopi, som i nogle tilfælde har kontraindikationer og har lav diagnostisk værdi på grund af den udtalte adhæsive-infiltrative proces.

Vanskeligheder forårsaget af involvering af forskellige bækkenorganer i den inflammatoriske proces ved inflammatoriske sygdomme i livmodervedhængene, eller komplikationer forbundet med selve laparoskopi hos disse patienter, tvinger gynækologer i nogle tilfælde til at skifte til akut laparotomi, hvilket naturligvis begrænser brugen af laparoskopi. Således giver AA Yovseyev et al. (1998) følgende data: hos 7 ud af 18 patienter (38,9%) "overgik" laparoskopi til laparotomi på grund af sværhedsgraden af den adhæsive proces og umuligheden af at undersøge bækkenorganerne.

Differential diagnose

I tilfælde af højresidig lokalisering af purulent tubo-ovariedannelse bør der udføres differentialdiagnostik med appendikulært infiltrat. Ifølge forskningsdata blev appendikulær absces således fundet hos 15% af patienter opereret for gynækologiske sygdomme. Omhyggelig indsamling af anamnese giver mulighed for at mistænke muligheden for kirurgisk sygdom før operationen, men selv med laparotomi i fremskredne tilfælde er det vanskeligt at finde den primære årsag (højresidig tubo-ovariedannelse med sekundær blindtarmsbetændelse eller omvendt). Taktisk er dette ikke af fundamental betydning, da det tilstrækkelige operationsvolumen i begge tilfælde er appendektomi og det tilsvarende gynækologiske volumen af kirurgisk indgreb med efterfølgende dræning af bughulen.

Ved overvejende venstresidig lokalisering af processen bør man være opmærksom på muligheden for diverticulitis. Inflammation af Meckels divertikel er en sjælden sygdom hos unge kvinder, som praktisk talt ikke genkendes, før den kompliceres af perforation eller fisteldannelse. På grund af venstre æggestoks nærhed til sigmoid-colon er perforation af divertikel ind i æggestokken mulig med dannelse af en tubo-ovarieabces, som er vanskelig at skelne fra den "sædvanlige". Tilstedeværelsen af symptomet på "irritabel" tyktarm, såvel som divertikulose, kan hjælpe med at stille en diagnose.

Ved differentialdiagnose er det altid nødvendigt at huske på primært tubarcarcinom, især ved genital tuberkulose.

Tarmens involvering i den inflammatoriske proces ledsages ofte af dannelsen af adhæsioner og inflammatoriske strikturer med delvis eller (mindre almindeligt) fuldstændig tarmobstruktion, mens tubo-ovarieabcesser er vanskelige at skelne fra æggestokkræft eller endometriose.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling purulent tubo-ovarie-masse

Behandling af patienter med komplicerede former for purulente sygdomme består også af tre hovedkomponenter, men i nærvær af en indkapslet purulent dannelse af livmodervedhængene er den grundlæggende komponent, der bestemmer resultatet af sygdommen, kirurgisk behandling.

I de fleste tilfælde er antibakteriel behandling ikke indiceret til patienter med komplicerede former (kronisk purulent-produktiv proces). En undtagelse fra denne regel er tilstedeværelsen af tydelige kliniske og laboratoriemæssige tegn på infektionsaktivering hos patienter, herunder tilstedeværelsen af kliniske, laboratoriemæssige og instrumentelle symptomer på abscespræperforation eller infektionsgeneralisering.

I disse tilfælde ordineres antibakteriel behandling straks, fortsættes intraoperativt (forebyggelse af bakterielt chok og postoperative komplikationer) og i den postoperative periode.

Følgende lægemidler anvendes:

• kombinationer af beta-lactam-antibiotika med beta-lactamasehæmmere - ticarcillin/clavulansyre (timentin) i en enkelt dosis på 3,1 g, en daglig dosis på 12,4 g og en kurdosis på 62 g;
• kombinationer af lincosaminer og aminoglykosider, for eksempel lincomycin + gentamicin (netromycin) eller clindamycin + gentamicin (netromycin) (lincomycin i en enkelt dosis på 0,6 g, daglig dosis på 2,4 g, kurdosis på 12 g, clindamycin i en enkelt dosis på 0,15 g, daglig dosis på 0,6 g, kurdosis på 3 g, gentamicin i en enkelt dosis på 0,08 g, daglig dosis på 0,24 g, kurdosis på 1,2 g), netromycin i en daglig dosis på 0,3-0,4 g intravenøst; kombinationen af lincosaminer og netromycin er mere effektiv, har færre bivirkninger og tolereres godt af patienterne;
• Tredjegenerations cefalosporiner eller kombinationer deraf med nitroimidazoler, for eksempel cefotaxim (claforan) + metronidazol eller ceftazidim (fortum) + metronidazol (cefotaxim i en enkelt dosis på 1 g, daglig dosis på 3 g, kurdosis på 15 g, ceftazidim i en enkelt dosis på 1 g, daglig dosis på 3 g, kurdosis på 15 g, metronidazol (metrogyl) i en enkelt dosis på 0,5 g, daglig dosis på 1,5 g, kurdosis på 4,5 g);
• monoterapi med meropenem, for eksempel meronem i en enkeltdosis på 1 g, en daglig dosis på 3 g, en kurdosis på 15 g.

Det skal huskes, at linkosaminer (bakteriostatika) og aminoglykosider (skaber en kompetitiv blokade med muskelafslappende midler) ikke kan administreres intraoperativt.

Af primær betydning i den præoperative forberedelse er detoxificeringsbehandling med infusionsmedier.

1. Ved alvorlig forgiftning bør transfusionsbehandling udføres i 7-10 dage (dagligt de første tre dage, derefter hver anden dag) i et volumen på 1500-2000 ml pr. dag. Ved moderat forgiftning reduceres volumenet af daglige transfusioner med halvdelen (til 500-1000 ml pr. dag).

Infusionsbehandling bør omfatte:

• krystalloider - 5 og 10% opløsninger af glukose og erstatninger, der hjælper med at genoprette energiressourcer, samt elektrolytbalancekorrigerende midler - isotonisk natriumchloridopløsning, Ringer-Locke-opløsning, laktasol, ionosteril;
• plasmasubstituerende kolloider - rheopolyglucin, hemodez, gelatinol. Som en del af infusionsbehandling anbefales det at anvende ethyleret 6% stivelsesopløsning HAES-STERIL - 6 i et volumen på 500 ml / hver anden dag;
• proteinpræparater - friskfrosset plasma; 5, 10 og 20% albuminopløsninger.

2. Brugen af disaggregeringsmidler (trental, curantil) bidrager til at forbedre blodets rheologiske egenskaber. Sidstnævnte tilsættes henholdsvis 10 eller 4 ml intravenøst til infusionsmediet.
3. Brugen af antihistaminer i kombination med beroligende midler er berettiget.
4. Det tilrådes at bruge immunmodulatorer: thymalin eller T-activin, 10 mg dagligt i 10 dage (100 mg pr. kur).
5. Ifølge de relevante indikationer ordineres hjerte- og hepatotropiske midler, samt lægemidler, der forbedrer hjernefunktionen (hjerteglykosider i en individuel dosis, Essentiale 5-10 ml intravenøst og Nootropil 5-10 ml intravenøst).

Effekten af afgiftning og forberedelse af patienter til operation forstærkes betydeligt ved evakuering af purulent ekssudat. Drænage bør kun betragtes som et element i den komplekse præoperative forberedelse, der gør det muligt at udføre operationen under remission af den inflammatoriske proces. Indikationer for dræning af palliative operationer (punktur eller kolpotomi) hos patienter med komplicerede former for purulent inflammation er truslen om perforation af bylden i bughulen eller et hult organ, alvorlig forgiftning og tilstedeværelsen af akut bækkenperitonitis, mod hvilken kirurgisk behandling er mindst gunstig.

Det tilrådes kun at udføre kolpotomi i tilfælde, hvor efterfølgende aspirations- og udvaskningsdrænage forventes.

Varigheden af den præoperative forberedelse bør være strengt individuel. Det optimale stadie for operationen anses for at være remissionsstadiet af den purulente proces. Ved abscesdannelse i bækkenet bør intensiv konservativ behandling vare højst 10 dage, og ved udvikling af kliniske tegn på perforationstrussel - højst 12-24 timer, hvis palliativ intervention ikke kan udføres for at eliminere truslen om perforation.

Ved akutte indikationer for kirurgi udføres præoperativ forberedelse inden for 1,5-2 timer. Den omfatter kateterisering af vena subclavia og transfusionsbehandling under kontrol af centralt venetryk i et volumen på mindst 3.200 ml kolloider, proteiner og krystalloider i forholdet 1:1:1.

Indikationer for akut intervention er:

• perforering af bylden i bughulen med udvikling af diffus purulent peritonitis (foto 3 på farveindsats);
• perforering af en absces i blæren eller truslen om det;
• septisk chok.

I alle andre tilfælde udføres en planlagt operation efter passende præoperativ forberedelse i sin helhed. Laparotomi er indiceret. Den optimale metode til smertelindring, der giver fuldstændig analgesi med pålidelig neurovegetativ beskyttelse samt tilstrækkelig afslapning, er kombineret anæstesi - en kombination af intubationsanæstesi med langvarig epidural anæstesi.

Omfanget af kirurgisk indgreb afhænger af karakteristikaene ved initieringen af den purulente proces (en ugunstig faktor er udviklingen af inflammation på baggrund af intrauterin menstruation, efter abort og fødsel på grund af persistensen af purulent endometritis eller panmetritis, selv på baggrund af intensiv præoperativ behandling), dens sværhedsgrad (ugunstige faktorer er tilstedeværelsen af bilaterale purulente tubo-ovarieabcesser, samt komplikationer i form af en udtalt omfattende purulent-destruktiv proces i bækkenet med flere abscesser og infiltrater af bækken- og parametralvæv, fistler, ekstragenitale purulente foci) og patienternes alder.

I mangel af skærpende faktorer udføres organbevarende operationer.

Hvis det er umuligt at bevare menstruations- og reproduktive funktioner, er det nødvendigt at "kæmpe" for at bevare patientens hormonelle funktion - udryddelse af livmoderen bør udføres, så det er muligt, at i det mindste en del af den uændrede æggestok forbliver.

Tekniske træk ved udførelse af operationer under forhold med den purulent-infiltrative proces.

1. Den foretrukne metode til incision i bugvæggen er laparotomi i den nedre midtlinje, som ikke blot giver tilstrækkelig adgang til revision og kirurgisk indgreb, men også muligheden (for eksempel hvis det er nødvendigt at tømme interintestinale og subdiafragmatiske abscesser, intubere tyndtarmen eller identificere kirurgisk patologi) til frit at fortsætte incisionen.
2. Det første og obligatoriske trin i enhver operation for inflammatoriske formationer af livmodervedhængene er genoprettelsen af normale anatomiske forhold mellem abdominale og bækkenorganerne. Det tilrådes at begynde separationen af adhæsioner med fuldstændig frigørelse af den frie kant af det større omentum, som næsten altid er påvirket af den inflammatoriske proces. For at gøre dette er det nødvendigt først at adskille omentum fra parietal og visceral peritoneum med savende bevægelser i hånden og derefter skarpt under visuel kontrol, og derefter fra de berørte vedhæng. Det adskilte omentum er ofte infiltreret i større eller mindre grad, så dets resektion i sundt væv bør anses for berettiget. Ved purulent-infiltrativ omentitis med abscesdannelse er resektion af omentum i det "sunde" væv obligatorisk. Der skal lægges vægt på behovet for omhyggelig hæmostase under resektion af omentum. Det er tilrådeligt at bandagere stubbene med indledende syning, da der kan forekomme glidning eller svækkelse af trådene, når ødemet fjernes, hvilket vil føre til en alvorlig postoperativ komplikation i form af intra-abdominal blødning.
3. Det næste trin er frigivelsen af inflammatoriske formationer fra de løkker i tyktarmen og tyndtarmen, der er fusioneret med dem. Vi vil gerne henlede gynækologiske kirurgers særlige opmærksomhed på behovet for kun at adskille eventuelle adhæsioner med skarpe midler. Brugen af gazebind og tamponer i sådanne tilfælde til at frigøre adhæsioner er hovedårsagen til traumer i tarmvæggen: dens deserose og undertiden åbning af lumen. Brugen af tynde, lange dissektionssakse gør det muligt at undgå tarmtraumer hos disse patienter. Det skal understreges, at man ikke kan begrænse sig til at adskille tarmslynger fra den inflammatoriske formation. For at sikre fravær af store og små inter-løkkede tarmabcesser er det nødvendigt at foretage en revision af hele tyndtarmen. Under operationen er en revision af den ormeformede blindtarm obligatorisk.
4. Isoleringen af den purulente dannelse af livmodervedhæng fra adhæsioner bør, hvis muligt, begynde fra livmoderens bagvæg. Det skal huskes, at i de fleste tilfælde er purulente formationer af livmodervedhæng "indpakket" i den bageste del af livmoderligamentet og dermed adskilt fra de resterende dele af bækkenet og bughulen. En sådan afgrænsning sker på højre side mod uret og på venstre side - med uret. Som følge heraf er den inflammatoriske formation placeret pseudo-intraligamentært. I denne henseende bør isoleringen af purulente inflammatoriske formationer begynde fra livmoderens bageste overflade, som om man løsner formationen stumpt i den modsatte retning. Den inflammatoriske formation af de højre vedhæng bør adskilles med uret (fra højre mod venstre) og venstre - mod uret (fra venstre mod højre).
5. Den næste fase af operationen er at bestemme urinledernes topografi. Ved hysterektomi under forhold med ændrede anatomiske forhold (endometriose, tubo-ovarieformationer, atypiske myomer) er urinlederne skadet i 1,5% af tilfældene (fra parietalskade til fuldstændig intersektion eller ligering). Venstre urinleder er skadet oftere, forholdet mellem unilaterale og bilaterale skader er 1:6. Højst en tredjedel af alle skader genkendes intraoperativt.

Uretero-genitale fistler har altid en traumatisk genese, dvs. i alle tilfælde kan vi tale om en krænkelse af den kirurgiske teknik som den eneste årsag til denne patologi.

Som det er kendt, er urinledernes abdominale dele placeret retroperitonealt.

Ureterne krydser de fælles iliaca-kar nær deres forgrening og går derefter baglæns og til siden langs bækkenvæggen ned til blæren. Her er urinlederne placeret ved bunden af livmoderens brede ledbånd bag æggestokkene og æggelederne, derefter passerer de under livmoderkarrene og er 1,5-2 cm fra livmoderhalsen. Derefter går de parallelt med livmoderarterien, krydser den og går fremad og opad, og ved skæringspunktet med karrene og før de kommer ind i blæren, er urinlederne kun 0,8-2,5 cm fra livmoderhalsen. Naturligvis øges risikoen for skade eller underbinding af urinlederen mange gange under forhold med en purulent-infiltrativ proces.

Følgende manipulationer udgør en risiko for skade på urinlederen:

• ligering af a. hypogastrica,
• ligering af det infundibulopelviske ligament,
• ligering af livmoderkarrene,
• manipulationer i parametre,
• adskillelse af vaginaens og blærens vægge.

Hovedfaserne af operationen bør aldrig forhastes uden obligatorisk forudgående revision og undertiden isolering af urinlederen på den berørte side. I sådanne tilfælde bør operationen begynde med dissektion af livmoderens runde ligament på siden af de berørte vedhæng (helst længere fra livmoderen) og bred åbning af parametriet op til det infundibulopelve ligament. Om nødvendigt bør ligamentet skæres over og ligeres. Bag det infundibulopelve ligament er urinlederen, som bestemmes ved palpation eller visuelt. Ureteren adskilles gradvist fra den bageste klaff af livmoderens brede ligament i retning af urinblæren. Ureteren bør kun adskilles inden for den palpable inflammatoriske formation, hvilket fuldstændigt udelukker dens traume under den efterfølgende separation af adhæsionerne.

Hvis der er mistanke om ureterskade, bør operationen ikke fortsættes uden at sikre, at målureteren er fri. For at gøre dette bør en opløsning af methylenblåt injiceres i en vene. Hvis urinlederen er beskadiget, vil farvestoffet fremkomme i såret. Den resulterende komplikation korrigeres intraoperativt.

• Ved at punktere urinlederen med en nål drænes parametriet.
• I tilfælde af et parietal sår anlægges suturer på tværs med tynd catgut, et kateter eller en stent indsættes i urinlederen for at dræne urin, og parametriet drænes.
• Ved kortvarig ligering eller kompression med en klemme (op til 10 min.) indsættes et kateter eller en stent i urinlederen efter fjernelse af ligaturen for at dræne urinen. Parameteret drænes. Ved længerevarende kompression resekeres det skadede område, og ureterocystoanastomose anvendes ved hjælp af antirefluxmetoden ifølge V.I. Krasnopolsky.
• Ved passage af urinlederen udføres en ureterocystoanastomose ved hjælp af antirefluxteknikken fra VI Krasnopolsky.

6. Yderligere udføres operationen med fjernelse af vedhæng på en typisk måde. Et af hovedprincipperne er den obligatoriske fuldstændige fjernelse af det destruktive fokus, dvs. selve den inflammatoriske formation. Uanset hvor skånsom operationen er hos disse patienter, er det altid nødvendigt at fjerne alt væv fra den inflammatoriske formation fuldstændigt. Bevarelse af selv en lille del af kapslen fører ofte til alvorlige komplikationer i den postoperative periode, tilbagefald af den inflammatoriske proces og dannelse af komplekse fistler. Ved tilstande med purulent inflammation tilrådes isoleret ligering af ledbåndene med en "drejning" og deres foreløbige suturering med absorberbart suturmateriale.
7. Peritonisering udføres bedst ved hjælp af separate catgut- eller vicryl-suturer med fuldstændig nedsænkning af ligamentstumperne.

Ekstirpation af livmoderen hos patienter med purulente læsioner i dens vedhæng er forbundet med store tekniske vanskeligheder. De er forårsaget af udtalt ødem og infiltration eller omvendt alvorlige destruktive vævsforandringer, hvilket fører til en atypisk arrangement af vaskulære bundter, venøse plexus, deformationer og forskydninger af blæren og urinlederne.

Funktioner ved udførelse af livmoderudryddelse under forhold med en purulent-infiltrativ proces.

1. Adskillelse af adhæsioner og mobilisering af livmoderen og vedhængene udføres i henhold til de ovenfor beskrevne principper.
2. Det tilrådes at udføre ekstirpation af livmoderen uden forudgående dissektion og ligering af de uterosakrale ligamenter og livmoderkarrene. Til dette formål, efter dissektion af de runde ligamenter, det tilsvarende infundibulopelveiske ligament, det korrekte ligament i æggestokken og lederen (og om nødvendigt to infundibulopelveiske ligamenter) og adskillelse og forskydning af urinblæren langs livmoderhalsen, anbringes lige lange Kocher-klemmer så tæt på den som muligt, kardinalligamenterne dissekeres, og derefter sys og ligeres vævet. Manipulationen udføres under streng kontrol af urinblærens topografi. Yderligere forebyggelse af skader på urinblæren og urinlederne sikres ved dissektion af den prævesikale fascia (normalt infiltreret) på niveau med de ligerede kardinalligamenter og dens forskydning sammen med urinblæren. Manipulationen fortsætter, indtil begge eller en af vaginaens laterale vægge er blotlagt, hvorefter afskæring og fjernelse af livmoderen ikke giver nogen vanskeligheder.
3. Spørgsmålet om, hvorvidt det er tilrådeligt at isolere urinlederen, kan diskuteres.

Isolering af urinlederen anses for berettiget i de nedenfor beskrevne kliniske situationer.

• Ved alvorlige infiltrative processer i parametriet med nedsat urinpassage og udvikling af hydronefrose og hydroureter (ifølge præoperativ undersøgelse eller intraoperativ revision). Tidlig genoprettelse af urinpassage i den postoperative periode tjener som en forebyggende foranstaltning mod inflammatoriske processer i nyrebækkenet og -bækkenet og fremmer også en mere fuldstændig evakuering af giftige produkter fra patientens krop.
• I tilfælde af høj risiko for ureterskade, når ureteren "trækkes op" af det inflammatoriske infiltrat og er placeret i interventionszonen (primært i skæringspunktet med livmoderkarrene). Under radikale operationer for kønskræft, når der også er en infiltrativ proces i parametriet, når den intraoperative ureterskade 3%. Det tilrådes at begynde at isolere ureteren fra infiltratet efter dissektion og ligering af det infundibulopelve ligament næsten på dets oprindelsessted. Det er her, det er nemmest at finde en uændret sektion af ureteren, da parametriske infiltrater, der komprimerer ureteren, normalt er placeret i den nedre og ekstremt sjældent i dens midterste tredjedel. Dernæst skal ureteren adskilles fra den bageste klaff af det brede livmoderligament, hvorefter infiltratets og ureterens grænser bliver tydeligt synlige, og det er ikke længere vanskeligt at frigøre sidstnævnte.

4. Vaginalkuplen sys med separate eller Z-formede catgut- eller vicryl-suturer, hvor de forreste suturer fanger plica vesicouterina, og de bageste suturer fanger plica rectouterine og sacrouterine ligamenter, hvis sidstnævnte ikke er fuldstændig ødelagt. Indsnævring af vaginaltuben med stramme suturer bør ikke tillades, da den åbne vaginale kuppel er en fremragende naturlig opsamler og evakuator af patologisk ekssudat fra bughulen og parametrene i enhver patientposition.
5. Ved ødematøst, infiltreret og inflammatorisk ændret væv anbefaler vi ikke at anvende en kontinuerlig peritoneal sutur. En sådan sutur skærer ofte igennem, beskadiger peritoneum og sikrer ikke en tæt pasform og fuldstændig isolering af det kirurgiske sår. I denne henseende bør separate suturer anvendes til peritonealisering, og absorberbare ligaturer bør anvendes som suturmateriale. Kun parametrene peritoneeres, og vaginalrøret skal forblive åbent under alle forhold.
6. Der bør lægges særlig vægt på suturering af den forreste bugvæg. Ved purulente sygdomme er regenererings- og helingsprocesserne altid mere eller mindre forstyrrede, så der er risiko for delvis og undertiden fuldstændig divergens af suturerne og efterfølgende dannelse af postoperative brok i den forreste bugvæg. For pålidelig forebyggelse af postoperative eventrationer i den tidlige og postoperative brok i den sene postoperative periode anbefales det at sy den forreste bugvæg med separate suturer lavet af nylon eller caproag gennem alle lag i to niveauer (peritoneum-aponeurose og subkutant væv-hud). I tilfælde hvor lag-for-lag-suturering er mulig, bør kun separate nylonsuturer anvendes på aponeurosen og separate silkesuturer på huden.

For at forhindre bakterielt toksisk chok under operationen får alle patienter én gang antibiotika, der virker på de vigtigste patogener.

• Kombinationer af penicilliner med beta-laktamasehæmmere - for eksempel timentin, som er en kombination af ticarcillin med clavulansyre i en dosis på 3,1 g.

Eller

• Tredje generations cefalosporiner - for eksempel cefotaxim (claforan) i en dosis på 2 g eller ceftazidim (fortum) i samme mængde i kombination med metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Eller

• Meropenem (meronem) i en dosis på 1 g (mod generaliseret infektion).

Tilstrækkelig dræning bør sikre fuldstændig fjernelse af patologisk substrat fra bughulen. Følgende metoder til indsættelse af drænrør anvendes:

• transvaginal gennem den åbne vaginale kuppel efter udryddelse af livmoderen (drænage med en diameter på 11 mm);
• transvaginal via posterior kolpotomi med bevaret livmoder (det tilrådes at bruge dræn med en diameter på 11 mm).

Den optimale vakuumtilstand i apparatet under dræning af bughulen er 30-40 cm H2O. Den gennemsnitlige varighed af dræning hos patienter med peritonitis er 3 dage. Kriterierne for at stoppe dræning er forbedring af patientens tilstand, genoprettelse af tarmfunktionen, lindring af den inflammatoriske proces i bughulen og en tendens til normalisering af kliniske blodprøver og kropstemperatur. Drænage kan stoppes, når skyllevandet er fuldstændig transparent, let og ikke indeholder sediment.

Principper for intensiv pleje i den postoperative periode.

1. Antibiotikabehandling. Da de forårsagende agenser for purulent-septisk infektion er sammenslutninger af mikroorganismer med en overvægt af colibacillær flora, ikke-sporedannende anaerober og gram-positive mikrober, er de foretrukne antibiotika bredspektrede lægemidler eller kombinationer af lægemidler, der påvirker de vigtigste patogener. Afhængigt af sygdommens sværhedsgrad udføres behandlingen med gennemsnitlige eller maksimalt tilladte enkelt- og daglige doser med nøje overholdelse af administrationshyppigheden i 5-7 dage.

Det anbefales at bruge følgende antibakterielle lægemidler eller kombinationer heraf:

• kombinationer af beta-lactam-antibiotika med beta-lactamasehæmmere - ticarcillin/clavulansyre (timentin) i en enkelt dosis på 3,1 g, en daglig dosis på 12,4 g og en kurdosis på 62 g;
• kombinationer af lincosaminer og aminoglykosider, for eksempel: lincomycin + gentamicin (netromycin) eller clindamycin + gentamicin (netromycin);
  • lincomycin i en enkelt dosis på 0,6 g, daglig dosis på 2,4 g, kurdosis på 12 g;
  • chlindamycin i en enkelt dosis på 0,15 g, daglig dosis på 0,6 g, kurdosis på 3 g;
  • gentamicin i en enkelt dosis på 0,08 g, daglig dosis på 0,24 g, kurdosis på 1,2 g;
  • netromycin i en enkelt daglig dosis på 0,3-0,4 g, en kurdosis på 1,5-2,0 g intravenøst;
  • Kombinationen af antibakterielle lægemidler med netilmicin er yderst effektiv, mindre giftig og tolereres bedre af patienterne;
• Tredje generations cefalosporiner eller kombinationer heraf med nitroimidazoler, for eksempel:
  • cefotaxim (claforan) + Klion (metronidazol) eller ceftazidim (Fortum) + Klion (metronidazol);
  • cefotaxim (claforan) i en enkelt dosis på 1 g, daglig dosis på 3 g, kurdosis på 15 g;
  • ceftazidim (Fortum) i en enkelt dosis på 1 g, daglig dosis på 3 g, kurdosis på 15 g;
  • klion (metronidazol) i en enkelt dosis på 0,5 g, daglig dosis på 1,5 g, kurdosis på 4,5 g;
• monoterapi med meropenem, for eksempel:
  • meronem i en enkelt dosis på 1 g, daglig dosis på 3 g, kurdosis på 15 g.

Efter afslutningen af antibakteriel behandling bør alle patienter gennemgå en korrektion af biocenosen med terapeutiske doser af probiotika: lactobacterin eller acylact, 10 doser 3 gange i kombination med stimulanser til væksten af normal tarmmikroflora, for eksempel hilak forte, 40-60 dråber 3 gange dagligt og enzymer (festal, mezim forte), 1-2 tabletter til hvert måltid.

2. Tilstrækkelig smertelindring. Den optimale metode er brugen af langvarig epidural anæstesi. Hvis kombineret anæstesi ikke blev anvendt under operationen, uanset årsag, der ikke er relateret til kontraindikationer, bør denne metode til smertelindring og behandling anvendes i den postoperative periode.

Hvis der er kontraindikationer for brugen af DEA-metoden, bør smertelindring i løbet af de første tre dage gives med narkotiske smertestillende midler, der administreres med passende intervaller (4-6-8-12 timer). For at forstærke effekten og reducere behovet for narkotiske midler bør de kombineres med antihistaminer og beroligende midler.

Det er uhensigtsmæssigt at ordinere narkotiske og ikke-narkotiske smertestillende midler sammen, da den smertestillende virkning af narkotika reduceres kraftigt, når de anvendes sammen med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler.

3. Infusionsbehandling. Til korrektion af multiple organdysfunktioner i den postoperative periode er både kvaliteten af infusionsmediet og infusionsvolumenet vigtige.

Administration af kolloider (400-1000 ml/dag) og proteinpræparater med en hastighed på 1-1,5 g nativt protein/1 kg kropsvægt er indiceret (i alvorlige tilfælde kan proteindosis øges til 150-200 g/dag); det resterende volumen erstattes med krystalloider.

Den administrerede væskemængde, forudsat at nyrefunktionen bevares, bør være 35-40 ml/kg kropsvægt pr. dag.

Når kropstemperaturen stiger med 1 grad, bør den daglige mængde væske øges med 5 ml/kg kropsvægt. Således er den samlede daglige mængde væske ved normal vandladning på mindst 50 ml/t i gennemsnit 2,5-3 liter.

Ved alvorlige komplikationer (peritonitis, sepsis) kan mængden af administreret væske øges til 4-6 liter (hypervolæmi) med regulering af urinproduktionen (tvungen diurese). Ved septisk shock bør mængden af administreret væske ikke overstige mængden af udskilt urin med mere end 800-1000 ml.

Infusionsmediernes natur ligner dem, der anvendes i den præoperative periode, med undtagelse af den overvejende anvendelse af ethylerede stivelseskolloider i gruppen, som har en normovolæmisk og antichok-effekt.

Som en del af infusionsbehandlingen anbefales det at anvende ethyleret 6- og 10% stivelsesopløsning: HAES-STERIL-6 eller HAES-STERIL-10 (plasmasubstituerende kolloid) i et volumen på 500 ml/dag.

For at normalisere mikrocirkulationen anbefales det at tilsætte disaggregeringsmidler (trental, curantil) til infusionsmediet.

4. Tarmstimulering. Tilstrækkelig er "blød", fysiologisk stimulering af tarmen på grund af brugen af først og fremmest epidural blokade, for det andet - tilstrækkelig infusionsbehandling i volumen af normo- eller let hypervolæmi, for det tredje - på grund af den overvejende brug af metoklopramidpræparater (cerucal, reglan), som har en regulerende effekt på motiliteten i mave-tarmkanalen.

Ved behandling af intestinal parese spiller korrektion af hypokaliæmi også en vigtig rolle. Kaliumpræparater bør administreres langsomt, i fortyndet form, helst i en separat vene, under kontrol af dets indhold i blodserum. I gennemsnit administreres 6-8 g kalium pr. dag, under hensyntagen til dets indhold i andre opløsninger (frisk frossen plasma, hæmodez osv.).

5. Proteasehæmmere. Det anbefales at bruge 100.000 enheder gordox, 75.000 enheder trasylol eller 30.000 enheder contracal, hvilket forbedrer blodets proteolytiske aktivitet og forstærker antibiotikas virkning.
6. Heparinbehandling. Alle patienter bør, i mangel af kontraindikationer, gives heparin i en gennemsnitlig daglig dosis på 10.000 enheder (2,5 tusind enheder under huden på maven i navlestrengsområdet) med en gradvis reduktion af dosis og seponering af lægemidlet, når tilstanden og koagulogramparametrene forbedres.
7. Behandling med glukokortikoider er et diskutabelt emne. Det er kendt, at prednisolon og dets analoger har en række positive egenskaber:
   • undertrykke overdreven dannelse af immunkomplekser med endotoksin;
   • have en afgiftende effekt på endotoksin;
   • udvise en antihistaminisk effekt;
   • stabilisere cellemembraner;
   • have en positiv myokardiel effekt;
   • reducere sværhedsgraden af dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom.

Derudover har prednisolon en apyrogen effekt og undertrykker neutrofilernes funktionelle aktivitet mindre end andre steroidhormoner. Klinisk erfaring viser, at ordination af prednisolon i en daglig dosis på 60-90 mg med gradvis reduktion og seponering af lægemidlet efter 5-7 dage forbedrer forløbet af den postoperative periode betydeligt.

8. Brugen af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler med antiinflammatoriske, smertestillende og antiaggregationshæmmende virkninger er patogenetisk berettiget. Lægemidlerne ordineres efter seponering af antibiotika og heparin. Det anbefales at anvende diclofenac (Voltaren) 3 ml intramuskulært dagligt eller hver anden dag (5 injektioner pr. behandling).

Samtidig er det tilrådeligt at ordinere lægemidler, der fremskynder reparationsprocesser: actovegin 5-10 ml intravenøst eller solcoseryl 4-6 ml intravenøst via drop, derefter 4 ml intramuskulært dagligt.

9. Behandling af organlidelser med hepatotrope (essentielle, antispasmodiske) og kardiologiske midler udføres i henhold til indikationerne.

Forebyggelse

Som allerede nævnt forekommer langt de fleste komplicerede former for purulente sygdomme i de indre kønsorganer på baggrund af brug af en spiral, derfor anser vi arbejde i denne retning for at være den vigtigste reserve til at reducere sygelighed, og især:

• udvidelse af brugen af hormonelle og barrierepræventionsmetoder;
• en rimelig vurdering af risikoen ved at bruge spiral;
• begrænsning af brugen af spiral hos unge kvinder og kvinder, der ikke har født;
• begrænsning af brugen af spiral efter fødsel og abort;
• afvisning af at bruge spiral i tilfælde af kroniske inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne, seksuelt overførte infektioner;
• overholdelse af betingelserne for at bære spiralen;
• fjernelse af spiralen uden curettage af livmoderhulen;
• i udviklingen af en inflammatorisk proces, fjernelse af spiralen på baggrund af antibakteriel behandling uden curettage af livmoderhulen (på hospitalet).