Purulente tubo-ovarieformationer

Mikrobiel faktor: I modsætning til purulent salpingitis, som normalt skyldes en specifik infektion, har patienter med purulente tubo-ovarieformationer en aggressiv associativ flora.

Der er to hovedmuligheder for udviklingen af purulente tubo-ovarieformationer:

1. kan være resultatet af akut salpingitis med forsinket eller utilstrækkelig behandling (tredje fase af udviklingen af den inflammatoriske proces i henhold til klassificeringen af G. Monif (1982)- akut salpingo-oophoritis med okklusion af æggelederne og udvikling af tubo- ovarieformationer);
2. dannes primært uden at gå igennem de indlysende kliniske stadier af akut purulent salpingitis.

En pludselig begyndelse af sygdomme med et udtalt klinisk billede, generelle og lokale ændringer, der er karakteristiske for akut betændelse i de indre kønsorganer, forekommer kun hos en af de tre kvinder, der blev syge for første gang. For første gang søger 30% af kvinderne lægehjælp, hvor betændelse i vedhængene allerede er blevet til en kronisk form.

I løbet af det sidste årti er der ifølge mange forfattere konstateret en overvægt af slettede former for betændelse uden fravær af kliniske og laboratorietegn, der er typiske for akut betændelse.

Årsager purulente tubo-ovarieformationer

Mikrobiel faktor: I modsætning til purulent salpingitis, som normalt skyldes en specifik infektion, har patienter med purulente tubo-ovarieformationer en aggressiv associativ flora.

Risikofaktorer

De provokerende faktorer er:

1. VMK.
2. Forudgående operationer.
3. Spontan fødsel.

Patogenese

Der er to hovedmuligheder for udviklingen af purulente tubo-ovarieformationer:

1. kan være resultatet af akut salpingitis med forsinket eller utilstrækkelig behandling (tredje fase af udviklingen af den inflammatoriske proces i henhold til klassificeringen af G. Monif (1982)- akut salpingo-oophoritis med okklusion af æggelederne og udvikling af tubo- ovarieformationer);
2. dannes primært uden at gå igennem de indlysende kliniske stadier af akut purulent salpingitis.

En pludselig begyndelse af sygdomme med et udtalt klinisk billede, generelle og lokale ændringer, der er karakteristiske for akut betændelse i de indre kønsorganer, forekommer kun hos en af de tre kvinder, der blev syge for første gang. For første gang søger 30% af kvinderne lægehjælp, hvor betændelse i vedhængene allerede er blevet til en kronisk form.

I løbet af det sidste årti er der ifølge mange forfattere konstateret en overvægt af slettede former for betændelse uden fravær af kliniske og laboratorietegn, der er typiske for akut betændelse.

Inflammatoriske sygdomme fortsætter i første omgang som primære kroniske og er kendetegnet ved et langt, tilbagevendende forløb med ekstrem ineffektivitet af lægemiddelterapi.

Symptomer purulente tubo-ovarieformationer

Det vigtigste kliniske symptom i denne patientkontingent ud over smerter og feber er tilstedeværelsen af tegn på oprindeligt alvorlig purulent endogen forgiftning. Purulent leucorrhoea er karakteristisk for patienter, hos hvem årsagen til dannelsen af bylder var fødsel, abort og spiral. De er normalt ikke forbundet med tømning af epididymis, men med tilstedeværelsen af igangværende purulent endometritis.

Det skal bemærkes tilstedeværelsen af alvorlige neurotiske lidelser, mens der sammen med symptomer på spænding (øget irritabilitet) på baggrund af forgiftning også er symptomer på CNS -depression - svaghed, træthed, søvn og appetitforstyrrelser.

Det skal også bemærkes, at forløbet af den purulente proces på baggrund af spiralen er særlig alvorlig, og konservativ (endog intensiv) behandling er ineffektiv. Fjernelse af spiralen, herunder på de tidligste stadier af udviklingen af purulent betændelse i livmoderen, bidrog ikke alene ikke til lindring af betændelse, men forværrede ofte tværtimod sygdommens sværhedsgrad.

For patienter med purulente komplikationer efter tidligere operationer er følgende kliniske symptomer typiske: tilstedeværelsen af forbigående tarmparese, vedholdenhed eller vækst af de vigtigste tegn på forgiftning på baggrund af intensiv terapi samt genoptagelse efter et kort "lys" interval.

For obstetriske patienter, sammen med ændringer i livmoderhuggerne, er der karakteristiske tegn, der indikerer tilstedeværelsen af purulent endomyometritis, panmetritis eller hæmatomer (infiltrater) i parametrierne eller posterior cystisk væv. Først og fremmest er dette tilstedeværelsen af en stor livmoder, som naturligvis ikke svarer til perioden med normal involvering efter fødslen. Også bemærkelsesværdigt er fraværet af en tendens til at danne livmoderhalsen, lochiaens purulente eller putrefaktive natur.

Et af de karakteristiske træk ved det kliniske forløb af purulente tubo-ovarieformationer er bølgningen af processen, der er forbundet med behandlingen, ændringer i naturen, formen af det mikrobielle patogen, ledsagende flora, immunstatus og mange andre faktorer.

Perioderne med forværring eller aktivering af processen hos sådanne patienter veksler med perioder med remission.

I stadiet med remission af den inflammatoriske proces er kliniske manifestationer ikke udtalt, af alle symptomerne er der kun praktisk taget let eller moderat forgiftning.

I forværringsstadiet forekommer de vigtigste tegn på akut purulent betændelse, mens nye komplikationer ofte opstår.

Oftest ledsages en forværring af akut pelvioperitonitis, karakteriseret ved en forringelse af patientens velbefindende og generelle tilstand, hypertermi, en stigning i forgiftning, udseende af smerter i underlivet, svagt positive symptomer på peritoneal irritation og andre specifikke tegn på pelvioperitonitis.

Akut pelvioperitonitis hos patienter med purulente tubo-ovarieformationer kan til enhver tid føre til yderligere alvorlige komplikationer, såsom perforering af bylden i tilstødende organer eller bakteriel chok.

Spildt purulent peritonitis hos sådanne patienter udvikler sig ekstremt sjældent, da den kroniske purulente proces som regel er begrænset til bækkenhulen på grund af talrige tætte vedhæftninger, bughinde og ledbånd i det lille bækken, omentum og tilstødende organer.

Med purulente vedhæng er der altid karakteristiske ændringer i de tilstødende dele af tarmen (ødem og hyperæmi i slimhinden, punkterede blødninger, nogle gange i kombination med erosioner), og allerede i de tidlige stadier af sygdommen, den normale funktion af forskellige dele af tarmen er forstyrret. Tarmændringernes art og dybde (op til indsnævring af lumen) er i direkte forhold til alderen og sværhedsgraden af den vigtigste inflammatoriske proces i livmoderen.

Derfor er et af de vigtigste træk ved forløbet af akut pelvioperitonitis i nærvær af en purulent proces i vedhængene muligheden for at udvikle alvorlige komplikationer i form af perforering af bylden i de hule organer med dannelse af fistler. I øjeblikket har næsten en tredjedel af patienterne med komplicerede former for HVRPM enkelt eller flere perforeringer af bækkenabcesser. En enkelt perforering af bylden i tarmen fører som regel ikke til dannelsen af en fungerende fistel og defineres ved operationen som "purulent-nekrotiske fibrøse destruktive ændringer i tarmvæggen".

Flere perforeringer i den tilstødende tarm fører til dannelse af kønsfistler. Det er vigtigt at understrege, at perforering af en byld i bækkenorganerne observeres hos patienter med et langvarigt og tilbagevendende forløb af en purulent proces i livmoderen. Ifølge vores observationer dannes fistler oftest i forskellige dele af tyktarmen, oftere i den øvre ampullare del eller rectosigmoid vinkel, sjældnere i cecum og sigmoid colon. Den intime vedhæftning af disse dele af tarmen direkte til kapslen i tubo-ovarie-abscessen og fraværet af et fiberlag mellem dem fører til hurtigere ødelæggelse af tarmvæggen og dannelse af fistler.

Peritoneal-vesikulære fistler er meget mindre almindelige, da peritoneum i vesicouterinfold og præ-vesikulært væv smelter meget langsommere. Sådanne fistler diagnosticeres oftere på deres dannelsesstadium (den såkaldte trussel om perforering i blæren).

Adnexa-vaginale fistler hos alle patienter opstår kun som et resultat af instrumentelle manipulationer udført for at behandle HVPM (flere punkteringer af bækkenabcesser, colpotomier).

Pryatkovo-abdominale fistler dannes som regel hos patienter med bækkenabcesser i nærvær af et ar på den forreste abdominale væg (som et resultat af en tidligere ikke-radikal operation hos patienter med SHRP eller udvikling af purulente komplikationer af andre operationer ).

Gennembrud af bylden ind i det hule organ går forud for den såkaldte tilstand "præ-perforering". Det er kendetegnet ved udseendet af følgende kliniske manifestationer:

• forværring af den generelle tilstand på baggrund af remission af den eksisterende purulente inflammatoriske proces;
• temperaturstigning til 38-39 ° С;
• udseende af kuldegysninger
• udseendet af smerter i underlivet af en "pulserende", "rykende" karakter, hvis intensitet stiger betydeligt over tid, og de går fra pulserende til permanente;
• udseende af tenesmus, løs afføring (truslen om perforering i den distale tarm, sjældnere i tyndtarmen ved siden af bylden);
• udseende af hyppig vandladning, mikrohematuri eller pyuria (trussel om perforering i blæren)
• udseendet af infiltration og smerter i området efter den postoperative sutur.

Med truslen om perforering ved enhver lokalisering af bylden afspejler laboratorietest intensiteten af infektion og en skarp forværring af den inflammatoriske proces med perforering - kronisk purulent forgiftning.

Tilstedeværelsen af parametritis hos patienter med purulente tubo-ovarieformationer kan angives ved følgende kliniske tegn:

• smerter under vandladning, pyuri (anterior parametritis);
• forstoppelse, vanskeligheder med afføring (posterior parametritis);
• nedsat nyrefunktion - udseendet af urinsyndrom, ødem, nedsat urinproduktion (lateral parametritis);
• udseendet af infiltration og hyperæmi i huden over pupilbåndet (anterior parametritis);
• periflebitis i den eksterne iliacale vene, manifesteret af ødem og cyanose i lårets hud, sprængende smerter i benet (øvre lateral parametritis);
• paranephritis, klinisk i de tidlige stadier præget af fænomenerne psoitis - patientens tvungen position med det adduktede ben (øvre laterale parametritis);
• phlegmon i perinephric væv - høj pyreksi, kuldegysninger, alvorlig forgiftning, udseende af hævelse i nyreområdet, udjævning af taljens konturer (øvre lateral parametritis).

Udseendet af smerter i de mesogastriske dele af bughulen, ledsaget af fænomenerne forbigående tarmparese eller delvis tarmobstruktion (kvalme, opkastning, afføring), kan indirekte indikere tilstedeværelsen af interintestinale bylder.

Udseendet på siden af læsionen af smerter i brystet, smerter i costalbuen og nakken i stedet for projektion af phrenic nerve kan tjene som indirekte bevis på dannelsen af en subphrenic abscess.

Perifere blodindekser afspejler stadiet af den inflammatoriske proces og forgiftningens dybde. Så hvis på et stadium af akut betændelse de karakteristiske ændringer er leukocytose (hovedsageligt på grund af stik og unge former for neutrofiler), en stigning i ESR og tilstedeværelsen af et stærkt positivt C-reaktivt protein, så i remission af den inflammatoriske proces, gøres opmærksomheden primært opmærksom på et fald i antallet af erytrocytter og hæmoglobin, lymfopeni med normale parametre for den neutrofile formel og øget ESR.

Kliniske træk ved purulente vedhæng i forskellige aldersperioder

• Hos unge:

Det menes, at tubo-ovarie bylder udvikler sig som en komplikation af purulent salpingitis hos seksuelt aktive unge. Smerte syndrom er ikke altid udtrykt, palpation og laboratoriedata er knappe (der er ingen leukocytose). En forhøjet ESR og ekkoskopiske data kan hjælpe med diagnosen. Hos unge patienter med dannede tubo-ovarie bylder er tegn på akut betændelse mindre almindelige end i fravær af inflammatoriske formationer i livmoderen (purulent salpingitis). Sygdommen tager ofte et atypisk forløb, hvilket fører til udvikling af alvorlige komplikationer.

• Under graviditeten:

N.Sukcharoen et al. (1992) rapporterer et tilfælde af en stor højre-side purulent tubo-ovarial masse under en graviditet på 40 uger hos en kvinde, der tidligere havde brugt en spiral i 2 år. Mikrobiologisk undersøgelse afslørede actinomycosis.

P. Laohaburanakit og P. Trevijitsilp (1999) beskrev et tilfælde af peritonitis på grund af brud på en tubo-ovarie-abscess ved en 32 ugers graviditet. Ekstruktion af livmoderen med vedhæng blev udført. Den nyfødte og mor havde ingen postoperative komplikationer.

• Postmenopausal:

GHLipscomb og FWLing (1992) beskrev 20 tilfælde af tubo-ovarie-bylder hos postmenopausale kvinder. 45% af patienterne havde tidligere intrauterine indgreb, 40% af patienterne havde en kombination af ondartede og purulente processer. Hos 60% af patienterne var bylder ensidige, hos 55% var der en udtalt klæbeproces. Hver tredje patient (35%) fik en byldbrud. Baseret på observationer konkluderede forfatterne, at diagnosen tubo-ovarie-bylder hos postmenopausale kvinder kræver en stor klinisk erfaring, da selv brud på en byld og udvikling af peritonitis ikke ledsages af typiske kliniske tegn, og kun en undersøgelse af antallet af leukocytter i dynamik gør det muligt at stille en diagnose. Derudover er klinisk tænkning traditionelt ikke rettet mod at identificere purulente sygdomme hos postmenopausale patienter, da de betragtes som deres prærogativ for reproduktionsperioden.

Det forlængede forløb af den purulente proces ledsages altid af en dysfunktion af næsten alle organer, dvs. Multiple organsvigt. Dette vedrører primært de parenkymale organer.

Oftest lider den proteindannende funktion af leveren. Med den langvarige eksistens af purulente tubo-ovarieformationer udvikler alvorlig dysproteinæmi sig med albuminmangel, en stigning i proteinets globulinfraktion, en stigning i mængden af haptoglobin (et protein, der er et produkt af depolymerisering af grundstoffet i stoffet bindevæv) og et kraftigt fald i albumin / globulin -forholdet (tallene var 0,8 før operationen, 0, 72 efter operationen og 0,87 ved udskrivning med en hastighed på mindst 1,6).

Det forlængede forløb af den purulente proces påvirker funktionen af nyrerne og urinsystemet betydeligt. De vigtigste faktorer, der forårsager nedsat nyrefunktion, er nedsat passage af urin, når den nedre tredjedel af urinlederen er involveret i den inflammatoriske proces, forgiftning af kroppen med produkter fra purulent vævsforfald og massiv antibioskopi -behandling for at stoppe den inflammatoriske proces uden at tage hensyn til det lægemidlets nefrotoksiske virkning. Strukturen af urinlederne ved inflammatorisk genese, ifølge forskning (1992), forekommer hos 34% af patienterne med komplicerede former for purulente inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer.

For at vurdere den indledende svækkelse af nyrefunktionen anser vi det for hensigtsmæssigt at anvende et sådant begreb som "isoleret urinsyndrom" eller "urinsyndrom". Dette udtryk bruges i vid udstrækning af terapeuter, hvilket angiver de første manifestationer af nyrepatologi. Isoleret urinsyndrom manifesteres ifølge nogle læger oftest ved proteinuri, nogle gange i kombination med mikrohematuri, cylindruri eller leukocyturi, og kan være "... Debut af alvorlig nyreskade med efterfølgende tilføjelse af arteriel hypertension og nyresvigt." Men som regel forløber denne form for nyreskade positivt, uden en tendens til hurtig progression, og når den underliggende sygdom elimineres, forsvinder de helt. På samme tid kan selv renal amyloidose, der udvikler sig under en septisk infektion, kun manifestere sig i lang tid som et urinsyndrom, og det forløber næsten altid uden stigning i blodtrykket. Sidstnævnte omstændighed forklares ved virkningen af sådanne hypotensive faktorer som infektion, forgiftning og feber.

Urinsyndrom hos patienter med purulente inflammatoriske sygdomme i livmoderen vedhæng udtrykkes i proteinuri op til 1% (1 g / l), leukocyturi - over 20 i synsfeltet, erythrocyturi (mere end 5 røde blodlegemer i synsfeltet ) og cylindruria (1-2 granulære og hyalinecylindre i syne). Hyppigheden af urinsyndrom hos kvinder med purulente læsioner i livmoderen vedhæng svinger ifølge vores data i øjeblikket fra 55,4 til 64%. Hertil skal tilføjes, at en mere detaljeret undersøgelse af nyrefunktionen (ultralyd af nyrerne, Zimnitskys, Robert-Tareevs test, radioisotoprenografi) giver os mulighed for at afsløre dens indledende og latente former. Vi afslørede en krænkelse af nyrernes funktionsevne hos 77,6% af patienterne med komplicerede former for purulent betændelse.

Baseret på det foregående kan det konkluderes, at purulente sygdomme i livmoderen er en polyetiologisk sygdom, der forårsager alvorlige forstyrrelser i homeostasesystemet og parenkymale organer.

[1], [2]

Diagnosticering purulente tubo-ovarieformationer

Hos patienter med dannede indkapslede bylder i livmoderen vedhæftes der under vaginal undersøgelse særlig opmærksomhed på sådanne symptomer på sygdommen som konturerne af den inflammatoriske dannelse, dens konsistens, mobilitet, smerte og placering i bækkenhulen. Purulent dannelse af vedhæng i en akut inflammatorisk proces under vaginal undersøgelse er kendetegnet ved uklare konturer, ujævn konsistens, fuldstændig immobilitet og alvorlig ømhed. Desuden er det altid i et enkelt konglomerat med livmoderen, som bestemmes og palperes med store vanskeligheder. Størrelserne på de purulente formationer af vedhængene er meget varierende, men i det akutte betændelsestrin er de altid noget større end de sande.

I remissionstrinnet har konglomeratet mere tydelige konturer, selvom der stadig er ujævn konsistens og fuldstændig immobilitet.

Med den samtidige parametritis hos patienter bestemmes infiltrater med forskellig konsistens afhængigt af procesens fase - fra træagtig densitet i infiltrationstrinnet til ujævn med blødgøringsområder under suppuration; infiltrater kan have forskellige størrelser (i alvorlige tilfælde når de ikke kun sidevæggene i det lille bækken, sakrum og livmoder, men spredes også til den forreste abdominale væg og perinephric væv).

Parametriumets nederlag, primært af dets bageste dele, opdages særligt godt under rektovaginal undersøgelse, mens graden af inddragelse af endetarmen i processen indirekte vurderes (slimhinden er mobil, begrænset mobil, ubevægelig).

Den vigtigste yderligere diagnostiske metode er ekkografi. I øjeblikket identificeres bylder ekkografisk tidligere end klinisk. For patienter med purulente tubo-ovarieformationer er følgende ekkografiske tegn karakteristiske:

1. Samtidig endomyometritis, manifesteret ved tilstedeværelsen af flere heterogene ekko-positive strukturer i livmoderhulen, tilstedeværelsen af ekko-positive strukturer mere end 0,5 cm tykke på livmoderhulets vægge, en diffus ændring i myometriumets struktur i form af flere inklusioner af reduceret ekkogenicitet med uklare konturer (som afspejler tilstedeværelsen af purulent endomyometritis med områder med mikroabsorption)... Hvis endomyometritis har udviklet sig som følge af at bære en spiral, er et prævention klart defineret i livmoderhulen.
2. En udtalt klæbeproces bestemmes i bækkenhulen. I alle tilfælde er patologiske tillæg fastgjort til livmoders ribben og bageste væg. Hos 77,4% af patienterne bestemmes et enkelt konglomerat uden klare konturer i bækkenhulen, der består af livmoderen, patologisk dannelse (formationer), tarmsløjfer og omentum svejset til dem.
3. Formen af inflammatoriske formationer med et kompliceret forløb er ofte forkert, selvom det nærmer sig det ovale.
4. Formationernes dimensioner varierer fra 5 til 18 cm, arealet henholdsvis fra 20 til 270 cm ².
5. Den indre struktur af purulente inflammatoriske formationer er præget af polymorfisme-den er heterogen og repræsenteres af en medium spredt ekko-positiv suspension på baggrund af et øget niveau af lydledningsevne. Under ingen omstændigheder lykkedes det os ekkoskopisk klart at skelne mellem æggelederen og æggestokken i strukturen af tubo-ovariedannelse, kun hos 3 patienter (8,1%) blev fragmenter af væv, der lignede ovarievæv, bestemt.
6. Konturerne af GVZPM kan repræsenteres af følgende muligheder:
   • ekkopositiv tyk (op til 1 cm) kapsel med klare konturer;
   • ekkopositiv kapsel med områder med ujævn tykkelse;
   • ekkopositiv kapsel med områder med skarp udtynding;
   • uddannelse uden klare konturer (kapslen kan ikke spores tydeligt i hele længden).
7. Undersøgelsen af blodtilførslen til purulente tubo-ovarieformationer afslørede fraværet af et vaskulært netværk i formationen. Indikatorerne for blodgennemstrømning i ovarialarterien havde følgende numeriske værdier for vaskulær resistens: C/D - 5,9 +/- 0,7 og IR - 0,79 +/- 0,08. Desuden var der ingen signifikante forskelle i disse indikatorer i grupper af patienter med tubo-ovarieformationer med og uden abscessperforering i tilstødende organer.

Metoden til yderligere kontrast i endetarmen letter i høj grad opgaven med at diagnosticere bækkenabcesser og læsioner i de distale tarme. Yderligere kontrast af endetarmen under ultralydsundersøgelse udføres ved hjælp af en tyndvægget ballon (kondom) fastgjort til en rektalsonde af polyethylen. Umiddelbart før undersøgelsen indsættes sonden i endetarmen og føres under ultralydskontrol til "interessezonen" - oftest den øvre ampullare endetarm eller rectosigmoidal sektion. Derefter fyldes ballonen med en sprøjte med væske (350-400 ml). Udseendet (sammen med blæren) af det andet akustiske vindue (kontrasterende endetarm) gør det muligt at orientere sig tydeligere i de ændrede anatomiske forhold og bestemme placeringen af bækkenabcesvæggen og den distale tarm.

Computertomografiens diagnostiske evner hos patienter med purulente kønssygdomme er de højeste blandt alle ikke-invasive forskningsmetoder, informationsindholdet i CT-metoden ved diagnosticering af bylder i livmoderen er tæt på 100%. På grund af den lave tilgængelighed og de høje omkostninger er undersøgelsen imidlertid indiceret til et begrænset antal af de mest alvorlige patienter - efter tidligere operationer eller palliative indgreb samt i nærvær af kliniske tegn på præperforering eller perforering.

På et tomogram defineres tubo-ovarieformationer som en- eller tosidige volumetriske patologiske strukturer, hvis form nærmer sig ovale eller runde. Formationer støder op til livmoderen og fortrænger den, har uklare konturer, heterogen struktur og densitet (fra 16 til 40 Hounsfield -enheder). De indeholder hulrum med reduceret densitet, visuelt og ifølge densitometrisk analyse svarende til purulent indhold. I vores undersøgelser havde 16,7% af patienterne gasbobler i strukturens struktur. Antallet af purulente hulrum varierede fra 1 til 5; i nogle tilfælde var hulrummene kommunikerende. Tykkelsen af kapslen varierede fra kraftigt fortykket (op til 1 cm) til udtyndet. Hos 92,7% af patienterne blev perifokal betændelse observeret - infiltration af cellulose (cellulitis) og involvering af tilstødende organer i processen. I en fjerdedel (24,4%) af patienterne blev der påvist en lille mængde væske i livmoderen. Forstørrelse af lymfeknuder, godt opdaget ved CT, blev fundet hos næsten halvdelen af patienterne (41,5%).

I modsætning til akut purulent salpingitis med purulente tubo-ovarieformationer giver invasive diagnostiske metoder ikke tilstrækkelige oplysninger og har en række kontraindikationer. En enkelt punktering efterfulgt af colpotomi og aspiration-lavage-dræning er kun angivet i komplekset af præoperativt præparat for at afklare ekssudatets art, reducere forgiftning og forhindre dannelse af purulente kønsfistler.

Det samme gælder laparoskopi, som i nogle tilfælde har kontraindikationer og har en lav diagnostisk værdi på grund af en udtalt adhæsionsinfiltrativ proces.

Vanskeligheder forårsaget af involvering af forskellige bækkenorganer i inflammatoriske sygdomme i livmoderen eller komplikationer forbundet med produktionen af selve laparoskopien hos disse patienter tvinger gynækologer i nogle tilfælde til at skifte til akut laparotomi, hvilket naturligvis begrænser brugen af laparoskopi. Så A.A. Yovseev et al. (1998) citerer følgende data: Hos 7 ud af 18 patienter (38,9%) "skiftede" laparoskopi til laparotomi på grund af sværhedsgraden af den klæbende proces og manglende evne til at undersøge bækkenorganerne.

Differential diagnose

Med højresidig lokalisering af purulent tubo-ovarial formation er det nødvendigt at udføre differentialdiagnose med appendikulært infiltrat. Så ifølge forskning blev der fundet en appendikulær byld hos 15% af patienterne, der blev opereret for gynækologiske sygdomme. Omhyggelig indsamling af anamnese gør det muligt at mistænke muligheden for en kirurgisk sygdom før operationen, selvom der er cøliaki i avancerede tilfælde, er det svært at finde ud af årsagen (højresidet tubo-ovarial masse med sekundær appendicitis eller omvendt ). Taktisk set er dette ikke af grundlæggende betydning, da et tilstrækkeligt omfang af kirurgi i begge tilfælde er appendektomi og det tilsvarende gynækologiske volumen af kirurgisk indgreb efterfulgt af dræning af bughulen.

Med en overvejende venstre-sidet lokalisering af processen skal man huske på muligheden for diverticulitis. Betændelse i Meckels divertikulum er en sjælden sygdom hos unge kvinder, der næppe genkendes, før den er kompliceret af perforering eller fisteldannelse. På grund af den venstre æggestokkes nærhed til sigmoide tyktarmen er perforering af divertikulum i æggestokken mulig med dannelsen af en tubo-ovarie-abscess, som er vanskelig at skelne fra den "sædvanlige". Tilstedeværelsen af et irritabelt tarmsymptom og divertikulose kan hjælpe med diagnosen.

Når du foretager en differentialdiagnose, er det nødvendigt altid at huske på det primære karcinom i tuben, især i nærvær af genital tuberkulose.

Tarmens inddragelse i den inflammatoriske proces ledsages ofte af dannelse af adhæsioner og inflammatoriske strikturer med delvis eller (sjældnere) fuldstændig tarmobstruktion, mens tubo-ovarie-bylder er svære at skelne fra æggestokkræft eller endometriose.

[3], [4], [5], [6], [7],

Behandling purulente tubo-ovarieformationer

Behandling af patienter med komplicerede former for purulente sygdomme består også af tre hovedkomponenter, men i nærvær af en indkapslet purulent dannelse af livmodertilføjelser er den grundlæggende komponent, der bestemmer udfaldet af sygdommen, kirurgisk behandling.

I de fleste tilfælde er antibiotikabehandling ikke indiceret til patienter med komplicerede former (kronisk purulent-produktiv proces). En undtagelse fra denne regel er tilstedeværelsen hos patienter af tydelige kliniske og laboratorietegn på intensivering af infektion, herunder tilstedeværelse af kliniske, laboratorie- og instrumentale symptomer på præ-perforering af bylder eller generalisering af infektion.

I disse tilfælde ordineres antibiotikabehandling med det samme, fortsætter intraoperativt (forebyggelse af bakteriel chok og postoperative komplikationer) og i den postoperative periode.

Følgende lægemidler bruges:

• kombinationer af beta-lactam-antibiotika med beta-lactamasehæmmere-ticarcillin / clavulonsyre (tymentin) i en enkeltdosis på 3,1 g, en daglig dosis på 12,4 g og en kursusdosis på 62 g;
• kombinationer af lincosaminer og aminoglycosider, for eksempel lincomycin + gentamycin (netromycin) eller clindamycin + gentamicin (netromycin) (lincomycin i en enkelt dosis på 0,6 g, daglig dosis på 2,4 g, kursusdosis på 12 g, clindamycin i en enkelt dosis på 0,15 g, en daglig dosis på 0,6 g, en kursusdosis på 3 g, gentamicin i en enkelt dosis på 0,08 g, en daglig dosis på 0,24 g, en kursusdosis på 1,2 g), netromycin i en daglig dosis på 0,3-0,4 g iv v; kombinationen af lincosaminer og netromycin er mere effektiv, har færre bivirkninger og tolereres godt af patienter;
• III generation cephalosporiner eller deres kombinationer med nitro-imidazoler, f.eks. Cefotaxim (claforan) + metronidazol eller ceftazidim (fortum) + metronidazol (cefotaxim i en enkelt dosis på 1 g, en daglig dosis på 3 g, en kursusdosis på 15 g, ceftazidim i en enkelt dosis på 1 g, en daglig dosis på 3 g, en kursusdosis på 15 g, metronidazol (metrogil) i en enkelt dosis på 0,5 g, en daglig dosis på 1,5 g, en kursusdosis på 4,5 g);
• monoterapi med meropenemer, for eksempel meronem i en enkelt dosis på 1 g, en daglig dosis på 3 g, en kursusdosis på 15 g.

Det skal huskes, at lincosaminer (bakteriostatika) og zminoglycosider (skaber en konkurrencedygtig blok med muskelafslappende midler) ikke kan administreres intraoperativt.

Afgiftningsterapi med infusionsmedier er af afgørende betydning for udførelsen af præoperativ forberedelse.

1. I tilfælde af alvorlig forgiftning anbefales transfusionsterapi at udføres i 7-10 dage (de første tre dage hver dag og derefter hver anden dag) i et volumen på 1500-2000 ml pr. Dag. Med en gennemsnitlig forgiftningsgrad halveres mængden af daglige transfusioner (op til 500-1000 ml pr. Dag).

Infusionsterapi bør omfatte:

• krystalloider - 5 og 10% opløsninger af glucose og substitutter, der bidrager til genoprettelsen af energiressourcer, såvel som korrigere af elektrolytmetabolisme - isotonisk natriumchloridopløsning, Ringer -Locke -opløsning, lactasol, ionosteril;
• plasmaskiftende kolloider - rheopolyglucin, hemodez, gelatinol. Som en del af infusionsterapien anbefales det at bruge blyholdig 6% stivelsesopløsning HAES -STERIL - 6 i et volumen på 500 ml / hver anden dag;
• proteinpræparater - frisk frosset plasma; 5, 10 og 20% albuminopløsninger.

2. En forbedring af blodets reologiske egenskaber letter ved brug af antiaggreganter (trental, courantil). Sidstnævnte tilsættes henholdsvis ved 10 eller 4 ml IV i infusionsmedier.
3. Udnævnelsen af antihistaminer i kombination med beroligende midler er blevet underbygget.
4. Det tilrådes at bruge immunmodulatorer: thymalin eller T-activin, 10 mg dagligt i 10 dage (for et kursus på 100 mg).
5. Ifølge passende indikationer ordineres hjerte-, hepatotropiske midler samt lægemidler, der forbedrer hjernens funktion (hjerteglykosider i en individuel dosis, Essentiale 5-10 ml IV og Nootropil 5-10 ml IV).

Effekten af afgiftning og forberedelse af patienter til kirurgi øges betydeligt med evakuering af purulent ekssudat. Dræning bør kun betragtes som et element i et omfattende præoperativt præparat, så operationen kan udføres under betingelser for remission af den inflammatoriske proces. Indikationer for dræning af palliative operationer (punktering eller colpotomi) hos patienter med komplicerede former for purulent betændelse er truslen om abscessperforering i bughulen eller hulorganet, alvorlig forgiftning og tilstedeværelsen af akut pelvioperitonitis, mod hvilken kirurgisk behandling er mindst gunstig.

Det tilrådes kun at udføre colpotomi i tilfælde, hvor der forventes efterfølgende aspiration-skylning.

Varigheden af præoperativ forberedelse bør være rent individuel. Stadiet af remission af den purulente proces anses for at være optimalt for operationen. Ved tilstedeværelse af bylddannelse i det lille bækken bør intensiv konservativ behandling ikke vare mere end 10 dage, og hvis klinikken for trussel om perforering udvikler sig, ikke mere end 12-24 timer, hvis der ikke kan udføres palliativ intervention for at eliminere trussel om perforering.

I tilfælde af akutte indikationer for kirurgi udføres præoperativ forberedelse inden for 1,5-2 timer. Det inkluderer kateterisering af subklavisk vene og transfusionsterapi under kontrol af CVP i et volumen på mindst 3.200 ml kolloider, proteiner og krystalloider i et forhold på 1: 1: 1.

Indikationer for nødhjælp er:

• perforering af en byld i bughulen med udviklingen af diffus purulent peritonitis (foto 3 i farve inkl.);
• perforering af en byld i blæren eller dens trussel
• septisk chok.

I alle andre tilfælde udføres en planlagt operation fuldt ud efter den relevante præoperative forberedelse. Laparotomi er vist. Den optimale anæstesimetode, der giver fuldstændig analgesi med pålidelig neurovegetativ beskyttelse, samt tilstrækkelig afslapning, er kombineret anæstesi - en kombination af intubationsanæstesi med langvarig epiduralbedøvelse.

Mængden af kirurgisk indgreb afhænger af egenskaberne ved initieringen af den purulente proces (en ugunstig faktor er udviklingen af betændelse på baggrund af spiralen efter abort og fødsel på grund af purulent endomyometritis eller panmetritis, der vedvarer selv på baggrund af intensiv præoperativ behandling), dens sværhedsgrad (negative faktorer er tilstedeværelsen af bilaterale purulente tubo-ovarie-bylder og også komplikationer i form af en udtalt omfattende purulent-destruktiv proces i det lille bækken med flere bylder og infiltrater i bækken og parametrisk væv, fistler, ekstragenital purulente foci) og patienternes alder.

I mangel af skærpende faktorer udføres organbesparende operationer.

Hvis det er umuligt at bevare menstruations- og reproduktionsfunktionerne, er det nødvendigt at "kæmpe" for bevarelsen af patientens hormonelle funktion - udryddelse af livmoderen bør udføres og efterlade om muligt mindst en del af det uændrede æggestok.

Tekniske egenskaber ved at udføre operationer under betingelserne for en nåletræ-infiltrativ proces.

1. Metoden til at vælge snittet i bugvæggen er den lavere mediane laparotomi, da den ikke kun giver tilstrækkelig adgang til revision og kirurgisk indgreb, men også muligheden (for eksempel hvis det er nødvendigt at tømme interintestinale og subphreniske abscesser, intubation af tyndtarmen, identificer kirurgisk patologi) for at fortsætte snittet frit.
2. Det første og obligatoriske trin i enhver operation for inflammatoriske formationer i livmoderhuggerne er genoprettelsen af normale anatomiske forhold mellem mave- og bækkenorganerne. Det tilrådes at starte adskillelsen af adhæsioner med fuldstændig frigivelse af den frie kant af større omentum, som næsten altid påvirkes af den inflammatoriske proces. For at gøre dette er det nødvendigt først at save bevægelser med hånden og derefter ved hjælp af en skarp sti under kontrol af synet at adskille omentum fra parietal og visceral bughinde og derefter fra de berørte vedhæng. Det adskilte omentum infiltreres ofte i større eller mindre omfang; derfor bør dets resektion inden for raske væv anses for berettiget. I nærvær af purulent-infiltrativ omentitis med bylddannelse er resektion af omentum inden for det "sunde" væv obligatorisk. Der bør lægges vægt på behovet for omhyggelig hæmostase under omentumresektion. Det tilrådes at ligere stubberne med deres indledende suturering, da trådene kan fjernes eller svækkes, når ødemet elimineres, hvilket vil føre til en alvorlig postoperativ komplikation i form af intra-abdominal blødning.
3. Det næste trin er frigivelse af inflammatoriske formationer fra sløjferne i tyktarmen og tyndtarmen svejset til dem. Vi ønsker at gøre gynækologiske kirurger særlig opmærksom på behovet for kun at adskille eventuelle adhæsioner på en akut måde. Anvendelse af gaze tamponer og tupffers i sådanne tilfælde til at frigøre vedhæftninger fra vedhæftninger er hovedårsagen til traumer i tarmvæggen: dens deserose og undertiden åbning af lumen. Brugen af tynd, lang dissekerende saks undgår traumer i tarmene hos disse patienter. Det skal understreges, at man ikke kun kan begrænses til adskillelsen af tarmsløjferne fra den inflammatoriske formation. For at sikre, at der ikke er store og små interloop -tarmabcesser, er det nødvendigt at revidere hele tyndtarmen. Under operationen kræves en revision af tillægget.
4. Isolering af purulent dannelse af livmoderen vedhæng fra adhæsioner bør om muligt begynde fra livmoderens bagvæg. Det skal huskes, at purulente formationer af livmoderhuggerne i de fleste tilfælde er "pakket" ind i det bageste blad i det brede livmoderbånd og adskiller sig således fra resten af det lille bækken og bughulen. En sådan afgrænsning sker på højre side mod uret og til venstre - med uret. Som et resultat heraf er den inflammatoriske dannelse pseudo-intraligamentær. I denne henseende bør tildelingen af purulente inflammatoriske formationer begynde fra livmoderens bageste overflade, som om at spinde formationen på en stump måde i den modsatte retning. Inflammatorisk dannelse af de højre vedhæng skal adskilles med uret (fra højre til venstre) og venstre - mod uret (fra venstre mod højre).
5. Den næste fase af operationen er at bestemme topografien af urinlederne. Når udførelse af livmoderen udføres under betingelser med ændrede anatomiske forhold (endometriose, tubo-ovarieformationer, atypiske fibroider), bliver urinlederne skadet i 1,5% af tilfældene (fra parietal skade til fuldstændig transektion eller ligering). Oftere er venstre urinleder skadet, forholdet mellem ensidige og bilaterale skader er 1: 6. Intraoperativt genkendes ikke mere end en tredjedel af alle skader.

Ureteral-genital fistler har altid en traumatisk oprindelse, dvs. I alle tilfælde kan vi tale om en krænkelse af operationsteknikken som den eneste årsag til denne patologi.

Som du ved, er abdominale urinleder placeret retroperitonealt.

Urinlederne krydser de almindelige iliaceskibe nær deres forgreninger og rejser derefter bagud og sidelæns langs bækkenvæggen ned til blæren. Her er urinlederne placeret i bunden af livmoderens brede ledbånd bag æggestokkene og rørene, så passerer de under livmoderens kar og er 1,5-2 cm væk fra livmoderhalsen. Derefter går de parallelt med livmoderarterien, krydser den og går forrest og opad, og i skæringspunktet med karene og før de kommer ind i blæren, er urinlederne kun 0,8-2,5 cm væk fra nakken. Ydermere er urinlederne støder op til skedens forreste væg i en kort afstand, så trænger de ind i blæren i skrå retning og åbner i hjørnerne af Lietot -trekanten. Under betingelser for en purulent-infiltrativ proces stiger risikoen for skade eller ligering af urinlederen naturligvis mange gange.

Faren for skade på urinlederen repræsenteres af følgende manipulationer:

• påklædning a. Hypogastrica,
• ligering af tragt-bækkenbåndet,
• ligering af livmoderkar,
• manipulationer i parametri,
• adskillelse af skeden og blærens vægge.

Du bør aldrig tvinge gennemførelsen af de vigtigste stadier af operationen uden obligatorisk foreløbig revision og undertiden frigivelse af urinlederen på siden af læsionen. I sådanne tilfælde skal operationen begynde med dissektion af det runde livmoderbånd på siden af de berørte vedhæng (helst længere fra livmoderen) og en bred dissektion af parametrium op til tragten-bækkenbåndet. Om nødvendigt skal ledbåndet krydses og bindes. Bag tragt-bækkenbåndet er urinlederen, som bestemmes ved palpation eller visuelt. Urinlederen adskilles gradvist fra den bageste folder i det brede livmoderbånd mod blæren. Urinlederen bør kun adskilles inden for den håndgribelige inflammatoriske formation, som fuldstændigt udelukker sit traume under den efterfølgende adskillelse af adhæsionerne.

Hvis der er mistanke om urinlederskade, bør operationen ikke fortsættes uden at sikre, at målets urinleder er fri. For at gøre dette skal du injicere en opløsning af methylenblåt i en vene. Hvis urinlederen er skadet, vises farvestoffet i såret. Komplikationen korrigeres intraoperativt.

• Når urinlederen punkteres med en nål, tømmes parametrium.
• I tilfælde af et parietalt sår påføres suturer i den tværgående retning med en tynd catgut, et kateter eller en stent indsættes i urinlederen for at dræne urin, og parametriumet tømmes.
• Ved kortvarig ligering eller kompression med en klemme (op til 10 minutter) efter fjernelse af ligaturen indsættes et kateter eller en stent i urinlederen for at dræne urin. Parametriumet er drænet. Ved mere langvarig kompression resekteres det skadede område, og ureterocystoanastomose påføres ved hjælp af antireflux -teknikken fra V.I. Krasnopolsky.
• Når urinlederen krydses, påføres ureterocystoanastomose ved hjælp af antireflux -teknikken i V.I. Krasnopolsky.

6. Ydermere udføres operationen med fjernelse af vedhængene typisk. En af de vigtigste er princippet om obligatorisk fuldstændig fjernelse af destruktionsfokus, dvs. Den mest inflammatoriske formation. Uanset hvor skånsom operationen hos disse patienter er, er det altid nødvendigt at fjerne alt væv i den inflammatoriske formation fuldstændigt. Bevaring af selv et lille område af kapslen fører ofte til alvorlige komplikationer i den postoperative periode, gentagelse af den inflammatoriske proces og dannelse af komplekse fistler. Under betingelser for purulent betændelse anbefales isoleret ligering af ledbåndene med en "omsætning" og deres indledende syning med absorberbart suturmateriale.
7. Det er bedre at udføre peritonisering med separate catgut- eller vicrylsuturer med fuld nedsænkning af ledbåndsstubbe.

Ekstrupation af livmoderen hos patienter med purulente læsioner i dets vedhæng er forbundet med store tekniske vanskeligheder. De er forårsaget af alvorlig ødem og infiltration eller omvendt alvorlige ødelæggende ændringer i væv, hvilket fører til en atypisk placering af vaskulære bundter, venøse plexus, deformationer og forskydninger af blæren og urinlederne.

Funktioner ved udførelse af udryddelse af livmoderen i en purulent-infiltrativ proces.

1. Adskillelse af adhæsioner og mobilisering af livmoderen og appendages udføres i overensstemmelse med de ovenfor beskrevne principper.
2. Det tilrådes at udføre udryddelse af livmoderen uden indledende dissektion og ligering af de sacro-uterine ledbånd og livmoderkar. For at gøre dette, efter dissektion af de runde ledbånd svarende til tragt-bækkenbåndet, eget ligament i æggestokken og røret (og om nødvendigt to tragt-bækkenbånd) og adskillelse og forskydning af blæren langs livmoderhalsen så tæt som muligt påføres direkte lange Kocher -klemmer, kardinalbåndene, og derefter sutureres og ligeres vævet. Manipulationen udføres med streng kontrol af blærens topografi. Yderligere forebyggelse af traumer i blæren og urinlederne og giver dissektion af den præesiske fascia (normalt infiltreret) på niveau med de ligerede kardinalbånd og dens forskydning sammen med blæren. Manipulationen fortsætter, indtil begge eller en af vaginaens sidevægge er udsat, efter åbning, hvor det ikke er svært at afskære og fjerne livmoderen.
3. Spørgsmålet om, hvorvidt det er hensigtsmæssigt at udskille urinlederen, kan diskuteres.

Udledning af urinlederen anses for berettiget i de kliniske situationer, der er beskrevet nedenfor.

• I nærvær af alvorlige infiltrative processer i parametrierne med nedsat urinpassage og udvikling af hydronefrose og hydroureter (ifølge data fra præoperativ undersøgelse eller intraoperativ revision). Tidlig restaurering af urinpassagen i den postoperative periode tjener som en profylakse af inflammatoriske processer i bæger-bækken-systemet og bidrager også til en mere fuldstændig evakuering af giftige produkter fra patientens krop.
• Med høj risiko for skader på urinlederen i tilfælde, hvor det inflammatoriske infiltrat "trækkes op" og placeres i interventionszonen (primært ved krydset med livmoderkarrene). Ved radikale operationer for kræft i kønsorganerne, når der også er en infiltrativ proces i parametrium, når intraoperativt traume til urinlederne 3%. Isolering af urinlederen fra infiltratet tilrådes at begynde efter dissektion og ligering af tragt-bækkenbåndet næsten på stedet for dets udledning. Det er her, at det er lettest at finde en uændret del af urinlederen, da normalt parametriske infiltrater, der komprimerer urinlederen, er placeret i den nedre og ekstremt sjældent i dens midterste tredjedel. Endvidere skal urinlederen adskilles fra den bageste folder i det brede livmoderbånd, hvorefter grænserne for infiltratet og urinlederen bliver klart synlige, og frigivelsen af sidstnævnte er ikke længere vanskelig.

4. Omhylning af vaginal kuppel udføres med separate eller Z-formede catgut- eller vicrylsuturer med indfangning af plica vesicouterina i de forreste suturer og plica rectouterine og sacro-uterine ledbånd i posterior suturer, hvis sidstnævnte ikke er fuldstændigt ødelagt. Indsnævring af vaginalrøret med strammende suturer bør ikke være tilladt, da den åbne kuppel i skeden er en fremragende naturlig opsamler og evakuerer af patologisk ekssudat fra bughulen og parametre i enhver position af patienten.
5. Under tilstande med ødematøst, infiltreret og inflammatorisk ændret væv anbefaler vi ikke at anvende en kontinuerlig peritoniserende sutur. En sådan sutur bryder ofte ud, skader bughinden, sikrer ikke dens tætte pasform og fuldstændige isolering af operationssåret. I denne henseende bør separate suturer påføres til peritonisering, og absorberbare ligaturer skal bruges som suturmateriale. Kun parametrier er peritoneale, vaginalslangen bør forblive åben under alle forhold.
6. Der bør lægges særlig vægt på at sy den forreste abdominale væg. Med purulente sygdomme i større eller mindre omfang forstyrres processen med regenerering og heling altid, derfor er der fare for delvis og undertiden fuldstændig divergens af suturerne og i den efterfølgende dannelse af postoperative brok i den forreste abdominale væg. For pålidelig forebyggelse af postoperative hændelser i tidlige og postoperative brok i den sene postoperative periode, er det tilrådeligt at sy den forreste abdominale væg med separate nylon- eller caproag-suturer gennem alle lag i to niveauer (peritoneum-aponeurose og subkutan vævshud). I de tilfælde, hvor det er muligt at udføre lag-for-lag syning, bør kun separate nylonsuturer påføres aponeurosen, og separate silkesuturer skal påføres huden.

For at forhindre bakterielt toksisk shock under operationen får alle patienter vist samtidig administration af antibiotika, der virker på de vigtigste patogener.

• Kombinationer af penicilliner med beta -lactamasehæmmere - for eksempel tymentin, som er en kombination af ticarcillin med clavulansyre i en dosis på 3,1 g.

Eller

• Tredje generation cephalosporiner - for eksempel cefotaxim (claforan) i en dosis på 2 g eller ceftazidim (fortum) i samme mængde i kombination med metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Eller

• Meropenem (meronem) i en dosis på 1 g (ved generaliseret infektion).

Tilstrækkelig dræning skal sikre fuldstændig fjernelse af det patologiske substrat fra bughulen. Følgende metoder til indføring af drænrør bruges:

• transvaginal gennem den åbne kuppel i skeden efter ekstruktion af livmoderen (dræning 11 mm i diameter);
• transvaginal ved hjælp af posterior colpotomi med bevaret livmoder (det anbefales at bruge afløb med en diameter på 11 mm).

Den optimale udledningstilstand i enheden under abdominal dræning er 30-40 cm aq. Kunst. Den gennemsnitlige varighed af dræning hos patienter med peritonitis er 3 dage. Kriterierne for at stoppe dræning er forbedring af patientens tilstand, genoprettelse af tarmfunktion, lindring af den inflammatoriske proces i bughulen, en tendens til normalisering af kliniske blodprøver og kropstemperatur. Afløb kan stoppes, når vaskevandet er helt klart, let og uden sediment.

Principper for intensiv pleje i den postoperative periode.

1. Antibiotisk terapi. Da de forårsagende midler til purulent-septisk infektion er sammenslutninger af mikroorganismer med en overvægt af colibacillær flora, ikke-sporedannende anaerober og gram-positive mikrober, er antibiotika efter eget valg bredspektrede lægemidler eller kombinationer af lægemidler, der påvirker de vigtigste patogener. Afhængigt af sygdommens sværhedsgrad udføres behandlingen med gennemsnitlige eller maksimalt tilladte enkelte og daglige doser med streng overholdelse af administrationshyppigheden i 5-7 dage.

Det anbefales at bruge følgende antibakterielle lægemidler eller deres kombinationer:

• kombinationer af beta-lactam-antibiotika med beta-lactamasehæmmere-ticarcillin / clavulonsyre (tymentin) i en enkeltdosis på 3,1 g, en daglig dosis på 12,4 g og en kursusdosis på 62 g;
• kombinationer af lincosaminer og aminoglycosider, for eksempel: lincomycin + gentamicin (netromycin) eller clindamycin + gentamicin (netromycin);
  • lincomycin i en enkelt dosis på 0,6 g, en daglig dosis på 2,4 g, en kursusdosis på 12 g;
  • chlindamycin i en enkelt dosis på 0,15 g, en daglig dosis på 0,6 g, en kursusdosis på 3 g;
  • gentamicin i en enkelt dosis på 0,08 g, en daglig dosis på 0,24 g, en kursusdosis på 1,2 g;
  • netromycin i en enkelt daglig dosis på 0,3-0,4 g, en kursusdosis på 1,5-2,0 g intravenøst;
  • kombinationen af antibakterielle lægemidler med netilmicin er yderst effektiv, mindre giftig og mere behageligt tolereret af patienter;
• III generation cephalosporiner eller deres kombinationer med nitroimidazoler, for eksempel:
  • cefotaxim (claforan) + clion (metronidazol) eller ceftazidime (fortum) + clion (metronidazol);
  • cefotaxim (claforan) i en enkelt dosis på 1 g, en daglig dosis på 3 g, en kursusdosis på 15 g;
  • ceftazidim (fortum) i en enkelt dosis på 1 g, en daglig dosis på 3 g, en kursusdosis på 15 g;
  • clion (metronidazol) i en enkelt dosis på 0,5 g, en daglig dosis på 1,5 g, en kursusdosis på 4,5 g;
• monoterapi med meropenemer, for eksempel:
  • meronem i en enkelt dosis på 1 g, en daglig dosis på 3 g, en kursusdosis på 15 g.

Ved afslutningen af antibakteriel terapi bør alle patienter korrigeres med terapeutiske doser af probiotika: lactobacterin eller acylact 10 doser 3 gange i kombination med vækststimulatorer af normal tarmmikroflora, for eksempel Khilak forte 40-60 dråber 3 gange om dagen og enzymer (festal, mezym forte) 1-2 tabletter med hvert måltid.

2. Tilstrækkelig smertelindring. Den optimale metode er brug af langvarig epiduralbedøvelse. Hvis der af en eller anden grund ikke er relateret til tilstedeværelsen af kontraindikationer, under operationen, blev der ikke udført kombineret anæstesi, så bør denne anæstesimetode og behandling anvendes i den postoperative periode.

Hvis der er kontraindikationer for brugen af DEA-metoden, skal der i løbet af de første tre dage udføres anæstesi med narkotiske smertestillende midler med deres introduktion med passende mellemrum (4-6-8-12 timer). For at forstærke handlingen og reducere behovet for medicin bør de kombineres med antihistaminer og beroligende midler.

Det er uhensigtsmæssigt i fællesskab at ordinere narkotiske og ikke-narkotiske smertestillende midler, da lægemidlers smertestillende effekt på baggrund af brugen af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler reduceres kraftigt.

3. Infusionsterapi. Til korrektion af flere organforstyrrelser i den postoperative periode er både kvaliteten af infusionsmedierne og mængden af infusioner vigtige.

Vist er introduktionen af kolloider (400-1000 ml / dag), proteinpræparater med en hastighed på 1-1,5 g naturligt protein / 1 kg legemsvægt (i en alvorlig proces kan dosis af protein øges til 150- 200 g / dag); resten af volumenet erstattes af krystalloider.

Mængden af injiceret væske, forudsat nyrefunktionen bevares, bør være 35-40 ml / kg legemsvægt pr. Dag.

Ved en stigning i kropstemperaturen med 1 grad bør mængden af væske, der injiceres om dagen, øges med 5 ml / kg legemsvægt. Således er den samlede mængde injiceret væske pr. Dag med normal vandladning på mindst 50 ml / t i gennemsnit 2,5-3 liter.

Ved alvorlige former for komplikationer (peritonitis, sepsis) kan mængden af injiceret væske øges til 4-6 liter (hypervolemisk tilstand) med regulering af vandladning (tvungen diurese). I tilfælde af septisk shock bør mængden af injiceret væske ikke overstige mængden af udskilt urin med mere end 800-1000 ml.

Infusionsmediers beskaffenhed ligner dem, der blev brugt i den præoperative periode, med undtagelse af den dominerende anvendelse i gruppen af kolloider af ethylerede stivelser, som har normovolæmiske og antichok-virkninger.

Som en del af infusionsterapi anbefales det at bruge blyholdig 6 og 10% stivelsesopløsning: HAES-CTERIL-6 eller HAES-STERIL-10 (plasma-substituerende kolloid) i et volumen på 500 ml / dag.

For at normalisere mikrocirkulationen i infusionsmedier anbefales det at tilføje antiaggreganter (trental, courantil).

4. Tarmstimulering. Tilstrækkelig er "blød", fysiologisk stimulering af tarmen på grund af brugen af først og fremmest en epidural blokade, i den anden - tilstrækkelig infusionsterapi i mængden af normo - eller mindre hypervolæmi, i den tredje - på grund af den dominerende brug af metoclopramidpræparater (cerucal, raglan), som har en regulerende effekt på mave -tarmkanalens motilitet.

Korrektion af hypokalæmi spiller også en vigtig rolle i behandlingen af tarmparese. Det er nødvendigt at injicere kaliumpræparater under kontrol af dets indhold i blodserumet langsomt i en fortyndet form, fortrinsvis i en separat vene. I gennemsnit injiceres 6-8 g kalium om dagen under hensyntagen til dets indhold i andre opløsninger (frisk frosset plasma, hæmodez osv.).

5. Proteasehæmmere. Det tilrådes at bruge 100.000 U gordox, 75.000 U trasilol eller 30.000 U kontrikal, hvilket forbedrer blodets proteolytiske aktivitet og forstærker effekten af antibiotika.
6. Heparin terapi. Hos alle patienter bør heparin anvendes i en gennemsnitlig daglig dosis på 10 tusinde enheder, hvis der ikke er kontraindikationer. (2,5 tusinde enheder under maven i navlestrengen) med en gradvis dosisreduktion og tilbagetrækning af medicin, når tilstanden og koagulogramindikatorerne forbedres.
7. Behandling med glukokortikoider er et kontroversielt spørgsmål. Det vides, at prednisolon og dets analoger har en række positive egenskaber:
   • undertrykke overdreven dannelse af immunkomplekser med endotoksin;
   • have en afgiftende virkning på endotoksin;
   • udviser en antihistaminvirkning;
   • stabilisere cellemembraner;
   • have en positiv myokardievirkning
   • reducere sværhedsgraden af syndromet ved spredt intravaskulær koagulation.

Desuden har prednisolon en ikke-pyrogen virkning og hæmmer, mindre end andre steroidhormoner, funktionel aktivitet af neutrofiler. Klinisk erfaring viser, at udnævnelsen af prednisolon i en daglig dosis på 60-90 mg med et gradvist fald og afbrydelse af lægemidlet efter 5-7 dage signifikant forbedrer forløbet af den postoperative periode.

8. ... Anvendelsen af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler med antiinflammatoriske, smertestillende og antiaggregatoriske virkninger er patogenetisk underbygget. Lægemidlerne ordineres efter afskaffelse af antibiotika og heparin. Det anbefales at bruge diclofenac (voltaren), 3 ml / m dagligt eller hver anden dag (til et kursus på 5 injektioner).

På samme tid er det tilrådeligt at ordinere lægemidler, der fremskynder reparationsprocesser: Actovegin 5-10 ml IV eller Solcoseryl 4-6 ml IV drop, derefter 4 ml IM dagligt.

9. Terapi af organlidelser med hepatotrope (essentielle, antispasmodika) og kardiologiske midler udføres i henhold til indikationer.

Forebyggelse

Som allerede nævnt opstår det overvældende flertal af komplicerede former for purulente sygdomme i de indre kønsorganer på baggrund af at bære en spiral, derfor betragter vi arbejdet i denne retning som hovedreserven for at reducere forekomsten, og især:

• udvidelse af brugen af hormonelle og barriere præventionsmetoder;
• en rimelig vurdering af risikoen ved brug af lUD
• begrænsning af brugen af lUD hos unge og ugyldige kvinder;
• begrænsning af brugen af lUD efter fødsel og abort;
• afslag på at bruge spiral til kroniske inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne, STI'er;
• overholdelse af betingelserne for at bære spiralen;
• ekstraktion af lUD uden at skrabe livmoderhulen;
• med udviklingen af den inflammatoriske proces, fjernelse af lUD på baggrund af antibiotikabehandling uden at skrabe livmoderhulen (på hospitalet).