Lever

Leveren (hepar) er den største kirtel, har en blød konsistens, rødbrun farve. Leverens længde hos en voksen er 20-30 cm, bredde - 10-21 cm, højden varierer fra 7 til 15 cm. Leverens masse er 1400-1800 g. Leveren er involveret i metabolismen af proteiner, kulhydrater, fedtstoffer, vitaminer; udfører beskyttende, desinficerende og andre funktioner. I livmoderperioden er leveren også et hæmatopoietisk organ.

Leveren har en diafragmatisk og visceral overflade. Diafragma-overfladen (facies diaphragmatica) er konveks, rettet opad og fremad. Den viscerale overflade (facies visceralis) er flad, rettet nedad og bagud, og dens relief er ujævnt på grund af de indre organer, der støder op til leveren.

Foran, til højre og venstre, konvergerer begge leverens overflader.

Leverens nedre (forreste) kant (margo inferior) er skarp, leverens bageste kant er afrundet.

Leveren er placeret i højre hypokondrium (primært) og i epigastrium. På skelettets knogler (på ribbenene og rygsøjlen) er leveren projiceret således, at leverens højeste punkt (højre lap) bestemmes til højre og foran langs midclavikulærlinjen på niveau med det femte interkostalrum. Leverens nedre kant til højre langs aksillærlinjen bestemmes på niveau med det tiende interkostalrum. Derefter går den nedre kant fremad langs højre ribbue. På niveau med højre midclavikulærlinje er leverens nedre kant på niveau med ribbuen, går derefter fra højre mod venstre og opad og krydser epigastrium. På niveau med den sjette venstre ribbrusk krydser den nedre kant (venstre leverlap) ribbuen og slutter sig til leverens øvre kant til venstre for brystbenet. Bagved og til højre (langs skulderbladets linje) er leverens grænse på niveau mellem det syvende interkostale rum ovenfor og den øvre kant af det ellevte ribben nedenfor.

Foroven støder den diafragmatiske overflade op til højre og delvist til venstre kuppel af diafragmaet. Foran støder leveren i den øvre del op til den ribkant af diafragmaet og forneden til den forreste bugvæg. Bagved støder leveren op til de X-XI brysthvirvler, til diafragmas ben, den abdominale del af spiserøret, aorta og den højre binyre. Forneden er leveren i kontakt med hjertedelen, mavesækkens krop og pylorus, den øvre del af tolvfingertarmen, den højre nyre og den højre binyre, den højre fleksura og den højre del af den tværgående tyktarm.

Leverens overflade er glat, skinnende og dækket af peritoneum, med undtagelse af et lille område på dens bageste overflade. Peritoneum, der går fra mellemgulvet til leveren, danner de såkaldte ligamenter. Leverens falciforme ligament (lig.falciforme), der er placeret i sagittalplanet, går fra mellemgulvet og den forreste bugvæg til leverens diafragmaoverflade. I frontalplanet er koronarligamentet (lig.coronarium), som er forbundet med den bageste kant af falciformligamentet. På siderne danner koronarligamentet udvidelser kaldet leverens højre og venstre trekantede ligamenter (lig.triangulare dextrum et lig.triangulare sinistrum). I den nederste frie kant af falciformligamentet er leverens runde ligament (lig.teres hepatis), som har udseendet af en tæt streng. Det er en overgroet navlevene, der forbinder navlen med porta hepatis. Fra porta hepatis til den mindre krumning af maven og til den første del af tolvfingertarmen er der rettet to lag af peritoneum, der danner (til venstre) det hepatogastriske ligament (lig.hepatogastricum) og (til højre) det hepatoduodenale ligament (lig.hepatoduodenale).

På den diafragmatiske overflade af venstre lob er der en hjerteindrykning - et spor af hjertet, der støder op til leveren (gennem diafragmaet).

Anatomisk set er leveren opdelt i to store lapper: en højre og en venstre (lobus hepatis dexter et lobus hepatis sinister). Grænsen mellem den større højre og den mindre venstre leverlap på dens diafragmatiske overflade er leverens falciforme ligament. På den viscerale overflade er grænsen mellem disse lapper rillen i leverens runde ligament foran og mellemrummet i ligamentum venosum bagpå, hvor ligamentum venosum er placeret, som er en overgroet venøs kanal, der hos fosteret forbandt navlestrengsvenen med den nedre hulvene.

På leverens viscerale overflade, til højre for rillen i det runde ligament og fissuren i det venøse ligament, er der en højre sagittal rille. Foran udvider denne rille sig og danner galdeblærens fossa (fossa vesicae biliaris, s.felleae), og bagtil danner den rillen i den nedre hulvene (sulcus venae cavae). Mellem den højre og venstre sagittale rille er der en dyb tværgående rille kaldet porta hepatis. Porta hepatis er placeret i niveau med den bageste kant af galdeblærens fossa og fissuren i det runde ligament. Portvenen, arteria hepatica propria og nerver går ind i porta hepatis; den fælles levergang (undertiden højre og venstre lever) og lymfekar udgår.

På leverens viscerale overflade, inden for dens højre lap, skelnes der mellem to små områder: den firkantede og halelap. Den firkantede lap (lobus quadratus) er begrænset til venstre af fissuren i det runde ligament, til højre af galdeblærens fossa og bagved af porta hepatis. Haudelappen (lobus caudatus) er placeret mellem fissuren i ligamentum venosum til venstre, rillen i vena cava inferior til højre og porta hepatis foran. Haudelappen har to udløb. Processus caudatus (processus caudatus) er placeret mellem porta hepatis og rillen i vena cava inferior. Processus caudatus (processus papillaris) er også rettet fremad, den hviler mod porta hepatis ved siden af fissuren i ligamentum venosum.

På leverens viscerale overflade er der aftryk fra kontakt med indre organer. På den viscerale venstre overflade er der et maveaftryk (impressio gastrica). På bagsiden af venstre lap er der et øsofagusaftryk (impressio oesophagea). På den firkantede lap og i området ved siden af galdeblærehulen er der et aftryk af tolvfingertarmen (impressio duodenalis). Til højre for den, på højre lap, er der et nyreaftryk (impressio renalis). Til venstre for nyreaftrykket, ved siden af rillen i den nedre hulvene, er der et suprarenalaftryk (impressio suprarenalis). På den viscerale overflade, langs leverens underkant, er der et kolonaftryk (impressio colica).

Leveren er opdelt i 5 sektorer og 8 segmenter. En sektor er en del af leveren, der forsynes med blod via en gren af andenordens portvenen og en gren af arteria hepatica propria, også af anden orden. Den sektorale galdegang udgår fra en sektor. Et leversegment er en del af leveren, der svarer til en gren af tredjeordens portvenen, hvorfra den segmentale galdegang udgår. Segmenterne på den viscerale overflade er nummereret i retning fra rillen i vena cava inferior med uret. Segmenterne 1-4 er placeret i venstre lap, og segmenterne 5-8 er placeret i højre lap.

[ 1 ], [ 2 ]

Leverlapper, sektorer og segmenter

Dele	Sektor	Segment
Venstre lap	Venstre dorsal	Jeg (CI)
	Venstre lateral	II (CII)
	Venstre paramedien	Ø (CII) IV (CIV)
Højre deling	Højre paramedian	V(CV), VIII (CVIII)
	Højre lateral	VI (CVI), VII (CVII)

Den venstre dorsale sektor, svarende til det første (CI) leversegment, omfatter caudatuslapen og er kun synlig på den viscerale overflade og den bageste del af leveren.

Den venstre laterale sektor (segment II - CII) dækker den bageste del af leverens venstre lap.

Den venstre paramediane sektor optager den forreste del af leverens venstre lap (segment III - CIII) og dens firkantede lap (segment IV - CIV) med et parenkymområde på organets diafragmatiske overflade i form af en strimmel, der smaller bagud (mod rillen i den nedre hulvene).

Den højre paramediane sektor er leverparenkym, der grænser op til den venstre leverlap. Denne sektor omfatter segment V (CV), som optager den posteromediale del af den højre leverlap på dens diafragmatiske overflade.

Den højre laterale sektor, der svarer til den mest laterale del af den højre leverlap, omfatter segmenterne VI-CVI (ligger foran) og VII-CVII. Sidstnævnte er placeret bag den foregående og optager den posterolaterale del af den diafragmatiske overflade af den højre leverlap.

Fra den fibrøse kapsel strækker lag af bindevæv sig dybt ind i leveren og deler parenkymet i lobuler, som er leverens strukturelle og funktionelle enheder.

Leverlaplen (lobulus hepatis) har en prismatisk form, dens diameter er 1,0-1,5 mm. Det samlede antal lobuler er cirka 500 tusind. Lobulen er opbygget af radialt konvergerende cellerækker - leverbjælker. Hver bjælke består af to rækker leverceller - hepatocytter. Mellem de to rækker celler i leverbjælken er de første sektioner af galdegangene (galdegange, ductulus bilifer). Mellem bjælkerne er der radialt placerede blodkapillærer (sinusoider), som konvergerer fra lobulens periferi til dens centrale vene (v. centralis), der er placeret i lobulens centrum. Mellem sinuskapillærens væg og hepatocytterne er der et perisinusoidalt rum (Disse). Mellem lobulerne er der en lille mængde bindevæv, i hvis tykkelse interlobulære galdegange, arterier og vener er placeret. De interlobulære kanaler, arterie og vene er placeret ved siden af hinanden og danner den såkaldte levertriade. På grund af denne struktur udskiller hepatocytter galde i to retninger: ind i galdegangene - galde, ind i blodkapillærerne - glukose, urinstof, fedtstoffer, vitaminer osv., som er kommet ind i levercellerne fra blodbanen eller dannet i disse celler.

Hepatocytter har en polygonal form, deres diameter er 20-25 μm. De fleste hepatocytter har én cellekerne, en mindre del - to eller flere cellekerner. Hepatocyttens cytoplasma ser stor- eller småcellet ud afhængigt af ekspressionen og sammensætningen af inklusioner (lipider, pigmenter). Hepatocytter har mange mitokondrier, et udtalt endoplasmatisk reticulum og Golgi-kompleks, et betydeligt antal ribosomer, lysosomer og mikroorganismer med produkter fra fedtsyremetabolisme. Der er mange glykogenkorn i cytoplasmaet. Hepatocytternes cytolemma har talrige mikrovilli, der vender mod det perisinusformede rum, mod blodkapillærerne.

Galdegangene udgår fra de intrahepatiske lobuler.

Leverlobulerne indeholder galdegange eller canaliculi. Galdegangenes lumen (diameter) er 0,5-1 µm. De har ikke deres egne vægge, da de er udvidede zoner af intercellulære mellemrum mellem rækkerne af hepatocytter, der udgør levertrabeklerne. Galdegangene har korte blinde grene (intermediære canaliculi af Hering), som går ind mellem tilstødende hepatocytter, der danner væggene i galdegangene. Galdegangene (canaliculi) begynder blindt nær den centrale vene og går til lobulus periferi, hvor de munder ud i interlobulære (perilobulare) galdegange (ductuli interlobulares). De interlobulære gange er forbundet med hinanden, øger i diameter og danner højre og venstre levergang (ductus hepaticus dexter et sinister). Ved porta hepatis mødes disse to gange og danner den fælles levergang, der er 4-6 cm lang. Mellem lagene i det hepatoduodenale ligament forbinder den fælles hepatiske kanal sig med den cystiske kanal (galdeblærekanalen) og danner den fælles galdegang.

Den fælles galdegang (ductus choledochus, s.biliaris) er placeret mellem lagene i det hepatoduodenale ligament, foran portvenen og til højre for den korrekte arteria hepaticus. Derefter går den fælles galdegang bag den øvre del af tolvfingertarmen, derefter mellem dens nedadgående del og bugspytkirtelhovedet. I tolvfingertarmenes væg forbinder den fælles galdegang sig med bugspytkirtelgangen og danner sammen med den en udvidelse - den hepatopankreatiske ampulla (ampulla hepatopancreatica). Ampullen munder ud i tolvfingertarmen ved toppen af dens store papilla. I væggene i mundingen af den hepatopankreatiske ampulla er der en fortykkelse af cirkulære bundter af myocytter, der danner lukkemusklen i den hepatopankreatiske ampulla eller Oddis lukkemuskel. Fordelingen af cirkulære glatte muskelbundter i denne lukkemuskel er ujævn. Glatte muskelbundter er mest koncentreret ved bunden af den store papilla og har en tykkelse på op til 75 μm, i selve papillens tykkelse - 40 μm. Lukkemuskelens længde er 15-20 μm.

Mellem fordøjelsesprocesserne lukkes Oddis lukkemuskel, galden ophobes i galdeblæren, hvor den koncentreres. Under fordøjelsesprocessen åbnes Oddis lukkemuskel, og galden kommer ind i tolvfingertarmen.

Der er også en lukkemuskel i væggene i den terminale del af den fælles galdegang, før den smelter sammen med gangen i bugspytkirtlen. Denne lukkemuskel i den fælles galdegang blokerer, når den trækkes sammen, strømmen af galde fra galdegangene ind i den hepatopankreatiske ampulla og derefter ind i tolvfingertarmen.

Væggene i de interlobulære galdegange er dannet af et enkeltlags kubisk epitel. Væggene i de lever-, cystiske og fælles galdegange har tre membraner. Slimhinden er beklædt med et enkeltlags højprismatisk epitel. Epitelet indeholder også bægerceller. Slimhindens egen plade er veludviklet og indeholder mange langsgående og cirkulære elastiske fibre samt et par flercellede slimkirtler. Submukosa er dårligt udviklet. Muskelmembranen er tynd og består hovedsageligt af spiralformede bundter af glatte myocytter, mellem hvilke der er bindevæv.

Leverens innervation

Leveren er innerveret af grene af vagusnerverne og den hepatiske (sympatiske) plexus.

Blodforsyning til leveren

Leverportalarterien og portvenen løber ind i porta hepatis. Arterien fører arterielt blod, og portvenen fører venøst blod fra maven, bugspytkirtlen, tarmene og milten. Inde i leveren forgrener arterien og portvenen sig i interlobulære arterier og interlobulære vener, som er placeret sammen med galdegangene mellem leverlobulerne. Fra de interlobulære vener forgrener brede blodkapillærer (sinusoider) sig ind i lobulerne og løber ud i den centrale vene. Arterielle kapillærer løber fra de interlobulære arterier ind i de indledende sektioner af sinusoiderne. De centrale vener i leverlobulerne forbindes med hinanden og danner sublobulære (samlende) vener. De sublobulære vener smelter sammen, bliver større og danner til sidst 2-3 levervener. De forlader leveren i området omkring rillen i den nedre hulvene og løber ud i denne vene.

Lymfedrænage: til lever-, cøliaki-, højre lumbale, øvre diafragmatiske og parasternale lymfeknuder.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Aldersrelaterede træk ved leveren

Hos en nyfødt er leveren stor og optager mere end halvdelen af bughulen. Leverens masse hos en nyfødt er 135 g, hvilket er 4,0-4,5 % af kropsvægten (hos voksne 2-3 %). Leverens diafragmaflade er konveks, den venstre leverlap er lige stor som den højre eller større. Leverens underkant er konveks, under dens venstre lap er tyktarmen. Leverens øvre kant langs den højre midclavikulære linje er på niveau med det 5. ribben, og langs den venstre - på niveau med det 6. ribben. Den venstre leverlap krydser ribbuen langs den venstre midclavikulære linje. Leverens tværgående størrelse hos en nyfødt er 11 cm, i længderetningen - 7 cm, i lodret retning - 8 cm. Hos et barn på 3-4 måneder er skæringspunktet mellem ribbuen og den venstre leverlap, på grund af et fald i dens størrelse, allerede på den parasternale linje. Hos nyfødte stikker leverens underkant langs den højre midclavikulære linje 2,5-4,0 cm ud under costalbuen, og langs den forreste midterlinje - 3,5-4,0 cm under xiphoid-processen.

Nogle gange når leverens underkant til vingen af det højre ilium. Hos børn i alderen 3-7 år er leverens underkant 1,5-2,0 cm under ribbebuen (langs midtklavikulærlinjen). Hos et 7-årigt barn vejer leveren 700 g. Efter 7 år stikker leverens underkant ikke længere ud under ribbebuen; kun maven er placeret under leveren. Fra dette tidspunkt er barnets levers skeletotopi næsten ikke anderledes end en voksens skeletotopi. Hos børn er leveren meget mobil, og dens position ændrer sig let med ændringer i kropsstillingen. Leveren når sin endelige størrelse efter 20-29 år. Efter 60-70 år falder leverens vægt, og dens bindevæv vokser. Med alderen øges mængden af lipofuscin i hepatocytter, antallet af delende hepatocytter falder kraftigt, og størrelsen af deres kerner øges.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]