Operationer på livmoderen

Der skelnes mellem radikale og konservativt-plastiske (med bevarelse af menstruations- og muligvis generativ funktion) operationer. Radikale operationer omfatter supravaginal amputation af livmoderen med eller uden vedhæng og fjernelse af livmoderen med eller uden vedhæng.

Konservative operationer omfatter fjernelse af en subserøs myomatøs knude på en pedikel, enukleation af interstitielle eller subserøse knuder, fjernelse af en udviklende submukøs myomatøs knude gennem vagina, excision af livmoderfundus (defundation) og høj amputation af livmoderen.

Indikationer: livmodermyom, adenomyose, ondartede neoplasmer i livmoderen og livmoderhalsen, ondartede æggestokkumorer, udviklingsanomalier.

Indikationer for kirurgisk behandling af livmoderfibromer: stor tumorstørrelse (over 13 ugers graviditet), især i postmenopausen; hurtig tumorvækst (over 5 uger på 1 år); mistanke om malignitet; cervikale fibromer, submukøse fibromer, subserøs lymfeknude på en lang stilk, livmoderblødning såsom meno- og metrorrhagi med posthæmoragisk anæmi, smertesyndrom, dysfunktion af tilstødende organer, torsion af fibromyalgiens stilk, nekrose eller ruptur af lymfeknudekapslen, infertilitet eller habituelle aborter forårsaget af tilstedeværelsen af livmoderfibromer. Indikationer for udviklingsanomalier: enhver udviklingsanomali i livmoderen, der forårsager en forstyrrelse af menstruations- og generativ funktion.

Indikationer for adenomyose: adenomyose af I-II grad i mangel af effekt fra kompleks terapi; adenomyose af III grad; kontraindikationer for hormonbehandling; tilbagefald af adenomyose, kombineret livmoderlæsion (endometriose og myom), endometriose af livmoderens accessoriske horn.

Teknik til fjernelse af en subserøs myomatøs knude (myomectomia conservativa per abdomen): Den forreste bugvæg åbnes ved et snit i den nedre midterlinje eller suprapubisk retning. Livmoderen føres ud i det kirurgiske sår. Der laves et snit ved tumorens base, så dets linje går 1,5 cm højere op og har en cirkulær retning. Knuden gribes med en kugletang, løftes og isoleres med kapslen ved stump dissektion. Derefter påføres klemmer på de strakte muskelfibre i livmoderen, og knuden fjernes endelig. Hæmostase udføres, da de kar, der forsyner tumoren, er placeret ved basen af pediklen. Sårlukning udføres samtidig med peritonisering på grund af det serøse lag, der isoleres fra basen under det første snit.

Teknik til fjernelse af en submukøs lymfeknude gennem vagina (myomectomia conservatia transvaginalis): Operationen udføres, når lymfeknuden er født hos unge kvinder i nærvær af en tynd lang stilk af lymfeknuden og fravær af myomatøse lymfeknuder andre steder.

Livmoderhalsens forkant fikseres med en kugletang. Størrelsen på lymfeknuden, længden og bredden af pediklen vurderes ved hjælp af en digital undersøgelse. Knuden gribes med en kugle- eller dobbeltanget tang, og rotationsbevægelser udføres i én retning med samtidig forsigtig nedtrækning. Efter at knuden er fjernet, udføres en instrumentel undersøgelse af livmoderhulen for at udelukke skader på væggen, tilstedeværelsen af andre lymfeknuder og med henblik på diagnostisk curettage. En obligatorisk betingelse for at udføre denne operation er tilgængeligheden af en færdig operationsstue.

Teknik til enukleation af de interstitielle lymfeknuder (konservativ myomektomi per abdomen - enukleatio): Laparotomi udføres ved laparotomi i den nedre midtlinje eller i henhold til Pfannenstiel. Livmoderen føres ud i såret, undersøges omhyggeligt og palperes for at afklare lymfeknudernes lokalisering, antal og størrelse. Over tumoren, på stedet for den største fremspring på livmodervæggen, foretages et lille snit gennem peritoneum, livmodermusklen og tumorkapslen. Snit i området omkring fundus og tubalvinklerne skal foretages på tværs af livmoderkroppen - skråt fra bund til top, i området omkring det nedre segment - på tværs, dvs. under hensyntagen til livmoderkarrenes arkitektur i forbindelse med muskel- og nervefibrenes forløb. Den del af lymfeknuden, der er blotlagt fra vævet, gribes med en kugletang, og tumoren enukleeres stumpt og skarpt med en saks, hvor lymfeknuden trækkes ud og drejes fra side til side. Efter enukleation af lymfeknuden udføres en omhyggelig hæmostase. Sårlejet sys med separate muskel-muskulære knuder, i tilfælde af et dybt sår - i 2 rækker, så der ikke er døde rum, der bidrager til dannelsen af hæmatomer og dårlig heling. Derefter påføres en serøs-muskulær kontinuerlig catgut-sutur.

Defundation og høj amputation af livmoderen (defundatio et amputatio uteri alta): Efter at livmoderen er bragt ud i såret, begynder adskillelsen af vedhængene fra den, idet der først påføres klemmer på de opadgående grene af livmoderkarrene over niveauet for den tilsigtede excision. Karrene skæres og ligeres. Klemmer påføres livmoderenderne af lederne og de rigtige ledbånd i æggestokkene. Vedhængene skæres væk fra livmoderen, og deres stumper ligeres med catgut. Defundationen udføres ved at fjerne en lille kile med spidsen mod livmoderhulen over stumperne af de opadgående grene af livmoderkarrene. Ved høj amputation af livmoderen skæres kilen ud fra det nederste segment eller over det fra livmoderkroppen. Kanterne af rupturerne gribes med en kugletang, og slimhinden i det åbnede livmoderhule smøres med 5% jodtinktur. Kanterne af stumpens snit sys med separate catgut-suturer. Vedhængenes stumper er fastgjort i hjørnerne af snittet. Peritonisering opnås gennem peritoneum i den vesicouterine fold eller ved hjælp af løkker i de runde ligamenter.

Supravaginal amputation af livmoderen (fjernelse af livmoderkroppen på niveau med det indre os, supravaginal amputation af livmoderen).

Teknik til supravaginal amputation af livmoderen uden vedhæng (sine adnexix): Bugthulen åbnes med et snit i den nedre midterlinje eller et suprapubisk snit. Efter at livmoderen er ført ind i såret og bugorganerne er afgrænset, undersøges livmoderen og vedhængene. Livmoderen føres ind i såret ved at gribe fat i bunden med en Musot-tang. De runde ledbånd skæres over efter at have påført klemmer, trukket 2-3 cm tilbage fra livmoderen og modklemmer på livmoderniveau. Det rigtige ledbånd i æggestokken og æggelederen trækkes til side, hvorpå klemmer på samme måde påføres. Mellem klemmerne skæres ovenstående formationer. Det samme gøres på den anden side. Mellem stumperne af de runde ledbånd dissekeres den vesicouterine fold på tværs, efterfulgt af adskillelse af dens peritoneum fra livmoderen med en skarp eller stump metode. Folden sænkes ned mod livmoderhalsen under niveauet for det indre æggeleder.

Karrene fastklemmes på niveau med det indre os ved at påføre klemmer vinkelret på livmoderribbenet, skæres og ligeres med catgut, der fanger livmoderhalsvævet (karbundtet er så at sige bundet til livmoderribbenet). Livmoderkroppen afskæres i form af en kegle, hvilket gør det muligt at tilpasse kanterne af den resterende livmoderhalsstump godt. Livmoderhalskanalens lumen smøres med jod. Separate catgut-suturer påføres stumpen, der forbinder de forreste og bageste dele af livmoderhalsen. Peritonisering udføres ved hjælp af peritoneum af det brede ligament i vesicouterinfolden, der fanger den bageste overflade af livmoderhalsen, æggelederens peritoneum og det korrekte ligament af æggestokken og det runde ligament med en kontinuerlig catgut-sutur. I dette tilfælde forbindes de sektioner af peritoneum, der er placeret distalt i forhold til stumperne af det runde ligament, æggelederen og det korrekte ligament i æggestokken, med en halv pungestreng, derefter forbindes de bageste og forreste lag af det brede ligament, og peritoneums vesicouterine fold sys sammen med det bageste lag af peritoneum i den supravaginale del af livmoderhalsen. Peritonisering udføres på lignende måde på den anden side.

Teknik til supravaginal amputation af livmoderen med vedhæng (cum adnexix): For at fjerne vedhængene anbringes klemmer på det infundibulopelveniske ligament, hvortil røret skal løftes med en pincet, og man skal beskytte sig mod mulig fastklemning af urinlederen.

Klemmerne anbringes tættere på lemmerne. Ligamentet krydses mellem klemmerne og ligeres med catgut. Det videre forløb af operationen er det samme.

Ekstirpation af livmoderen (fjernelse af livmoderkroppen og livmoderhalsen, extirpatio uteri).

Teknik til hysterektomi uden vedhæng (sine adnexix): De første stadier (fjernelse af livmoderen, afklemning, dissektion og ligering af de runde ligamenter, rør, de egentlige ovarieligamenter) udføres som ved supravaginal amputation af livmoderen. Efterfølgende, efter at have krydset den vesicouterine fold, adskilles urinblæren til niveauet af den forreste vaginale fornix, hovedsageligt ved stumpe midler. Livmoderen løftes anteriort, og peritoneum dissekeres langs den bageste overflade af livmoderhalsen over fastgørelsesstedet for de uterosakrale ligamenter. Peritoneum trækkes stumpt tilbage til kanten af den vaginale del af livmoderhalsen. Derefter anbringes klemmer på de uterosakrale ligamenter på begge sider, sidstnævnte krydses og ligeres med catgut. For at ligere livmoderarterierne trækkes peritoneum nedad langs livmoderribbenene til niveauet af den vaginale fornix. Ved niveauet af den indre os anbringes en klemme på uterinarteriens stamme, og nedenunder en modklemme. Karrene krydses mellem dem. De distale sektioner af karbundtet med tilstødende væv bevæges nedad og lateralt og ligeres med catgut. De nedre sektioner af livmoderen frigøres fra det omgivende væv ved at skrælle dem af i klemmer ud over livmoderhalsen. Derefter gribes den forreste fornix med en klemme, løftes og åbnes med en saks. En gazestrimmel fugtet med alkohol indsættes i snittet og føres ind i vaginaen. Kocher-klemmer anbringes på vaginalfornixen gennem den resulterende åbning parallelt med snittet, hvorefter livmoderen afskæres fra vaginalfornixen over klemmerne under visuel kontrol. Vaginaen lukkes med afbrudte catgut-suturer, når klemmerne fjernes. Peritonisering udføres med en kontinuerlig catgut-sutur af de forreste og bageste lag af peritoneum. Stumperne af vedhængene lukkes på begge sider med en pungestrengsutur.

Efter suturering af den forreste bugvæg fjernes en gazestrimmel fra vaginaen, og vaginaen behandles med alkohol.

Teknik til ekstirpation af livmoderen med vedhæng (cum adnexix): For at fjerne vedhængene er det nødvendigt at anvende klemmer på det infundibulære bækkenligament på den ene eller begge sider.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]