Vaginal fjernelse af livmoderen

Vaginal hysterektomi kan være enkel og ret kompleks, hvis den udføres uden prolaps af vaginalvæggene og uden bækkenbundssvigt. Det postoperative forløb efter vaginalkirurgi er normalt lettere end efter laparotomi af bugvæggen.

Der er følgende kontraindikationer for vaginal ekstirpation af livmoderen:

1. størrelsen af livmodertumoren svarende til en graviditet på mere end 2 uger;
2. gentag laparotomi i tilfælde, hvor der kan forventes betydelige adhæsioner i bughulen;
3. behovet for revision af bughulen;
4. kombineret patologi, dvs. tilstedeværelsen, udover en livmodertumor, af en ovarietumor af betydelig størrelse.

Efter passende behandling indsættes et spekulum og en løfteanordning i vagina. Livmoderhalsen gribes med to ben på en sådan måde, at klemmen samtidig griber fat i den forreste og bageste læbe. Derefter erstattes det skeformede spekulum med et Doyen-lignende spekulum. Laterale løfteanordninger indsættes i vagina.

Et cirkulært snit laves i vaginaen ved overgangen til livmoderhalsen, og den adskilles opad ved hjælp af stumpe og skarpe metoder. Klemmer anbringes på kardinalligamenterne, de krydses og ligeres. Ligaturerne sættes på holdere. Efter at kardinalligamenterne er krydset, bliver livmoderen mere bøjelig. Ved at trække den ned af livmoderhalsen adskilles urinblæren ned til vesicouterine folden. Den bageste vaginale fornix åbnes. Efter at den bageste vaginale fornix er åbnet, med konstant nedadgående spænding på livmoderen, krydses vævene successivt direkte ved livmoderens laterale overflader, og livmoderen fjernes gradvist fra bughulen. Når livmoderen har opnået tilstrækkelig mobilitet, åbnes vesicouterine folden, en sutur anbringes og sættes på en holder. Livmoderens bund gribes med en kugletang og forskydes i såret, hvorefter livmoderens runde ledbånd, æggestokkenes egentlige ledbånd og æggelederne bliver tilgængelige. Klemmer anbringes på dem, de skæres over og ligeres. Når livmoderen trækkes ind mod sig selv og nedad, anbringes klemmer på livmoderkarrene. Karrene skæres over og ligeres. Livmoderen fjernes.

Hvis det er nødvendigt at fjerne livmodervedhængene, indsættes lange spejle i bughulen. Dette gør de infundibulopelve ligamenter tilgængelige, hvortil der sættes klemmer. Ligamenter krydses og ligeres. Ligaturerne sættes på klemmer.

Efter at livmoderen er fjernet, sys såret på en sådan måde, at ledbåndsstumperne forbliver uden for bughinden. For at gøre dette anlægges den første sutur på venstre side, således at nålen går gennem vaginalvæggen, bughinden, ledbåndsstumperne og karbundtet, bughinden i den rectouterine pose og den bageste vaginalvæg. Derefter anlægges den samme sutur for kun at fange vaginalvæggene. Tråden bør ikke bindes for ikke at komplicere påføringen af suturen på den anden side. Når trådene er trukket igennem på begge sider, skal knuderne bindes. Hvis suturerne er anlagt korrekt, er vaginalvæggene forbundet. Ledbåndsstumperne forbliver mellem bughinden og vaginalvæggen, dvs. de er pålideligt peritoniserede. Om nødvendigt kan en yderligere sutur anlægges på vaginalvæggen. Det er ikke nødvendigt at opnå fuldstændig hermetisk lukning af bughulen, da hvis der er sårudflåd, trækkes det ud.