Oliguria

Oliguria - et fald i volumenet af udskilt urinvæske - er ikke en sygdom, men kun et symptom, der indikerer en funktionsfejl i kroppen. Denne tilstand kan observeres i alle aldre, startende fra den nyfødte periode.

Oliguria siges, hvis den gennemsnitlige daglige volumen af urin er mindre end en halv liter, mens normen er udskillelsen af ca. 1,5 liter urinvæske pr. Dag.

Epidemiologi

Forstyrret vandladning er den mest almindelige lidelse relateret til genitourinary-kanalen. I løbet af en dag kan en sund krop udskille cirka 1,5 liter urinvæske, hvilket skulle tage højde for ca. 75% af den væske, der forbruges i de 24 timer. De resterende 25% udskilles gennem luftvejene, hud og tarme. Hyppigheden af udskillelse af urin er cirka 4-6 gange om dagen.

Oliguria siges, når den daglige volumen af urinvæske ikke overstiger 400-500 ml, hvilket kan skyldes forskellige grunde.

Oliguria kan diagnosticeres i alle aldre hos mænd og kvinder lige. Imidlertid holdes nøjagtige statistikker over dette fænomen ikke, primært fordi oliguri ikke er en sygdom, men kun et symptom på andre sygelige og fysiologiske tilstande. Ikke desto mindre antages det, at et fald i daglig diurese er mere almindelig:

• Hos nyfødte spædbørn (relateret til fysiologiske træk);
• Hos kvinder (forårsaget af hormonelle ændringer, graviditet eller fødsel);
• Hos mænd med prostatitis eller prostataadenom.

Årsager Oliguri

Så hvad er årsagen til oliguri? Generelt er der mange sådanne årsager, og de kan betinget opdeles i flere typer:

• Prerenal oliguri (ikke på grund af nyrepatologi);
• Renal oliguri (forårsaget af nyrepatologi, der kan føre til udvikling af OPN eller CKD);
• Postrenal oliguri (forbundet med nedsat urinudstrømning fra nyrerne).

Årsager til prerenal oliguri inkluderer:

• Et pludseligt fald i blodtrykket (chokhypotension, større blodtab, hjertesvigt);
• Væsketab på grund af kraftig sved, opkast, hyppig flydende afføring, forkert og uberettiget brug af diuretika samt et generelt underskud af væske i kroppen på grund af utilstrækkelig indtag;
• Forringelse af nyrecirkulation på grund af vaskulær stenose, aorta atheromatose, vaskulitis, nefrosklerose.

Renal oliguri er forårsaget af:

• Patologier, hovedsageligt relateret til det renale rørformede apparat og manifesteret ved strukturelle og funktionelle lidelser (glomerulonephritis, nefritis i kombination med systemiske patologier);
• Sygdomme forbundet med skader på nyre tubuli og interstitielt væv (akut form for rørformet nekrose, akut form for interstitiel nefritis);
• Vaskulære sygdomme (systemisk vaskulitis, scleroderma).

Årsagerne til postrenal oliguri er som følger:

• Urinvejssten;
• Tumorprocesser, der påvirker ureter;
• Retroperitoneal fibrose (Ormonds sygdom);
• Andre tumorer, der lægger pres på ureter;
• Komprimering af ureter med en forstørret livmoder hos kvinder under graviditet.

Akut nyresvigt ledsages også af oliguri med en total daglig diurese på mindre end 0,4 L (20 ml i timen). Der er et fravær eller markant fald i urinvæskestrømning i blæren. Dette er dog ikke altid tilfældet: nogle patienter kan endda have en stigning i diurese. I sådanne tilfælde siges det, at neoligurisk nyresvigt forekommer. [1]

Pyelonephritis i akut form kan også forårsage oliguri: i en sådan situation er andre symptomer såsom feber, smerter i lændeområdet, proteinuri, bakteriuri osv. Nødvendigvis til stede.

Risikofaktorer

Udseendet af oliguri er ofte forbundet med tumorprocesser og andre patologiske formationer (strenge, betrementer), parasitiske sygdomme, inflammatoriske patologier i bækkenorganerne.

Patienter med disse lidelser og tilstande har en yderligere risiko for at udvikle oliguri:

• Inflammatoriske processer, der påvirker blæren, hjerne og rygmarv, prostata, kvindelig reproduktionssystem, urinrør, åndedrætsorganer;
• Urolithiasis, nyre tuberkulose, diabetes mellitus;
• Neurologiske lidelser;
• Skarpe hormonelle udsving (pubertet, graviditet, PMS, overgangsalderen osv.);
• Fedme eller en pludselig ændring i vægt;
• Bækken- eller inguinal traume;
• Kirurgiske indgreb på abdominale og bækkenorganer.

Ovenstående faktorer skal identificeres, behandles eller korrigeres, observeres at tage rettidig handling. [2]

Patogenese

Et fald i volumen og hastigheden af blodplasma-glomerulær filtrering bemærkes i disse lidelser:

• Fald i hydrostatisk blodtryk på kapillærvæggen i tubulerne mindre end 35-40 mmHg og fald i systemiske blodtryksværdier mindre end 80 mmHg. - For eksempel som et resultat af collaptoid, choktilstand, utilstrækkelig hjerteaktivitet, betydeligt blodtab. På samme tid forstyrres processen med nyre-selvregulering, og hastigheden af glomerulær filtrering falder, når blodtrykket falder.
• Stigning i onkotisk tryk af blodplasma mere end 25-30 mmHg som et resultat af blodfortykning i dehydrering, infusion af kolloidale opløsninger såvel som i patologier kombineret med øget proteinindhold i blodet.
• Spastisk sammentrækning af levering af nyrearterioler eller organiske lidelser i nyrearter og andre kar - f.eks. Aterosklerose, ikke-specifik aortoarteritis, fibromuskulær dysplasi.
• Forøget tryk af rørformet ultrafiltrat i kapslen på nyrekalven, over 10-20 mm Hg. Kolonne. Dette forekommer på baggrund af forsinket væskereabsorption i de proksimale tubuli, tilslutning af tubuli med partikler af dødt epitel og blokering af urinvejene med konkretioner, blodpropper osv.
• Begrænsning af skalaen på filtreringsoverfladen på tubulierne på grund af et fald i antallet af "arbejdende" nefroner.
• Forringelse af membran-klubpermeabilitet, som er forbundet med dens komprimering og reduceret porøsitet på baggrund af inflammatoriske rørformede patologier (glomerulonephritis, diabetes mellitus).

Symptomer Oliguri

Det største symptom på oliguri er et fald i mængden af urinvæske: personen besøger toilettet mindre ofte, og et lille volumen urin udskilles under vandladning. Hvis der ikke er andre patologier, er der ikke noget yderligere ubehag. For eksempel, hvis oliguri skyldes et banalt lavt væskeindtag hele dagen eller øget sved, er der ingen patologi: hyppigheden og volumenet af urinudgang normaliseres, når drikkens regime korrigeres.

En nyreforstyrrelse tales om, hvis der er andre tidlige tegn:

• Smertefuld vandladning;
• Smerter i lændeområdet, maven;
• Sværhedsgrad;
• Intermitterende jetting, svag jetting, når blæren er fuld;
• Udseendet af blod, hvide flager, pus i urinvæsken;
• Feber, kulderystelser, feber;
• Kvalme, fordøjelsesforstyrrelser.

Den normale tilstand af fysiologisk (ikke patologisk) oliguri forekommer på baggrund af øget væskeindtagelse og samtidig utilstrækkelig væskeindtag i kroppen. Sådan oliguri kaldes ofte "Falsk: Det kan provoseres af mentale lidelser, streng kost med begrænsning af drikkevarer og flydende mad, varmt klima, høj stuetemperatur. Nogle gange reduceres væskeindtagelse med vilje - for eksempel i pancreatitis, sygdomme i det kardiovaskulære system, toksicose i graviditeten. [3]

Falsk oliguri kan omdannes til en reel patologi, og i en sådan situation udvides det kliniske billede markant, andre smertefulde tegn vises, nævnt ovenfor.

Det er vigtigt at konsultere en læge i det indledende fase af problemet, når der er sådanne symptomer på baggrund af et normalt drikkevarer:

• Oliguria varer i mere end 2 dage;
• Smerter i underlivet, lysken eller korsryggen;
• Feberens stigende;
• Farven og lugt af urinvæsken ændres dramatisk;
• Patologisk udladning fra urinrøret (blod, pus osv.).

Oliguria hos børn

For at finde ud af årsagen til oliguri hos børnehave og skolealder børn, skal nogle vigtige punkter afklares:

• Hvordan barnet spiser, hvad hans drikkevaner er;
• Uanset om han eller hun tager medicin (selvadministration af medicin fra unge kan ikke udelukkes).

I førstegangs oliguri skal egenskaberne ved patientens urinsystem forud for problemet (volumen, frekvens osv.) Identificeres. Det er vigtigt at forsøge at skabe en kronologisk forbindelse mellem faldet i daglig urinvolumen og sygdomme, der er eller har været til stede i barnet. Mulig eksponering for giftige stoffer kan ikke udelukkes.

Overvågning af daglig urinvolumen skal udføres derhjemme efter forudgående instruktion til barnets familie.

Patologisk oliguri i barndommen kan være forbundet med:

• Med ikke-sukker diabetes;
• Med kronisk pyelonephritis;
• Med akut glomerulonephritis;
• Med nyre tuberkulose.

Oliguria hos nyfødte

Nyfødte babyer har ofte en fysiologisk form af oliguri. Dets udseende skyldes det faktum, at babyer i de første dage efter fødslen bruger lidt væske, fordi moderens amningsevner bare bliver bedre. Derudover fjerner det meste af fugtigheden barnets krop med meconium - ganske flydende fækalt stof. I betragtning af dette skal du ikke være foruroliget: Det er vigtigt, at barnet generelt føles normalt.

Imidlertid skal forældre konstant overvåge indikatorer som farven på urin og fæces, lugt, turbiditet eller gennemsigtighed af urin. Det er vigtigt at indse, at babyen endnu ikke er i stand til at bede om vand og ikke kan fortælle dig, hvor tørstig han er. Det er vigtigt at lytte til hans tilstand - især i varme perioder, eller når moderens mælkeproduktion er utilstrækkelig. Kontrol af mængden af væske er også nødvendig, når babyen har fordøjelsesforstyrrelser, som ledsages af frigivelsen af flydende afføring. I denne situation er det vigtigste at forhindre dehydrering.

Oliguria under graviditet

Gravide kvinder diagnosticeres ofte med en fysiologisk form af oliguri på grund af grunde som:

• Trykket fra den forstørrede livmoder på urinlederne;
• Omfordeling af væske til placenta og fostervand;
• Korrektion af vandsaltbalance (natriumakkumulering);
• Forøget vævshydrofilicitet (tendens til ødemer).

Hvis urinlederne presses, er urinvæskestrømmen forringet. Derudover lider kvinder under graviditet ofte af ødemer - ikke kun ekstern, men også internt ødem, som næsten er usynligt eksternt.

Hævelse er mere almindelig fra omkring den 7. måned af graviditeten, men nogle kvinder oplever problemet allerede i 4. eller 5. måned. Hævelse er mere udtalt hos forventningsfulde mødre, der forventer tvillinger eller en stor baby.

Hævelse forekommer oftest i de nedre ekstremiteter og sjældnere i armene og ansigtet. Skjult eller intern hævelse er farligere og skal opdages så tidligt som muligt.

Forms

Som vi allerede har nævnt, kommer oliguria i flere typer, nemlig prerenal, nyre og postrenal.

Derudover er der også sådanne typer patologi:

• Akut oliguri er en akut lidelse af urinudstrømning fra nyrerne til blæren, der udvikler sig på grund af okklusion af den øverste urinvej. Årsagen kan være urolithiasis, tumorprocesser, ureterale lidelser.
• Fysiologisk oliguri er en tilstand af nedsat daglig urinvolumen forårsaget af fysiologiske faktorer, såsom utilstrækkelig væskeindtag, overdreven sved osv. Forbigående oliguri (det andet navn på fysiologisk oliguri) er en prerenal tilstand forårsaget af et fald i cirkulerende blodvolumen.
• Alvorlig oliguri er en patologisk tilstand ekstremt tæt på Anuria - det vil sige den komplette ophør af urinudskillelse.

Komplikationer og konsekvenser

Hvis der ikke træffes nogen handling, kan patologisk oliguri omdannes til Anuria: udskillelse af urinvæske fra kroppen hæmmes fuldstændigt, hvilket resulterer i udviklingen af tilsvarende komplikationer - især nyresvigt.

Afhængig af typen af oliguri, med en langvarig patologisk proces, forekommer alle slags negative ændringer, der påvirker alle organer. Den syre-alkaliske balance, metabolismen forstyrres. De største ugunstige konsekvenser kan kaldes følgende:

• Inhibering af nyreblodstrøm;
• Nedsat væskefiltrering;
• Lymfatisk dysfunktion;
• Forstyrrelse af sporelemental balance;
• Blokering af nyrefunktion på grund af nedsatte processer med vævsrepredning under påvirkning af beruselse.

For at undgå udvikling af komplikationer anbefales det at søge kvalificeret medicinsk assistance i tide. [4]

Diagnosticering Oliguri

Hovedretningen for diagnose i oliguri er identifikationen af årsagen til lidelsen. En vigtig rolle i dette spilles af indsamlingen af anamnestiske data samt en grundig komplet undersøgelse af patientens krop.

Det er især vigtigt at være opmærksom på de sygdomme, som en person har haft før:

• Genitourinary sygdomme;
• Tilbøjelig til stendannelse;
• Mavesygdomme;
• Tumorprocesser.

Ofte er det nok at tage generelle blod- og urintest for at stille en korrekt diagnose. I andre situationer udføres instrumental diagnostik yderligere. Hele diagnostisk liste kan omfatte:

• Undersøgelse af sygdommens historie, bestemmelse af årsagerne til et muligt fald i cirkulerende blodvolumen (diarré, forkert drikke, opkast, tage visse medicin osv.);
• Fysiske undersøgelsesmetoder (vurdering af hudelasticitet, hjerte-kar-aktivitet, pulsfrekvens og blodtryk, abdominal palpation osv.);
• Blodkemi;
• Ultralydundersøgelse af det urogenitale system og abdominale organer;
• CT-scanning, nyrescanning, abdominal radiografi;
• Konsultation af en proktolog, gynækolog, hudlæge, specialist i infektionssygdomme, allergiker, endokrinolog.

Under undersøgelsen af patienten er lægen opmærksom på den sandsynlige hævelse - både udtalt og skjult. [5]

Hjælpelaboratoriemetoder: Urinalyse af Nechiporenko, vurdering af total daglig diures og daglig proteinudskillelse, Zimnitsky urinprøve, urinvæskekultur.

Instrumental diagnose:

• Ultralydsscanning;
• Retrograd pyelourethrography;
• Nyrearteriografi;
• En revisions radiologisk undersøgelse;
• Nyreangiografi;
• Udskillelse urografi;
• Urotomografi;
• CT-scanninger, MRI'er;
• Doppler.

For at vurdere nyrens funktionelle kapacitet anbefales det at udføre radioisotopdiagnostik, herunder scintigrafi og renografi.

Differential diagnose

Som en variant af udtrykket "dysuria" er oliguri en af de mange varianter af urinforstyrrelser.

Imidlertid kan et fald i daglig diurese klassificeres som en overtrædelse af urinvæskevakuering, selv i kombination med andre patologiske tegn. For at stille en nøjagtig diagnose foretager lægen altid en "parallel" med lignende sygdomme, da dette direkte påvirker effektiviteten af den foreskrevne behandling.

De patologiske forhold, der normalt adskilles, er:

• Stranguria - En vanskelig vandopgang, der ledsages af smertefulde fornemmelser, falske trang;
• Urinretention eller iskuri - manglende evne til at tømme blæren uafhængigt af mekaniske eller neurogene årsager.

Sådanne forskellige patologier som oliguri og anuria kræver differentiering. Hvis oliguri siges, når den daglige volumen af urin ikke overstiger 400-500 ml, er Anuria en komplet blokering af urinudgangen (ikke mere end 100 ml/dag, det vil sige mindre end 5 ml i timen). Anuria hører til kategorien af presserende urologiske patologier og kræver akut medicinsk behandling, hvilket ofte er et tegn på alvorlig svigt i nyrefunktionen.

Nogle gange kan en patient have en kombination af sådanne symptomer som oliguri-Nycturia: I løbet af den dagtimerne besøger en person sjældent toilettet, men om natten ændres situationen, dvs. natlig diuresis overstiger den daglige diuresis. Den fysiologiske norm anses for, at nattvolumen af urin ikke bør overstige 30% af det daglige volumen. Ellers er patienten nødt til at vågne op om natten, hvilket fører til udvikling af søvnløshed, forringelse af arbejdsevnen osv. I denne situation kan det antages, at patientens blære om natten ikke er tømt fuldstændigt, hvilket fører til behovet for at tømme den om natten.

Symptomatisk kombination af oliguri-proteinuri er et af de karakteristiske træk ved urinsyndromet: på baggrund af reduceret urinvæskestrømning forværres permeabiliteten af det rørformede filter, funktionen af tubulusapparatet af proteinreabsorption forværres. I mere end 80% af tilfældene påvises også blod i urinen: Oliguria-Hematuria udvikler sig, hvilket skyldes øget permeabilitet af kapillærvægge i tubulierne. Udtrykket hæmaturi kan udvides: et lille antal røde blodlegemer i urinen beskrives som mikrohematuri, og en stor mængde blod i urinvæsken beskrives som makrohematuri.

Der skal lægges særlig vægt på patienter, der med vilje begrænser mængden af væske (og natriumchlorid) på grund af psykogen eller principiel position. Sådanne mennesker bør forklares behovet for at øge mængden af væskeindtagelse og påpege risikoen for komplikationer. [6]

Behandling Oliguri

For at normalisere urinproduktionen og eliminere oliguri er det nødvendigt at påvirke årsagen, der provokerede fejlfunktionen. Generelt bør behandlingsordningen omfatte følgende punkter:

1. Eksponering og eliminering af den oprindelige årsag.
2. Gendan kvaliteten af blodcirkulationen, korrektion af vandsaltbalance i kroppen.
3. Forebyggelse og behandling af mulige komplikationer.

Lægemiddelterapi er obligatorisk, men lægemidler er ordineret baseret på den primære patologi. Det vil sige, at der ikke er nogen direkte lægemidler til oliguri: behandle den underliggende sygdom, der førte til denne lidelse.

Hvis oliguri skyldes udviklingen af pyelonephritis, glomerulonephritis, suppleres behandling med medicin nødvendigvis med diætterapi. I onkopatologi og dannelse af sten i urinsystemet i langt de fleste tilfælde udføres kirurgisk intervention.

Selvbehandlingsforsøg fører normalt ikke til et positivt resultat. Brugen af medicin, inklusive diuretika, skal altid være berettiget, så kun en læge kan ordinere dem. [7]

Foreskrivelse af behandling af oliguri skal være baseret på følgende vigtige regler:

1. Hvis de diagnostiske resultater viser et normalt væskeindhold i kropsvævet (ingen dehydrering), får patienten diuretika i flere dage. Det er vigtigt ikke at overdosis og ikke bruge diuretika i for længe for at undgå øget udskillelse af kalium og hjerterytmeforstyrrelser.
2. Hormoner (testosteron) optimerer proteinmetabolismen og forny nyrevæv.
3. Ved alvorlig beruselse administreres glukoseopløsning og calciumpræparater.
4. Antibiotika er kun ordineret i inflammatorisk etiologi af oliguri, men doseringen skal være bevidst lavere, hvilket er forbundet med langsom udskillelse af medikamenter fra kroppen.
5. Oliguria, der er forbundet med tungmetalforgiftning, behandles med brugen af modgift - især Unitiol. Derudover foranstaltninger til at fremskynde eliminering af toksiner fra kroppen.
6. Hvis årsagen til oliguri var urolithiasis, skal du bruge en omfattende behandling med brugen af medikamenter, der normaliserer urinens syre-base tilstand. Det er muligt at udføre ultralydsten knusning eller kirurgisk intervention.
7. Hvis oliguri er resultatet af chok, er den første ting at gøre at eliminere triggermekanismen - for eksempel at neutralisere infektionen, kompensere for blodtab osv. Derudover administreres store mængder af plasmaudskiftningsvæsker. Om nødvendigt ordineres anti-allergisk behandling.
8. I tilfælde af mekanisk obstruktion til normal urinudgang udføres kateterisering, blærepunktering osv..
9. Til en mild vanddrivende virkning og aktivering af metaboliske processer kan bruges blodfortyndere (f.eks. Pentoxifylline).
10. Ved alvorlig svigt i nyrefunktionen er brugen af en dialysemaskine passende.

Medicin

Om nødvendigt ordineres antibiotika (for eksempel hvis oliguri skyldes pyelonephritis) under hensyntagen til reaktionen af urinen, graden af nefrotoksicitet af lægemidlet, tilhørende og resistens af det infektiøse middel. For eksempel er makrolider og aminoglycosider med en alkalisk urinreaktion oftere ordineret med svagt sure - nitrofuranske lægemidler, ampicillin. Mere universelt i dette aspekt er antibiotika af tetracyclin, cephalosporin-serien samt levomycetin.

Diuretika ordineres ofte - især furosemid (Lasix) oralt såvel som i form af intravenøs eller intravenøs injektioner.

I kategorien af antiinflammatoriske medikamenter kan der foreskrev proteolyseinhibitorer-for eksempel aminocaproesyre 1 g op til seks gange om dagen eller kontrisk en gang om dagen 10-20 tusind enheder i form af intravenøs dryppinfusion med saltvand.

For at normalisere cellulær og kapillær permeabilitet anbefales det at bruge C-vitamin i form af intramuskulære injektioner på 5 ml 5% opløsning op til tre gange om dagen. Pentoxifylline (trental) er ordineret til at optimere mikroregulerende processer.

Ofte taget antispasmodik og smertestillende midler:

• Papaverin administreres intramuskulært med 0,5-2 ml 2% opløsning. Behandlingens varighed bestemmes af lægen. Mulige bivirkninger: visuelle forstyrrelser, tørre slimhinder, svaghed, hovedpine.
• No-shPA tages oralt 1 tablet tre gange om dagen (medmindre andet er foreskrevet af lægen). Mulige bivirkninger: takykardi, svaghed, forstoppelse, svimmelhed.
• Baralgin tages 1 tablet 2-3 gange om dagen. Administrationens varighed i mere end fem på hinanden følgende dage anbefales ikke. Under administration er det nødvendigt at overvåge blodtrykket (hypotension er mulig).

Nogle patienter behandles med biogene stimulanter, som har stimulerende egenskaber og fremskynder gendannelsesprocesserne i kroppen:

• Aloe-ekstrakt injiceres subkutant dagligt dagligt 1 ml (1 ampul). Terapiens varighed - 10-30 dage. Lægemidlet tolereres normalt godt, nogle gange kan der være ømhed på injektionsstedet.
• Apilac i form af sublinguale tabletter tager 1 tablet tre gange om dagen. Tabletten holdes under tungen, indtil den er helt optaget. Lægemidlet kan forårsage allergiske reaktioner og søvnforstyrrelser.

Vitaminpræparater (A, B-gruppe), fytoterapi, fysioterapi (elektroforese med kaliumiodid, fonophorese, mikrobølgebehandling) er ordineret. [8]

Forebyggelse

Det er meget muligt at forhindre oliguri og dens komplikationer. For at gøre dette er det nok at følge disse tilgængelige regler:

• Behandl eventuelle inflammatoriske patologier rettidigt;
• Se din læge regelmæssigt for at kontrollere for forebyggende pleje;
• Undgå hypotermi i lændeområdet og kroppen som helhed;
• Eliminere alkohol;
• Spis en diæt af god kvalitet, undgå sult og overspisning;
• Minimer brugen af krydderier, krydderier, varme saucer, salt, fedtholdige bouillon;
• Opbevar en balance mellem fedt, proteiner og kulhydrater i kosten;
• Drik nok væsker hele dagen;
• Ikke at glemme behovet for fysisk aktivitet;
• Overhold sanitære og hygiejniske regler.

Vejrudsigt

Prognostisk information afhænger af årsagen til patologi, af aktualiteten af at søge medicinsk hjælp på den generelle tilstand af patientens krop.

Mangel på behandling eller utilstrækkelig terapi (selvbehandling) kan forårsage fuldstændig blokering af urinproduktion (Anuria), der betragtes som en livstruende tilstand.

Ukontrolleret anvendelse af diuretika i oliguri kan føre til udvikling af akut nyresvigt, en alvorlig tilstand, der også kan ende meget ugunstigt for patienten. [9]

Udvidet oliguri kan forårsage irreversible konsekvenser i urinsystemet og især i nyrerne. Sådanne ændringer gendannes ikke til normal, selv efter fuld behandling. I alvorlige tilfælde er hæmodialyse og nyretransplantation nødvendig.