Normal røntgenanatomi af lungerne

På et generelt røntgenbillede i direkte projektion er de øverste 5-6 par ribben synlige næsten langs hele deres længde. Hvert af dem kan skelnes af en krop, forreste og bageste ende. De nederste ribben er delvist eller helt skjult bag skyggen af mediastinum og organer placeret i det subdiafragmatiske rum. Billedet af ribbens forreste ender brækker af i en afstand af 2-5 cm fra brystbenet, da ribbrusken ikke giver en tydelig skygge på billederne. Hos personer over 17-20 år vises kalkaflejringer i disse brusk i form af smalle striber langs ribbenskanten og øer i midten af brusken. De bør naturligvis ikke forveksles med kompaktering af lungevævet. På røntgenbilleder af lungerne er der også et billede af knoglerne i skulderbæltet (kraveben og skulderblad), blødt væv i brystvæggen, brystkirtler og organer placeret i brysthulen (lunger, mediastinale organer).

Begge lunger ses separat på et almindeligt røntgenbillede; de danner de såkaldte lungefelter, som krydses af ribbens skygger. Mellem lungefelterne er der en intens skygge fra mediastinum. Lungerne hos en rask person er fyldt med luft, så de fremstår meget lyse på røntgenbilledet. Lungefelterne har en bestemt struktur, som kaldes lungemønsteret. Det dannes af skyggerne fra lungernes arterier og vener og i mindre grad af bindevævet, der omgiver dem. I de mediale dele af lungefelterne, mellem de forreste ender af 2. og 4. ribben, er skyggen fra lungernes rødder skitseret. Hovedtegnet på en normal rod er heterogeniteten i dens billede: det er muligt at skelne skyggerne fra individuelle store arterier og bronkier. Roden af den venstre lunge er placeret lidt over roden af den højre, dens nedre (hale) del er skjult bag hjertets skygge.

Lungefelterne og deres struktur er kun synlige, fordi alveolerne og bronkierne indeholder luft. Hos et foster eller dødfødt barn afspejles hverken lungefelterne eller deres mønster i billedet. Først ved det første åndedrag efter fødslen kommer der luft ind i lungerne, hvorefter et billede af lungefelterne og mønsteret i dem fremkommer.

Lungefelterne er opdelt i apexerne - områderne placeret over kravebenene, de øvre sektioner - fra apexen til niveauet for den forreste ende af det 2. ribben, midten - mellem det 2. og 4. ribben, den nedre - fra det 4. ribben til mellemgulvet. Nedenfra er lungefelterne begrænset af mellemgulvets skygge. Hver halvdel af den danner, når den undersøges i en direkte projektion, en flad bue, der løber fra den laterale del af brystvæggen til mediastinum. Den ydre del af denne bue danner en spids costophrenisk vinkel med ribbensbilledet, svarende til den ydre del af pleuras costophreniske sinus. Det højeste punkt på den højre halvdel af mellemgulvet projiceres på niveau med de forreste ender af det 5. - 6. ribben (til venstre - 1 - 2 cm lavere).

På det laterale billede er billederne af begge brysthalvdele og begge lunger overlejret hinanden, men strukturen af den lunge, der er tættest på filmen, udtrykkes skarpere end den modsatte. Billedet af lungens spids, skyggen af brystbenet, konturerne af begge skulderblade og skyggerne af ThIII-ThIX med deres buer og processer er tydeligt adskilt. Fra rygsøjlen til brystbenet går ribbenene skråt nedad og fremad.

I lungefeltet på det laterale billede skiller to lyse områder sig ud: det retrosternale rum - området mellem brystbenet og skyggen af hjertet og den ascendenserende aorta, og det retrokardiale rum - mellem hjertet og rygsøjlen. På baggrund af lungefeltet kan man se et mønster dannet af arterier og vener, der går til de tilsvarende lungelapper. Begge halvdele af diafragma på det laterale billede ligner bueformede linjer, der løber fra den forreste til den bageste brystvæg. Det højeste punkt på hver bue er placeret omtrent ved grænsen af dens forreste og midterste tredjedel. Ventralt i forhold til dette punkt er den korte forreste hældning af diafragmaet, og dorsalt i forhold til dette punkt er den lange bageste hældning. Begge hældninger danner spidse vinkler med brysthulens vægge, svarende til sinus costophrenicus.

Lungerne er opdelt i lapper af interlobære fissurer: venstre i to - øvre og nedre, højre i tre - øvre, midterste og nedre. Den øvre lap er adskilt fra den anden del af lungen af en skrå interlobær fissur. Kendskab til projektionen af interlobære fissurer er meget vigtig for radiologen, da det giver mulighed for at fastslå topografien af intrapulmonale foci, men lappernes grænser er ikke direkte synlige på billederne. Skrå fissurer er rettet fra niveauet af den torntårne processus di Thinna til krydset mellem knogle- og bruskdelene af IV-ribbenet. Projektionen af den vandrette fissur går fra skæringspunktet mellem den højre skrå fissur og den midterste aksillære linje til det sted, hvor IV-ribbenet er fastgjort til sternum.

En mindre strukturel enhed i lungen er det bronkopulmonale segment. Dette er en del af lungen, der ventileres af en separat (segmental) bronkie og forsynes af en separat gren af lungearterien. Ifølge den accepterede nomenklatur er lungen opdelt i 10 segmenter (i venstre lunge er det mediale basale segment ofte fraværende).

Lungens elementære morfologiske enhed er acinus - et sæt af grene fra en terminal bronkiole med alveolære passager og alveoler. Adskillige acini udgør en pulmonal lobulus. Grænserne for normale lobulus er ikke differentierede på billeder, men deres billede fremgår af røntgenbilleder og især på computertomografier med venøs kongestion af lungerne og kompaktering af lungens interstitielle væv.

Generelle røntgenbilleder producerer et summativt billede af hele tykkelsen af brystvæv og organer - skyggen af nogle dele er delvist eller helt overlejret skyggen af andre. Røntgentomografi bruges til en mere dybdegående undersøgelse af lungernes struktur.

Som allerede nævnt findes der to typer røntgentomografi: lineær og computertomografi (CT). Lineær tomografi kan udføres i mange røntgenrum. På grund af dens tilgængelighed og lave pris er den stadig meget udbredt.

Lineære tomogrammer giver et skarpt billede af de formationer, der er i det undersøgte lag. Skyggerne af strukturer placeret i en anden dybde er ikke skarpe ("udtværet") på billedet. De vigtigste indikationer for lineær tomografi er følgende: undersøgelse af tilstanden af store bronkier, identifikation af områder med forfald eller kalkaflejringer i lungeinfiltrater og tumorformationer, analyse af lungerodens struktur, især bestemmelse af tilstanden af lymfeknuderne i roden og mediastinum.

Mere værdifuld information om brystorganernes morfologi kan fås ved computertomografi. Afhængigt af formålet med undersøgelsen vælger lægen "vinduesbredden" ved analyse af billedet. Således fokuserer han på at studere strukturen af enten lungerne eller mediastinale organer.

Under normale forhold svinger lungevævets tæthed ifølge densitometridata mellem -650 og -850 N. En sådan lav tæthed forklares ved, at 92% af lungeparenkymet er luft, og kun 8% er blødt væv og blod i kapillærerne. På computertomogrammer bestemmes skyggerne af lungearterien og venerne, de primære lobære og segmentale bronkier er tydeligt differentierede, såvel som intersegmentale og interlobære septa.

Mediastinale organer er omgivet af mediastinalt fedt. Dens tæthed varierer fra -70 til -120 HU. Lymfeknuder kan være synlige i den. Normalt er de runde, ovale eller trekantede. Hvis lymfeknudens størrelse overstiger 1 cm, betragtes den som patologisk ændret. Ved hjælp af snit i forskellige dybder kan vi afbilde de præ- og paratrakeale lymfeknuder, lymfeknuder i det aortopulmonale "vindue", i lungernes rødder og under luftrørets bifurkation. CT spiller en vigtig rolle i vurderingen af mediastinale organers tilstand: det giver os mulighed for at studere de fine detaljer i lungevævets morfologi (vurdering af lobulernes og det perilobulare vævs tilstand, identifikation af bronkiektasi, områder med bronkiolær emfysem, små inflammationsfokus og tumorknuder). CT er ofte nødvendig for at fastslå forholdet mellem den formation, der er detekteret i lungen, og den parietale pleura, perikardiet, ribbenene og de store blodkar.

Magnetisk resonansbilleddannelse anvendes sjældnere i lungeundersøgelser på grund af det lave signal, som lungevævet producerer. Fordelen ved MR er muligheden for at isolere lag i forskellige planer (aksialt, sagittalt, frontalt osv.).

Ultralydsundersøgelse er blevet meget vigtig i undersøgelsen af hjertet og de store kar i brysthulen, men den giver også vigtig information om tilstanden af pleura og lungens overfladiske lag. Med dens hjælp kan en lille mængde pleural ekssudat detekteres tidligere end med røntgen.

Med udviklingen af CT og bronkoskopi er indikationerne for en særlig røntgenundersøgelse af bronkierne - bronkografi - blevet betydeligt indsnævret. Bronkografi involverer kunstig kontrastering af bronkierne med røntgenfaste stoffer. I klinisk praksis er indikationen for dens implementering en mistanke om anomali i bronkiernes udvikling, såvel som en intern bronkial eller bronkopleural fistel. Propyliodon i form af en oliesuspension eller et vandopløseligt jodpræparat anvendes som kontrastmiddel. Undersøgelsen udføres hovedsageligt under lokalbedøvelse af luftvejene ved hjælp af en 1% opløsning af dikain eller lidokain, men i nogle tilfælde, primært ved bronkografi hos små børn, anvendes intravenøs eller inhalationsbedøvelse. Kontrastmidlet administreres gennem røntgenfaste katetre, som er tydeligt synlige under fluoroskopi. Nogle typer katetre har et kontrolsystem til endedelen, som gør det muligt at indsætte kateteret i enhver del af bronkierne.

Ved analyse af bronkogrammer identificeres hver kontrastbronkie, og positionen, formen, kaliberen og omridset af alle bronkier bestemmes. En normal bronkie har en konisk form, udgår fra en større stamme i en spids vinkel og afgiver et antal efterfølgende grene i samme vinkler. I den første del af bronkierne af anden og tredje orden ses ofte lavvandede cirkulære indsnævringer, der svarer til placeringen af fysiologiske lukkemuskler. Bronkialskyggens konturer er glatte eller let bølgede.

Blodforsyningen til lungerne varetages af lunge- og bronkialarterierne. Førstnævnte udgør lungekredsløbet; de udfører gasudvekslingen mellem luft og blod. Systemet af bronkialarterier tilhører det systemiske kredsløb og forsyner lungerne med næring. Bronkialarterierne giver ikke et billede på røntgenbilleder og tomografier, men grenene af lungearterien og lungevenerne er ret tydeligt afgrænset. I lungeroden skiller skyggen af lungearteriens gren (henholdsvis højre eller venstre) sig ud, og fra den stråler deres lobære og yderligere segmentale grene ud i lungefelterne. Lungevenerne udgår ikke fra roden, men krydser dens billede og bevæger sig mod venstre atrium.

Strålemetoder giver os mulighed for at studere morfologien og funktionen af blodkarrene i lungerne. Spiralrøntgentomografi og magnetisk resonansbilleddannelse kan bruges til at få et billede af de indledende og proximale dele af lungestammen, dens højre og venstre grene, og til at fastslå deres forhold til aorta ascendens, vena cava superior og hovedbronkierne, til at spore lungearteriens forgrening i lungevævet ned til de mindste underafdelinger, og til at detektere defekter i karfyldningen ved tromboembolisme i lungearteriegrenene.

Ifølge særlige indikationer udføres røntgenundersøgelser, der involverer indførelse af et kontrastmiddel i vaskulærlejet - angiopulmonografi, bronkial arteriografi, venokavografi.

Angiopulmonografi er studiet af lungearteriesystemet. Efter kateterisering af albuevenen eller lårbensvenen føres kateterenden gennem højre atrium og højre ventrikel ind i lungestammen. Det videre forløb af proceduren afhænger af de specifikke opgaver: Hvis det er nødvendigt at kontrastere store grene af lungearterien, hældes kontrastmidlet direkte i lungestammen eller dens hovedgrene, men hvis små kar skal undersøges, føres kateteret frem i distal retning til det ønskede niveau.

Bronkial arteriografi er en kontrastundersøgelse af bronkialarterierne. Til dette formål indsættes et tyndt røntgenfast kateter gennem lårbensarterien ind i aorta og derfra ind i en af bronkialarterierne (som bekendt er der flere på hver side).

Indikationerne for angiopulmonografi og bronkial arteriografi i klinisk praksis er ikke særlig brede. Angiopulmonografi udføres, når der er mistanke om en arteriel udviklingsanomali (aneurisme, stenose, arteriovenøs fistel) eller lungeemboli. Bronkial arteriografi er nødvendig i tilfælde af lungeblødning (hæmoptyse), hvis art ikke har kunnet fastslås ved andre undersøgelser, herunder fibrobronkoskopi.

Udtrykket "kavografi" refererer til kunstig kontrastdannelse af vena cava superior. Undersøgelse af vena subclavia, vena innominata og vena cava superior letter valget af venøs tilgang til rationel placering af katetre, installation af et filter i vena cava, bestemmelse af niveauet og årsagen til venøs blodgennemstrømningsobstruktion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]